核心制度检查表
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核心制度监管自查及持续改进记录表 3
核心制度监管自查及持续改进记录表 3
XXX产科核心制度监管自查及持续改进记录表（2017年
3月）
科室：产科
1.检查内容：疑难、危重病例讨论制度；死亡病例讨论制度；术前讨论制度。
2.预期目标：确保科室医护人员能够遵循各项讨论制度。
3.检查结果：
存在缺陷：1.本科无死亡病人，无3级以上手术，因此没
有死亡讨论病例及术前讨论。
2.不能及时进行疑难危重病例讨论。
3.分析问题太简单，记录不够完整。
4.参加人员不够齐全。
4.原因分析：
医护人员对疑难危重病例讨论制度重要性认识不足，态度不认真。
5.改进措施（PDCA）：
计划（Plan）：
1.设专管人员，在科主任监督下负责督促按制度执行疑难危重病例讨论，并与绩效挂钩。
2.要求相关人员必须参加讨论，主管医师认真记录所有讨论内容。
实施（Do）：
各主管医师应及时向上级医师汇报疑难危重患者，由上级医师组织讨论。
科主任及监督员每月检查疑难危重病例讨论情况，对未及时进行讨论记录的人员进行绩效处罚。
检查(Check)：
科主任及监督员每月进行检查讨论执行情况，确保每一例疑难危重患者均进行讨论。
总结、再优化（n）：
认真执行各项病例讨论制度，及时总结经验教训。
改进后效果评价：
经督促整改后，疑难危重病例讨论执行良好，分析到位，记录完整。
核心制度检查表
4、科室没有术前讨论登记，扣5分，记录不全扣1-2分。
5
危重患者抢救制度
10分
1、危重病人的抢救工作应由主治医师和护士长组织，重大抢救应由科主任或院领导组织，并能开展工作；
2、有危重病例管理和报告制度；
3、抢救设备齐全，流程合理；
4、抢救指征明确，效果评价适度，有依据；
5、各种记录及时，详细。
1、查阅科室急救组织，如无扣5分
16
危急值报告制度
10分
1、科室有专门危急值登记本，及时登记，无缺项。
2、对患者进行评估，及时处理，病程中有记录。
3、危机值”报告与接收均遵循“谁报告（接收），谁记录”的原则。
1、对照辅助科室登记本，检查临床科室登记本，缺1项扣1分，缺1例扣5分。
2、检查病历，6小时内记载接收到的危机值检查报告结果和诊治措施，必要时报告听班主任。病程未记录扣5分
2、抽查危重病例病历，抢救记录和医嘱及时完成，需补记的内容应在抢救后6小时内完成，医嘱与记录保持一致，1份不符合规定扣2分；
3、其它不合格，每项扣2分；
6
疑难病例讨论制度
10分
1、各科有疑难病例讨论制度；
2、疑难危重病例必须进行病例讨论。
3、讨论人员、准备、程序、记录符合要求；
抽查手术科室、非手术科室疑难病例讨论本，疑难病例讨论制度执行情况：无疑难病例讨论本，每病区扣3分；参加疑难病例讨论的人员应有三级医师，每缺一级医师参加每例扣1分；根据疑难病例情况，缺相关科室人员参加的，每例扣1分；讨论记录不规范（未记录发言人具体意见、讨论无总结意见、字迹潦草不易辨认、无记录医师签名），每例扣1分
2
首诊负责制度
10分
1、首诊医生不推诿病人，特别是对急、危重病人的检查、诊断、治疗、转科和转院等工作负责到底；
5
危重患者抢救制度
10分
1、危重病人的抢救工作应由主治医师和护士长组织，重大抢救应由科主任或院领导组织，并能开展工作；
2、有危重病例管理和报告制度；
3、抢救设备齐全，流程合理；
4、抢救指征明确，效果评价适度，有依据；
5、各种记录及时，详细。
1、查阅科室急救组织，如无扣5分
16
危急值报告制度
10分
1、科室有专门危急值登记本，及时登记，无缺项。
2、对患者进行评估，及时处理，病程中有记录。
3、危机值”报告与接收均遵循“谁报告（接收），谁记录”的原则。
1、对照辅助科室登记本，检查临床科室登记本，缺1项扣1分，缺1例扣5分。
2、检查病历，6小时内记载接收到的危机值检查报告结果和诊治措施，必要时报告听班主任。病程未记录扣5分
2、抽查危重病例病历，抢救记录和医嘱及时完成，需补记的内容应在抢救后6小时内完成，医嘱与记录保持一致，1份不符合规定扣2分；
3、其它不合格，每项扣2分；
6
疑难病例讨论制度
10分
1、各科有疑难病例讨论制度；
2、疑难危重病例必须进行病例讨论。
3、讨论人员、准备、程序、记录符合要求；
抽查手术科室、非手术科室疑难病例讨论本，疑难病例讨论制度执行情况：无疑难病例讨论本，每病区扣3分；参加疑难病例讨论的人员应有三级医师，每缺一级医师参加每例扣1分；根据疑难病例情况，缺相关科室人员参加的，每例扣1分；讨论记录不规范（未记录发言人具体意见、讨论无总结意见、字迹潦草不易辨认、无记录医师签名），每例扣1分
2
首诊负责制度
10分
1、首诊医生不推诿病人，特别是对急、危重病人的检查、诊断、治疗、转科和转院等工作负责到底；
医疗核心制度检查表
医疗核心制度检查表xx医院医疗核心制度检查表检查科室：日期：年月日检查者：检查内容。
检查项目。
是否掌握。
分值首诊医师负责制度。
首诊医师负责制度。
√。
7分转科、转院流程。
转科、转院流程。
√。
2分危重患者转移。
医护陪同。
√。
2.5分三级医师查房制度。
三级医师查房制度。
√。
8分主治医师查房记录。
入院48小时内主治医师。
√。
2分查房记录查房记录内容。
主治医师首次查房记录。
√。
2分是否充实。
主任医师查房记录。
√。
2分医师查房频率。
主治医师每周查房。
√。
2分次数大于2次，主任医师。
√。
2分每周查房次数大于1次疑难病例讨论制度。
疑难病例讨论制度。
√。
8分病例讨论记录。
疑难病例讨论记录本。
√。
2分规范性。
参与讨论人员规范。
√。
2分记录，记录规范性会诊制度。
会诊制度。
√。
11分急会诊。
急会诊到场时间。
√。
2.5分常规会诊。
会诊完成时间。
√。
2分会诊医师资质。
会诊医师资质。
√。
2.5分会诊记录规范性。
会诊记录规范性。
√。
2分危重患者抢救制度。
危重患者抢救制度。
√。
17分抢救设备状态。
抢救设备备用状态。
√。
2分抢救药品齐全性。
抢救药品齐全性。
√。
2分抢救药品效期。
抢救药品效期。
√。
2分抢救预案及流程。
抢救预案及流程。
√。
2分抢救记录及时性。
抢救记录及时完成。
√。
2分医师操作熟练度。
医师对抢救设备操作熟练。
√。
2.5分昏迷病人处理流程。
昏迷病人处理流程。
√。
2分手术分级管理制度。
手术分级管理制度。
√。
6分手术权限审批。
手术医师是否经过手术权限审批√。
2分手术权限。
是否按手术权限进行手术。
√。
2分术前讨论制度。
术前讨论制度。
√。
2分手术术前讨论。
三级以上手术是否均有术前讨论√。
2.5分参与人员。
手术者及护士长、责任护士是否√。
2.5分参加术前讨论并发言术前讨论记录。
术前讨论记录规范性。
√。
13分xx医院医疗核心制度检查表检查科室：日期：年月日检查者：检查内容。
检查项目。
是否符合规范。
分值首诊医师负责制度。
首诊医师负责制度。
核心制度检查表
7
死亡病例讨论制度
10分
1、有死亡病例讨论制度;
2、死亡病例一周内及时讨论；
3、讨论程序、记录内容符合规范要求。
1、检查科室《死亡病例讨论本》，不符合规定扣1分；
2、死亡病例一周内无讨论，每例扣5分；
3、讨论记录不规范（未记录发言人具体意见、对死亡原因分析不足，无上级医师参加、讨论无总结意见、字迹潦草不易辨认、无记录医师签名),每次扣1分。
3、夜班有处置，但病历中未记录的，每例扣1分； 4、无交接班本的,每病房扣3分； 5、交接班记录项目填写不全的，每例扣1分。
12
临床输血管理制度
10分
1、输血申请、审批符合规范
2、受血者血样采集与送检、交叉配血、取血、输血各程序符合规范；
3、严格执行查对制度；
4、履行告知义务,签署输血同意书。
5、各种登记、记录齐全。
1、输血申请、审批不符合规定扣2分;
2、查输血病历2-3份，1份缺输血知情同意书扣10分；
3、查对制度不合格扣2分；
4、各种资料登记不全扣2分.
13
会诊制度
10分
1、申请会诊单填写清晰、主题明确，程序准确，到位及时；
2、急会诊、急诊科会诊、院内会诊及时到位；
3、会诊记录书写格式、内容符合要求；
4、院外会诊、外出会诊申请符合规定；
2、抽查危重病例病历，抢救记录和医嘱及时完成，需补记的内容应在抢救后6小时内完成，医嘱与记录保持一致,1份不符合规定扣2分；
3、其它不合格，每项扣2分；
6
疑难病例讨论制度
10分
1、各科有疑难病例讨论制度；
2、疑难危重病例必须进行病讨论。
3、讨论人员、准备、程序、记录符合要求；
抽查手术科室、非手术科室疑难病例讨论本,疑难病例讨论制度执行情况：无疑难病例讨论本,每病区扣3分;参加疑难病例讨论的人员应有三级医师,每缺一级医师参加每例扣1分；根据疑难病例情况,缺相关科室人员参加的,每例扣1分;讨论记录不规范（未记录发言人具体意见、讨论无总结意见、字迹潦草不易辨认、无记录医师签名)，每例扣1分
死亡病例讨论制度
10分
1、有死亡病例讨论制度;
2、死亡病例一周内及时讨论；
3、讨论程序、记录内容符合规范要求。
1、检查科室《死亡病例讨论本》，不符合规定扣1分；
2、死亡病例一周内无讨论，每例扣5分；
3、讨论记录不规范（未记录发言人具体意见、对死亡原因分析不足，无上级医师参加、讨论无总结意见、字迹潦草不易辨认、无记录医师签名),每次扣1分。
3、夜班有处置，但病历中未记录的，每例扣1分； 4、无交接班本的,每病房扣3分； 5、交接班记录项目填写不全的，每例扣1分。
12
临床输血管理制度
10分
1、输血申请、审批符合规范
2、受血者血样采集与送检、交叉配血、取血、输血各程序符合规范；
3、严格执行查对制度；
4、履行告知义务,签署输血同意书。
5、各种登记、记录齐全。
1、输血申请、审批不符合规定扣2分;
2、查输血病历2-3份，1份缺输血知情同意书扣10分；
3、查对制度不合格扣2分；
4、各种资料登记不全扣2分.
13
会诊制度
10分
1、申请会诊单填写清晰、主题明确，程序准确，到位及时；
2、急会诊、急诊科会诊、院内会诊及时到位；
3、会诊记录书写格式、内容符合要求；
4、院外会诊、外出会诊申请符合规定；
2、抽查危重病例病历，抢救记录和医嘱及时完成，需补记的内容应在抢救后6小时内完成，医嘱与记录保持一致,1份不符合规定扣2分；
3、其它不合格，每项扣2分；
6
疑难病例讨论制度
10分
1、各科有疑难病例讨论制度；
2、疑难危重病例必须进行病讨论。
3、讨论人员、准备、程序、记录符合要求；
抽查手术科室、非手术科室疑难病例讨论本,疑难病例讨论制度执行情况：无疑难病例讨论本,每病区扣3分;参加疑难病例讨论的人员应有三级医师,每缺一级医师参加每例扣1分；根据疑难病例情况,缺相关科室人员参加的,每例扣1分;讨论记录不规范（未记录发言人具体意见、讨论无总结意见、字迹潦草不易辨认、无记录医师签名)，每例扣1分
十八项医疗核心制度督查表
2、根据手术分级制度规定，二级以上手术均应开展手术术前讨论并书写术前讨论记录。
3、书写记录按《病历书写规范》要求及时完成。
1、现场抽检，未开展术前讨论的，扣10分；
2、架上病历抽检，未记录讨论内容的，扣5分；
3、术前讨论记录不真实的，扣10分。
10
交接班
制度
10分
1、科室有交接班登记本，并规范执行交接班制度；
3、新技术开展有安全保障措施；
4、新技术开展有可行性论证。
1、未规范执行新技术准入制度扣2分；
2、开展新技术无审批扣10分。
3、无安全保障措施扣10分。
4、论证资料不全扣3分；
5、全年无新技术项目开展，扣除5分.
14
落实危急值报告制度
10分
1、辅助科室及时报告情况
2、临床科室执行情况，特别是核查执行时间、采取治疗措施及医护员记录情况
3、了解首诊医师接待情况，不符合要求扣1-3分。
4、无转诊制度和规定，扣2分。
5、其它每项不合格扣2分。
6、对转科、转院流程不掌握的每人扣2分
7、在转科、转院过程中，无上级医师会诊并同意的，每人扣1分。
3
三级查房制度
20
1、经治医师查房，每日两次查房，上下午各一次；
2、主治医师查房，每周两次查房；节假日每日巡视性查房一次；
3、其它不合格，每项扣2分；
5
疑难病例讨论制度
10分
1、各科有疑难病例讨论制度；
2、疑难危重病例必须进行病例讨论。
3、讨论人员、准备、程序、记录符合要求；
抽查手术科室、非手术科室疑难病例讨论本，疑难病例讨论制度执行情况：无疑难病例讨论本，每病区扣3分；参加疑难病例讨论的人员应有三级医师，每缺一级医师参加每例扣1分；根据疑难病例情况，缺相关科室人员参加的，每例扣1分；讨论记录不规范（未记录发言人具体意见、讨论无总结意见无记录医师签名），每例扣1分
3、书写记录按《病历书写规范》要求及时完成。
1、现场抽检，未开展术前讨论的，扣10分；
2、架上病历抽检，未记录讨论内容的，扣5分；
3、术前讨论记录不真实的，扣10分。
10
交接班
制度
10分
1、科室有交接班登记本，并规范执行交接班制度；
3、新技术开展有安全保障措施；
4、新技术开展有可行性论证。
1、未规范执行新技术准入制度扣2分；
2、开展新技术无审批扣10分。
3、无安全保障措施扣10分。
4、论证资料不全扣3分；
5、全年无新技术项目开展，扣除5分.
14
落实危急值报告制度
10分
1、辅助科室及时报告情况
2、临床科室执行情况，特别是核查执行时间、采取治疗措施及医护员记录情况
3、了解首诊医师接待情况，不符合要求扣1-3分。
4、无转诊制度和规定，扣2分。
5、其它每项不合格扣2分。
6、对转科、转院流程不掌握的每人扣2分
7、在转科、转院过程中，无上级医师会诊并同意的，每人扣1分。
3
三级查房制度
20
1、经治医师查房，每日两次查房，上下午各一次；
2、主治医师查房，每周两次查房；节假日每日巡视性查房一次；
3、其它不合格，每项扣2分；
5
疑难病例讨论制度
10分
1、各科有疑难病例讨论制度；
2、疑难危重病例必须进行病例讨论。
3、讨论人员、准备、程序、记录符合要求；
抽查手术科室、非手术科室疑难病例讨论本，疑难病例讨论制度执行情况：无疑难病例讨论本，每病区扣3分；参加疑难病例讨论的人员应有三级医师，每缺一级医师参加每例扣1分；根据疑难病例情况，缺相关科室人员参加的，每例扣1分；讨论记录不规范（未记录发言人具体意见、讨论无总结意见无记录医师签名），每例扣1分
核心制度检查表
已讨论例数
未讨论例数
≤7天
例 7～15天
例 无讨论
例
有（ ）
无（
）
规范（ ） 有本未见（ ） 不规范（ ）
有（ ）
无（ ）
有（ ） 日常有交接班记
录 知道（ ）
使用熟练（ ）
清楚（ ）
漏签名（ ） 缺记（ ）
无记录（ ）
节假日有记录
使用不熟练（ ）
不知道（ ） 不会使用（ ） 度 检查危急值登记本
5.死亡讨论完成时间及例数 1.记录本有否建立 2.登记内容是否规范
交接班制度
检查病房交接记录本
1.有无交接班记录本 2.交接班记录本上是否有记录
3.病历中交班记录情况
1.抢救设备的位置
医生 2.操作简易呼吸器
危重患者抢救制度
检查病房住院医师
抢救 记录
3.询问心肺复苏按压频率与呼吸比 病历中有否记录 登记本中有否记录 记录是否规范
《 医疗核心制度执行》检查记录表
科室：
检查人：
检查日期：
检查制度名称 检查方法与对象
检查内容及要点
三级查房制度
1.住院医师查房（8小时内首程，≥7次/周）
抽查住院5天以上病例，判 断三级查房落实情况
2.主治医师查房（48小时内，≥3次/周））
3.副高以上医师查房（72小时内，危重患者≥1次/周）
主任查房、疑难危 重病例讨论制度
检查主任查房、疑难危重 病例讨论记录本
1.病房是否有讨论本 2.记录本是否有讨论记录（≥1次/月） 3.检查上月是否有讨论记录和讨论例数
1.病区是否有讨论本
检查病房死亡病历讨论记 2.记录本是否后有讨论记录
死亡病例讨论制度 录本(核对科室死亡患者列 3.检查上月有无讨论记录和讨论例数
十八项医疗核心制度督查表
18
信息安全管理制度
10分
1、医院计算机操作人员必须按照计算机正确的使用方法操作计算机系统。
2、未经许可，不得擅自拆装计算机硬件系统，若须拆装，则通知信息科技术人员进行。
3、计算机的软件安装和卸载工作必须由信息科技术人员进行。
4、计算机的使用必须由其合法授权者使用，未经授权不得使用。
5、医院计算机内网系统仅限于医院内部工作使用，原则上不许接入互联网。因工作需要接入互联网的，需书面向医务科提出申请，经签字批准后交信息科负责接入。接入互联网的计算机必须安装正版的反病毒软件。并保证反病毒软件实时升级。
6、医院任何科室如发现或怀疑有计算机病毒侵入，应立即断开网络，同时通知信息科技术人员负责处理。信息科应采取措施清除，并向主管院领导报告备案。
7、医院计算机内不得安装游戏、即时通讯等与工作无关的软件，尽量不在院内计算机上使用来历不明的移动存储工具。
1、不得在医院网络中制作、复制、查阅和传播国家法律、法规所禁止的信息。
存在问题：
医务科年 月 日
科室整改措施：
科主任： 年 月 日
效果评价及建议：
医务科 年 月 日
THANKS
致力为企业和个人提供合同协议，策划案计划书，学习课件等等
打造全网一站式需求
欢迎您的下载，资料仅供参考
检查科室： 检查日期： 考核月份： 检查部门：
序号
考核项目
分值
考核要点
考核方法
扣分
1
核心制度知晓情况
10分
随机抽查各级医师及医技人员对卫生管理法律法规及医疗质量和医疗安全核心制度掌握情况；
抽查病房负责人、主治医师和住院医师各1人对医疗核心制度的掌握情况，每人至少考核2项。核心制度1项不了解或基本不掌握，每人扣2分，掌握不全或有明显缺陷每人扣1分。
信息安全管理制度
10分
1、医院计算机操作人员必须按照计算机正确的使用方法操作计算机系统。
2、未经许可，不得擅自拆装计算机硬件系统，若须拆装，则通知信息科技术人员进行。
3、计算机的软件安装和卸载工作必须由信息科技术人员进行。
4、计算机的使用必须由其合法授权者使用，未经授权不得使用。
5、医院计算机内网系统仅限于医院内部工作使用，原则上不许接入互联网。因工作需要接入互联网的，需书面向医务科提出申请，经签字批准后交信息科负责接入。接入互联网的计算机必须安装正版的反病毒软件。并保证反病毒软件实时升级。
6、医院任何科室如发现或怀疑有计算机病毒侵入，应立即断开网络，同时通知信息科技术人员负责处理。信息科应采取措施清除，并向主管院领导报告备案。
7、医院计算机内不得安装游戏、即时通讯等与工作无关的软件，尽量不在院内计算机上使用来历不明的移动存储工具。
1、不得在医院网络中制作、复制、查阅和传播国家法律、法规所禁止的信息。
存在问题：
医务科年 月 日
科室整改措施：
科主任： 年 月 日
效果评价及建议：
医务科 年 月 日
THANKS
致力为企业和个人提供合同协议，策划案计划书，学习课件等等
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欢迎您的下载，资料仅供参考
检查科室： 检查日期： 考核月份： 检查部门：
序号
考核项目
分值
考核要点
考核方法
扣分
1
核心制度知晓情况
10分
随机抽查各级医师及医技人员对卫生管理法律法规及医疗质量和医疗安全核心制度掌握情况；
抽查病房负责人、主治医师和住院医师各1人对医疗核心制度的掌握情况，每人至少考核2项。核心制度1项不了解或基本不掌握，每人扣2分，掌握不全或有明显缺陷每人扣1分。
核心制度检查表
识别合规风险： 通过定期检查、 员工举报等方式， 及时发现潜在的
合规风险
评估合规风险： 对识别出的合规 风险进行评估， 确定其可能造成
的损失和影响
监控合规风险： 建立合规风险监 控机制，定期对 合规风险进行跟 踪和评估，及时 采取措施进行控
制和防范
合规风险报告： 定期向高层管理 人员报告合规风 险情况，及时反 馈问题和改进措
添加 标题
信息披露的责任和义务：上市公司和相关 人员需要承担信息披露的责任和义务，确 保信息的真实、准确、完整和及时性。
信息披露质量评价及改进措施
信息披露质量评 价标准：准确性、 完整性、及时性、 公平性
信息披露质量存 在的问题：信息 披露不准确、不 完整、不及时、 不公平
信息披露质量改 进措施：加强内 部控制，提高信 息披露质量意识， 建立信息披露质 量评价体系
• 内部审计方法 ● 抽样审计：从被审计单位中抽取一部分样本进行审计 ● 详细审计：对被审计单位的所有业务和部门进行详细审计 ● 分析性程序：通过分析数据和信息，发现潜在问题和风险 ● 内部控制测试：对公司的内部控制体系进行测试和评估
内部审计结果运用及整改情况
内部审计结果运用：将审计结果应用于改进业务流程、提高效率和降低风险等方面
效果评估与反馈：对采取的应对措施进行效果评估，并根据反馈进行调整和改进
风险报告制度及执行情况
风险报告的流程和要求
风险报告的周期和频次
风险报告的内容和格式
风险报告的审核和批准程序
合规管理机制
合规管理制度建设情况
制定合规管理政策 设立合规管理机构 建立合规管理流程 开展合规培训与宣传
合规风险识别、评估和监控流程
内部审计计划、程序和方法
十八项医疗核心制度督查表
3、其它不合格，每项扣2分；
5
疑难病例讨论制度
10分
1、各科有疑难病例讨论制度；
2、疑难危重病例必须进行病例讨论。
3、讨论人员、准备、程序、记录符合要求；
抽查手术科室、非手术科室疑难病例讨论本，疑难病例讨论制度执行情况：无疑难病例讨论本，每病区扣3分；参加疑难病例讨论的人员应有三级医师，每缺一级医师参加每例扣1分；根据疑难病例情况，缺相关科室人员参加的，每例扣1分；讨论记录不规范（未记录发言人具体意见、讨论无总结意见无记录医师签名），每例扣1分
6、医院任何科室如发现或怀疑有计算机病毒侵入，应立即断开网络，同时通知信息科技术人员负责处理。信息科应采取措施清除，并向主管院领导报告备案。
7、医院计算机内不得安装游戏、即时通讯等与工作无关的软件，尽量不在院内计算机上使用来历不明的移动存储工具。
1、不得在医院网络中制作、复制、查阅和传播国家法律、法规所禁止的信息。
16
抗菌药物分级管理制度
10分
1、严格执行《抗菌药物临床应用指导原则》及其他药物治疗指导原则、指南。
2、按照《抗菌药物临床应用指导原则》和医院制订的《抗菌药物分级管理实施细则》，规范科室抗菌药物的应用
1、无指征使用抗菌素，扣10分；
2、违反联合应用抗菌素原则，扣2分；
3、超级别使用抗菌素，扣5分；
4、无临床药敏试验，更换抗菌素，扣5分。
1、未按要求及时报告扣10分；
2、科室接到报告未及时处置，扣10分；
3、采取措施，但未记录，扣2分。
15
分级护理制度
10分
严格执行分级护理制度。
1、主管医生应根据病情下达相应护理等级医嘱，不符合的一例扣1分；
2、护理人员应严格按照医嘱执行护理等级，未按医嘱执行的，一例扣1分；
5
疑难病例讨论制度
10分
1、各科有疑难病例讨论制度；
2、疑难危重病例必须进行病例讨论。
3、讨论人员、准备、程序、记录符合要求；
抽查手术科室、非手术科室疑难病例讨论本，疑难病例讨论制度执行情况：无疑难病例讨论本，每病区扣3分；参加疑难病例讨论的人员应有三级医师，每缺一级医师参加每例扣1分；根据疑难病例情况，缺相关科室人员参加的，每例扣1分；讨论记录不规范（未记录发言人具体意见、讨论无总结意见无记录医师签名），每例扣1分
6、医院任何科室如发现或怀疑有计算机病毒侵入，应立即断开网络，同时通知信息科技术人员负责处理。信息科应采取措施清除，并向主管院领导报告备案。
7、医院计算机内不得安装游戏、即时通讯等与工作无关的软件，尽量不在院内计算机上使用来历不明的移动存储工具。
1、不得在医院网络中制作、复制、查阅和传播国家法律、法规所禁止的信息。
16
抗菌药物分级管理制度
10分
1、严格执行《抗菌药物临床应用指导原则》及其他药物治疗指导原则、指南。
2、按照《抗菌药物临床应用指导原则》和医院制订的《抗菌药物分级管理实施细则》，规范科室抗菌药物的应用
1、无指征使用抗菌素，扣10分；
2、违反联合应用抗菌素原则，扣2分；
3、超级别使用抗菌素，扣5分；
4、无临床药敏试验，更换抗菌素，扣5分。
1、未按要求及时报告扣10分；
2、科室接到报告未及时处置，扣10分；
3、采取措施，但未记录，扣2分。
15
分级护理制度
10分
严格执行分级护理制度。
1、主管医生应根据病情下达相应护理等级医嘱，不符合的一例扣1分；
2、护理人员应严格按照医嘱执行护理等级，未按医嘱执行的，一例扣1分；
十八项医疗核心制度督查表
3、了解首诊医师接待情况，不符合要求扣1—3分。
4、无转诊制度和规定,扣2分。
5、其它每项不合格扣2分.
6、对转科、转院流程不掌握的每人扣2分
7、在转科、转院过程中，无上级医师会诊并同意的，每人扣1分。
3三级Leabharlann 房制度201、经治医师查房，每日两次查房，上下午各一次；
2、主治医师查房，每周两次查房；节假日每日巡视性查房一次;
4
危重患者抢救制度
10分
1、危重病人的抢救工作应由主治医师和护士长组织，重大抢救应由科主任或院领导组织，并能开展工作；
2、有危重病例管理和报告制度；
3、抢救设备齐全,流程合理；
4、抢救指征明确，效果评价适度，有依据；
5、各种记录及时，详细.
1、查阅科室急救组织,如无扣5分
2、抽查危重病例病历，抢救记录和医嘱及时完成，需补记的内容应在抢救后6小时内完成，医嘱与记录保持一致，1份不符合规定扣2分;
3、按规定实行重大手术报告、审批制度,有原始资料记录。
1、现场抽查执行情况，违反分级管理制度，扣5分；
2、现场及抽查手术记录，违反超手术权限实施手术的，扣5分；
3、重大手术无报告、审批的,扣10分。
9
术前讨论制度
10分
1、术前讨论的内容包括：诊断、手术适应症、术中术后并发症、意外以及防范处理预案、术前准备、麻醉方式等.
2、检查医师《会诊记录登记本》，不符合要求扣1—3分;
3、抽查2名医师，急会诊规定时间内不到位每位扣2分。 4、会诊记录不规范(会诊记录项目填写不全、病历摘要过于简单、会诊目的不明确、会诊意见过于简单、缺签名等)每次扣1分。
13
新技术准入管理制度
10分
1、执行新技术准入制度；
4、无转诊制度和规定,扣2分。
5、其它每项不合格扣2分.
6、对转科、转院流程不掌握的每人扣2分
7、在转科、转院过程中，无上级医师会诊并同意的，每人扣1分。
3三级Leabharlann 房制度201、经治医师查房，每日两次查房，上下午各一次；
2、主治医师查房，每周两次查房；节假日每日巡视性查房一次;
4
危重患者抢救制度
10分
1、危重病人的抢救工作应由主治医师和护士长组织，重大抢救应由科主任或院领导组织，并能开展工作；
2、有危重病例管理和报告制度；
3、抢救设备齐全,流程合理；
4、抢救指征明确，效果评价适度，有依据；
5、各种记录及时，详细.
1、查阅科室急救组织,如无扣5分
2、抽查危重病例病历，抢救记录和医嘱及时完成，需补记的内容应在抢救后6小时内完成，医嘱与记录保持一致，1份不符合规定扣2分;
3、按规定实行重大手术报告、审批制度,有原始资料记录。
1、现场抽查执行情况，违反分级管理制度，扣5分；
2、现场及抽查手术记录，违反超手术权限实施手术的，扣5分；
3、重大手术无报告、审批的,扣10分。
9
术前讨论制度
10分
1、术前讨论的内容包括：诊断、手术适应症、术中术后并发症、意外以及防范处理预案、术前准备、麻醉方式等.
2、检查医师《会诊记录登记本》，不符合要求扣1—3分;
3、抽查2名医师，急会诊规定时间内不到位每位扣2分。 4、会诊记录不规范(会诊记录项目填写不全、病历摘要过于简单、会诊目的不明确、会诊意见过于简单、缺签名等)每次扣1分。
13
新技术准入管理制度
10分
1、执行新技术准入制度；
核心制度检查表
6、在转科、转院过程中，有无上级医师会诊并同意的。
3
三级医师查房制度
1、各级医师按规定查房；
2、查房内容符合要求；
3、查房规范，人员齐全，站位正确，准备充分；
4、保护患者隐私和知情同意权。
抽查2份运行病历(住院5天左右病历)，查看查房制度落实情况：入院48小时内有无主治医师查房记录；主治医师首次查房记录与住院医师首次病程记录内容是否相同；主任（副主任）医师查房记录与住院医师首次病程记录是否基本相同的；主治医师每周查房少于2次、主任（副主任）医师每周查房少于1次的。
2、死亡病例一周内及时讨论；
3、讨论程序、记录内容符合规范要求。
1、检查科室《死亡病例讨论本》；
2、死亡病例一周内无讨论；
3、讨论记录不规范（未记录发言人具体意见、对死亡原因分析不足,无上级医师参加、讨论无总结意见、字迹潦草不易辨认、无记录医师签名）。
8
查对制度
1、工作环节严格执行查对制度；
2、有定期检查考核登记；
4、各种资料登记内容情况。
12
会诊制度
1、申请会诊单填写清晰、主题明确，程序准确，到位及时；
2、急会诊、急诊科会诊、院内会诊及时到位；
3、会诊记录书写格式、内容符合要求；
4、院外会诊、外出会诊申请符合规定；
1、抽查会诊病历，检查会诊申请与记录；
2、检查医师《会诊记录登记本》，是否规范；
3、会诊记录不规范（会诊记录项目填写不全、病历摘要过于简单、会诊目的不明确、会诊意见过于简单、字迹潦草不易辨认、缺签名等）。
13
医疗技术准入制度
1、执行新技术准入制度；
2、新技术开展申请规范；
3、新技术开展有安全保障措施；
4、新技术开展有可行性论证。
3
三级医师查房制度
1、各级医师按规定查房；
2、查房内容符合要求；
3、查房规范，人员齐全，站位正确，准备充分；
4、保护患者隐私和知情同意权。
抽查2份运行病历(住院5天左右病历)，查看查房制度落实情况：入院48小时内有无主治医师查房记录；主治医师首次查房记录与住院医师首次病程记录内容是否相同；主任（副主任）医师查房记录与住院医师首次病程记录是否基本相同的；主治医师每周查房少于2次、主任（副主任）医师每周查房少于1次的。
2、死亡病例一周内及时讨论；
3、讨论程序、记录内容符合规范要求。
1、检查科室《死亡病例讨论本》；
2、死亡病例一周内无讨论；
3、讨论记录不规范（未记录发言人具体意见、对死亡原因分析不足,无上级医师参加、讨论无总结意见、字迹潦草不易辨认、无记录医师签名）。
8
查对制度
1、工作环节严格执行查对制度；
2、有定期检查考核登记；
4、各种资料登记内容情况。
12
会诊制度
1、申请会诊单填写清晰、主题明确，程序准确，到位及时；
2、急会诊、急诊科会诊、院内会诊及时到位；
3、会诊记录书写格式、内容符合要求；
4、院外会诊、外出会诊申请符合规定；
1、抽查会诊病历，检查会诊申请与记录；
2、检查医师《会诊记录登记本》，是否规范；
3、会诊记录不规范（会诊记录项目填写不全、病历摘要过于简单、会诊目的不明确、会诊意见过于简单、字迹潦草不易辨认、缺签名等）。
13
医疗技术准入制度
1、执行新技术准入制度；
2、新技术开展申请规范；
3、新技术开展有安全保障措施；
4、新技术开展有可行性论证。
核心制度检查表
3、夜班有处置，但病历中未记录的，每例扣1分； 4、无交接班本的，每病房扣3分； 5、交接班记录项目填写不全的，每例扣1分。
12
临床输血管理制度
10分
1、输血申请、审批符合规范
2、受血者血样采集与送检、交叉配血、取血、输血各程序符合规范；
3、严格执行查对制度；
4、履行告知义务，签署输血同意书。
5、各种登记、记录齐全。
4、保护患者隐私和知情同意权。
抽查手术科室、非手术科室，每个病区抽查2份运行病历(外科抽查术后病历、内科抽查住院10天左右病历)，查看查房制度落实情况：入院48小时内无主治医师查房记录，每份扣1分；主治医师首次查房记录与住院医师首次病程记录内容相同，每份扣1分；主任医师查房记录与住院医师首次病程记录相同的，每份扣1分；主治医师每周查房少于2次、主任医师每周查房少于1次的，发现1次扣1分。
2、抽查危重病例病历，抢救记录和医嘱及时完成，需补记的内容应在抢救后6小时内完成，医嘱与记录保持一致，1份不符合规定扣2分；
3、其它不合格，每项扣2分；
6
疑难病例讨论制度
10分
1、各科有疑难病例讨论制度；
2、疑难危重病例必须进行病例讨论。
3、讨论人员、准备、程序、记录符合要求；
抽查手术科室、非手术科室疑难病例讨论本，疑难病例讨论制度执行情况：无疑难病例讨论本，每病区扣3分；参加疑难病例讨论的人员应有三级医师，每缺一级医师参加每例扣1分；根据疑难病例情况，缺相关科室人员参加的，每例扣1分；讨论记录不规范（未记录发言人具体意见、讨论无总结意见、字迹潦草不易辨认、无记录医师签名），每例扣1分
16
危急值报告制度
10分
1、科室有专门危急值登记本，及时登记，无缺项。
2、对患者进行评估，及时处理，病程中有记录。
12
临床输血管理制度
10分
1、输血申请、审批符合规范
2、受血者血样采集与送检、交叉配血、取血、输血各程序符合规范；
3、严格执行查对制度；
4、履行告知义务，签署输血同意书。
5、各种登记、记录齐全。
4、保护患者隐私和知情同意权。
抽查手术科室、非手术科室，每个病区抽查2份运行病历(外科抽查术后病历、内科抽查住院10天左右病历)，查看查房制度落实情况：入院48小时内无主治医师查房记录，每份扣1分；主治医师首次查房记录与住院医师首次病程记录内容相同，每份扣1分；主任医师查房记录与住院医师首次病程记录相同的，每份扣1分；主治医师每周查房少于2次、主任医师每周查房少于1次的，发现1次扣1分。
2、抽查危重病例病历，抢救记录和医嘱及时完成，需补记的内容应在抢救后6小时内完成，医嘱与记录保持一致，1份不符合规定扣2分；
3、其它不合格，每项扣2分；
6
疑难病例讨论制度
10分
1、各科有疑难病例讨论制度；
2、疑难危重病例必须进行病例讨论。
3、讨论人员、准备、程序、记录符合要求；
抽查手术科室、非手术科室疑难病例讨论本，疑难病例讨论制度执行情况：无疑难病例讨论本，每病区扣3分；参加疑难病例讨论的人员应有三级医师，每缺一级医师参加每例扣1分；根据疑难病例情况，缺相关科室人员参加的，每例扣1分；讨论记录不规范（未记录发言人具体意见、讨论无总结意见、字迹潦草不易辨认、无记录医师签名），每例扣1分
16
危急值报告制度
10分
1、科室有专门危急值登记本，及时登记，无缺项。
2、对患者进行评估，及时处理，病程中有记录。
医务科核心制度督查表
6
查对制度
10分
1、工作环节严格执行查对制度；
2、有定期检查考核登记；
3、有持续改进和整改措施。
1、现场检查执行情况，执行不规范扣2分；
2、其它缺项每项扣2分。
3、无持续改进和整改措施扣5分；
7
交接班
制度
10分
1、科室有交接班登记本，并规范执行交接班制度；
2、危重病例重点交接班，有记载可查。
1、检查科室的《交接班记录本》，现场参加科室交接班，交接班不符合规定扣2分；
3、了解首诊医师接待情况，不符合要求扣1-3分。
4、无转诊制度和规定，扣2分。
5、其它每项不合格扣2分。
6、对转科、转院流程不掌握的每人扣2分
7、在转科、转院过程中，无上级医师会诊并同意的，每人扣1分。
3
危重患者抢救制度
10分
1、危重病人的抢救工作应由主治医师和护士长组织，重大抢救应由科主任或院领导组织，并能开展工作；
2、有危重病例管理和报告制度；
3、抢救设备齐全，流程合理；
4、抢救指征明确，效果评价适度，有依据；
5、各种记录及时，详细。
1、查阅科室急救组织，如无扣5分
2、抽查危重病例病历，抢救记录和医嘱及时完成，需补记的内容应在抢救后6小时内完成，医嘱与记录保持一致，1份不符合规定扣2分；
3、其它不合格，每项扣2分；
宜兴市和桥医院医疗核心制度检查表
检查科室：检查日期：考核月份：检查部门：
序号
考核项目
分值
考核要点
考核方法
扣分
1
核心制度知晓情况
10分
随机抽查各级医师及医技人员对卫生管理法律法规及医疗质量和医疗安全核心制度掌握情况；
抽查病房负责人、主治医师和住院医师各1人对医疗核心制度的掌握情况，每人至少考核2项。核心制度1项不了解或基本不掌握，每人扣2分，掌握不全或有明显缺陷每人扣1分。
查对制度
10分
1、工作环节严格执行查对制度；
2、有定期检查考核登记；
3、有持续改进和整改措施。
1、现场检查执行情况，执行不规范扣2分；
2、其它缺项每项扣2分。
3、无持续改进和整改措施扣5分；
7
交接班
制度
10分
1、科室有交接班登记本，并规范执行交接班制度；
2、危重病例重点交接班，有记载可查。
1、检查科室的《交接班记录本》，现场参加科室交接班，交接班不符合规定扣2分；
3、了解首诊医师接待情况，不符合要求扣1-3分。
4、无转诊制度和规定，扣2分。
5、其它每项不合格扣2分。
6、对转科、转院流程不掌握的每人扣2分
7、在转科、转院过程中，无上级医师会诊并同意的，每人扣1分。
3
危重患者抢救制度
10分
1、危重病人的抢救工作应由主治医师和护士长组织，重大抢救应由科主任或院领导组织，并能开展工作；
2、有危重病例管理和报告制度；
3、抢救设备齐全，流程合理；
4、抢救指征明确，效果评价适度，有依据；
5、各种记录及时，详细。
1、查阅科室急救组织，如无扣5分
2、抽查危重病例病历，抢救记录和医嘱及时完成，需补记的内容应在抢救后6小时内完成，医嘱与记录保持一致，1份不符合规定扣2分；
3、其它不合格，每项扣2分；
宜兴市和桥医院医疗核心制度检查表
检查科室：检查日期：考核月份：检查部门：
序号
考核项目
分值
考核要点
考核方法
扣分
1
核心制度知晓情况
10分
随机抽查各级医师及医技人员对卫生管理法律法规及医疗质量和医疗安全核心制度掌握情况；
抽查病房负责人、主治医师和住院医师各1人对医疗核心制度的掌握情况，每人至少考核2项。核心制度1项不了解或基本不掌握，每人扣2分，掌握不全或有明显缺陷每人扣1分。
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核心制度检查表
———————————————————————————————— 作者：
———————————————————————————————— 日期：
ﻩ
科室核心制度督查本
年度０17
科室儿科
序号
考核项目
检查要点
检查方法
整改
1
核心制度知晓情况
随机抽查科室各级医护人员对卫生管理法律法规及医疗质量和医疗安全核心制度掌握情况；
10
交接班制度
１、科室有交接班登记本,并规范执行交接班制度；ﻫ2、危重病例重点交接班,有记载可查。
1、检查科室的《交接班记录本》，是否符合交接班制度规定；ﻫ2、危重病例交接班是否符合规定；
3、夜班有处置，但病历中未记录的； 4、是否无交接班本的,是否交接班记录项目填写不全的。
11
临床用血管理制度
1、输血申请、审批符合规范
２.确定沟通方式及地点。包括床旁沟通、分级沟通、集中沟通、出院访视沟通。
3.医患沟通的内容包括诊疗方案的沟通、诊疗过程的沟通及机体状态综合评估等。
1．抽查病历了解“医患沟通”记录情况.
２.随机抽查在架及归档病历知情告知情况，程序和内容是否完善。 3.现场模拟（如患者未愈、坚持出院)沟通的方法。
１５
信息安全核查制度
1.有信息安全管理制度；
2.日常工作中,科室医务人员如何保障信息安全;
3.任何人不得将含医院信息的计算机或各种储存介质交与无关人员。
1.抽查工作不同时间段,了解科室医务人员是如何保障信息安全(如有无下班退出操作系统等)，有无保障信息安全；
2.现场模拟,如无关人员(亲戚)需要其他患者病历信息，如何处置；其他科同事要我科工作人员工号及密码如何处置。
1、申请会诊单填写清晰、主题明确,程序准确,到位及时；
２、急会诊、急诊科会诊、院内会诊及时到位;ﻫ３、会诊记录书写格式、内容符合要求;ﻫ4、院外会诊、外出会诊申请符合规定;
1、抽查会诊病历，检查会诊申请与记录;ﻫ2、检查医师《会诊记录登记本》,是否规范；ﻫ３、会诊记录不规范（会诊记录项目填写不全、病历摘要过于简单、会诊目的不明确、会诊意见过于简单、字迹潦草不易辨认、缺签名等)。
1、检查科室《死亡病例讨论本》；ﻫ２、死亡病例一周内无讨论；ﻫ３、讨论记录不规范(未记录发言人具体意见、对死亡原因分析不足，无上级医师参加、讨论无总结意见、字迹潦草不易辨认、无记录医师签名)。
8
查对制度
1、工作环节严格执行查对制度;
2、有定期检查考核登记；
3、有持续改进和整改措施。
１、现场检查执行情况,有无执行不规范；ﻫ2、其它缺项情况。
２、受血者血样采集与送检、交叉配血、取血、输血各程序符合规范;
3、严格执行查对制度;ﻫ4、履行告知义务,签署输血同意书。
5、各种登记、记录齐全。
１、输血申请、审批是否符合规定;ﻫ2、查输血病历2－3份,了解是否存在缺陷，如无输血知情同意书等;
3、查对制度是否不合格;
4、各种资料登记内容情况。
1２
会诊制度
抽查疑难病例讨论本，疑难病例讨论制度执行情况,有无疑难病例讨论本；参加疑难病例讨论的人员应有三级医师；根据疑难病例情况,有无缺相关科室人员参加的;讨论记录不规范(未记录发言人具体意见、讨论无总结意见、字迹潦草不易辨认、无记录医师签名），
７
死亡病例讨论制度
1、有死亡病例讨论制度;ﻫ２、死亡病例一周内及时讨论;ﻫ３、讨论程序、记录内容符合规范要求。
４
分级护理制度
1、有分级护理制度;
2、病情依据,区分护理级别；
3、护理级别符合要求;
1、病情依据是否充分,护理级别是否合理；ﻫ2、病人床头卡内是否按护理等级标记；ﻫ3、科室护理是否按护理级别，观察和巡视病人。
5
危重病人抢救制度
1、危重病人的抢救工作应由主治医师和护士长组织，重大抢救应由科主任或院领导组织，并能开展工作；
3、查房规范，人员齐全，站位正确，准备充分;
4、保护患者隐私和知情同意权。
抽查２份运行病历(住院５天左右病历）,查看查房制度落实情况:入院４８小时内有无主治医师查房记录;主治医师首次查房记录与住院医师首次病程记录内容是否相同;主任(副主任）医师查房记录与住院医师首次病程记录是否基本相同的；主治医师每周查房少于２次、主任（副主任）医师每周查房少于1次的。
2、有危重病例管理和报告制度；ﻫ3、抢救设备齐全,流程合理;ﻫ4、抢救指征明确,效果评价适度,有依据;ﻫ5、各种记录及时，详细。
1、查阅科室急救组织；
2、抽查危重病例病历,抢救记录和医嘱及时完成，需补记的内容应在抢救后６小时内完成，医嘱与记录保持一致；
6
疑难病例讨论制度
1、有疑难病例讨论制度；ﻫ2、疑难危重病例必须进行病例讨论。ﻫ3、讨论人员、准备、程序、记录符合要求;
13
医疗技术准入制度
1、执行新技术准入制度;ﻫ2、新技术开展申请规范；ﻫ3、新技术开展有安全保障措施;ﻫ４、新技术开展有可行性论证。
1、是否规范执行新技术准入制度；ﻫ2、开展新技术有无审批。
3、有无安全保障措施。ﻫ４、论证资料是否齐全；
14
医疗告知制度
1.掌握医患沟通的时间。包括院前沟通、入院时沟通、入院3天内沟通、住院期间沟通、出院时沟通。
１、门诊日志登记是否存在登记不全ﻫ２、抽查门急诊首诊病历10份;是否合格，有无登记。ﻫ3、了解首诊医师接待情况,是否符合首诊要求。
4、有无转诊制度和规定。
5、对转科、转院流程是否掌握ﻫ６、在转科、转院过程中,有无上级医师会诊并同意的。
3
三级医师查房制度
1、各级医师按规定查房;ﻫ２、查房内容符合要求;
抽查科室医护各３人对医疗核心制度的掌握情况，每人至少考核２项。核心制度是否了解或掌握，是否存在掌握不全或有明显缺陷。
２
首诊负责制度
１、首诊医生不推诿病人,特别是对急、危重病人的检查、诊断、治疗、转科和转院等工作负责到底;
2、首诊医生完成检诊和病历书写;会诊前完成必要的处置;
３、危急病人先抢救再办有关手续；ﻫ4、首诊病例转诊符合程序规定和制度;
３、无持续改进和整改措施;
9
病历书写基本规范与管理制度
1、科室有病历质控小组与质控制度;
2、严格执行《普安县人民医院病历书写质控考核评分标准》实施细则要求,病历书写规范;ﻫ３、病历的归档管理符合要求
1、科室病历质量定期有质控记录、有改进措施,是否存在缺项、无资料;
２、每名管床医生抽查２份病历,是否存在书写不规范;ﻫ3、科室病历甲级率是否>９0％;ﻫ4、抽查是否存在丙级病历。
———————————————————————————————— 作者：
———————————————————————————————— 日期：
ﻩ
科室核心制度督查本
年度０17
科室儿科
序号
考核项目
检查要点
检查方法
整改
1
核心制度知晓情况
随机抽查科室各级医护人员对卫生管理法律法规及医疗质量和医疗安全核心制度掌握情况；
10
交接班制度
１、科室有交接班登记本,并规范执行交接班制度；ﻫ2、危重病例重点交接班,有记载可查。
1、检查科室的《交接班记录本》，是否符合交接班制度规定；ﻫ2、危重病例交接班是否符合规定；
3、夜班有处置，但病历中未记录的； 4、是否无交接班本的,是否交接班记录项目填写不全的。
11
临床用血管理制度
1、输血申请、审批符合规范
２.确定沟通方式及地点。包括床旁沟通、分级沟通、集中沟通、出院访视沟通。
3.医患沟通的内容包括诊疗方案的沟通、诊疗过程的沟通及机体状态综合评估等。
1．抽查病历了解“医患沟通”记录情况.
２.随机抽查在架及归档病历知情告知情况，程序和内容是否完善。 3.现场模拟（如患者未愈、坚持出院)沟通的方法。
１５
信息安全核查制度
1.有信息安全管理制度；
2.日常工作中,科室医务人员如何保障信息安全;
3.任何人不得将含医院信息的计算机或各种储存介质交与无关人员。
1.抽查工作不同时间段,了解科室医务人员是如何保障信息安全(如有无下班退出操作系统等)，有无保障信息安全；
2.现场模拟,如无关人员(亲戚)需要其他患者病历信息，如何处置；其他科同事要我科工作人员工号及密码如何处置。
1、申请会诊单填写清晰、主题明确,程序准确,到位及时；
２、急会诊、急诊科会诊、院内会诊及时到位;ﻫ３、会诊记录书写格式、内容符合要求;ﻫ4、院外会诊、外出会诊申请符合规定;
1、抽查会诊病历，检查会诊申请与记录;ﻫ2、检查医师《会诊记录登记本》,是否规范；ﻫ３、会诊记录不规范（会诊记录项目填写不全、病历摘要过于简单、会诊目的不明确、会诊意见过于简单、字迹潦草不易辨认、缺签名等)。
1、检查科室《死亡病例讨论本》；ﻫ２、死亡病例一周内无讨论；ﻫ３、讨论记录不规范(未记录发言人具体意见、对死亡原因分析不足，无上级医师参加、讨论无总结意见、字迹潦草不易辨认、无记录医师签名)。
8
查对制度
1、工作环节严格执行查对制度;
2、有定期检查考核登记；
3、有持续改进和整改措施。
１、现场检查执行情况,有无执行不规范；ﻫ2、其它缺项情况。
２、受血者血样采集与送检、交叉配血、取血、输血各程序符合规范;
3、严格执行查对制度;ﻫ4、履行告知义务,签署输血同意书。
5、各种登记、记录齐全。
１、输血申请、审批是否符合规定;ﻫ2、查输血病历2－3份,了解是否存在缺陷，如无输血知情同意书等;
3、查对制度是否不合格;
4、各种资料登记内容情况。
1２
会诊制度
抽查疑难病例讨论本，疑难病例讨论制度执行情况,有无疑难病例讨论本；参加疑难病例讨论的人员应有三级医师；根据疑难病例情况,有无缺相关科室人员参加的;讨论记录不规范(未记录发言人具体意见、讨论无总结意见、字迹潦草不易辨认、无记录医师签名），
７
死亡病例讨论制度
1、有死亡病例讨论制度;ﻫ２、死亡病例一周内及时讨论;ﻫ３、讨论程序、记录内容符合规范要求。
４
分级护理制度
1、有分级护理制度;
2、病情依据,区分护理级别；
3、护理级别符合要求;
1、病情依据是否充分,护理级别是否合理；ﻫ2、病人床头卡内是否按护理等级标记；ﻫ3、科室护理是否按护理级别，观察和巡视病人。
5
危重病人抢救制度
1、危重病人的抢救工作应由主治医师和护士长组织，重大抢救应由科主任或院领导组织，并能开展工作；
3、查房规范，人员齐全，站位正确，准备充分;
4、保护患者隐私和知情同意权。
抽查２份运行病历(住院５天左右病历）,查看查房制度落实情况:入院４８小时内有无主治医师查房记录;主治医师首次查房记录与住院医师首次病程记录内容是否相同;主任(副主任）医师查房记录与住院医师首次病程记录是否基本相同的；主治医师每周查房少于２次、主任（副主任）医师每周查房少于1次的。
2、有危重病例管理和报告制度；ﻫ3、抢救设备齐全,流程合理;ﻫ4、抢救指征明确,效果评价适度,有依据;ﻫ5、各种记录及时，详细。
1、查阅科室急救组织；
2、抽查危重病例病历,抢救记录和医嘱及时完成，需补记的内容应在抢救后６小时内完成，医嘱与记录保持一致；
6
疑难病例讨论制度
1、有疑难病例讨论制度；ﻫ2、疑难危重病例必须进行病例讨论。ﻫ3、讨论人员、准备、程序、记录符合要求;
13
医疗技术准入制度
1、执行新技术准入制度;ﻫ2、新技术开展申请规范；ﻫ3、新技术开展有安全保障措施;ﻫ４、新技术开展有可行性论证。
1、是否规范执行新技术准入制度；ﻫ2、开展新技术有无审批。
3、有无安全保障措施。ﻫ４、论证资料是否齐全；
14
医疗告知制度
1.掌握医患沟通的时间。包括院前沟通、入院时沟通、入院3天内沟通、住院期间沟通、出院时沟通。
１、门诊日志登记是否存在登记不全ﻫ２、抽查门急诊首诊病历10份;是否合格，有无登记。ﻫ3、了解首诊医师接待情况,是否符合首诊要求。
4、有无转诊制度和规定。
5、对转科、转院流程是否掌握ﻫ６、在转科、转院过程中,有无上级医师会诊并同意的。
3
三级医师查房制度
1、各级医师按规定查房;ﻫ２、查房内容符合要求;
抽查科室医护各３人对医疗核心制度的掌握情况，每人至少考核２项。核心制度是否了解或掌握，是否存在掌握不全或有明显缺陷。
２
首诊负责制度
１、首诊医生不推诿病人,特别是对急、危重病人的检查、诊断、治疗、转科和转院等工作负责到底;
2、首诊医生完成检诊和病历书写;会诊前完成必要的处置;
３、危急病人先抢救再办有关手续；ﻫ4、首诊病例转诊符合程序规定和制度;
３、无持续改进和整改措施;
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病历书写基本规范与管理制度
1、科室有病历质控小组与质控制度;
2、严格执行《普安县人民医院病历书写质控考核评分标准》实施细则要求,病历书写规范;ﻫ３、病历的归档管理符合要求
1、科室病历质量定期有质控记录、有改进措施,是否存在缺项、无资料;
２、每名管床医生抽查２份病历,是否存在书写不规范;ﻫ3、科室病历甲级率是否>９0％;ﻫ4、抽查是否存在丙级病历。