主动脉外科的常见术式
主动脉疾病现代治疗进展
覆盖，可提供约１５—２０咖的裸露支架，在释放的过程中，移植
物可利用裸露支架固定于肾动脉开口部位或肾动脉开口以上 的腹主动脉，而不会阻断肾动脉的血流，从而使近端瘤颈长度 的指征有所放宽。 目前，已经有关于ＡＡＡ治疗效果的多项临床试验结果。 包括ＤＲＥＡＭ、ＥＶＡＲ—ｌ、ＥＶＡＲ一２等。ＤＲＥＡＭ实验共纳入
脉与人工血管两分支行端端吻合。截瘫是Ｔ从Ａ手术灾难性
的并发症，深低温、分段停循环技术有利于减少截瘫的发生，肋 间动脉重建也认为是减少截瘫发生的重要手段，但目前尚有争 议‘１２１。 二、腔内及杂交技术修复ＴＡＡＡ 虽然ＴＡＡＡ的手术方式不断改进，手术死亡率及并发症发 生率已明显降低，但对于高龄及一般情况差的患者仍有较高的 死亡率，因此，有学者开始致力于采用腔内及部分腔内的方法 来治疗ＴＡＡＡ。杂交技术是一期先行内脏动脉重建，然后二期 行覆膜支架的腔内修复。到目前为止，仅有４组病例数＞１０的 采用杂交技术治疗ＴＡＡＡ的报道，且都不是前瞻性研究。Ｒｅ． ｓｃｈ等Ｈ列报道１３例，死亡率为２３％，Ｚｈｏｕ等¨刮报道１８例，死 亡率为３％，Ｃｈｉｅｓａ等¨副报道１３例，死亡率为２３％，Ｂｌａｃｋ 等¨卅报道２９例，死亡率为１３％。上述大多数患者都是无法耐 受传统手术治疗者，有部分患者在做完一期旁路手术治疗，等 待二期腔内治疗时因瘤体破裂死亡。因此，目前多数学者认为 杂交技术只适用于无法行传统手术及完全腔内技术治疗的患 者。 完全腔内技术治疗ＴＡＡＡ是今后治疗的方向。２００１年， Ｃｈｕｔｅｒ等【ｌ引制作了一种带有分支的覆膜支架，解决了内脏动脉 供血的问题。对’ｒＡＡＡ患者进行了完全的腔内治疗。此后，陆 续有完全腔内技术治疗’ｒＡＡＡ的报道，较传统开放手术有创伤 小、ＩＣＵ时间短以及较少的肺部并发症等，但仍有截瘫的风险。 美国克利夫兰血管中心报道采用完全腔内技术治疗ＴＡＡＡ
保留主动脉瓣的根部替换术的研究进展
第 44卷第5期2023 年9月Vol.44 No.5September 2023中山大学学报（医学科学版）JOURNAL OF SUN YAT⁃SEN UNIVERSITY（MEDICAL SCIENCES）保留主动脉瓣的根部替换术的研究进展张帅，钱向阳（中国医学科学院//北京协和医学院//国家心血管病中心//阜外医院血管外科中心，北京 100037）摘要：随着外科技术的不断改进、医学工程学与材料学的发展，复合带瓣血管的根部置换术（Bentall手术）成为了主动脉根部病变的标准术式。
作为Bentall手术的替代手段，保留主动脉瓣的根部替换术术后避免了终身抗凝和机械瓣膜的相关并发症，降低了血栓栓塞、出血事件的发生率，其有利的血流动力学和潜在更低的心内膜炎风险，保证了术后持久的主动脉瓣功能，患者的生存质量大大提高。
本文综述了保留主动脉瓣的根部替换术的适应症、标准化技术要点及其在不同患者中应用的远期结果。
关键词：保留主动脉瓣的根部替换术；主动脉瓣再植入；根部重塑；复合带瓣血管；进展中图分类号：R654.2 文献标志码：A 文章编号：1672-3554（2023）05-0741-09DOI：10.13471/ki.j.sun.yat-sen.univ（med.sci）.2023.0504Research Progress in Valve-sparing Aortic Root ReplacementZHANG Shuai， QIAN Xiang-yang（Department of Cardiovascular Surgery， Fuwai Hospital // National Center for Cardiovascular Diseases // Chinese Acade⁃my of Medical Sciences // Peking Union Medical College， Beijing 100037， China）Correspondence to： QIAN Xiang-yang； E-mail：********************Abstract：With continuous improvements in surgical techniques， medical engineering and material science， root re⁃placement with composite valve graft （CVG）or Bentall procedure has become the standard procedure for aortic root le⁃sions. As an alternative to the Bentall procedure， valve-sparing aortic root replacement （VSRR） avoids the complications associated with lifelong anticoagulation and mechanical valves；reduces the incidence of thromboembolic and bleeding events；and its favorable haemodynamics and potentially lower risk of endocarditis ensure durable postoperative aortic valve function and a much better quality of patient survival. This article reviews the indications for root replacement with preservation of the aortic valve， the key points of the standardized technique and its long-term results in different patients.Key words：valve-sparing aortic root replacement （VSRR）；reimplantation；remodeling；composite valve graft （CVG）； progress［J SUN Yat⁃sen Univ（Med Sci），2023，44（5）：741-749］1968年，Bentall等［1］报道了一种复合带瓣血管的根部置换术（composite valve graft， CVG），后称为Bentall手术，应用于主动脉瓣功能不全合并主动脉根部瘤样扩张的外科治疗。
主动脉外科诊疗思路及流程
第十五页，共77页。
术中支架：1.BC型夹层、年轻、马凡等病人尽量选择外 科术中支架，效果确切，也为二期胸腹主动脉置换提供缝 合(fénghé)缘。2.尤其是合并需要同期处理的瓣膜病和冠 心病。
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心肌酶升高，血流动力学稳定：可以正常急诊手术 心肌酶升高，血流动力学有变化，但相对稳定的，
6-24小时内的，可以正常急诊手术 心肌酶升高，血流动力学有变化，但相对稳定的， 超过24小时，根据病情。 心肌酶升高，休克(xiūkè)/循环不稳定大于6h：如
手术，要备ECMO
治疗 提高主动脉外科围术期各脏器功能的保护策略
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A型夹层：28孕周之前 急诊手术，胎儿监护或流产 A型夹层：28孕周之后 急诊剖宫产然后行主动脉手术 B型夹层 首选药物治疗和TEVAR 对于灌注不良(bù liáng)或主动脉破裂应行外科
手术治疗
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麻花状，胸部垫起，上肢向前靠，臀部向后靠（暴露左侧腹股 沟）。 整个过程严格无菌操作。 准备缝线（HS、钨铼合金针、4-0多、5-0，6-0；换瓣线）、 瓣膜及带瓣管道、人工血管、支架(zhījià)血管。 准备带橡胶管的阻断钳钳夹，减少人工血管涂层损伤，减少出 血。 二次、微创手术备摆动据、体外除颤贴膜。 准备普通吸引器，吸除带炎症的心包积血、清除夹层血栓用。 二氧化碳管接无菌过滤器，术野充填二氧化碳，尤其对于二次 手术心尖粘连心腔无法排气者。
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主动脉根部瘤：有症状，主动脉瓣大量反流，左心室变 大，心功能下降。手术方式：Bentall±部分弓/头臂动 脉替换。
主动脉根部病变的常见外科术式
主动脉根部病变的常见外科术式Bentall手术、Wheat手术、David手术适应症、手术方法、超声观察1.Bentall手术带瓣人工血管主动脉根部替换+双侧冠状动脉开口移植术；适用于主动脉根部明显扩张瘤变，双侧冠脉开口明显移位，主动脉瓣无法成形修复者；手术方法：切开瘤变的升主动脉，切除病变主动脉瓣，用带瓣人工血管替换主动脉瓣，并于相应位置分别切开2个0.8~1 cm的小孔，将双侧冠状动脉开口吻合于其上，最后将带瓣人工血管与升主动脉远端吻合；超声观察要点：主动脉瓣位人工瓣功能，是否存在瓣周漏，双侧冠状动脉吻合口漏等。
2.Wheat手术保留主动脉窦的主动脉瓣和升主动脉替换术；适用于主动脉窦无明显病变，但无法保留主动脉瓣，且升主动脉明显扩张者；手术方法：切除主动脉瓣叶，保留围绕左、右冠状动脉开口处的主动脉窦壁，切除其余窦壁，用人工心脏瓣膜替换主动脉瓣，取1段人工血管修剪至合适形状，替换病变的升主动脉；超声观察要点：主动脉瓣位人工瓣功能，是否存在瓣周漏，人工血管血流是否通畅等。
3.David手术保留主动脉瓣的主动脉根部替换术；适用于主动脉瓣功能良好，但主动脉根部明显扩张，双侧冠脉开口明显移位；手术方法：DavidⅠ型手术切除主动脉根部，沿主动脉瓣环上3 mm与瓣环平行切除主动脉窦窦壁，取相应大小人工血管，近心端不做修剪，将主动脉瓣环固定至人工血管内，3个瓣交界向上悬吊至人工血管内；游离左、右冠状动脉开口呈纽扣状，将其吻合至人工血管相应位置上；DavidⅡ型手术由于DavidⅠ型手术强行将主动脉窦拉升至同一水平位置，术后易出现主动脉瓣关闭不全等并发症。
David对其进行改良，设计出DavidⅡ型手术，此法将近心端人工血管修剪成扇贝状，分别替代相应主动脉窦壁；超声观察要点：主动脉瓣启闭功能，是否存在人工血管吻合口漏，双侧冠脉吻合口漏等。
手术讲解模板：腹主动脉部分切除伴人工血管置换术
血管钳夹闭人造血管远端，慢慢松开腹主动脉的阻断钳，人造血管即时充 盈。如吻合口有明显漏血，做单纯缝合或褥式缝合修补（图1.17.10.310）。小的漏血可通过短暂压迫解决。确认不漏血后，将靠近吻合口的人 造血管阻断，同时开放远端阻断钳，将人造血管腔内血液排空吸净。
手术资料：腹主动脉部分切除伴人工血管置换术
腹主动脉部分切除伴 人工血管置换术
手术资料：腹主动脉部分切除伴人工血管置换术
腹主动脉部分切除伴人工血管置 换术
科室：普外科 部位：腰部
手术资料：腹主动脉部分切除伴人工血管置换术
麻醉： 采用气管插管全身麻醉。至少建立两个静 脉通道，其中一个是腔静脉插管以便监测 中心静脉压。对高危病人最好插。
手术资料：腹主动脉部分切除伴人工血管置换术
手术资料：腹主动脉部分切除伴人工血管置换术
手术步骤：
游离十二指肠第3、4段并将其与肠系膜上 静脉适当分离，以便向右上方进一步牵开。 紧贴腹主动脉外膜锐性加钝性向上解剖， 直到左肾静脉，将其与腹主动脉分开并向 上方推开，为此可以将左侧精索内静脉切 断。游离该段主动脉两边的侧后方，使主 动脉能从脊柱向前方捏起，但不必做环形 游离以免引起腰动静脉撕裂
手术资料：腹主动脉部分切除伴人工血管置换术
手术步骤：
10.7 7.涤纶血管预凝处理
手术资料：腹主动脉部分切除伴人工血管置换术
手术步骤： 参见“腹主动脉-髂动脉架桥术及腹主动 脉-股动脉架桥术”。
手术资料：腹主动脉部分切除伴人工血管置换术
手术步骤： 10.8 8.做近端吻合
手术资料：腹主动脉部分切除伴人工血管置换术
概述：
腹主动脉瘤切开人造血管置换术用于腹主 动脉瘤的治疗。 腹主动脉瘤几乎全由动 脉粥样硬化引起，梅毒或真菌感染所致的 动脉瘤很少见。内膜增厚、变粗、溃破以 及中膜的退行性变，使动脉壁不能耐受血 流的不断冲击而逐渐膨胀、凸出，形成动 脉瘤。瘤腔内多有血栓形成。一般累及肾 动脉平面以下到分叉部的腹主动
Stanford A型主动脉夹层术中单纯连续缝合法与经典三明治缝合法用于吻合主动脉根部断端对比观察
Stanford A动脉单合法与经典三明治缝合法用于吻合主动脉根部对比观察李子昂，雷印胜，王，郑晓舟，苗强山东第一医科大学第一附属医院，山东济南250014摘要：目的观察Stanford A型主动脉夹层术中单纯连续缝合法与经典三明治缝合法用于吻合主动脉根部断端的效果,并进行比较。
方法Stanford A型主动脉夹层患者32例,分为单纯连续缝合组（16例、、经典三明治缝合组（16例）。
单纯连续缝合组患者在Stanford A型主动脉夹层术中使用单纯连续缝合吻合主动脉根部断端,经典三合组患者在Stanford A型主动脉夹层术中使用经典合吻合主动脉根部断端。
观察并记组患者手术时间不环时间、主动脉时间不时间、首个24小时流量、术后通气时间、ICU 时间等手关指标;观察并记组患者手术前、手术后的左室射血分数、主动脉窦部直径、升主动脉内径等心脏超声指标。
观察并记组患者肺部感染、胸腔积液、截瘫、呼吸功能不全等术后并发症情况。
结果两组患者均手术成功。
单合组手术时间不环时间、主动脉时间不时间、术后呼吸机辅助通气时间均低于经典合组（P均＜0.05）o两组手术后窦部直径、升主动脉内径均低于手术前（P均＜0.05）；两组间手术前和手术后左室射血分数、窦部直径、升主动脉内径差异（P均＞0.05）o单纯连续缝合组术后症例数低于经典合组（P＜0.05）。
结论单合与经典合均是Stanford A动脉动脉根部合的安全方式并总有效缩小窦部直径及动脉内径;单纯连合较经典合手术时间更短、并发症更少、术后更快。
关键词:单纯连续缝合法;经典三明治缝合法;主动脉夹层;主动脉根部断端吻合doi：10.3969/j.issn.1002-266X.2020.33.004中图分类号:R543.1文献标志码:A文章编号：1002-266X（2020）33-0014-05Comparative analysis of simple continuous suture and classic sandwich technique inanastomosis of aortic root in Stanford type A aortic dissectionLI Ziang,LEI Yinsheng,WANG Minghua,ZHENG Xiaozhou,MIAO QiangThe First Affiliated Hospital of Shandong First Medical University,Jinan250014,ChinaAbstract：Objective To observe and compare the therapeutic effects of simple continuous suture and classic sandwich technique in the anastomosis of the aortic root in Stanford type A aortic dissection.Methods According to different end-to-end anastomotic methods，32patients with Stanford type A aortic dissection were divided into two groups.In the group of using simple continuous suture，the artificial graft was anastomosed with the aortic wall continuously.In the group of using classic sandwich technique，the classic sandwich technique was used to strengthen both the inner and outer layers of the aortic wall.The operation-related indexes of each group，including the operation time，cardiopulmonary bypass time，aortic occlusion time and parallel auxiliary time，the first24-hour thoracic drainage volume，postoperative ventilator-assisted ventilation time，and ICU stay time，were observed and recorded.Echocardiographic parameters of each group，including the left ventricular ejection fraction，aortic sinus diameter and ascending aorta diameter，were observed and recorded before and after operation.The postoperative complications of each group，such as pulmonary infection，pleural effusion，paraple-gia and respiratory insufficiency，were observed and recorded.Results The operation was successful in both groups.The operation time，cardiopulmonary bypass time，aortic occlusion time，parallel assisted time and postoperative ventilator assisted ventilation time of the group using simple continuous suture were significantly shorter than those of the group using classic sandwich technique(all P< 0.05).The diameter of aortic sinus and ascending aorta after operation was smaller than that before operation in both groups(both P<0.05).There was no significant difference in the left ventricular ejection fraction，aortic sinus diameter or ascending aorta diameter after operation as compared with that before operation be-第一作者简介:李子昂（1991-），男，硕士，主要研究方向为结构性心脏病的外科治疗。
手术讲解模板：主动脉缩窄旁路移植术
手术资料：主动脉缩窄旁路移植术
主动脉缩窄旁路移植 术
科室：心胸外科 麻醉：全麻
手术资料：主动脉缩窄旁路移植术
概述：
先天性主动脉缩窄为较常见的先天性血管 畸形，占先心病的7%～14%。缩窄多位于 主动脉峡部，左锁骨下动脉远端，通常可 分为导管前型及导管后型。前者又称婴儿 型，缩窄位在动脉导管的近侧端，左锁骨 下动脉远端，常伴有动脉导管未闭。后者 又称成人型。缩窄位在动脉导管或动脉韧 带的远端及左锁骨下动脉远
6）。使缩窄近侧端降主动脉的血液经上述血管分流相当量的血液至下半 身。 若左锁骨下动脉发育不全或缩窄段位于左颈总动脉和左锁骨下动脉间，则 只有右侧躯干形成侧支循环（图6.9.4-0-7）。 主动脉缩窄近侧端的血管及其分支因长
手术资料：主动脉缩窄旁路移植术
概述：
期承受着高血压，均有不同程度的扩张、 增粗甚至呈瘤样扩张。血管壁可发生粥样 硬化、血管内膜炎及中层囊性坏死等继发 性病变。
并发症：
4.腹痛 ?病人术后可有腹部不适持续数天 可逐渐恢复。少数腹痛明显伴有腹胀、肠 蠕动减弱，应禁食、补液及胃肠减压。严 重者可因肠系膜动脉炎导致小肠坏死或腹 腔内出血，应即剖腹探查。
谢谢！
概述：
在主动脉缩窄发展过程中可形成广泛的侧支循环，其发展程度与缩窄程度 及生存时间成正比。锁骨下动脉及其分支对缩窄远端的血液供应起着重要 作用，它与肋间动脉特别是第4～7对肋间动脉、内乳动脉、腹壁上动脉、 膈肌动脉及椎前动脉形成广泛的侧支循环（图6.ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ.4-0-
手术资料：主动脉缩窄旁路移植术
概述：
手术资料：主动脉缩窄旁路移植术
手术步骤：
。行左锁骨下动脉-降主动脉旁路移植术 采用左胸后外侧切口，切口下端延长至上 腹部。其中以升主动脉-降主动脉旁路移 植术应用较广，以该术式为例加以叙述。
BENTALL+升、胸降主动脉旁路重建术治疗主动脉缩窄及升主动脉瘤一例
２０ ０ ７年 ３月 ９日采用全 身麻 醉中低温体外循环下 ， 胸骨
正中切 口经心包 内、 下腔静脉内侧行 升主动脉一 降主动脉人
返神经或膈神经 ， 以及乳 糜胸 ， 最可 怕 的是 因术 中脊髓缺 血 造成截瘫 。又 因严重 的主动脉瓣病变 ， 使心脏难 以承受 阻断 主动脉 时所致过高 的后负荷 ， 增加第 一次手术 的麻 醉分险和
维普资讯 ຫໍສະໝຸດ ・１ ００ ・ 中国临床实用医学 ２ ０ ０ ８年 ９月第 ２卷第 ９期
Ｃ ｉａＣｉ Ｐａ ｅ Ｓ ｐ ０ ８． １ ２． ． ｈｎ ｌ ｒｃＭ ｄ ｅ ２ ０ Ｖｏ ． Ｎｏ ９ ｎ
．
・
临床 研 究 ・
Ｂ Ｎ Ａ Ｌ＋升 、 降主 动 脉 旁 路 重 建 术 治 疗 ＥＴＬ 胸 主 动 脉 缩 窄 及 升 主 动脉 瘤 一例
降主动脉上侧 壁钳 ， 纵形切开与 １ ｍ ６ ｍ×３ ｃ ０ ｍ人 工血管行 端 侧吻合 ， ０ｐｏｅｅ线连续 缝合 。经右上 肺左 房置 左心 引 ５— ｒｌ ｎ 流管 ， 阻断升主动脉 ， 左右冠状动脉灌 注 ４ 含 血高钾停 跳 ：１ 液， 心脏停跳。行升主动脉及主动脉瓣置换术 ， 手术 顺利 ， 心
窄合并升主动脉瘤及 主动 脉瓣二 瓣化 畸形则更 为少见 。主
动脉缩窄的治疗效果 已非常满意 ， 经典 手术 方法主要包括两 种 ： 剖矫 正 ， 解 如简单切除缩窄段端端吻合 、 人工补片 主动脉 成形术 、 同种肺 动脉 补片成 形术 、 锁骨 下动 脉补 片主动脉成
患者女 ，５岁 ， １ 哈萨克斯坦人 ， 体质量 ７ ｇ ４ｋ 。主述 ： 体检
术后 的心功 能的恢复 ， 分期手术面临很 大的风险 。一期手
工血管旁路 ＋ ｅｔｌ Ｂ ｎａ 手术 。行升 主动 脉及股动脉分 别插管 ， ｌ 建立体外 循环 。探查 见左 室肥 大 、 主动 脉 明显 扩张 直径 升
胸腹主动脉瘤治疗方法选择---开放手术、杂交手术、腔内治疗(全文)
胸腹主动脉瘤治疗方法选择---开放手术、杂交手术、腔内治疗（全文）目的探讨胸腹主动脉瘤的治疗方法及适应征。
方法回顾性分析天津总医院2006.6-2013.3收治的11例患者临床资料，分别采取开放手术、杂交手术或腔内治疗。
开放手术6例（Debakey 法3例、Cowford法2例、非常规手术（主动脉假性动脉瘤切除、补片修补、腹主动脉人造血管端侧吻合、人造血管与右肾动脉吻合）1例、杂交手术（内脏动脉去分支化后行EVAR）3例、腔内手术2例(开窗支架1例、局部封堵远端夹层破口1例)。
结果全组无术中死亡病例。
开放手术组中术后胸腹腔大出血1例、截瘫1例、肾功能不全1例、肾衰1例、呼衰及霉菌血症1例，并发症发生率83.3％。
随访3-7年，均存活。
杂交手术组术后肾功能衰竭2例，并发症发生率66.7％，2例均无力承担血液透析费用自动出院后死亡，1例随访6月，正常存活。
腔内治疗组无重要器官功能不全等严重并发症。
随访3月-2年动脉瘤均消失、无内漏等并发症、各内脏动脉通畅。
结论三种治疗手段目前呈共存状态。
开放手术治疗需要患者具备较好的全身情况、对患者的损伤大、手术并发症多。
杂交手术较开放手术创伤有所减小，但对于瘤体巨大者术中暴露内脏动脉可能更困难且存在术后移植物扭曲、闭塞等远期问题。
由于腔内治疗具有的巨大的微创优势，随着新型器材的出现，腔内治疗必将成为TAAA的首选治疗手段。
关键词胸腹主动脉瘤开放手术杂交手术腔内治疗胸腹主动脉瘤（Thoracoabdominal aortic aneurysm, TAAA）是指累及腹腔干、肠系膜上和肾动脉等内脏动脉的腹主动脉和/或胸主动脉的动脉瘤样扩张性疾病。
其治疗意义在于缓解压迫症状和防止动脉瘤破裂。
TAAA的修复手术的死亡率、截瘫率和其他并发症率均高，是血管外科最具挑战性的手术。
尽管外科技术不断发展，采用了多种保护措施，但传统经胸腹联合切口治疗胸腹主动脉瘤的高等风险性仍持续存在。
主动脉夹层的诊疗规范
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整理课件
DEBAKEY, M.E., et al., SURGICAL MANAGEMENT OF DISSECTING ANEURYSMS OF THE AORTA. J Thorac Cardiovasc Surg, 1965. 49: p. 130-49
9
整理课件
病理学--分型
1970年Stanford大学的Daily等提出了一种主要 依据近端内膜破口位置的分型方法，即：
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整理课件
急诊初步处理
需要注意的是硝普钠的副反应，硝普钠可很好 的扩张外周动静脉从而达到降压目的，但长期 （超过7天）使用硝普钠易诱发幻视、躁动、 谵妄、定向力障碍等精神症状。
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整理课件
急诊初步处理
β受体阻滞剂：因应用血管扩张药可导致心肌 收缩力增加、心率增快并加速夹层进展，因此 β受体阻滞剂如美托洛尔可与血管扩张药同时 应用。 其他降压药物，如二氢吡啶类钙拮抗剂、血管 紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素受体 拮抗剂（ARB）、利尿药（噻嗪类）、α受体阻 滞剂等均可作为初始或维持治疗的药物。
主动脉超声
主动脉彩超的优点：无创、无需造影剂、可定 位内膜破口、显示真假腔的状态及血流情况。 缺点：对于Stanford B型主动脉夹层诊断的准 确性较差；经食管超声心动图可能引起干呕、 心动过速、血压升高等，会对主动脉夹层的病 情造成不可预估的影响。
211166438_微创Ｂｅｎｔａｌｌ手术新进展
通信作者：谢进生，Ｅ ｍａｉｌ：ｘｉｅｊｉｎｓｈｅｎｇ＠ｖｉｐ．１６３．ｃｏｍ·综述·微创Ｂｅｎｔａｌｌ手术新进展高竣迪 谢进生（首都医科大学附属北京安贞医院微创心脏外科中心，北京１０００２９）【摘要】全胸骨正中切口主动脉根部置换术（Ｂｅｎｔａｌｌ手术）是外科治疗主动脉根部病变合并升主动脉病变的首选术式。
在过去的２０年间，微创技术在心脏外科领域发展迅猛，因此微创Ｂｅｎｔａｌｌ手术近年来在国内外也取得了令人鼓舞的成就，即输血少、疼痛轻、术后脱机快、住院时间短等。
为全面了解微创Ｂｅｎｔａｌｌ手术的最新进展，现从手术入路、技术、适应证、禁忌证和临床结局等方面做一综述。
【关键词】微创心脏手术；微创Ｂｅｎｔａｌｌ手术；胸骨小切口；右前外侧肋间小切口【ＤＯＩ】１０ １６８０６／ｊ．ｃｎｋｉ．ｉｓｓｎ．１００４ ３９３４ ２０２３ ０４ ００１ＮｅｗＤｅｖｅｌｏｐｍｅｎｔｏｆＭｉｎｉ ＢｅｎｔａｌｌＰｒｏｃｅｄｕｒｅＧＡＯＪｕｎｄｉ，ＸＩＥＪｉｎｓｈｅｎｇ（ＤｅｐａｒｔｍｅｎｔｏｆＭｉｎｉｍａｌｌｙＩｎｖａｓｉｖｅＣａｒｄｉａｃＳｕｒｇｅｒｙＣｅｎｔｅｒ，ＢｅｉｊｉｎｇＡｎｚｈｅｎＨｏｓｐｉｔａｌ，ＣａｐｉｔａｌＭｅｄｉｃａｌＵｎｉｖｅｒｓｉｔｙ，Ｂｅｉｊｉｎｇ１０００２９，Ｃｈｉｎａ）【Ａｂｓｔｒａｃｔ】ＴｈｅＢｅｎｔａｌｌｐｒｏｃｅｄｕｒｅｗｉｔｈａｆｕｌｌｓｔｅｒｎｏｔｏｍｙｉｓｔｈｅｆｉｒｓｔｃｈｏｉｃｅｔｏｔｒｅａｔａｓｃｅｎｄｉｎｇａｏｒｔａａｎｄａｏｒｔｉｃｒｏｏｔｐａｔｈｏｌｏｇｙ．Ｏｖｅｒｔｈｅｐａｓｔ２ｄｅｃａｄｅｓ，ｔｈｅｉｎｔｒｏｄｕｃｔｉｏｎｏｆｍｉｎｉｍａｌｌｙｉｎｖａｓｉｖｅ，ｏｒｌｅｓｓｉｎｖａｓｉｖｅ，ｔｅｃｈｎｉｑｕｅｓｈａｓｇｒｅａｔｌｙｉｎｆｌｕｅｎｃｅｄｍｏｄｅｒｎｃａｒｄｉａｃｓｕｒｇｅｒｙ．Ｔｈｅｒｅｆｏｒｅ，ｍｉｎｉ Ｂｅｎｔａｌｌｐｒｏｃｅｄｕｒｅｗａｓｒｅｐｏｒｔｅｄｌｅｓｓｎｅｅｄｆｏｒｂｌｏｏｄｔｒａｎｓｆｕｓｉｏｎｓ，ｒｅｄｕｃｅｄｐａｉｎ，ｉｍｐｒｏｖｅｄｒｅｓｐｉｒａｔｏｒｙｆｕｎｃｔｉｏｎ，ａｎｄｓｈｏｒｔｅｒｈｏｓｐｉｔａｌｌｅｎｇｔｈｏｆｓｔａｙｃｏｍｐａｒｅｄｗｉｔｈｆｕｌｌＢｅｎｔａｌｌｐｒｏｃｅｄｕｒｅｉｎｒｅｃｅｎｔｙｅａｒｓ．Ｉｎａｉｍｔｏｕｎｄｅｒｓｔａｎｄｉｎｇｔｈｅａｄｖａｎｃｅｓｃｏｍｐｒｅｈｅｎｓｉｖｅｌｙ，ｍｉｎｉ Ｂｅｎｔａｌｌｐｒｏｃｅｄｕｒｅｗａｓｒｅｖｉｅｗｅｄｉｎｆｏｌｌｏｗｉｎｇａｓｐｅｃｔｓｏｆｔｈｅｓｕｒｇｉｃａｌａｐｐｒｏａｃｈ，ｓｋｉｌｌ，ｉｎｄｉｃａｔｉｏｎ，ｃｏｎｔｒａｉｎｄｉｃａｔｉｏｎａｎｄｃｌｉｎｉｃａｌｏｕｔｃｏｍｅ．【Ｋｅｙｗｏｒｄｓ】Ｍｉｎｉｍａｌｌｙｉｎｖａｓｉｖｅｃａｒｄｉａｃｓｕｒｇｅｒｙ；Ｍｉｎｉ Ｂｅｎｔａｌｌｐｒｏｃｅｄｕｒｅ；Ｍｉｎｉ ｓｔｅｒｎｏｔｏｍｙ；Ｒｉｇｈｔａｎｔｅｒｉｏｒｍｉｎｉ ｔｈｏｒａｃｏｔｏｍｙ 微创心脏手术在临床上具有创伤小、切口美观，术后某些固有并发症减少且恢复快等特点。
手术讲解模板：主动脉-肾动脉旁路移植术
手术资料：主动脉-肾动脉旁路移植术
术前准备：
头静脉。轻型高血压可行手术，重型高血 压应查明原因，并做相应治疗。轻型糖尿 病不影响手术，重型糖尿病经 内科治疗，病情稳定后再手术。高血脂症 者，给予低脂饮食及降血脂药物治疗，使 血脂明显下降后再手术。心功能不全者， 术前应用洋地黄制剂及利尿剂，待心功能 明显改善后再手术；术前2～3天停用
手术步骤： 采用自体大隐静脉或髂内动脉或脾动脉移 植为好。
手术资料：主动脉-肾动脉旁路移植术
手术步骤： 2.肾动脉与移植体的侧-端吻合
手术资料：主动脉-肾动脉旁路移植术
手术步骤：
以U形动脉钳夹住狭窄远段的肾动脉，在 其下缘做一侧切口，以5-0丝线或尼龙线 间断缝合全层（图7.2.7.3-2），吻合完 成后，经移植管的开口端注入肝素冷生理 盐水，膨胀后测定与主动脉吻合间所需的 长度，并检查吻合口有无漏液（图 7.2.7.3-3）。
手术资料：主动脉-肾动脉旁路移植术
手术步骤：
动力学。在肾动脉主干较粗时常用此法，旁路移植血管，置于肾静脉的后 方（图7.2.7.3-5）。 4.自体血管移植术
手术资料：主动脉-肾动脉旁路移植术
手术步骤：
狭 窄后段的肾动脉如较细，在5～6mm之间， 或第1级分支受累时，多采用自体大隐静 脉或髂内动脉行自体移植术。由大腿上部 及腹股沟部的直切口暴露大隐静脉及 其分支，轻柔地切取10cm长度，直径约 4～6mm（成人）。如分支需行成形术者， 则连同大隐静脉的分支整段切取，并带有 周围脂肪，保护外
手术资料：主动脉-肾动脉旁路移植术
术前准备：
停用阿斯匹林等抗凝药1周，可继续服用 β受体阻滞剂等药物。临睡前及术前适当 应用镇静药及冠状动脉扩张剂，避免因精 神紧张而诱发心绞痛和心肌梗死。进行 血、尿、粪及肝肾功能检查，心电图及血 清酶学检查，有慢性支气管炎史及长期吸 烟史者做呼吸功能检查，有心肌梗塞病史 者行同位素心肌灌注、扫描血池
手术讲解模板：直视下主动脉瓣修补术
手术资料：直视下主动脉瓣修补术
手术步骤：
融合的交界。先天性主动脉二瓣化可产生主动脉瓣狭窄，也可以不出现狭 窄。当有狭窄时，通常在融合交界一端有一个小的偏心性开口。可沿交界 融合处切开交界。假如有第3个交界残迹存在，不应当切开，否则会造成 主动脉瓣关闭不全（图6.12.1.1-3）。 6.三叶主动
手术资料：直视下主动脉瓣修补术
手术步骤：
脉瓣狭窄在婴儿和儿童中少见，瓣膜通常 有变形，交界有不同程度融合，虽然能够 沿融合的交界作切开，假如术中无法弄清 是二叶还是三叶瓣膜狭窄，或有疑问时， 应作二叶瓣狭窄处理。
手术资料：直视下主动脉瓣修补术
手术步骤：
7.瓣膜交界切开或成形完毕，注水检查时 无明显关闭不全，可应用4-0聚丙烯线缝 合主动脉切口，第1层一般可用连续褥式 缝合再加一层单纯连续缝合止血（图 6.12.1.1-4）。排除心腔和主动脉根部积 气，去除升主动脉阻闭钳，诱导心脏复搏， 再逐渐停止体外循环。彻底止血，并按常 规闭合胸部伤口。
手术资料：直视下主动脉瓣修补术
并发症： 1.主动脉瓣残余狭窄或再狭窄，多见于少 数单瓣或严重发育不全的二瓣化病例，主 动脉瓣环小，也是一个原因。
手术资料：直视下主动脉瓣修补术
并发症： 2.术后主动脉瓣关闭不全，中到重度者约 占10%以下，尤其是未注意将二瓣化变为 三瓣切开病例发生率更高。
手术资料：直视下主动脉瓣修补术
注意事项： 1.此类病例多有严重左心室肥厚劳损，应 特别重视加强心肌保护。
手术资料：直视下主动脉瓣修补术
注意事项： 2.不宜在狭窄后扩张部位的主动脉壁上做 切口，应在主动脉根部平行瓣环做横或斜 切口，组织较坚实，缝合也牢靠。
手术资料：直视下主动脉瓣修补术
注意事项： 3.做瓣口切开时，应距主动脉壁1～2mm， 切勿在交界痕迹处做切口，以防引起关闭 不全。
孙氏手术
孙氏手术（Sun’s Procedure）前言广泛的主动脉病变，特别是累及升主动脉、主动脉弓和降主动脉的病变仍然是心血管外科面临的巨大挑战。
尽管应用深低温停循环和选择性脑灌注等技术，主动脉弓部替换的死亡率和并发症发生率大大降低，然而一期置换升主动脉、主动脉弓和远端降主动脉不仅死亡率高，而且面临诸多的手术并发症。
1983年Borst首次提出先行升主动脉和主动脉弓置换，并在降主动脉内置入一段游离的人工血管，在二期胸降主动脉手术时即可在左锁骨下动脉以远操作完成且不再需要深低温停循环，他将这一技术称为象鼻手术。
象鼻手术主要解决了主动脉分期手术的3个关键问题。
首先再次手术时不用游离主动脉弓的远瑞，这样可以减少损伤肺动脉、食道和局部的神经；其次明显缩短了胸降主动脉近端吻合口的操作时间，从而缩短了主动脉阻断时间，降低缺血并发症；最后由于不需在左锁骨下动脉的近端行主动脉阻断，也进一步降低了脑栓塞、截瘫等并发症的发生。
然而Borst提出的传统象鼻手术，因手术视野有限，进针出针困难导致主动脉壁撕裂，可导致术后致命性的主动脉破裂，同时由于术中停循环时间长，明显增加术后脑并发症的发生。
90年代初crawford和svensson等提出改良的象鼻手术技术，不仅使人工血管植入更容易，出血并发症少，并进一步增加植入人工血管与主动脉壁的接触面积，使主动脉夹层的手术死亡率降低至5％。
孙氏手术（Sun’s Procedure）是2003年开始，孙立忠等根据我国主动脉疾病的形态学特点，应用自主研制的支架人工血管，开发应用新的主动脉弓替换和支架象鼻手术，该术式适用于治疗复杂型主动脉夹层、累及主动脉弓和弓降部的广泛主动脉病变。
进一步简化了手术过程，在减少术后出血、提高远端假腔闭合率、降低再手术率等方面效果更好。
至2010年10月，全国已临床应用近4000例，并于2010年初在巴西和阿根廷推广应用，已手术40余例，手术死亡率降低至5%以下，术后主动脉夹层假腔闭合率超过90%，取得了很好的临床结果，被公认为是治疗复杂型主动脉夹层以及累及主动脉弓和降主动脉扩张性病变的标准术式。
160例Stanford A型主动脉夹层外科治疗总结(全文)
160例Stanford A型主动脉夹层外科治疗总结（全文）急性Stanford A型主动脉夹层是心脏外科最常见的急症之一，具有发病急、死亡率高的特点，争取尽早的实施开胸手术是目前主要的治疗措施。
近10年来我院为160名急性Stanford A型主动脉夹层患者实施了部分人工血管置换手术，取得良好的手术效果，现总结如下：1.临床材料与方法自2004年7月-2015年4月，我们共收治急性Stanford A型主动脉夹层患者178名，其中男性102名，女性76名，年龄25-74岁。
10例选择药物性降压治疗，9例病人在发病一周内死亡。
8例等待手术过程中死亡，考虑为动脉夹层破裂。
160名患者选择了手术治疗，术前平均准备时间10小时，其中2009年1月前平均等待时间为14 小时，2009年1月后术前等待时间平均为8小时。
手术治疗患者中，实施升主动脉置换手术70例,单纯Bental手术40例，升主动脉置换+主动脉弓置换+支架象鼻术37例,Bental手术+主动脉弓置换+支架象鼻术13例。
术前皆未行冠状动脉造影检查，术中5例病人心脏复苏困难，检查发现冠状动脉严重钙化，取自体大隐静脉作血管桥行前降支-升主动脉旁路移植术4例，行后降支-升主动脉旁路移植术1例，冠状动脉旁路移植术后心脏皆复跳。
2.结果13例病人院内死亡，手术死亡率为8.1％，其中1例病人为Bental 术后7年患者，因胸部疼痛5小时，行CT检查发现主动脉弓部内膜破口及降主动脉内夹层形成，予以实施主动脉弓置换+支架象鼻子术，在复温及心脏复跳后，发现胸降主动脉远段外膜破口出血，因止血困难病人死亡。
1例主动脉弓置换的病人术后出现脱离呼吸机后严重呼吸困难，CT示气管分叉部位及左气管明显受压、狭窄，二次开胸清除气管前血块，气管狭窄缓解，但术后半个月迟发型大出血死亡，考虑为血压控制不理想，吻合口撕裂。
3例病人由于术中止血困难死亡。
1例纵劈胸骨后升主动脉破裂死亡。
升主动脉扩张包裹术的临床治疗经验探讨
升主动脉扩张包裹术的临床治疗经验探讨王文杰; 陶杰; 白向锋; 梅松; 雷雨; 李斌【期刊名称】《《云南医药》》【年(卷),期】2019(040)006【总页数】4页(P486-489)【关键词】动脉瘤; 升主动脉; 包裹术【作者】王文杰; 陶杰; 白向锋; 梅松; 雷雨; 李斌【作者单位】昆明医科大学第一附属医院心脏大血管外科云南昆明650032【正文语种】中文【中图分类】R732.2+1主动脉包裹术是用于治疗升主动脉扩张的一项外科技术。
由Robicsek等1971年首次报道了升主动脉包裹术的治疗结果[1]，而最早报道是1951年应用于腹主动脉瘤的治疗[2]。
主动脉包裹术通常应用一种人工血管组织来缩小血管直径，例如：涤纶人工血管，国内也有使用自体心包来包裹的报道[3]。
目前单纯升主动脉包裹术的治疗结果报道不多[4-9]。
多数治疗结果报道是合并主动脉切开成形，其中包括切除扩张的主动脉壁或者更为复杂者[10]。
单纯主动脉包裹术主要适用于中度主动脉扩张（直径40～55mm）合并其他心脏手术的病人，相关报道提出55mm是升主动脉包裹上限[11,12]。
我们随访了不合并主动脉切开的单纯主动脉包裹术的病人结果。
目的是评估单纯行升主动脉包裹术患者早期死亡率和治疗效果。
资料与方法一、临床资料自2013年1月-2017年12月37例升主动脉扩张患者接受升主动脉包裹术，本组病人选择是患者平均年龄偏高，平均年龄达65.5岁，升主动脉扩张直径40～55mm，且不合并主动脉夹层和主动脉窦部、弓部扩张，针对升主动脉扩张行单纯升主动脉包裹术。
具体资料见表1。
患者中有1例仅行主动脉包裹术，其余的36例合并心脏其他手术，合并主动脉瓣手术的有32例，见表2。
二、手术方式常规切开心包，显露升主动脉，分离升主动脉和肺动脉从窦管交界水平到无名动脉。
所有主动脉包裹手术是在体外循环心脏跳动的情况下进行的，此时动脉插管仍保留未拔出（其中24例插管位于扩张升主动脉远端，13例选择股动脉插管）。
再评主动脉球囊扩张术
再评主动脉球囊扩张术熊峰;罗端【摘要】主动脉球囊扩张术(BAV)起源于上个世纪80年代,该术式创伤小,术后患者临床症状改善明显,但该术式再狭窄率较高,且未能改善患者预期寿命,因此在一段时期BAV术几乎在临床上被弃用.随着近年来人口老龄化加剧,高龄主动脉狭窄且伴有合并症而失去外科开胸换瓣手术机会的患者人数逐年增多,同时随着对老年主动脉狭窄病理生理的深入研究、BAV器械的改进,及术后辅助治疗的介入,BAV重新得到人们的重视.现就BAV近来的一些进展做一综述.%Balloon aortic valvuloplasty (BAV) was initially devised in the 1980s as an alternative procedure to the surgical treatment of aortic stenosis. BAV is less invasive than previous methods, and has been shown to improve clinical symptoms immediately after the proce-dure. However, BAV has fallen out of favour as it comes with a high rate of restenosis and does not improve expected survival. The increas-ing elderly population means that there are more patients who are poor surgical candidates, therefore BAV should be reevaluated as a noninva-sive, nonsurgical technique. This article examines how advances in knowledge of vascular and valvular biology, the improvement of medical equipment, and the addition of intervention therapy after BAV make BAV a viable option.【期刊名称】《心血管病学进展》【年(卷),期】2011(032)006【总页数】3页(P893-895)【关键词】主动脉球囊扩张术;主动脉瓣狭窄;钙化【作者】熊峰;罗端【作者单位】成都市第三人民医院心内科,四川成都610031;成都市第三人民医院心内科,四川成都610031【正文语种】中文【中图分类】R540.4+61984年Lababidi等［1］报道了第一例儿童先天性主动脉狭窄行经皮主动脉球囊扩张术(balloon aortic valvuloplasty，BAV)，两年后 Cribier等［2］使用 BAV 治疗老年退行性主动脉狭窄并取得较好的术后效果。
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David II 手术
适应证 非原发于瓣叶及瓣环疾患 瓣叶正常 优点 保留主动脉瓣 避免抗凝 防止瓣叶开放 时碰撞人工血管 缺点 远期瓣环扩大可能性
改良David 手术
改良David 手术
操作方便 余同David II 手术
主动脉窦及瓣成形
交界悬吊 部分窦替换 窦成形 瓣成形
Wheat手术
主动脉外科的常见术式
血管外科中心 孙立忠
主动脉外科的常见术式
主动脉根部手术—— Bentall.Carbol.David.Weat 窦及瓣成形
升主动脉手术——替换和成形 弓部替换术——体外及非体外 支架象鼻 胸主动脉替换术 腹主动脉替换 全主动脉替换
主动脉根部手术
适应证
单纯根部瘤
A型主动脉夹层
根部假性动脉瘤
改良Bentall手术
钮 扣 法
改良Bentall手术
适应证 主动脉瓣无法保留 优点 吻合容易 缺点 残余瘤壁无法用于包裹止血
Cabrol手术
Cabrol手术
适应证 主动脉瓣无法保留 优点 冠脉吻合口张力小 吻合容易 止血方便 缺点 人工血管右冠侧扭曲 血栓 残余瘤壁无法用于包裹止血
改良Cabrol手术
术 后 Ｃ Ｔ
谢谢
术前CT
全主动脉替换
右侧卧30度 下半身20度 左上肢右下肢测压 胸正中及左后外胸腹联合切口 左侧胸腔及腹膜外游离降主动脉 右腋动脉和左髂动脉插管（单泵三管） 左髂静脉或右房插管
全主动脉替换
正中开胸 鼻温32度阻断升主动脉 Bentall或升主动脉替换
弓部处理
肾动脉上方动脉瘤
右侧斜45º ～60º 卧位
上肢右下肢测压
经腹膜后暴露
单纯阻断 体外循环机左股动脉输血 人工血管替换
肾动脉下方腹主动脉替换
肾动脉下方动脉瘤
正中切口 或脐下弧形切口
常温阻断
人造血管移植
全主动脉替换
全主动脉病变 不适合象鼻手术 降主动脉起始部巨大动脉瘤 降主动脉慢性夹层，大量血栓 无法承受多次分期手术风险及费用
血泵法血液回输
部 分 胸 降 主 动 脉 替 换 术
全胸降主动脉替换术
胸腹主动脉替换
胸腹主动脉瘤 Stanford B型夹层 上肢右下肢测压 单肺通气 体外循环方法： 股股转流 左股动静脉插管—弓部未受累 深低温停循环 左股动静脉插管 —弓部受累
胸腹主动脉替换
胸腹主动脉替换术
肾动脉上方腹主动脉替换
大动脉炎 白塞氏病
主动脉根部手术
动脉测压
挠动脉
夹层累及弓 左挠+下肢
体外循环方法
全麻中度低温体外循环
夹层累及弓 DHCA+SCP
主动脉根 部手术
股动脉插管
右房二阶梯插管
夹层累及弓 腋动脉插管
经典Bentall手术
经典Bentall手术
适应证 主动脉瓣无法保留 优点 残余瘤壁可包裹止血 缺点 冠脉开口移位小时吻合困难
Wheat手术
适应证 主动脉瓣无法保留 窦扩张轻 优点 技术难度小 缺点 病变切除不彻底 远期残留窦壁扩张可能 吻合口靠近机械瓣 增加出血机会
根部手术不同疾病 术式选择
马凡氏综合征 大动脉炎 David I 优于David II 首选Cabrol
升主动脉手术
替换和成形 升主动脉瘤 部分A型夹层 麻醉体外循环方法同根部手术
仰卧位 左挠动脉下肢测压 体外循环方法同体外全弓替换术 手术方法：远端吻合前在真腔内植入支架
胸降主动脉替换
胸降主动脉瘤 Stanford B型夹层 上肢右下肢测压 单肺通气 右侧卧位 左后外切口 根据病变范围决定手术范围和体外循环方法 体外循环方法： 血泵法血液回输 股动脉插管 股股转流 股动静脉插管 深低温停循环 股动静脉插管 降温至18 ℃
鼻温20度阻弓部血管及降主动脉 上半身停循环+选择性脑灌注 下半身经左髂动脉持续灌注 四分叉人工血管弓部替换 弓部人工血管放入胸腔 恢复上半身循环
四分叉血管降主动脉替换
主血管与腹腔、肠系膜上及右肾 动脉吻合 分支血管与两髂动脉及左肾动脉 开口分别吻合 降主动脉管状成型与分支血管吻 合
弓部手术
体外术式 非体外术式
弓部手术－体外术式
弓部动脉瘤及假性动脉瘤
A型主动脉夹层 累及弓部或头臂血管 左挠动脉＋下肢测压 仰卧位 DHCA+SCP 动脉管：右腋动脉 人工血管（单泵双管） 静脉管：右房管
右腋动脉插管 顺行性脑灌注
4分支人工血管上下 半身分别灌注
全 弓 替 换 术
弓部手术－非体外术式
改良Cabrol手术
适应证 主动脉瓣无法保留 优点 吻合容易 止血方便 无人工血管右冠侧扭曲 血栓 缺点 残余瘤壁无法用于包裹止血
David I 手术
David I 手术
适应证 非原发于瓣叶及瓣环疾患 瓣叶正常 优点 保留主动脉瓣 避免抗凝 防止瓣环扩大 缺点 瓣叶开放时碰撞人工血管
David II 手术
适应证
弓部动脉瘤及假性动脉瘤 升主动脉及远端降主动脉正常 基底动脉环完整
弓部手术－非体外术式
仰卧右倾30度
上下肢测压 单肺通气
切口
吻合方法
全弓替换＋支架象鼻
适应证
原发破口在主动脉弓部或降部 主动脉弓或降主动脉扩张 头臂血管受夹层累及 马凡氏综合征合并I型夹层
全弓替换＋支架象鼻