护理常用评估量表

吸系统疾病，食纳差，每日进食1/3量，
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案 例
患者男性，85岁，有脑中风，消瘦， 摩擦力和剪切力 存在问题： 感知受限，对疼痛有反应，只能呻吟反 需要协助才能移 动病人；移动病 应，翻身移位需要护士帮助，每日在椅 人时皮肤与床单 子上坐4小时，不能行走，有糖尿病，呼 表面没有完全托 吸系统疾病，食纳差，每日进食 1/3量， 起会发生摩擦力； 病人坐床上或椅 大小便失禁，每日更换床单3次。 子时经常出现向 下滑动。 1分
其它
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使用说明
• • 所有入院病人予以评分。 评估频次：跌倒、坠床评分≥1分，告知患 者跌倒、坠床风险和可能导致的后果，床边、 白板警示标识，评分2次/周； • 跌倒、坠床评分≥4分，告知患者跌倒、坠 床风险和可能导致的后果，床边、白板警示 标识，评分1次/天并记录。 • 病人出现贫血或体位性低血压、低血糖、 使用利尿剂等病情发生变化及特殊治疗用药 时，随时评分。
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Braden评分
Braden 评分是目前国内外用来预测压疮发 生的较为常用的方法之一。根据六个因素作评 估：感知、活动能力、移动能力、皮肤受湿的
状况、营养状况、摩擦力和剪切力。总分为23
分，分值越少，提示发生压疮的危险性越高。
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护理评估量表目录
• • • • 1、Braden 评分 2、跌倒和坠床风险评估 3、疼痛评估 4、Glasgow昏迷评定量表 （成人） 5、Ramsay镇静评分 6、Steward苏醒评分 7、Riker镇静和躁动评分 SAS 8、痰液粘稠度分级 9、气道湿化效果判断 10、静脉炎分级标准 • • • • • • 11、口腔溃疡分度标准 12、烫伤深度分级 13、肌力分级标准 14、心功能分级标准 15、Murray肺损伤评分 （1988年） 16、创伤评分（trauma score,TS） 17、简易床边吞水测试 18、简易床边吞水测试 19、洼田饮水试验 20、洼田吞咽能力评定法
临床护理常用评估量表
1132区 李晓宁 2014-03
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护理评估量表目录
• • • • 1、Braden 评分 2、跌倒和坠床风险评估 3、疼痛评估 4、Glasgow昏迷评定量表 （成人） 5、Ramsay镇静评分 6、Steward苏醒评分 7、Riker镇静和躁动评分 SAS 8、痰液粘稠度分级 9、气道湿化效果判断 10、静脉炎分级标准 • • • • • • 11、口腔溃疡分度标准 12、烫伤深度分级 13、肌力分级标准 14、心功能分级标准 15、Murray肺损伤评分 （1988年） 16、创伤评分（trauma score,TS） 17、简易床边吞水测试 18、简易床边吞水测试 19、洼田饮水试验 20、洼田吞咽能力评定法
• 12~14分中度危机
中风险组
每天评估1次
· 护理措施
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• 中风险组患者护理措施：
§ 采取低风险组预防措施 § 应注意侧卧时使用软枕，使病人 倾斜30度
§ 定时观察，协助患者减少或者避
免危险因素的发生
§ 床尾悬挂警示标识
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Braden评分
• 小于11分为高度危机
护理评估量表目录
• • • • 1、Braden 评分 2、跌倒和坠床风险评估 3、疼痛评估 4、Glasgow昏迷评定量表 （成人） 5、Ramsay镇静评分 6、Steward苏醒评分 7、Riker镇静和躁动评分 SAS 8、痰液粘稠度分级 9、气道湿化效果判断 10、静脉炎分级标准 • • • • • • 11、口腔溃疡分度标准 12、烫伤深度分级 13、肌力分级标准 14、心功能分级标准 15、Murray肺损伤评分 （1988年） 16、创伤评分（trauma score,TS） 17、简易床边吞水测试 18、简易床边吞水测试 19、洼田饮水试验 20、洼田吞咽能力评定法
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案 例 分 析
有跌倒病史 患者女性，68岁，慢性肾脏病5期， 有体位 规律血液 透析，近半年有跌倒史，有高血 性低血 压，糖尿病，长期口服降压药和降糖药， 压可能 视力下降，听力正常，神志清楚， 步态 不稳，需他人帮助。 行动能力： 无法稳定 行走 排尿或排便 需他人协助
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5点口述分级评分法
（the 5-point verbal rating scale VRS-5）
0级：无疼痛。
1级：轻度疼痛：可忍受，能正常生活睡眠。 2级：中度疼痛：轻度干扰睡眠，需用止痛药。 3级：重度疼痛：干扰睡眠，需用麻醉止痛药。 4级：剧烈疼痛：干扰睡眠严重，伴有其他症状。
患者男性，85岁，有脑中风，消瘦， 感知受限，对疼痛有反应，只能呻吟反 应，翻身移位需要护士帮助，每日在椅 子上坐4小时，不能行走，有糖尿病，呼 活动力：
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坐椅子： 吸系统疾病，食纳差，每日进食 1/3量， 步行活动严重受限或 大小便失禁，每日更换床单 3次。 不能步行活动，不能 耐受自身的体重和/ 或必须借助椅子或轮 椅活动。
Text 1
5级：无法忍受：严重干扰睡眠，伴有其他症状或 Tt 4
被动体位。
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疼痛治疗的原则
1、重视患者的教育和心理指导 2、寻找病因，减轻痛苦
3、加强评估
4、个体化镇痛
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护理评估量表目录
• • • • 1、Braden 评分 2、跌倒和坠床风险评估 3、疼痛评估 4、Glasgow昏迷评定量表 （成人） 5、Ramsay镇静评分 6、Steward苏醒评分 7、Riker镇静和躁动评分 SAS 8、痰液粘稠度分级 9、气道湿化效果判断 10、静脉炎分级标准 • • • • • • 11、口腔溃疡分度标准 12、烫伤深度分级 13、肌力分级标准 14、心功能分级标准 15、Murray肺损伤评分 （1988年） 16、创伤评分（trauma score,TS） 17、简易床边吞水测试 18、简易床边吞水测试 19、洼田饮水试验 20、洼田吞咽能力评定法
患者男性，85岁，有脑中风，消瘦，
潮湿： 2分 感知受限，对疼痛有反应，只能呻吟反
应，翻身移位需要护士帮助，每日在椅 皮肤频繁受潮， 床单至少 子上坐4小时，不能行走，有糖尿病，呼 每班更换一次。 吸系统疾病，食纳差，每日进食1/3量， 大小便失禁，每日更换床单3次。
非常潮湿：
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案 例
2分
案 例
患者男性，85岁，有脑中风，消瘦， 感知受限，对疼痛有反应，只能呻吟反 应，翻身移位需要护士帮助，每日在椅 子上坐4小时，不能行走，有糖尿病，呼 移动力： 1分 完全受限： 吸系统疾病，食纳差，每日进食 1/3量， 在没有人帮助的 大小便失禁，每日更换床单3次。 情况下，病人完 全不能改变身体 或四肢的位置。
存在问题 潜在问题
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Braden评分
• • • • • • • • 卧床患者 截瘫患者 大小便失禁患者 评估发生 坐轮椅患者 压疮的高 大手术后患者 危人群 营养不良 危重病患者 意识不清患者
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危机分度 小于11分为高度危机； 评估压疮 12~14分中度危机； 危险的程 15~17分轻度危机； 度如何 ≥18分无危机； 注：评分≤18分， 建议采取预防措施。
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Braden评分
• 15~17分轻度危机
低风险组
每周评估1-2次
· 护理措施
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• 低风险组患者护理措施：
§ 定时翻身
§ 保护病人足跟部
§ 注意处理好潮湿、
剪切 力
垂直 压力
营养、摩擦力和
剪切力存在的问
题
§ 加强健康宣教
摩擦 力
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Braden评分
Text 1
Tt 4
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
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Wong-Baker面部表情测量表
（FRS-R）
对婴儿或无法交流的病人可通过画有不 同面部表情的图画评分法来评估： 0：无痛、 1：极轻微疼痛、 2：疼痛稍明显、 3：疼痛显著、 4：重度疼痛、 5：最剧烈疼痛。
Text 1 Tt 4
跌倒坠床评分：4分
项目、得分、内容 身体虚弱 在家或住院有跌倒病史 意识状态 行动能力 睡眠状态 体位性低血压 使用易导致瞌睡的药物 排尿或排便需他人协助 其它
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评估内容
0
否 无 清醒或深昏迷 稳定自主或完全无 法移动 正常 无 无 不需
1
是 有 无法稳定行走 无法稳定行走 睡眠形态紊乱或使用 镇静安眠药物 有 有 需
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从未吃过完整的 感知受限，对疼痛有反应，只能呻吟反 的一餐；罕见每 餐所吃食物>1/3 应，翻身移位需要护士帮助，每日在椅 所供食物；摄取 子上坐4小时，不能行走，有糖尿病，呼 水分较少。
大小便失禁，每日更换床单3次。
营养： 1分 非常差： 患者男性，85岁，有脑中风，消瘦，
案 例
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Braden评估表
项目 1 2 3 4
感觉：对压力相关不适的 完全受限 非常受限 轻度受限 感受能力
潮湿：皮肤暴露于潮湿环 持续潮湿 境的程度 活动力：身体活动程度 限制卧床 潮湿 坐位
未受损
有时潮湿 很少潮湿 偶尔行走 经常行走 未受限 丰富 —
移动力：改变和控制体位 完全无法 严重受限 轻度受限 的能力 移动 营养：日常食物摄取状态 摩擦力和剪切力 非常差 可能缺乏 充足 不存在问 题
Leabharlann Baidu
高风险组
每班评估
· 护理措施
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• 高风险组患者护理措施：
§ 每2h翻身一次
§ 臀下垫软枕
§ 建立翻身卡
§ 保持皮肤清洁干净
§ 正确使用便盆 § 班班观察床头交接 § 做好压疮知识的宣教 § 床尾警示标识
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案 例
患者男性，85岁，有脑中风，消瘦， 感知受限，对疼痛有反应，只能呻吟反
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分 析 结 果
Braden评分：9分
措施：1、高度危险预防护理措施； 2、补充营养
3、控制血糖，避免并发症的发生。
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我们在使用过程中……
☻临床应用Braden评分是否及时？ ☻Braden评分结果是否符合患者的情况？ ☻Braden评分结果是否指导临床护士采取了 恰当的预防措施及措施落实情况？ ☻患者及家属是否了解压疮预防相关知识？ ☻进行预防措施后有无压疮的发生？ ☻发生压疮后有无上报并请会诊？ ☻对潜在的问题提出有关的注意事项？
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疼痛评估方法
数字评分法( NRS)
面部表情测量表（FRS-R）
点口述分级评分法（VRS-5）
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数字评分法
(numeric rating scale, NRS)
用0-10代替文字来表示疼痛的程度，0分表示无痛，10 分表示剧痛，中间次序表示疼痛的不同程度。 疼痛程度分级标准： 0：无痛； 1-3：轻度疼痛； 4-6：中度疼痛； 7-10：重度疼痛。 此方法宜用于疼痛治疗前后效果测定的对比。
感觉： 应，翻身移位需要护士帮助，每日在椅 2分 大部分受限： 子上坐4小时，不能行走，有糖尿病，呼 对疼痛有反应，但 只能用呻吟，烦躁 1/3量， 吸系统疾病，食纳差，每日进食 不安表示，不能用 大小便失禁，每日更换床单3次。 语言表达不舒适或 痛觉能力受损>1/2 体表面积。
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案 例
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跌倒和坠床风险评估表
项目、得分、内容
身体虚弱 评估内容 0 否 1 是
在家或住院有跌倒病史
意识状态 行动能力 睡眠状态 体位性低血压 使用易导致瞌睡的药物 排尿或排便需他人协助
无
清醒或深昏迷 稳定自主或完全无 法移动 正常 无 无 不需
有
无法稳定行走 无法稳定行走 睡眠形态紊乱或使用 镇静安眠药物 有 有 需
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护理评估量表目录
• • • • 1、Braden 评分 2、跌倒和坠床风险评估 3、疼痛评估 4、Glasgow昏迷评定量表 （成人） 5、Ramsay镇静评分 6、Steward苏醒评分 7、Riker镇静和躁动评分 SAS 8、痰液粘稠度分级 9、气道湿化效果判断 10、静脉炎分级标准 • • • • • • 11、口腔溃疡分度标准 12、烫伤深度分级 13、肌力分级标准 14、心功能分级标准 15、Murray肺损伤评分 （1988年） 16、创伤评分（trauma score,TS） 17、简易床边吞水测试 18、简易床边吞水测试 19、洼田饮水试验 20、洼田吞咽能力评定法