护理常用评估量表
医院护理常用评估量表的使用
20
21
22
23
24
25
26
压疮评估表（Braden评分表）
感觉
摩擦力或剪切力
压疮评估项目
潮湿 活动方式
营养
活动能力
27
28
29
30
31
32
自理能力评估表（Barthel评定量表）
上下楼梯 平地行走
进食
洗澡 修饰
床椅转移
自理能力评估表
36
评估结果
满分100分。 总分≦40分，重度依赖，全部需他人照顾， 建议一级护理； 总分41-60分，中度依赖，大部分需他人照顾， 建议二级护理； 总分61-99分，轻度依赖，少部分需他人照顾，结合患者病情， 建议三级护理。
37
评估时机 1..结合患者的活动，在自然状态下评估，根据患者的耐受情况，
一次或分时段进行评估。 2.患者入院时进行首次评估，＜60分时，每日评估1次，每日9点
前完成。 3.病情发生变化时，动态评估。
38
39
实施要求
1、临床护士应根据患者的护理分级和医师制订的 诊疗计划，为患者提供护理服务。 2、应根据患者护理分级安排具备相应能力的护士
40
附录A（规范性附录）--Barthel指数评定量表
根据西丽人民医院防跌倒小组工作手册，结合科室实际情况制定本科室 需关注的防跌倒高危因素，具体如下：
1.功血合并中、重度贫血者或有头晕现象。 2.稽留流产患者排胎当日 3.产后出血患者 4.多胎、羊水过多的孕妇 5.口服安定、降血压药、肌注杜冷丁者 6.术后切口疼痛患者上、下床或术后患者首次下床 预防护理措施： 1.责任护士在收治患者入院，实施护理评估时需关注患者有无跌倒高危因素。 2.具有跌倒高危风险的患者应对照跌倒护理单的评估项目，评估患者的评分， 并将评分结果记录在护理记录单上。 3.跌倒评分不低于 45 分的患者需启用“防跌倒护理单”，并选择相应的护理措 施，佩戴手腕带进行识别，并在床头悬挂“防跌倒”提示。 4.每班需进行风险评估的患者需在每日 9 点之前完成，如跌倒评估总分发生变 化，需记录在护理记录单上，并将患者列入交接班重点，班班交接。 5.做好患者及其家属的跌倒相关知识的宣教，不低于 45 分的患者需签署“病 人住院安全告知单”。 6.关注并维持病室环境安全，包括保持地面干爽、保持行人通道畅通、正确选 择家具及保持良好的功能。 7.术后或拔出尿管后首次自解小便需呼叫护士后在床旁进行，下床活动需遵循 三个“半分钟”原则。 8.口服镇静催眠药物应告知患者患者上床准备休息时再服用，肌注杜冷丁后需 留床休息，并加上床栏。
护理评估表(共14个表格)
如厕
需部分帮助
5
需极大帮助
0
完全独立
15
床椅转移
需部分帮助 需极大帮助
10 5
完全依赖帮助
0
完全独立行走45m 15
平地行走
需部分帮助 需极大帮助
10 5
完全依赖帮助
0
可独立上下楼
10
上下楼梯 需部分帮助
5
需极大帮助
0
总分
重度依赖（≤40分）
自理能力 中度依赖（41～60分） 分级 轻度依赖（61～99分）
自理能力评估
Barthel指数评定量表（BI）
项目
内容说明
分值
完全独立
10
进食
需部分帮助
5
需极大帮助
0
洗澡
完全独立 需部分帮助
5 0
修饰
完全独立 需他人帮助
5 0
完全独立
10
穿衣
需部分帮助
5
需极大帮助
0
可控制大便
10
控制大便 偶尔失控
5
完全失控
0
可控制小便
全独立
10
无需依赖（100分）
特级护理
护理分级
一级护理 二级护理
三级护理
病危/抢救
病情等级
病重/病情不稳
病情稳定/康复期
责任护士签名
日期
日期
日期
日期
日期
日期
日期
备注：1.自理能力重度依赖为一级护理；中度依赖为二级护理；轻度或无需依赖为三级 2014年8月18日修订
护理常用评估量表汇总.
• • •
• • •
• • • •
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护理评估量表目录
• • • • 1、Braden 评分 2、跌倒和坠床风险评估 3、疼痛评估 4、Glasgow昏迷评定量表 （成人） 5、Ramsay镇静评分 6、Steward苏醒评分 7、Riker镇静和躁动评分 SAS 8、痰液粘稠度分级 9、气道湿化效果判断 10、静脉炎分级标准 • • • • • • 11、口腔溃疡分度标准 12、烫伤深度分级 13、肌力分级标准 14、心功能分级标准 15、Murray肺损伤评分 （1988年） 16、创伤评分（trauma score,TS） 17、简易床边吞水测试 18、简易床边吞水测试 19、洼田饮水试验 20、洼田吞咽能力评定法
存在问题 潜在问题
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Braden评分
• • • • • • • • 卧床患者 截瘫患者 大小便失禁患者 评估发生 坐轮椅患者 压疮的高 大手术后患者 危人群 营养不良 危重病患者 意识不清患者
• • • • •
危机分度 小于11分为高度危机； 评估压疮 12~14分中度危机； 危险的程 15~17分轻度危机； 度如何 ≥18分无危机； 注：评分≤18分， 建议采取预防措施。
吸系统疾病，食纳差，每日进食1/3量，
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案 例
患者男性，85岁，有脑中风，消瘦， 摩擦力和剪切力 存在问题： 感知受限，对疼痛有反应，只能呻吟反 需要协助才能移 动病人；移动病 应，翻身移位需要护士帮助，每日在椅 人时皮肤与床单 子上坐4小时，不能行走，有糖尿病，呼 表面没有完全托 吸系统疾病，食纳差，每日进食 1/3量， 起会发生摩擦力； 病人坐床上或椅 大小便失禁，每日更换床单3次。 子时经常出现向 下滑动。 1分
常用护理_风险评估量表
一． 常用护理风险评估1． 巴塞尔指数评定量表 项目 完全独立 需部分帮助 需极大帮助 完全依赖 1．进食 10 5 0 - 2．洗澡 5 0 - - 3．修饰 5 0 - - 4．穿衣 10 5 0 - 5．控制大方便 105 0 - 6．控制小便 10 5 0 - 7．入厕 10 5 0 - 8．床椅转移 15 10 5 0 9．平行行走1510 5 0 10．上下楼梯 105-2． 自理能力分级及得分范围3． Barthel 指数评定量表细则1．进食（用合适餐具自主进食，包括咀嚼、吞咽） 10=可独立进食；5=需部分帮助（如协助夹菜等）；0=需极大帮助或完全依赖他人 2．洗澡（含进出浴室、洗澡，淋浴/盆浴均可）5=准备好洗澡水后可自己独立完成；0=在洗澡过程中需他人帮助3．修饰（包括洗脸/刷牙、梳头、刮脸、化妆等）5=可自己独立完成；0=需他人帮助4．穿衣（包括穿/脱衣服、系扣子、拉拉链、穿/脱袜子、系鞋带等） 10=可独立完成；5=需部分帮助（如协助系鞋带等）；=需极大帮助或完全依赖他人） 5．控制大便（偶尔＜1次/周） 10=可控制大便;5=偶人失禁；0=完全失禁 6.控制大便（偶尔＜次/天10=可控制小便；5=偶尔失禁；0=完全失禁（导尿患者能完全独立管理尿管也给10分） 7.入厕（包括进出、擦净、整理衣裤、冲水等过程）10=可独立完成；5=需部分帮助（如协助整理衣裤等）；0=需极大帮助或完全依赖他人） 8.床-倚转移（从床转移到椅子上坐下）15=可独立完成；10=需部分帮助（1人协助）；5=需极大帮助（2人协助）；0=完全依赖（不能坐）自理能力等级 重度依赖 中度依赖轻度依赖 无需依赖 Barthel 得分范围小于或等于40 41-5960-99 100需要护理程度 完全不能自理，全部需他人照护 部分不能自理，大部分需他人照护极少部分不能自理，部分需他人照护完全能自理，无需他人照护9.平地行走15=平地上行走＞45米（用或不用无轮子的辅助工具）；10=需部分帮助（他人搀扶或口头教导下行走＞45米）；5=需极大帮助（不能行走，可独立坐轮椅自行移动＞米）；0=完全依赖他人10.上下楼梯（可借助辅助工具抓扶手、手杖）10=可独立自上下1层楼（可用辅助工具）；5=需部分帮助（需他人帮助）；0=需极大帮助或完全依赖他人4.坠床/跌倒危险因素评分危险因子分数最近1年曾有不明原因跌倒经历 1意识障碍 1视力障碍（单盲、双盲、弱视、白内障、青光眼、眼底病、复视）1活动障碍、肢体截瘫 3年龄（≥65岁） 1体能虚弱（生活能部分自理，白天过半时间要卧床或坐倚）3头晕、眩晕、体位性低血压 2服用影响意识和活动的药物，散瞳剂、镇静安眠药、降压利尿剂、阵挛抗颠药、麻醉止痛药1住院中无家人和其他人员陪伴 15.坠床/跌倒伤害程度分类级别特征举例严重度1度不需要或只需稍微治疗与观察伤害程度擦伤、挫伤、不需缝合的皮肤小撕裂伤严重度2级需要冰敷、包扎、缝合或夹板等医疗或护理的处置或观察伤害程度扭伤、大或深的撕裂伤，或皮肤撕裂、小挫伤等严重度3级需要医疗处置及会诊的伤害程度骨折、意识丧失、精神或身体状态改变等6.Braden评分简表项目1分2分3分4分感觉完全受限非常受限轻度受限未受限潮湿持续潮湿潮湿有时潮湿很少潮湿活动能力卧床不起局限于倚偶尔行走经常行走移动能力完全无法移动严重受限轻度受限不受限营养非常差可能不足足够非常好摩擦力和剪切力已成为问题有潜在问题无明显问题7．Braden压疮危险预测表（详表）因素评分1分2分3分4分评分1..感觉机体对压力所引起的不适感的反应能力完全受限对疼痛刺激没有反应（没有呻吟、退缩或紧握）或者绝大部分机体对疼痛的感觉受限非常受限只对疼痛刺激又反应，能通过呻吟和烦躁的方式表达机体不适，或者机体一半以上的部位对疼痛或不适感感觉障碍轻度受限对其讲话有反应，但不是所有时间都能用言语表达不适感，或者机体的1-2个机体对疼痛或不适感感觉障碍未受限对其对话有反应，机体对疼痛或者不适的感觉未缺失2.潮湿皮肤处于潮湿状态的程度持续潮湿由于出汗、小便等原因皮肤一直处于潮湿状态，每当移动患者翻身时就可发现患者的皮肤是湿的非常潮湿皮肤经常但不是总处于潮湿状态；床单位每班至少换1次偶尔潮湿每天大概需要额外换2次床单极少潮湿通常皮肤是干的，只要按常规换床单即可3.活动能力躯体活动的能力卧床不起限制在床上局限于倚行走能力严重受限或没有行走能力；不能承受自身的重量和（或）在帮助下坐倚或轮椅偶尔行走白天子啊帮助或无需帮助的情况下偶尔可以走一段路；每天大部分时间在床上或倚子上度过经常行走每天至少2次室外行走，白天醒着的时候至少每2小时行走2次4.移动能力改变/控制躯体位置的能力完全无法移动在没有帮助的情况下不能完成轻微的躯体或四肢的位置变动严重受限偶尔能轻微地移动躯体或四肢，但不能独立完成经常的或显著的躯体位置变动轻度受限能经常独立地改变躯体或四肢的位置，但变动幅度不大不受限能独立完成经常性的大幅度的体位改变5.营养平常的食物摄入模式非常差从来不能吃完一餐饭，很少能摄入所给食物量的1/3；每天能摄入2份或2份以下的蛋白量（肉或者乳制品）；很少摄入液体；没有摄入流质饮食，或者禁食和（或）清流质或静脉输入＞5天可能不足很少吃完一餐饭，通常只能摄入所给食物量的1/2；每天蛋白摄入量是3份肉或者乳制品，偶尔能摄入规定食物量，或者可摄入略低于理想量的流质，或者是管饲足够可摄入供给量的一半以上，每天4份蛋白（肉或者乳制品）；偶尔会拒绝食物，如果供给食物通常会吃掉，或者管饲或全胃肠道外营养（TPN）能达到绝大部分的营养所需非常好每餐能摄入绝大部分食物，从来不拒绝食物，通常吃4份或更多的肉类和乳制品，两餐间偶尔进食，不需要其他补充食物6.摩擦力和剪切力已成为问题移动时需要中等量到大量的帮助；不可能做到完全抬空而不碰到床单；在床上或者椅子上时经常滑落，需要在大力帮助下重新摆体位；痉挛、挛缩或躁动不安通常会导致摩擦有潜在问题躯体移动乏力，或者需要一些帮助；在移动过程中，皮肤在一定程度上会碰到床单、椅子约束带或其他设施；在床上或椅子上可保持相对好的位置，偶尔会滑落下来无明显问题能独立在床上或椅子上移动；具有足够的肌肉力量，在移动时能完全抬空躯体；在床上或椅子上总能保持良好的体位备注：1.评估值：分数23~6分。
护理常用评估量表
分析结果
Braden 评分：9分
措施： 1、高度危险预防护理措施； 2 、补充营养 3 、控制血糖，避免并发症的发生。
我们在使用过程中……
? 临床应用评分是否及时？
? 评分结果是否符合患者的情况？
? 评分结果是否指导临床护士采取了
?
恰当的预防措施及措施落实情况？
? 患者及家属是否了解压疮预防相关知识？
案例
患者男性， 85岁，有脑中风，消瘦，
感知受限，对疼痛有反应，只能呻吟反
应，翻身移位需要护士帮助，每日在椅
活动力：
子上坐 4小时，不能行走，有糖尿病，呼
坐椅子：
2分
步行活动严重受限或 吸系统疾病，食纳差，每日进食 1/3量，
大小便失禁，每日更换床单 不3次。能步行活动，不能
耐受自身的体重和/
或必须借助椅子或轮
椅活动。
案例
患者男性， 85岁，有脑中风，消瘦，
感知受限，对疼痛有反应，只能呻吟反
应，翻身移位需要护士帮助，每日在椅
移动力： 子上坐 4小时，不能行走，有糖尿病，呼 完全受限： 1分
吸系统疾病，食纳差，每日进食 1/3量，
在没有人帮助的 情况下，病人完 大小便失禁，每日更换床单 3次。
全不能改变身体 或四肢的位置。
? 进行预防措施后有无压疮的发生？
? 发生压疮后有无上报并请会诊？
? 对潜在的问题提出有关的注意事项？
护理评估量表目录
? 1、 评分
评估表
项目
1
2
3
4
感觉：对压力相关不适的 感受能力
完全受限 非常受限 轻度受限
未受损
潮湿：皮肤暴露于潮湿环 境的程度
常用护理风险评估量表
一． 常用护理风险评估1． 巴塞尔指数评定量表 项目 完全独立 需部分帮助 需极大帮助 完全依赖 1．进食 10 5 0 - 2．洗澡 5 0 - - 3．修饰 5 0 - - 4．穿衣 10 5 0 - 5．控制大方便 105 0 - 6．控制小便 10 5 0 - 7．入厕 10 5 0 - 8．床椅转移 15 10 5 0 9．平行行走1510 5 0 10．上下楼梯 105-2． 自理能力分级及得分范围3． Barthel 指数评定量表细则1．进食（用合适餐具自主进食，包括咀嚼、吞咽） 10=可独立进食；5=需部分帮助（如协助夹菜等）；0=需极大帮助或完全依赖他人 2．洗澡（含进出浴室、洗澡，淋浴/盆浴均可）5=准备好洗澡水后可自己独立完成；0=在洗澡过程中需他人帮助3．修饰（包括洗脸/刷牙、梳头、刮脸、化妆等）5=可自己独立完成；0=需他人帮助4．穿衣（包括穿/脱衣服、系扣子、拉拉链、穿/脱袜子、系鞋带等） 10=可独立完成；5=需部分帮助（如协助系鞋带等）；=需极大帮助或完全依赖他人） 5．控制大便（偶尔＜1次/周） 10=可控制大便;5=偶人失禁；0=完全失禁 6.控制大便（偶尔＜次/天10=可控制小便；5=偶尔失禁；0=完全失禁（导尿患者能完全独立管理尿管也给10分） 7.入厕（包括进出、擦净、整理衣裤、冲水等过程）10=可独立完成；5=需部分帮助（如协助整理衣裤等）；0=需极大帮助或完全依赖他人） 8.床-倚转移（从床转移到椅子上坐下）15=可独立完成；10=需部分帮助（1人协助）；5=需极大帮助（2人协助）；0=完全依赖（不能坐）自理能力等级 重度依赖 中度依赖轻度依赖 无需依赖 Barthel 得分范围小于或等于40 41-5960-99 100需要护理程度 完全不能自理，全部需他人照护 部分不能自理，大部分需他人照护极少部分不能自理，部分需他人照护完全能自理，无需他人照护9.平地行走15=平地上行走＞45米（用或不用无轮子的辅助工具）；10=需部分帮助（他人搀扶或口头教导下行走＞45米）；5=需极大帮助（不能行走，可独立坐轮椅自行移动＞米）；0=完全依赖他人10.上下楼梯（可借助辅助工具抓扶手、手杖）10=可独立自上下1层楼（可用辅助工具）；5=需部分帮助（需他人帮助）；0=需极大帮助或完全依赖他人4.坠床/跌倒危险因素评分危险因子分数最近1年曾有不明原因跌倒经历 1意识障碍 1视力障碍（单盲、双盲、弱视、白内障、青光眼、眼底病、复视）1活动障碍、肢体截瘫 3年龄（≥65岁） 1体能虚弱（生活能部分自理，白天过半时间要卧床或坐倚）3头晕、眩晕、体位性低血压 2服用影响意识和活动的药物，散瞳剂、镇静安眠药、降压利尿剂、阵挛抗颠药、麻醉止痛药1住院中无家人和其他人员陪伴 15.坠床/跌倒伤害程度分类级别特征举例严重度1度不需要或只需稍微治疗与观察伤害程度擦伤、挫伤、不需缝合的皮肤小撕裂伤严重度2级需要冰敷、包扎、缝合或夹板等医疗或护理的处置或观察伤害程度扭伤、大或深的撕裂伤，或皮肤撕裂、小挫伤等严重度3级需要医疗处置及会诊的伤害程度骨折、意识丧失、精神或身体状态改变等6.Braden评分简表项目1分2分3分4分感觉完全受限非常受限轻度受限未受限潮湿持续潮湿潮湿有时潮湿很少潮湿活动能力卧床不起局限于倚偶尔行走经常行走移动能力完全无法移动严重受限轻度受限不受限营养非常差可能不足足够非常好摩擦力和剪切力已成为问题有潜在问题无明显问题7．Braden压疮危险预测表（详表）因素评分1分2分3分4分评分1..感觉机体对压力所引起的不适感的反应能力完全受限对疼痛刺激没有反应（没有呻吟、退缩或紧握）或者绝大部分机体对疼痛的感觉受限非常受限只对疼痛刺激又反应，能通过呻吟和烦躁的方式表达机体不适，或者机体一半以上的部位对疼痛或不适感感觉障碍轻度受限对其讲话有反应，但不是所有时间都能用言语表达不适感，或者机体的1-2个机体对疼痛或不适感感觉障碍未受限对其对话有反应，机体对疼痛或者不适的感觉未缺失2.潮湿皮肤处于潮湿状态的程度持续潮湿由于出汗、小便等原因皮肤一直处于潮湿状态，每当移动患者翻身时就可发现患者的皮肤是湿的非常潮湿皮肤经常但不是总处于潮湿状态；床单位每班至少换1次偶尔潮湿每天大概需要额外换2次床单极少潮湿通常皮肤是干的，只要按常规换床单即可3.活动能力躯体活动的能力卧床不起限制在床上局限于倚行走能力严重受限或没有行走能力；不能承受自身的重量和（或）在帮助下坐倚或轮椅偶尔行走白天子啊帮助或无需帮助的情况下偶尔可以走一段路；每天大部分时间在床上或倚子上度过经常行走每天至少2次室外行走，白天醒着的时候至少每2小时行走2次4.移动能力改变/控制躯体位置的能力完全无法移动在没有帮助的情况下不能完成轻微的躯体或四肢的位置变动严重受限偶尔能轻微地移动躯体或四肢，但不能独立完成经常的或显著的躯体位置变动轻度受限能经常独立地改变躯体或四肢的位置，但变动幅度不大不受限能独立完成经常性的大幅度的体位改变5.营养平常的食物摄入模式非常差从来不能吃完一餐饭，很少能摄入所给食物量的1/3；每天能摄入2份或2份以下的蛋白量（肉或者乳制品）；很少摄入液体；没有摄入流质饮食，或者禁食和（或）清流质或静脉输入＞5天可能不足很少吃完一餐饭，通常只能摄入所给食物量的1/2；每天蛋白摄入量是3份肉或者乳制品，偶尔能摄入规定食物量，或者可摄入略低于理想量的流质，或者是管饲足够可摄入供给量的一半以上，每天4份蛋白（肉或者乳制品）；偶尔会拒绝食物，如果供给食物通常会吃掉，或者管饲或全胃肠道外营养（TPN）能达到绝大部分的营养所需非常好每餐能摄入绝大部分食物，从来不拒绝食物，通常吃4份或更多的肉类和乳制品，两餐间偶尔进食，不需要其他补充食物6.摩擦力和剪切力已成为问题移动时需要中等量到大量的帮助；不可能做到完全抬空而不碰到床单；在床上或者椅子上时经常滑落，需要在大力帮助下重新摆体位；痉挛、挛缩或躁动不安通常会导致摩擦有潜在问题躯体移动乏力，或者需要一些帮助；在移动过程中，皮肤在一定程度上会碰到床单、椅子约束带或其他设施；在床上或椅子上可保持相对好的位置，偶尔会滑落下来无明显问题能独立在床上或椅子上移动；具有足够的肌肉力量，在移动时能完全抬空躯体；在床上或椅子上总能保持良好的体位备注：1.评估值：分数23~6分。
临床护理评价量表及应用
无行走能力或行走能力严重受限，无 每个班的大多数时间是在床上或椅上， 每天至少走出病室两次，
法承受自己的体重，或须协助才能坐 但在白天偶尔可在协助下，或不需要协 醒着时至少每两小时会在
进椅子或轮椅
助自行走动
房内走动
4.可动性
完全无法移动
非常受限
轻微受限
未受限
改变及控制 体位 无法凭自己的能力，对身体或肢体位置做 偶尔能轻微的调整身体或肢体位置， 时常能凭自己的能力小幅度的自由调 能凭自己的能力时常改变
Timing is everything in this
No
business.
Braden压疮危险度评估量表
No
I want to ensure my brand is in the best possible media environments.
Morse跌倒危险因素评估量表
I don’t want my
精品课件
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测评频率
• 1、首次评估：入院后2h内负责护士评估记录。为 移动能力缺乏的患者实施危险性评估需要在入院 2h内进行。
• 2、再次评估：新入院病人评估，此后根据患者病 人进行评估，手术后、长时间操作性、慢性病患 者定期评估72h复评1次。
• 3、ICU患者和评分结果≤12分者需每日评估记录， 病情变化时要随时评估。
不适做有意义反
出呻吟、退缩或抓握的反应（也可
吟或躁动不安表示
在感受到不适时，表达其不适或 适与疼痛刺激的知觉能力
应的能力
能 是 由 于 使 用镇 定 药 物 或意 识 改 2） 全身有 1/2 以上的体表无法知觉
须由他人协助翻身
正常
变）
到不适或疼痛刺激
临床护理评价量表及应用
luhui
何谓评价？
• 患者病情评价:Braden、GLS、TS • 患者生活质量评价：跌倒、疼痛、ADL • 护理工作质量评价：工时、护理活动 • 护士身心状况的评价：人格问卷、米劳斯
克/米勒满意度（MMSS）
The Top 5 Questions
Timing is everything in this
的能力
调整，即使是轻微的调整
无法凭自己的能力做经常或大幅度的 整身体或肢体位置
体位及做大幅度的体位调
调整
整
5.营养
非常差
可能不足够
足够
非常好
通常的进食型态
1） 从未吃完送来的正餐，很少吃超过 1） 很少吃完送来的正餐，一般而 1） 能吃超过大部分送来正餐的 1/2， 每顿正餐都吃掉大半，从
送来食物的 1/3，水份摄取差，并未
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Braden压疮风险评估 • 国内蒋琪霞等应用Braden量表评分进行临
床护理研究，也证实了其使用价值。此评 分法是目前世界上最广泛用于预测压疮发 生的一种方法，其信度和效度比较高。它 从六个方面进行评估，均被认为是压疮发 生的最主要的危险因素。
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Braden压疮风险评估量表
Page 12
评估方法—问
原发病持续时间 日常饮食结构 每日排泄状况
Page 13
评估方法—视
下滑现象
神志瞳孔
疼痛刺激反应
Page 14
评估方法—查
温度
痛觉
潮湿度
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评估方法—论
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评估方法—断
• 19-23分无危险 • 15～18分低危——1周1次 • 灵敏度50-60%，压疮1期 • 13～14分中危——1周2次或3天1次 • 灵敏度65-90%，压疮深度1-2期 • 10～12分高危；≤9分极高危，每日1次或每班1次 • 灵敏度90-100%，2期以上压疮 • Braden量表分值越低，说明病情越重，发生压疮
护理各类评分表
疼痛等级评分临床表现镇沅县人民医院护理给药制度试题科室：姓名：得分：一、填空题（每空2分，共40分）1、清点药品时和使用药品前，要检查、、和批号，如不符合要求，不得使用。
2、接病人手术时，要查对科别、床号、姓名、性别、、、。
3、给药前，注意询问有无；使用毒、麻、限剧药时要。
4、静脉给药要注意有无变质，瓶口；给多种药物时，要注意。
5、毒麻药包括、，标签颜色为。
6、清点药品时和使用药品前，要检查质量、、和批号，如不符合要求，不的使用。
7、对毒、、药品做到安全使用，、。
固定基数，用后及时补齐，每班交接并。
发生护理差错，科室组织讨论，上报。
二、问答题（共60分）1、请简述外用药管理要求？（10分）2、简述高危药品管理要求？（10分）3、病区口服药管理要求？（20分）4、请简述给药查对制度内容？（20分）护理给药制度试题答案一、填空题1、质量、标签、失效期2、术前用药。
3、过敏史、反复核对4、有无松动、配伍禁忌5、麻醉、一类精神药、白底黑框黑字。
6、标签、失效期7、麻、限、剧、专人保管、加锁管理、登记护理部二、问答题1、请简述外用药管理要求？（1）标签颜色：白底红框红字。
（2）标识醒目，分类、定位放置。
防腐类外用药应单柜存放上锁。
（3）定期清点、检查药品质量、效期，防止积压、变质，如发生沉淀、变色、过期、药品标签模糊等药品时，应停止并报药剂科处理。
（4）使用时认真执行查对制度，对防腐、剧类药物应用应实行双人复核，确保准确无误。
2、简述高危药品管理要求？（1）标签颜色：红底黑字。
（2）高危药品应设置专门的存放药架，不得与其他药品混合存放。
（3）高危药品存放架应标识醒目，设置警示提示牌提醒注意。
（4）高危药品使用实行双人复核，确保准确无误。
3、病区口服药管理要求？（1）标签颜色：白底蓝框篮字。
（2）每种药物应单独存放在防潮、防湿的容器内（瓶、塑料袋）加盖密闭保存，标识清楚，注明有效期。
（3）每次领用不能与原来同种基数药混放，应单独包装，并按有效先后顺序排列，做到先领先用，防止过期。
医学护理常用评估量表课件
案例
营养： 患者男性，85岁，有非脑常中差风：，消瘦1分，
从未吃过完整的 感知受限，对疼痛有反的应一，餐只；能罕呻见吟每反 应，翻身移位需要护士餐帮所助吃，食每物日>在1/椅3
所供食物；摄取 子上坐4小时，不能行走水，分有较糖少尿。病，呼 吸系统疾病，食纳差，每日进食1/3量，
大小便失禁，每日更换床单3次。
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椅活动。
案例
患者男性，85岁，有脑中风，消瘦， 感知受限，对疼痛有反应，只能呻吟反 应，翻身移位需要护士帮助，每日在椅
吸子系上统坐疾4小病时，，食移 完不纳动 全能差行力 受，走限：每，：日有进糖1食分尿1/病3，量呼，
大小便失禁在情，没况每有下日人，更帮病换助人床的完单3次。 全不能改变身体 或四肢的位置。
• 小于11分为高度危机
高风险组
每班评估
· 护理措施
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• 高风险组患者护理措施：
§ 每2h翻身一次 § 臀下垫软枕 § 建立翻身卡 § 保持皮肤清洁干净 § 正确使用便盆 § 班班观察床头交接 § 做好压疮知识的宣教 § 床尾警示标识
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案例
患者男性，85岁，有脑中风，消瘦，
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• 11、口腔溃疡分度标准 • 12、烫伤深度分级 • 13、肌力分级标准 • 14、心功能分级标准 • 15、Murray肺损伤评分
（1988年） • 16、创伤评分（trauma
score,TS） • 17、简易床边吞水测试 • 18、简易床边吞水测试 • 19、洼田饮水试验 • 20、洼田吞咽能力评定法
4
感觉：对压力相关不适的 感受能力
完全受限
临床常用护理评估量表
住院患者营养风险筛查及干预表住院患者营养风险筛查及干预表2基本生活活动能力（BADL）评估护理单科室姓名性别年龄诊断床号住院号Barthel指数评定说明4疼痛评估护理单科室姓名性别年龄诊断床号住院号疼痛分类：□急性□癌性疼痛□慢性非恶性疼痛（＞6个月）□伤口□手术切口评估时机：发生疼痛或者加重时；医疗处置时，至少每班评估一次；第一次给药或相关措施后，至少间隔30分钟再次评估，若疼痛缓解成效未符合患者期望值或评分≧5分（1岁以下≧4分），需再次告知医师处理，并至少30分钟评估1次；评分3-4分（1岁以下2-3分），至少每班评估1次；评分＜3分（1岁以下＜2分），每天评估1次。
评估工具：根据患者疼痛情况选择合适的疼痛评估方法与工具。
疼痛问题示例（护理人员借鉴，以供参考）重症监护疼痛评估工具1、CPOT疼痛评分科室姓名性别年龄诊断床号住院号2、BPS疼痛行为列表格拉斯哥（GCS）评分科室姓名性别年龄诊断床号住院号【不同程度意识障碍的临床表现和意义】参考文献《临床护理技术规范》1、嗜睡：呼之能应答，刺激能唤醒。
反应迟钝，刺激停止后很快入睡。
2、模糊：患者对周围人、事、物有反应，但定向力差，能回答问题，但不一定准确。
3、昏睡：比嗜睡深而又较浅的意识障碍，患者不能自动觉醒，在强烈刺激下能睁眼、呻吟、躲避，可作简短而模糊的回答，但反应时间持续很短，很快又进入昏睡状态。
4、浅昏迷：意识大部分丧失，生命体征无明显改变，无自主活动，对光、声刺激无反应，生理反射存在，对疼痛刺激有保护性反应，如痛苦表情、肢体退缩。
大小便可能出现潴留或者失禁。
若无瘫痪，深浅反射仍可存留。
5、中昏迷：意识完全丧失，生命体征可有改变，呼之不应也不睁眼；肢体偶有无目的活动，有时躁动不安。
对疼痛刺激反应迟钝。
压迫眶上神经时，可有皱眉或肢体抗拒动作。
咳嗽和吞咽反射存在。
有或无动眼神经麻痹，瞳孔大小和对光反射可正常，角膜反射存在。
有大小便失禁或潴留。
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疼痛评估方法
数字评分法( NRS)
面部表情测量表（FRS-R）
点口述分级评分法（VRS-5）
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数字评分法
(numeric rating scale, NRS)
用0-10代替文字来表示疼痛的程度，0分表示无痛，10 分表示剧痛，中间次序表示疼痛的不同程度。 疼痛程度分级标准： 0：无痛； 1-3：轻度疼痛； 4-6：中度疼痛； 7-10：重度疼痛。 此方法宜用于疼痛治疗前后效果测定的对比。
患者男性，85岁，有脑中风，消瘦， 感知受限，对疼痛有反应，只能呻吟反 应，翻身移位需要护士帮助，每日在椅 子上坐4小时，不能行走，有糖尿病，呼 活动力：
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坐椅子： 吸系统疾病，食纳差，每日进食 1/3量， 步行活动严重受限或 大小便失禁，每日更换床单 3次。 不能步行活动，不能 耐受自身的体重和/ 或必须借助椅子或轮 椅活动。
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5点口述分级评分法
（the 5-point verbal rating scale VRS-5）
0级：无疼痛。
1级：轻度疼痛：可忍受，能正常生活睡眠。 2级：中度疼痛：轻度干扰睡眠，需用止痛药。 3级：重度疼痛：干扰睡眠，需用麻醉止痛药。 4级：剧烈疼痛：干扰睡眠严重，伴有其他症状。
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Braden评估表
项目 1 2 3 4
感觉：对压力相关不适的 完全受限 非常受限 轻度受限 感受能力
潮湿：皮肤暴露于潮湿环 持续潮湿 境的程度 活动力：身体活动程度 限制卧床 潮湿 坐位
未受损
有时潮湿 很少潮湿 偶尔行走 经常行走 未受限 丰富 —
移动力：改变和控制体位 完全无法 严重受限 轻度受限 的能力 移动 营养：日常食物摄取状态 摩擦力和剪切力 非常差 可能缺乏 充足 不存在问 题
Text 1
5级：无法忍受：严重干扰睡眠，伴有其他症状或 Tt 4
被动体位。
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疼痛治疗的原则
1、重视患者的教育和心理指导 2、寻找病因，减轻痛苦
3、加强评估
4、个体化镇痛
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护理评估量表目录
• • • • 1、Braden 评分 2、跌倒和坠床风险评估 3、疼痛评估 4、Glasgow昏迷评定量表 （成人） 5、Ramsay镇静评分 6、Steward苏醒评分 7、Riker镇静和躁动评分 SAS 8、痰液粘稠度分级 9、气道湿化效果判断 10、静脉炎分级标准 • • • • • • 11、口腔溃疡分度标准 12、烫伤深度分级 13、肌力分级标准 14、心功能分级标准 15、Murray肺损伤评分 （1988年） 16、创伤评分（trauma score,TS） 17、简易床边吞水测试 18、简易床边吞水测试 19、洼田饮水试验 20、洼田吞咽能力评定法
• • •
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跌倒和坠床风险评估表
项目、得分、内容
身体虚弱 评估内容 0 否 1 是
在家或住院有跌倒病史
意识状态 行动能力 睡眠状态 体位性低血压 使用易导致瞌睡的药物 排尿或排便需他人协助
无
清醒或深昏迷 稳定自主或完全无 法移动 正常 无 无 不需
有
无法稳定行走 无法稳定行走 睡眠形态紊乱或使用 镇静安眠药物 有 有 需
感觉： 应，翻身移位需要护士帮助，每日在椅 2分 大部分受限： 子上坐4小时，不能行走，有糖尿病，呼 对疼痛有反应，但 只能用呻吟，烦躁 1/3量， 吸系统疾病，食纳差，每日进食 不安表示，不能用 大小便失禁，每日更换床单3次。 语言表达不舒适或 痛觉能力受损>1/2 体表面积。
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案 例
高风险组
每班评估
· 护理措施
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• 高风险组患者护理措施：
§ 每2h翻身一次
§ 臀下垫软枕
§ 建立翻身卡
§ 保持皮肤清洁干净
§ 正确使用便盆 § 班班观察床头交接 § 做好压疮知识的宣教 § 床尾警示标识
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案 例
患者男性，85岁，有脑中风，消瘦， 感知受限，对疼痛有反应，只能呻吟反
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Tt 4
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
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Wong-Baker面部表情测量表
（FRS-R）
对婴儿或无法交流的病人可通过画有不 同面部表情的图画评分法来评估： 0：无痛、 1：极轻微疼痛、 2：疼痛稍明显、 3：疼痛显著、 4：重度疼痛、 5：最剧烈疼痛。
Text 1 Tt 4
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案 例 分 析
有跌倒病史 患者女性，68岁，慢性肾脏病5期， 有体位 规律血液 透析，近半年有跌倒史，有高血 性低血 压，糖尿病，长期口服降压药和降糖药， 压可能 视力下降，听力正常，神志清楚， 步态 不稳，需他人帮助。 行动能力： 无法稳定 行走 排尿或排便 需他人协助
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吸系统疾病，食纳差，每日进食1/3量，
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案 例
患者男性，85岁，有脑中风，消瘦， 摩擦力和剪切力 存在问题： 感知受限，对疼痛有反应，只能呻吟反 需要协助才能移 动病人；移动病 应，翻身移位需要护士帮助，每日在椅 人时皮肤与床单 子上坐4小时，不能行走，有糖尿病，呼 表面没有完全托 吸系统疾病，食纳差，每日进食 1/3量， 起会发生摩擦力； 病人坐床上或椅 大小便失禁，每日更换床单3次。 子时经常出现向 下滑动。 1分
护理评估量表目录
• • • • 1、Braden 评分 2、跌倒和坠床风险评估 3、疼痛评估 4、Glasgow昏迷评定量表 （成人） 5、Ramsay镇静评分 6、Steward苏醒评分 7、Riker镇静和躁动评分 SAS 8、痰液粘稠度分级 9、气道湿化效果判断 10、静脉炎分级标准 • • • • • • 11、口腔溃疡分度标准 12、烫伤深度分级 13、肌力分级标准 14、心功能分级标准 15、Murray肺损伤评分 （1988年） 16、创伤评分（trauma score,TS） 17、简易床边吞水测试 18、简易床边吞水测试 19、洼田饮水试验 20、洼田吞咽能力评定法
• 12~14分中度危机
中风险组
每天评估1次
· 护理措施
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• 中风险组患者护理措施：
§ 采取低风险组预防措施 § 应注意侧卧时使用软枕，使病人 倾斜30度
§ 定时观察，协助患者减少或者避
免危险因素的发生
§ 床尾悬挂警示标识
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Braden评分
• 小于11分为高度危机
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从未吃过完整的 感知受限，对疼痛有反应，只能呻吟反 的一餐；罕见每 餐所吃食物>1/3 应，翻身移位需要护士帮助，每日在椅 所供食物；摄取 子上坐4小时，不能行走，有糖尿病，呼 水分较少。
大小便失禁，每日更换床单3次。
营养： 1分 非常差： 患者男性，85岁，有脑中风，消瘦，
案 例
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护理评估量表目录
• • • • 1、Braden 评分 2、跌倒和坠床风险评估 3、疼痛评估 4、Glasgow昏迷评定量表 （成人） 5、Ramsay镇静评分 6、Steward苏醒评分 7、Riker镇静和躁动评分 SAS 8、痰液粘稠度分级 9、气道湿化效果判断 10、静脉炎分级标准 • • • • • • 11、口腔溃疡分度标准 12、烫伤深度分级 13、肌力分级标准 14、心功能分级标准 15、Murray肺损伤评分 （1988年） 16、创伤评分（trauma score,TS） 17、简易床边吞水测试 18、简易床边吞水测试 19、洼田饮水试验 20、洼田吞咽能力评定法
2分
案 例
患者男性，85岁，有脑中风，消瘦， 感知受限，对疼痛有反应，只能呻吟反 应，翻身移位需要护士帮助，每日在椅 子上坐4小时，不能行走，有糖尿病，呼 移动力： 1分 完全受限： 吸系统疾病，食纳差，每日进食 1/3量， 在没有人帮助的 大小便失禁，每日更换床单3次。 情况下，病人完 全不能改变身体 或四肢的位置。
跌倒坠床评分：4分
项目、得分、内容 身体虚弱 在家或住院有跌倒病史 意识状态 行动能力 睡眠状态 体位性低血压 使用易导致瞌睡的药物 排尿或排便需他人协助 其它
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评估内容
0
否 无 清醒或深昏迷 稳定自主或完全无 法移动 正常 无 无 不需
1
是 有 无法稳定行走 无法稳定行走 睡眠形态紊乱或使用 镇静安眠药物 有 有 需
患者男性，85岁，有脑中风，消瘦，
潮湿： 2分 感知受限，对疼痛有反应，只能呻吟反
应，翻身移位需要护士帮助，每日在椅 皮肤频繁受潮， 床单至少 子上坐4小时，不能行走，有糖尿病，呼 每班更换一次。 吸系统疾病，食纳差，每日进食1/3量， 大小便失禁，每日更换床单3次。
非常潮湿：
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案 例
临床护理常用评估量表
1132区 李晓宁 2014-03
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护理评估量表目录
• • • • 1、Braden 评分 2、跌倒和坠床风险评估 3、疼痛评估 4、Glasgow昏迷评定量表 （成人） 5、Ramsay镇静评分 6、Steward苏醒评分 7、Riker镇静和躁动评分 SAS 8、痰液粘稠度分级 9、气道湿化效果判断 10、静脉炎分级标准 • • • • • • 11、口腔溃疡分度标准 12、烫伤深度分级 13、肌力分级标准 14、心功能分级标准 15、Murray肺损伤评分 （1988年） 16、创伤评分（trauma score,TS） 17、简易床边吞水测试 18、简易床边吞水测试 19、洼田饮水试验 20、洼田吞咽能力评定法