特种设备复审申请表模板
特种设备作业人员复审申请表TSGZ6001—2019最新版
申请人（签字）： 年月日
特种设备作业人员复审申请表
姓名
性别
(近期2寸正面免冠白底彩色照片)
通信地址
文化程度
邮政编码
身份证件号
联系电话
复审作业项目
复审项目代号
证件编号
首次发证日期
用人单位
单位地址
单位联系人
联系电话
持
证
期
间
作
业
经
历
复
审
资
料
□《特种设备作业人员证》(原件)自我 Nhomakorabea承
诺
持证期间是否发生过违章作业行为和责任事故：
□未发生过 □发生过
特种设备作业人员复审申请表及样表
身体健康。经过安全教育和培训。
（此处加盖单位公章）
持证期间有无违章作业等不良记录：□是否
复审 材料
《特种设备作业人员证》（原件）持证期间安全教育和培训证明
□体检证明（仅限焊工）
声明：本人对所填写的内容和所提交材料的真实性负责。
申请人（签字）：刘某某日期：*月*日
管理员A4
证件编号
330102***********
首次领证日期
****，年**月**日
是否委托考试机构办理复审手续：□是否口
用人单位
**物业服务有限公司
单位地址
杭州市江干区学源街**号
单位联系人
王某联系电话0571-868217**
工作 简历
2014.1月——至今**物业服务有限公司
安全 教育 培训 和
特种设备作业人员复审申请表
姓
名
性
别
通信地址
照片
学
历
邮政编码
身份证号
联系电话
申请复审 作业种类
申请复审Байду номын сангаас业 项目（代号）
证件编号
首次领证日期
是否委托考试机构办理复审手续：
□是
□否
用人单位
单位地址
单位联系人
联系电话
工作
简历
安全 教育 培训 和
培训 情况
持证期间有无违章作业等不良记录：
□是
□否
□
□
□
《特种设备作业人员证》（原件）持证期间安全教育和培训证明 体检证明（仅限焊工）
复审 材料
声明：本人对所填写的内容和所提交材料的真实性负责。
申请人（签字）：
日期:
特种设备作业人员复审申请表（样表）
特种设备焊接操作人员复审申请表
（2）如果申请复审作业项目较多，可以另附页。
申请人违规、违法等不良记录：
（公章）
年
月 日
相关材料
《特种设备作业人员证》（原件）；
《特种设备焊工焊绩记录表》（原件）；
医疗卫生机构出具的含有视力、色盲等内容的身体健康证明（原件）；
焊接操作人员焊接操作技能考试检验记录表（原件）。
声明：本人对所填写的内容和所提交材料的真实性负责。
申请人（签字）：
日期：
特种设备焊接操作人员复审申请表
申请人姓
名
性别
照片
通信地址
文化程度
邮政编
码
身份证号
码
联系电
话
原发证机关
发证机关地址
证书编号
发证日期
申请复审考试
项目
上次考试时间
申请复审考试
项目
上次考试时间
是否委托考试机构办理复审手续：是；否
用人单位
单位地址
单位联系
人
联系电话
工作简历
用人单位
（或者培
训机构）
意见
பைடு நூலகம்申请人安全教育和培训：
特种设备作业人员复审申请表
申请人姓名 通信地址 照 文化程度 身份证号 申请考核 作业种类 用人单位 单位地址 邮政编码 联系电话 类别、级别： 申请考核 作业项目 单位联系人 联系电话 片 性 别
工作简历
培训情况
1、申请人身体状况
（能、否）适应申请复审作业项目的需要； （有、无违规、违章行为； （有
2、在上一个持证有效期内 、无）发生过操作安全事故。
（公 年 月
章） 日
复审材料
1、《特种设备作业人员证》（原件）; 2、体格检查表（县级医院） 3、1寸正面免冠照片（2张）;4、身份证复印件;5、其它。 声明：本人对所填写的内容和提交材料实质内容的真实性负责。 申请人： 日期：
注：用人单位意见栏必须明确进行选择并加盖公章。
特种设备作业人员复审申请表(填写说明)
姓名
XXX（与身份证相符）
性别
X
近期两寸
免冠白底彩照
（3张）
通信地址
（详细的通讯联络地址）
学历
初中（管理人员高中以上）
邮政编码
按照所在区域
身份证号
18位（与身份证相符）
联系电话
确保联络畅通
申请复审
作业种类
按《特种设备作业人员作业种类与项目》
（例如：锅炉作业）
申请复审作业项目（代号）
安全
教育
和
培训
情况
详见安全教育培训证明（附后）
相关
资料
□《特种设备作业人员证》（原件）
□持证期间安全教育和培训证明
□持证期间从事该持证项目的证明
□体检证明
□没有违章作业等不良记录的证明
□其他（身份证复印件）
声明：本人对所填写的内容和所提交资料的真实性负责。
申请人(签字)：日期：
注：”安全教育和培训证明”由用人单位或者专业培训机构出具，“没有违章作业等不良记录证明”由领证时（指首次复审）或者上次复审以来的用人单位出具。
按《特种设备作业人员作业种类与项目》目录的公告(2011年第95号项目代号填写（例如：G1）
证件证书中的
最早批准日期
是否委托考试机构申请办理复审手续：■是□否
用人单位
（填写聘用单位）
单位地址
（用人单位的详细地址）
单位联系人
XXX
联系电话
确保联络畅通
工作
简历
X年X月至X年X月一直从事该项目的作业工作
特种设备作业人员复审申请表
姓名
性别
照片
学历
邮政编码
通信地址
身份证号
联系电话
申请复审
作业种类
特种设备安全管理
申请复审
作业项目
（代号）
□锅炉压力容器压力管道械安全管理A5
□场厂内专业机动车辆安全管理A8
证书编号
首次领证日期
是否委托考试机构申请办理领证手续：□是□否
用人单位
□持证期间安全教育和培训证明
□持证期间从事该证项目的证明
□没有违章作业等不良记录的证明
□体检报告
□其他
声明：本人对所填写的内容和所提交材料的真实性负责。
申请人(签字):年月日
注：“安全教育和培训证明”由用人单位或者专业培训机构出具，“没有违章作业等不良记录证明”由领证时（指首次复审）或者上次复审以来的用人单位出具。
单位联系人
单位地址
联系电话
工作
简历
安全
教育
和
培训
情况
1、申请人身体状况是否能适应所申请复审作业项目的需要□是□否
2、申请人是否经过安全教育和培训□是□否
3、申请人是否中断所从事持证项目作业时间未超过1年□是□否
4、申请人是否有违章作业等不良记录，是否造成事故□是□否
（单位公章）
复审
资料
□《特种设备作业人员证》（原件）
特种设备作业人员资格复审申请表(JY-KS-002)【模板】
特种设备作业人员资格复审申请表（JY-KS-002）
姓名
性 别
（近期2寸正面免
冠白底彩色照片）
通信地址
文化程度
邮政编码
身份证件号
联系电话
复审作业项目
复审项目代号
证件编号
首次发证日期
用人单位
单位地址
单位联系人
联系电话
持
证
期
间
作
业
经
历
复
审
资
料
□《特种设备安全管理和作业人员证》（原件）
自
我
承
诺
持证期间是否发生过违章作业行为和责任事故：
□未发生过□发生过
本人声明，以上填写信息及所提交的资料均合法、真实、有效、并承诺对填写的：申请人在网上申请的，填报申请表后打印签字并扫描上传。
特种设备作业人员资格复审申请表
注：申请人在网上申请的，填报申请表后打印签字并扫描上传。
特种设备作业人员资格复审申请表
姓名
性别
通信地址
文化程度
邮政编码
身份证件号
联系电话
复审作业项目
复审项目代号
证书编号
首次发证日期
用业经历
复审资料
□《特种设备安全管理和作业人员证》（原件）
自我承诺
持证期间是否发生过违章作业行为和责任事故：
☐未发生过☐发生过
本人声明，以上填写信息及所提交的资料均合法、真实、有效，并承诺对填写的内容负责。
特种设备作业人员复审申请表
特种设备作业人员复审申请表（电梯安全管理）复审资料■复审申请表（2份，2份存档）■身份证复印件（2份，2份存档）近期2寸、正面、免冠、白底彩色照片，2张存档■其他声明：本人对所填写的内容和提交材料实质内容的真实性负责。
申请人（签字）：年月日注：1、“安全教育培训和实习证明”一栏中由用人单位、专业培训机构或者实习单位提供并加盖公章。
所有表格必须用黑色签字笔填写，内容需整齐、规范，否则不予受理。
（具体填写请看填表说明）填表说明1、学历：学历分为初中、咼中、中专、中技，大专、本科、研究生；2、证书编号：请按照证书上所写的“证书编号”填写，一般为身份证号，请一定不要写成档案编号。
3、工作简历：如复审证书为N2，证书有效期为2012年8月30日至2016年8月29日，如果持证四年期间没更换过工作单位，则证明里面第一行不填，如下：“该员工年—月至年月在月至今----------------------- 从事 ----------工作。
2012年匕本单位从事叉车司机工作。
”假设持证期间在2015年7月更换了工作单位，则证明里面填写如下：“自2012 年8分至2015年6》在XXX公司（原工作单位名称）从事 _叉车司机工作。
自2015年7月至今在本单位从事叉车司机工作。
”从事XXXXXX 工作。
应查看证书最后一页，以文字填写代号所对应的具体项目，如叉车司机、桥门式起重机司机、门座式起重机司机、电梯机械安装维修、电梯安全管理等。
4、在中国特种设备从业人员数据库及公示系统/ 此网址中对应输入相关信息点击查询（请不要将"档案编号”当作“证书编号”使用），并将“中国特种设备作业人员公示信息网”查询信息页打印1份随复审申请表一起提交。
5、特种设备作业人员证书复印件：姓名信息、项目信息须复印在同一张纸。
6、单面打印申请表，请勿将申请表与填表说明正反面一起打印，否则不予受理。
特种设备作业人员复审申请表(填写模板)
工作简历
（持证期间有变更工作单位者从本段填写）自年月至年月（具体日期请现场报名时落实填写），在XXXXXXXXX（一定要填写单位完整全称，务必与公章一致）从事XXXXXXX（填写具体的作业项目完整名称，此处不能填写作业项目的代号）工作。
（持证期间无变更工作单位者从本段填写）自年月至在XXXXXXXXX（一定要填写单位完整全称，务必与公章一致）从事XXXXXXX（填写具体的作业项目完整名称，此处不能填写作业项目的代号）工作。
照片（近期2寸正面免冠彩色白底照片3张）
体检报告（1份）
声明：本人对所填写的内容和所提交资料的真实性负责。
申请人（签字）：本人手动签字XXXX年XX月XX日
注：应使用A4纸打印，内容应用黑色中性笔填写完整、整齐、规范，公章完整明晰，否则不予受理。
该员工参加了本年度医院体检，身体健康，无妨碍从事本工作的疾病和生理缺陷。
该员工在证件有效期的4年内中断所从事持证项目的作业时间未超过1年。无违章作业等不良记录、未造成事故。（单位公章）
相关资料
特种设备作业人员复审申请表（2份，均需加盖单位公章）
《特种设备作业人员证》（原件及复印件各1份）
身份证（复印件2份，应将身份证正反面复印在一张纸上）
安全教育培训
和工作情况
该员工在证件有效期内，积极参加单位组织的安全教育和培训，培训内容和学时符合安全技术规范要求。具备相关安全技术知识和□实际操作技能□相关管理的工作经历（填写说明：起重机械、场（厂）内专用机动车辆、锅炉、气瓶、压力容器、压力管道、电梯作业人员在“□实际操作技能”前面的方框内打“”；特种设备相关管理人员在“□相关管理”前面的方框内打“”。），熟悉国家相关法律、法规、规章、安全技术规范和标准。
特种设备作业人员复审申请表TSGZ6001—2019最新版
WORD 格式可以任意编辑
专业资料整理分享
特种设备作业人员复审申请表
姓
名 性 别
通信地址
文化程度
邮政编码
身份证件号 联系电话
复审作业项目 复审项目代号
证件编号 首次发证日期
用人单位
单位地址
单位联系人 联系电话
持
证
期
间
作
业
经
历 (近期2寸正面 免冠白底彩色 照片)
复
审 □《特种设备作业人员证》 (原件) 资
料
自 持证期间是否发生过违章作业行为和责任事故： 我
承
□未发生过 □发生过
诺
本人申明，以上填写信息及所提交的资料均合法、真实、有效，并承诺对填写的内容负责。
申请人（签字）： 年 月 日。
特种设备作业人员复审申请表.
申请人姓名
性别
照片
文化程度
邮政编码
通信地址
身份证号
联系电话
申请复审作业种类
申请复审作业项目
类别、级别：
证书编号
发证日期
是否申请延长下次复审期限：□是□否
是否委托考试机构办理复审手续：□是□否
用人单位
单位联系人单位Βιβλιοθήκη 址联系电话工作简历
培训情况
用人单位意见（注）
（公章）
年月日
复审材料
□《特种设备作业人员证》（原件）
□其他
声明：本人对填写的内容和所提交材料实质内容的真实性负责。
申请人（签字）：日期：
(复审)申请表
管理人员（复审）深圳市特种设备管理人员（复审）申请表申请人姓名性别文化程度
照片通信地址邮编
身份证号码
固定电话移动电话
证件编号发证日期
申请考核作业种类特种设备
安全管理
申请考核
作业项目
□A4-电梯□A5-起重机械□A8-场内机动车辆
□A3-锅炉Ⅰ级（P＜3.8MPa）、压力容器、工业管道
□A3（限于P＜3.8MPa的锅炉）□A3（限于压力容器）
□A3（限于气瓶充装）□A3（限于工业管道）
用人单位单位联系人单位地址深圳市区街道联系电话
是否申请延长下次复审期限：☑是☒否
是否委托考试机构办理复审手续：☑是☒否工作简历
培训情况已经过相关的安全教育及培训。
用人单位意见(注)
申请人其身体状况满足其申请复审项目的作业要求，且已经过安全、节能教育和培训。
经查在有效期内符合有关安全技术规范规定的不间断作业要求，未有违章操作等不良记录。
同意申请复审！（公章）
年月日
相关材料☑《特种设备作业人员证》（原件、复印件）
☑身份证(复印件1份)
☑近期彩色1吋照片3张
声明：本人对所填写的内容和所提交材料实质内容的真实性负责。
申请人(签字)：日期：。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
《特种设备作业人员证》复审指南
一、复审申报条件：
1、持证项目有效期届满3个月前；
2、申请人年龄60周岁以下(含60周岁，特种设备焊接人员除外)；
3、持证期间经过安全教育和培训的；
4、持证期间中断所从事持证作业项目的时间不得超过1年；
5、持证期间无违章作业等不良记录、未造成事故的。
二、复审申报资料：
1、《特种设备作业人员证》原件；身份证原件
2、《特种设备作业人员复审申请表》；身份证正反面复印件
3、近期2寸正面免冠白底彩色照片(2张，剪去边框)；
4、持证期间安全教育和培训证明；
5、持证期间连续从事该持证项目工作的证明；
6、没有违章作业等不良记录的证明。
三、复审申报要求：
1、个人复审应携带合格的复审资料和身份证原件、复印件到考试中心进行复审；
2、单位集体统一复审需提交全部申请人身份证复印件和复审资料，以及
复审人员汇总表的电子文档和纸质表格。
四、复审取证要求：
1、个人申报复审后必须凭身份证原件取证；
2、单位集体统一申报复审后凭复审人员汇总表的纸质表格取证。
五、复审特别提示：
1、复审申报资料的全部表单均由考试中心提供不可自行编制或修改；
2、申请人必须对申请表所填写的内容和提交材料的真实性负责；
3、特种设备焊接项目复审申请人应到相关培训机构进行考核复审。
六、复审相关表单：
1、《特种设备作业人员复审申请表》
2、《安全教育和培训证明》《连续作业和无违章不良作业记录证明》
3、《复审人员汇总表》
七、 复审申请表填写示意图：
① 填写复审申请人姓名
应与身份证一致 ② 填写申请人北京的
居住地址 ③ 填写二代身份证号 ④ 申请人联系电话 ⑤ 粘贴2寸免冠白底彩照 ⑥ 参考证书信息填写 ⑦ 填写申请人北京就职 单位全称 ⑧ 就职单位办公地址
⑨ 申请人就职单位负责 人姓名及联系电话 ⑩ 填写与所申请的复审
项目相关的工作简历 ⑮ 申请人签字及申报 日期不可打印
⑪ 应与《安全教育和培训证明》一致。
⑫ 持证期间安全教育和培训证明、持证期间从事该持证项目的证明，以及 没有违章作业等不良记录的证明：必须填写由考试中心提供的统一格式 的《安全教育和培训证明》和《连续作业和无违章不良作业记录证明》 并由用人单位加盖公章。
⑬ 非特种设备焊接类作业项目的复审不需要提供体检证明。
⑭ 其它：没有2012年5月以后使用的新版《作业人员证》的申请人，必须再 提供1张与申请表相同的彩照(剪去边框)，用于更换新版《作业人员证》。
① ② ③ ④ ⑤
⑥ ⑦ ⑥ ⑧
⑨ ⑩
⑪
⑫ ⑬ ⑭
⑥ ⑥
附件B
特种设备作业人员复审申请表
注：“安全教育和培训证明”由用人单位或者专业培训机构出具，“没有违章作业等不良记录证明”由领证时(指首次复审)或者上次复审以来的用人单位出具。
安全教育和培训证明
以上证明属实，本单位愿对安全教育和培训证明的真实性负责。
申请人（签字）用人单位（盖章）
年月日连续作业和无违章不良作业记录证明
以上证明属实，本单位愿对上述证明的真实性负责。
申请人（签字）用人单位（盖章）
年月日。