亚低温

1996年德国 Metz用亚低温 治疗10例特重 型颅脑损伤患 者，其生存率 有明显提高.
www.themegallery.com
亚低温对脑损伤保护作用的机理
1 降低脑细胞氧 耗量，降低脑 能量代谢，减 少脑组织乳酸 堆积
2
3
保护血脑屏 障，减轻脑 水肿及降低 颅内压
亚低温抑制 有害物质释 放，减少对 脑组织的损 害
4、神经节苷酯
• 能透过血脑屏障，定位在损伤部位而对细
胞膜起保护作用，从而减轻水肿，尤其是 急性期的细胞毒性脑水肿。
• 入院早期（48小时内）以神经节苷酯
（GM1)100mg/d为一疗程进行治疗。
5、康容注射溶
• 为20％吡拉西坦溶液，有减轻脑水肿、降
低颅内压的作用外，还能保护大脑，增强 皮层对缺氧、缺血的耐受能力，故对颅内 压增高病人具有表里兼治的双重疗效。
脑温探头与脑室引流管
• 国外已有将脑温探头整合在脑室引流管的
成品可供选择，非常方便。
脑温探头定位
• 脑温探头头端置入脑实质深部，放置部位
首选右侧额叶前部。
降温方法
将氯丙嗪50mg、异丙嗪50mg、哌替啶50～100 mg加人生理盐水中稀释到50ml，用微量泵先以5ml ／h速度静脉泵人；将YYT一1B型冰毯机的降温毯垫 于患者身下，头戴冰帽，大血管处用小冰袋，降温毯的 温度控制在33～35℃ 。通过上述方法，患者逐渐进 入冬眠状态，表现为双侧瞳孔缩小，对光反射迟钝，呼 吸平稳，频率相对较慢，对外界刺激反应明显减弱或消 失，深反射减弱或消失，但四肢肌张力无增高，皮肤毛 孔无收缩，无寒战，生命体征在正常范围且稳定。此时 应密切监测体温，每30 min测1次肛温，保持在32～ 34℃。降温速度不宜过快，以每小时降1℃为宜。当肛 温稳定在32～35℃ ，生命体征正常，应调节药物泵 人速度，以0．5～2．0 ml／h为宜，否则出现心律 失常等严重并发症，药物应静滴维持3～5 d。
•
1、巴比妥类
• 降低颅内压，调节血管张力，抑制神经元
的代谢，抑制自由基介导的脂质过氧化过 程对细胞的损害。
• 首剂10mg/kg，30分钟内静点，此后
5mg.kg-1.h-1连续3小时，然后用1mg.kg-1.h1的剂量维持。呼吸机通气。
2、尼莫通
• 有效地阻断Ca2＋内流，降低神经细胞胞浆
游离Ca2＋ ，使血脑屏障通透性显著降低， 超微结构损害减少，脑水肿减轻，降低脑 继发性损伤。
脑温与肛温差值
• 脑细胞对温度的变化非常敏感，正常情况
下脑温比躯体中心体温高，这与脑代谢旺 盛、产热量高、血液供应丰富有关。90％ 的病人脑室温度高于直肠温度，一般差值 在0.6℃左右。
脑皮质与脑深部温度差值
• 不同部位脑组织之间也存在温度梯度，脑
皮质温度低于深部温度，平均差值0.5℃左 右因此在亚低温实施过程中直接对脑温的 测量越来越受到重视。
LOGO
亚低温、药物对损伤脑的保护
亚低温主要是指轻度低温33～ 35 ℃，中度低温29～32℃， 在临床上用亚低温治疗又称冬眠 疗法或者人工冬眠
www.themegallery.com
低温治疗颅脑损伤的历史
1941年美国 Fay首次应用 冬眠低温治疗 颅脑损伤，对 临床总体预后 的改变不显著
1993年美国 Mariou和Clifton 用亚低温治疗重 型颅脑损伤，发 现患者颅内压、 脑氧代谢较正常 体温组明显下降
• ②重视低温期的监测和护理：全面的监测
和良好的护理对于成功实施亚低温治疗至 关重要。实施亚低温时，为防止患者体温 下降过程中出现寒颤反应，需定期予以冬 眠药物。注射过快可出现血压下降，呼吸 抑制，尤其对于老年人，因此用药过程中 在遵循一般原则情况下应特别重视个体化。 且由于冬眠药物同时可抑制咳嗽反射，故 应保持呼吸道通畅和湿润，但不可过分刺 激气管，防止迷走神经兴奋发生支气管痉 挛。同时应严密监测体温和电解质变化， 防止降温不够或过低或电解质紊乱。再者， 低温治疗时皮肤和肌肉血管呈收缩状态， 抗压力减低，因此要定期翻身和活动肢体， 防止褥疮和深静脉血栓发生。
重症颅脑损伤,如 原发性或继发性 脑干损伤者，下 丘脑等脑中线结 构损伤合并中枢 性高热者，严重 广泛脑挫裂伤、 脑水肿明显、无 手术指征者，颅 内血肿手术清除 后，仍有严重脑 水肿者
新生 儿缺 氧缺 血性 脑病
心 肺 复 苏 后 脑 病
www.themegallery.com
降温时间窗
临床应用亚低温治疗颅脑损伤， 伤后亚低温实施越早对脑组织的 保护作用也越明显，尽量在伤后 24小时内实施。中心体温在8～ 12小时逐渐降至33～35℃，并 维持24～48小时为宜
www.themegallery.com
亚低温对脑损伤保护作用的机理
4
5
6
亚低温抑制 氧自由基的 产生
亚低温增加 泛激素的合 成，促进脑 细胞结构和 功能修复
亚低温减少 Ca2＋的内 流，调节钙 蛋白激酶Ⅱ 活性
www.themegallery.com
亚低温脑保护治疗的适应症
1
2
3
4
大面 积脑 梗死 或脑 出血
亚低温治疗重型颅脑损伤的前景
• 在临床颅脑损伤前瞻性研究中发现，亚低
温能降低颅脑损伤后的继发性损害程度， 明显降低死亡率，促进神经功能恢复，提 高生存质量。因而亚低温治疗具有疗效确 切，无任何严重并发症，操作简便等优点， 已被较多神经外科医生列为重型颅脑损伤 患者的治疗常规，为颅脑外伤患者治疗带 来可喜的前景。
常用的几种亚低温方法
冰袋降温法 医用冰毯降温法 冷水浸泡或淋浴
静脉输注低温液体
体外血液冷却法 血管内冷却装置
血液滤过
选择性头部降温
www.themegallery.com
亚低温治疗过程中可能出现 的并发症及防治
近10年来，大量的实验研究和临床应用均证实，
33～35℃低温对脑外伤和脑出血具有肯定的治疗
• Ca2＋拮抗剂——尼莫地平，即尼莫通
50mg/d×10天，即在脑损伤10天内。
3、纳络酮
• 作为阿片受体的非特异性拮抗剂有助于改善脑组
织的氧输送，保护神经元细胞膜Na+-K+-ATP酶的 活性，保护脑。
• 入院后立即缓慢经脉推注2mg，以后0.4mg/kg/日
持续静滴，3天后改为0.2mg/kg/日，7天后改为 2~6mg/日，至第10天停药。
7、甲基强的松龙
• 有很强的脂质抗氧化作用，比D.X.M强。 • 颅脑损伤早期大剂量冲击疗法，第一天按
30mg/kg加入0.9％NaCl 250ml快速静滴， 30分钟内滴完，q6h。此后减至250mg/q6h 维持2天。第三天为40mg~80mg/q12h。10 天为一个疗程。要遵循短期内大量给药， 早期停药原则。
www.themegallery.com
降温方法
监测体温以肛温为准，将冰毯机的体温探头插入肛内 6～10 cm并固定每30 min监测记录1次，严禁忽高 忽低，因体温每降低1℃，脑血流量平均减少6．7 ， 脑代谢率降低5．5 ，从而增加脑对缺氧的耐受性以达 到保护脑的作用。(1)降温时体温监测：高热时降温一 般要经过2～4 h可使体温降至38℃ ，降温速度以每 小时降0．5～1．0℃为宜，降温过快会使患者感到寒 战，颅内压增高，甚至室颤。室温保持在18～22℃ ； (2)复温时的体温监测：复温原则：先停用冰毯机，然 后撤去大动脉处的冰块，最后逐步停用冬眠药物，让体 温自然恢复，以每4 h平均升高1℃为宜，使整个复温 过程持续12 h以上，体温37℃左右为宜。复温过快易 引起缺氧、心律失常、脑水肿、休克等并发症，冰帽可 适当延长使用时间(达两周左右)。如体温不能自然复温， 可适当采取保温措施，室温保持在25～26℃ 。 www.themegallery.com
www.themegallery.com
复温时间及方法
自然复温，先停用冰帽、降温毯等物理降温措 施，将病人置于室温中缓慢复温。 复温过程仍需应用肌松剂及镇静剂，以防肌颤 导致颅内压增高。 以平均4小时升高1℃的速度，在12小时以上使 其体温恢复至37～38℃为宜。
www.themegallery.com
二、药物对损伤脑的保护
• 对神经保护药物和策略的研究已有多年，
然而未能证实哪一种药物在临床上有非常 确切疗效的源自文库据。
• 常用药物主要有两大类：一类为促进脑循
环及脑代谢药物；另一类为促进神经细胞 功能恢复药物；目前用于临床的还有一些 促醒药。
•
许多药物的使用目的是想对创伤性脑损 伤时发生的分子的、生化的、细胞的、以 及微血管的过程施加影响。可现在对这些 制剂效果的评价表明，没一种有肯定疗效。 介绍一些经研究并在临床中用的中重型 颅脑损伤急性期内（颅脑外伤10天内）使 用的脑保护药。
亚低温治疗期间监测项目
• 美国惠普公司的多参数监护仪（MODEL
54S）持续监测基础生命体征，脑温，肛温， 颅内压（ICP），平均动脉压（MABP）， 脑灌注压（CPP），血液生化，凝血功能， 血气分析及其它内环境指标，GCS评分，重 症监护室（ICU）住院时间，一周GCS评分。
脑温直接测量
• 直接测量一般行脑室穿刺，将脑温探头放
应做好以下几点：①、严格控制亚低温的适应症 和合理选择降温时限：尽管有研究证实亚低温对 重型颅脑伤(GCS≤8分)患者均有效果，但新近研 究证明亚低温对GCS 3～4分，颅内压(ICP)持续高 于40 mm Hg者效果并 不理想，因为在治疗过程 中发现，该类患者中枢性体温调节功能已完全丧 失且呼吸、循环极不稳定，多在24小时内死于中 枢性呼吸、循环衰竭。同时目前对于亚低温治疗 的最佳时限尚未最后确定，一般以1～7天为度， 时间过短脑内急性期病理仍处于发展阶段，时间 过长机体的免疫及凝血功能则可能受影响。但对 于某些如原发性脑干、下丘脑损伤患者则可适当 延长降温时间，不过亦不可超过2周。
8、苯妥英钠
• 颅脑损伤后综合症，病因究竟属器质性或
是功能性尚无定论。脑外伤无论轻重，均 由神经胶质细胞增生而修复。
• 苯妥英钠能减轻、抑制“脑内瘢痕异常放
电”，纠正异常的脑电传播，使病人临床 症状缓解或清除。宜早期使用为好。
LOGO
谢谢各位
于脑室中，通过半导体温度显示装置监测 脑温度变化。
脑温探头放置方法
• 1、对需手术清除血肿患者，在术中放置脑
温探头。
• 2、无手术指征者，在ICU床边锥颅放置脑
温探头。
脑温探头
• 美国惠普公司的21076A温度探头为脑温探
头。
• 有条件进行脑温测定者，在亚低温实施过
程中监测脑温能更精确地控制亚低温的临 床实施过程
效果，且由于亚低温疗法克服了传统深低温治疗
的缺陷，一般不会导致严重的心血管功能紊乱和 凝血功能障碍。但由于患者的原发脑损伤，机体
生理状态以及亚低温具体实施过程均不同，治疗
中仍可见一些并发症，常见的有心律不齐、电解
质紊乱、血小板减少以及复温时反跳性高热、休
克等。
• 为减少重型脑损伤亚低温治疗中的并发症，我们
• 康容100ml/次，含吡拉西坦20g，10min内
输完，q6h或q8h/d，大概用3～5天。
6、垂体后叶素等
• 头部外伤后尿崩症的发生机理是垂体柄的
损伤，ADH不足。
• 垂体后叶素水剂5～10U皮下注射，每6～8
小时一次，控制后逐渐减量，然后改用其 粉剂、油剂，或双氢克尿噻、卡马西平、 安妥明等口服药作为康复期辅助治疗。
• ③加强变温期的管理：在脑低温疗法中，
最为困难的往往是复温性休克，反跳性高 热而导致治疗失败。同时由于低温时钾离 子向细胞内转移，血小板向肝脏聚集，复 温后则迅速回迁，易出现电解质和凝血功 能紊乱。 • 总之，亚低温治疗对于重型脑损伤是一种 行之有效的方法，切实做好严密监测，细 致护理和缓慢复温将使之更加安全、可靠。