神经母细胞瘤临床路径
腹主动脉瘤腔内治疗和腹膜后神经母细胞瘤(Ⅰ-Ⅱ期)临床路径
4.手术内置物：无。 5.输血：必要时。 （九）术后住院恢复。 术后住院恢复 7–9 天。 1.必须复查的检查项目：血常规、尿常规，血电解质或 其他检测异常项目。 2.术后抗菌药物应用：按照《抗菌药物临床应用指导原 则（2015 年版）》（国卫办医发〔2015〕43 号），并根据患儿 病情合理使用抗菌药物，用药时间一般不超过 3 天。 3.化疗：术后 7－10 天，根据石蜡切片病理结果，选择 化疗方案。 （十）出院标准。 1.一般情况良好。 2.进食良好，无腹胀，大、小便正常。 3.伤口愈合良好。 （十一）变异及原因分析。 1.术后病理提示为“原始神经外胚层肿瘤（PNET）”或 “恶性畸胎瘤”等其他腹膜后恶性肿瘤致使治疗方案变更， 围手术期并发症或化疗不良反应,造成住院时间延长或费用 增加。 2.术中探查示区域淋巴结受累，周围血管、器官、组织 受侵犯，或肿瘤无法完整切除，提示患儿已不属Ⅰ-Ⅱ期病
□ 观察患者病情并做好相关记 录
□ 术后心理与生活护理 □ 防止皮肤压疮处理 □无 □有，原因： 1． 2．
□ 观察患者病情变化 □ 术后心理与生活护理 □ 防止皮肤压疮处理
□无 □有，原因： 1． 2．
时间
主 要 诊 疗 工 作
住院第 9-16 天 （出院日）
□ 上级医师查房 □ 住院医师完成病程记录 □ 伤口换药 □ 观察生命体征情况、有
（三）选择治疗方案的依据。 根据《临床诊疗指南-外科学分册》（中华医学会编著， 人民卫生出版社），《临床技术操作规范-心血管外科学分 册》（中华医学会编著，人民军医出版社）。 具有腹主动脉瘤腔内修复治疗指征。
（四）标准住院日≤ 16天 （五）进入路径标准。 1.第一诊断必须符合 ICD-10:I83 腹主动脉瘤。拟行手术
神经母细胞瘤的染色体和遗传学标记物
神经母细胞瘤的染色体和遗传学标记物神经母细胞瘤的染色体和遗传学标记物与成人肿瘤相比，儿童癌症的基因组异常和突变要少得多。
低风险神经母细胞瘤通常具有完整的染色体获得，并且肿瘤细胞的染色体构成经常是超二倍体（接近三倍体或五倍体/六倍体）。
相反，高危神经母细胞瘤包含仅影响特定染色体一部分的节段性染色体异常。
神经母细胞瘤中最常见的与预后不良相关的染色体异常是MYCN基因的体细胞获得性扩增，1p和11q的半合子缺失（hemizygous deletions），以及17q的节段性获得。
此外，高危神经母细胞瘤还可以在染色体区域5p15.33显示基因组重排，该区域位于端粒酶逆转录酶基因(TERT)的近端，导致染色体改变、DNA甲基化和TERT表达增强。
利用神经母细胞瘤组织样本的外显子组和全基因组测序进行的基因组调查显示体细胞突变数很低(12～18，中位数15)，并且没有单一的基因突变事件可以解释所有神经母细胞瘤病例的发展。
间变性淋巴瘤激酶(ALK)是在7～10%的原发性神经母细胞瘤中发现的最常见的突变基因。
ALK突变也存在于几乎所有的家族性神经母细胞瘤病例中，其占神经母细胞瘤病例的1～2%。
在家族性神经母细胞瘤以及大约4%的高危自发性神经母细胞瘤病例中也报道了配对的类同源盒2B(PHOX2B)基因的胚系功能丧失突变。
此外，已报道在原发性神经母细胞瘤中存在转录调控因子ATRX(2.5%的失活突变)、肿瘤抑制基因p53(TP53；在原发瘤中为1～2%，在复发肿瘤中为10%)、ARID1A/1B(2～3%的失活突变)、PTPN11(2.9%的激活突变)、MYCN(1.7%的激活突变)、NRAS(0.83%的激活突变)和BRCA2的体细胞突变。
然而，这些突变中的几个对神经母细胞瘤发展的重要性和相关性尚未确定。
其他检测频率较低的突变通常发生在蛋白参与信号转导通路调控的基因中，例如在3～5%的原发性神经母细胞瘤中检测到MAPK信号级联中的遗传损伤，以及在28%的负责正确神经发生的基因中检测到突变，其中许多基因属于Rho基因家族。
21种大病临床路径目录及分工
支气管肺癌（介入治疗）
肝胆管细胞癌化（化疗）
肝门胆管癌（手术治疗） 原发性肝癌经皮肝动脉化疗栓塞 术（TACE） 原发性肝癌临床路径（肝癌切除 术） 原发性肝细胞癌（手术治疗）
宫颈癌姑息（化疗）
宫颈癌（手术治疗） 急性ST段抬高心肌梗死（静脉溶 栓/PCI） 急性非ST段抬高性心肌梗死（介 入治疗） 结肠癌（化疗） 结肠癌根治切除手术（手术治 疗） 食管癌（化疗）（2012版）
C18），行结肠癌根治切除手术 第一诊断为食管鳞癌（ICD-10：
C15/D00.1），需行新辅助、术后 第一诊断为食管癌（ICD-10：
C15.9）术后化疗的患者。需术前
责任科室
科室负责 人
协助科室
工作任务
制定期限
医务科 1、制定新 第一阶段：
护理部 病种临床路 2018年12月
质控科 径表单（医 26日-2018
（ICD-10：C34/D02.2）： 1.第一诊断为原发性肺癌（ICD-
10：C34/D02.2）。 第一诊断为原发性支气管肺癌
（ICD–10：C34/D02.2） 第一诊断为支气管肺癌（ICD-
10：C34/D02.2） 第一诊断为原发性支气管肺癌
（ICD-10：C34/D02.2）： 第一诊断为肝胆管细胞癌（ICD-
肢体骨肉瘤初次入院活组织检查
第一诊断为肢体骨肉瘤（ICD10:C40 ）。
10 骨肉瘤
骨肉截肢术
第一诊断为肢体骨肉瘤（ICD10:C40 ）。
骨肉瘤化疗
第一诊断为肢体骨肉瘤（ICD10:C40 ）。
11 尿道下裂
尿道下裂（手术治疗）
第一诊断为尿道下裂（ICD-10： Q54）；全麻下行阴茎矫直术+尿
手术后恶性肿瘤化学治疗(神经母细胞瘤术后化疗)临床路径
手术后恶性肿瘤化学治疗（神经母细胞瘤术后化疗）临床路径一、手术后恶性肿瘤化学治疗（神经母细胞瘤术后化疗）临床路径标准住院流程（一）适用对象。
第一诊断为手术后恶性肿瘤化学治疗（神经母细胞瘤术后化疗）(ICD-10：Z51.102)行神经母细胞瘤术后化疗（二）诊断依据。
根据《临床诊疗指南-小儿外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《临床技术操作规范—小儿外科学分册》（中华医学会编著，人民军医出版社）（三）治疗方案的选择。
根据《临床诊疗指南-小儿外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《临床技术操作规范—小儿外科学分册》（中华医学会编著，人民军医出版社）（四）标准住院日为10天。
（五）进入路径标准。
1.第一诊断必须符合ICD-10：Z51.102手术后恶性肿瘤化学治疗（神经母细胞瘤术后化疗）疾病编码。
2.已排除患儿复发及恶病质等。
3.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径实施时，可以进入路径。
（六）化疗前准备1-2天。
一.必需的检查项目：1、确诊检查(1)病理检查：肿块切除，切开活检或穿刺活检；(2)骨髓涂片或活检、基于GD2免疫细胞学检测；(3)24 h尿VMA或HVA定量(必要时留置导尿)；(4)影像学依据；(5)血NSE。
2、分期检查(1)胸部CT增强；(2)腹部及盆腔增强CT，B型超声；(3)眼球B型超声(选择性)；(4)ECT全身骨扫描；(5)髂后骨髓涂片+MD 检测；(6)MRI；(7)PET-CT(选择性)。
3、基因分子检测(1)N—MYC扩增倍数；(2)DNA倍性；(3)lp缺失(选择性)；(4)1lq缺失(选择性)。
4、各脏器功能检查(1)全血象；(2)肝肾功能，电解质；(3)血清LDH；(4)EEG，EKG；(5)流病检测；(6)听力检查。
二、危险度分级低危：①所有1期；②<1岁所有2期；③>1岁MYCN未扩增2期；④>1岁，MYCN虽扩增但INPC为预后良好型2期；⑤MYCN未扩增，INPC 为预后良好型且DNA为多倍体4S期。
(医学课件)神经母细胞瘤
神经母细胞瘤容易发生转移，如果肿瘤转移至其 他部位，预后会受到影响。
生存率统计与预后评估
生存率统计
根据肿瘤分期、细胞分化程度、年龄、转移情况等因素，医 生可以对神经母细胞瘤患者的生存率进行统计。
预后评估
预后评估是预测患者的治疗效果和生存时间的重要手段。医 生会综合考虑上述因素，对患者进行评估。
性别分布
神经母细胞瘤的发病与性别有一定 关系，男孩的发病率略高于女孩。
生物学
神经母细胞瘤的起源和特征
神经母细胞瘤起源于神经细胞，通常在胚胎时期形成，并可 以在身体的多个部位发生。
神经母细胞瘤细胞通常具有高增殖率、低分化、高侵袭性等 特点，以及分泌多种生物活性物质和生长因子的能力。
病理学
神经母细胞瘤的病理学特征包括肿瘤细胞的形态多样性、 神经元和神经胶质细胞的分化程度、肿瘤细胞的增殖活性 、血管增生和淋巴细胞浸润等。
历史与背景
历史
神经母细胞瘤在19世纪末首次被描述，当时被认为是一种不可治愈的绝症。
背景
随着医学技术和治疗手段的不断进步，神经母细胞瘤的预后得到了显著改善 ，但仍需要进一步研究和探索。
流行病学
发病率
神经母细胞瘤在儿童时期的发 病率较高，约为1/10万左右 。
地域分布
神经母细胞瘤的发病与地域、经 济水平等因素无明确关系，但发 达地区的发病率略高。
未来研究方向与挑战
耐药机制研究
神经母细胞瘤对传统治疗方法的耐药是一个重要的研究领域 ，研究耐药机制有助于发现新的治疗靶点。
新型治疗方法研究
针对神经母细胞瘤的免疫治疗、基因治疗和细胞治疗等新型 治疗策略还需要进一步的临床试验验证，这些治疗方法有望 为神经母细胞瘤患者提供更多的治疗选择和更好的生存预后 。
儿童神经母细胞瘤的临床分析培训课件
精
8
结果就诊时骨髓浸润者18例
1例反复骨痛伴发热1月余，贫血，在外院骨髓片报告大量破碎 细胞及分类不明细胞，第二家医院考虑转移瘤与白血病鉴别， 我院报告NB骨髓转移57.5%，后结合腹部CT及NSE诊断为 NB。
2例外院诊断ALL。其中1例已予诱导化疗，效果差，结合免疫 分型结果可疑，NSE升高，MR示后纵隔至上腹部脊柱旁占位， 肝多发转移，左胸廓入口及胸骨旁胸壁内软组织影，右胸腔积 液，骨髓NB 细胞86.5%。
18例治疗患儿中治愈病例5例：⑴3例为Ⅰ 期，其中2例手术切除，1例家人拒绝手术， 行化疗后，手术探查少量黄色炎性渗出腹水， 未见癌细胞。
精
10
治疗转归
2例为Ⅳ期，其中1例骨髓、骨转移，予2OPEC/ 2PECA化疗，自服中药，手术切除原发灶，半年后 原发灶、BM复发，CTX+卡铂，再次手术清扫， 化疗+放疗，痊愈。
另1例胰腺双肾多囊肿，右肾肿块，腹膜后多发淋 巴结肿大，右巨肾及肿瘤切除，术后CT示腹主动 脉旁淋巴结明显肿大，胰头受侵，左肾较多囊肿， 不排除肿瘤侵犯。经OPEC化疗后左肾区肿块缩小， 1月后增大，B超示左肾实性占位肾门淋巴结增大， 予多个化疗方案，肿块反复增大，对化疗敏感，加 强化疗后准备自体干细胞移植，家人决定暂观察， 至今随诊7年未复发。
误诊为感染者2例，1例MR腹部正常，T4～S1椎体异常信号， 抗感染无效后转我院，骨髓同颈淋巴结病理切片诊断NB, 会诊 MR T4～S1及胸廓入口处转移,C6～T1椎前可见肿块；另1例 见双上纵膈淋巴结，怀疑感染及结核，后行腹部B超见中上腹 腹膜后肿块，在我院结合骨髓片确诊。
精
9
治疗转归
17例放弃，其中16例为Ⅳ期，1例为Ⅲ期。 1例Ⅳs期自愈。
三叉神经良性肿瘤临床路径(2019年版)
三叉神经良性肿瘤临床路径（2019年版）一、三叉神经良性肿瘤临床路径标准住院流程（一）适用对象第一诊断为三叉神经良性肿瘤（ICD-10：D33）。
行开颅三叉神经肿瘤切除术（ICD-9-CM-3：04.07）。
（二）诊断依据根据《临床诊疗指南·神经外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）、《临床技术操作规范·神经外科分册》（中华医学会编著，人民军医出版社）、《王忠诚神经外科学》（王忠诚主编，湖北科学技术出版社）、《神经外科学》（赵继宗主编，人民卫生出版社）。
1.临床表现（1）三叉神经症状：最多见，多为首发症状,表现为患侧面部及口腔麻木感、痛觉减退、角膜反射迟钝或消失；其次出现阵发性疼痛（三叉神经痛），疼痛常局限于三叉神经感觉根分布区，多以单侧牙痛或颜面、下颌、鼻旁疼痛起病，以后可逐渐出现咀嚼肌、颞肌无力或萎缩。
（2）临近结构受侵犯表现：包括颅神经、脑干、小脑受压迫产生的症状，如肿瘤位于颅后窝者可逐渐出现复视、周围性面肌麻痹和进行性耳聋，晚期可有小脑症状、颅内压增高和后组颅神经症状；位于颅中窝者可逐渐出现视力障碍、动眼神经麻痹、同侧眼球突出等症状；肿瘤骑跨于颅中、后窝者可引起对侧轻偏瘫及小脑症状。
（3）颅内压增高症状：头痛、呕吐等，由肿瘤体积增大引起。
2.辅助检查（1）头颅CT：肿瘤呈等密度或低密度卵圆形或哑铃形影像，常骑跨颅中、后窝，骨窗像可显示颅中窝或岩骨骨质破坏吸收。
（2）头颅MRI：肿瘤典型征象为骑跨颅中、后窝生长，边界清楚的哑铃形肿物；T1加权像呈低或等信号，T2加权像呈高或等信号，注射造影剂后可被强化，少数囊变者环形强化，瘤周一般无水肿。
MRI可显示肿瘤与临近结构如脑干、海绵窦等的关系。
（3）颅神经电生理检查。
（三）选择治疗方案的依据根据《临床诊疗指南·神经外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）、《临床技术操作规范·神经外科分册》（中华医学会编著，人民军医出版社）、《王忠诚神经外科学》（王忠诚主编，湖北科学技术出版社）、《神经外科学》（赵继宗主编，人民卫生出版社）。
(医学课件)神经母细胞瘤
神经母细胞瘤xx年xx月xx日•概述•病理学特征•临床表现和诊断•治疗原则和方法目•临床疗效和预后•研究进展和展望录01概述1定义和特征23神经母细胞瘤是一种起源于神经细胞的恶性肿瘤，常见于儿童和青少年。
肿瘤细胞具有高度异质性，可发生在多个神经组织，如肾上腺、脊髓和颅神经等。
神经母细胞瘤具有较高的恶性程度和转移能力，病情发展迅速。
神经母细胞瘤多发于5岁以下的儿童，其中以1-5岁为高发年龄段。
男性和女性的发病率没有明显差异，但男性略高。
发病年龄和性别分布病程发展和预后肿瘤转移常见于骨、肝和淋巴结等部位。
神经母细胞瘤的病程发展迅速，早期即可发生转移。
影响神经母细胞瘤预后的因素包括患者年龄、肿瘤分期、病理分型和治疗方法等。
02病理学特征03分化良好的神经母细胞瘤通常呈界限清晰的结节状，伴有大量的血管增生和出血。
组织病理学特征01神经母细胞瘤是起源于神经细胞的恶性肿瘤，通常发生在肾上腺、脊髓和颅骨等部位。
02肿瘤组织通常由分化程度不同的神经元、神经胶质细胞和神经纤维构成。
分子病理学特征神经母细胞瘤的发生与基因突变密切相关，尤其是与神经细胞分化相关的基因突变。
常见的基因突变包括ALK、MYCN和TP53等。
ALK基因突变通常与间变性神经细胞瘤（ANL）亚型相关，而MYCN扩增则与未分化神经细胞瘤（UN）亚型相关。
神经母细胞瘤的发生与多种遗传学改变和相关基因突变有关。
这些遗传学改变包括染色体数目异常、结构异常以及基因突变等。
常见的染色体数目异常包括三体性、四体性和五体性等。
与神经母细胞瘤相关的结构重排包括MYCN扩增、NTRK1融合等。
与神经母细胞瘤相关的基因突变包括TP53、RB1、PTEN、NF1、ATRX等。
遗传学改变和相关基因03临床表现和诊断肿瘤部位相关症状神经母细胞瘤可发生在不同的部位，如颅神经、脊髓和周围神经等，从而表现出相应的症状，如颅内高压、视力或听力下降、感觉异常等。
肿瘤转移症状神经母细胞瘤具有较强的转移能力，可转移到全身各个器官，如淋巴结、肝、骨等，从而引起相应的症状，如淋巴结肿大、肝区疼痛、骨痛等。
化疗方案 神经母细胞瘤
化疗方案：神经母细胞瘤简介神经母细胞瘤是一种常见的恶性肿瘤，多发生在儿童身上。
该疾病起源于神经系统的母细胞，可以发生在脑部、胸腔和腹腔等部位。
由于神经母细胞瘤的生长迅速和侵袭性，化疗在治疗方案中起着至关重要的作用。
本文将详细介绍神经母细胞瘤的化疗方案，包括药物选择、给药途径和疗程安排。
药物选择对于神经母细胞瘤的化疗，常用的药物包括顺铂（Cisplatin）、长春新碱（Etoposide）、卡培他滨（Cyclophosphamide）和长春瑞滨（Vincristine）。
这些药物具有较好的抗肿瘤活性，能够有效地抑制神经母细胞瘤的生长和扩散。
顺铂顺铂是一种铂类化疗药物，具有较强的抗肿瘤活性。
它通过干扰肿瘤细胞的DNA复制和修复过程，进而抑制肿瘤细胞的生长和分裂。
顺铂通常与其他化疗药物联合应用，以增强疗效。
长春新碱是一种拓扑异构酶Ⅱ抑制剂，可以阻断DNA链的旋转，阻碍DNA的复制和修复，从而干扰肿瘤细胞的生长和分裂。
长春新碱常与顺铂联合应用，促进抗肿瘤疗效的提高。
卡培他滨卡培他滨是一种细胞毒性药物，主要通过抑制肿瘤细胞的DNA合成和RNA合成，阻碍肿瘤细胞的生长和分裂。
卡培他滨常与顺铂或长春新碱联合应用，以增强神经母细胞瘤的化疗效果。
长春瑞滨长春瑞滨是一种微管抑制剂，可以阻断肿瘤细胞的有丝分裂过程，从而抑制肿瘤细胞的增殖和扩散。
长春瑞滨通常与其他化疗药物联合应用，以提高治疗效果。
给药途径神经母细胞瘤的化疗药物可以通过不同的途径给药，包括口服、静脉注射和腹腔注射等。
口服给药口服给药方便简单，适用于某些口服可用的化疗药物。
然而，对于某些需要高浓度药物才能达到有效治疗水平的药物，口服给药可能不够理想。
静脉注射是最常见的给药途径，可将化疗药物直接输送到病灶部位，从而提高药物浓度。
但静脉注射需要在医院监测下进行，可能会对患者造成一定的不适。
腹腔注射对于神经母细胞瘤转移到腹腔的患者，腹腔注射可以直接将化疗药物输送到病灶部位。
神经母细胞瘤PPT课件
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117
局限性原发性肿瘤的手术切除能提供最好的治 愈机会.患儿1岁以下，疾病早期和原癌基因 扩增缺失则预后较好.对大龄患儿(如>1岁)和 疾病晚期的患儿常需要进行化学治疗.疾病晚 期需要使用化疗药物(如长春新碱,环磷酰胺, 阿霉素和顺铂)以及放射治疗.
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112
临 床 诊 断 标 准
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INSS 分期
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114
危险度分组(COG)
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115
鉴别诊断
神经节细胞瘤 嗜铬细胞瘤 肾母细胞瘤 畸胎瘤
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治疗
根据风险分组的治疗原则
低危组治疗原则为单纯手术切除，部分患者应采取 手术联合6～12剂量及多种药物 联合化疗12～24周。
原发灶多为软组织密度实性肿块； 增强扫描显示轻到中度强化，可因内部出血、坏死而显
示不均质，点状钙化是其重要影像学特征，检出率为 100%。 对是否越过中线，对邻近器官和血管的关系、淋巴结情 况均有较好显示
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组织病理学诊断
由成片的核深染、 胞质稀少的小细胞组成， 肿瘤细 胞团由纤维血管间隔成不规则片状，可有HomerWright 菊形团结构。 未分化型( 肿瘤细胞由完全未分化的神经母细胞 弥漫排列组成， 没有任何特异性组织结构) ; 分化差型( 仅有 ＜ 5% 的肿瘤细胞出现分化) ; 分化型( ≥5% 的肿瘤细胞出现核质的同步分化)
B超检查 可了解肿瘤大小和范围，肿瘤与大血管之 间的关系。彩超可示肿瘤血运丰富。发现散在的强 回声提示肿瘤有钙化。
MRI：软组织分辨率高，能很好评估椎间孔及硬膜 外侵犯，区分骨皮质及骨髓病变，但对钙化检出能 力低。
公布神经母细胞瘤临床路径和分级诊疗标准(2022版)
神经母细胞瘤临床路径一、神经母细胞瘤临床路径标准住院流程〔一〕适用对象。
第—诊断为神经母细胞瘤。
〔二〕诊断依据。
依据（儿童神经母细胞瘤诊疗专家共识〔2022年版〕）〔中国抗癌协会小儿肿瘤专业委员会；中华医学会小儿外科学分会肿瘤外科学组〕。
1. 确诊标准(以下两项之一)：(1)肿瘤组织光镜下获得肯定的病理学诊断(以下检查可有可无：免疫组织化学染色、电镜检查、血清NSE或尿中儿茶酚胺代谢产物升高)；(2)骨髓抽吸涂片和活检发觉特征性神经母细胞(小圆细胞，呈巢状或菊花团状排列；抗GD2抗体染色阳性)，并且伴有血清NSE或尿中儿茶酚胺代谢产物升高。
2. INSS分期〔1〕局限性肿瘤，肉眼完全切除，伴有／无镜下残留，同侧与肿瘤非粘连性淋巴结镜下阴性(与原发肿瘤融合粘连并一并切除的淋巴结可以是阳性的)。
〔2A〕局限性病变，肉眼不完全切除，同侧与肿瘤非粘连性淋巴结镜下阴性。
〔2B〕局限性病变，肉眼完全或不完全切除，同侧与肿瘤非粘连性淋巴结镜下阳性，对侧肿大的淋巴结镜下阴性。
〔3〕无法切除的单侧肿瘤越过中线，地域性淋巴结阴性／阳性；单侧肿瘤未超越中线，对侧肿大淋巴结阳性；中线部位肿瘤，通过肿瘤直接侵fan(无法切除)或淋巴结转移方法向两侧延伸。
〔4〕任何原发肿瘤伴有远处淋巴结、骨髓、肝、皮肤和／或其他器官(除外4S期)播散。
〔4S〕原发肿瘤为局限病变(I、IIA或IIB期)，并仅限于皮肤、肝和／或骨髓转移(限于年龄<1岁的婴儿)，骨髓微量受累即骨髓穿刺或活检显示神经母细胞占全部有核细胞的比例<10％；如果行MIBG扫描，骨髓必须是阴性的)。
注：中线为脊柱，越过中线是指侵fan到或越过脊柱的对侧缘。
假设存在多发原发病变，按照受累范围最广的病变进行分期。
3. 危险度分组(COG)〔1〕低危：①全部1期；②<1岁全部2期；③>1岁MYCN未扩增2期；④>1岁，MYCN虽扩增但INPC为预后良好型2期；⑤MYCN未扩增，INPC为预后良好型且DNA 为多倍体4S期。
儿童神经母细胞瘤临床路径
儿童神经母细胞瘤临床路径一、适用对象第一诊断为神经母细胞瘤的患儿，年龄小于18岁，无重要脏器功能不全。
二、诊断依据根据《临床诊疗指南－小儿内科分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《诸福棠实用儿科学（第八版）》（人民卫生出版社）1.体检：可有发热、疲乏、食欲减退、关节疼痛、皮肤瘀斑、肝脾肿大、神经系统症状等。
2.血常规、生化检查。
3.骨髓涂片或活检。
4.病理学检查：肿块切除、切开活检或穿刺活检。
5.VMA、NSE检测。
6.基因分子检测：N-MYC、染色体。
7.影像学检查、各脏器功能检查。
三、诊断标准1.肿瘤组织光镜下获得肯定的病理学诊断2.骨髓涂片或活检发现特征性神经母细胞四、形态学分类(INPC)1.神经母细胞瘤（间质贫乏）：未分化的；弱分化的；分化中的。
2.节细胞神经母细胞瘤，混合型（间质丰富）。
3.节细胞神经瘤（间质优势）：成熟中；成熟型。
4.节细胞神经母细胞瘤，结节型（混合型，间质丰富/优势和贫乏）。
五、预后分类1.预后良好型：<1.5岁，弱分化或分化中的神经母细胞瘤，并且MKI为低度或中度；1.5～5岁，分化中的神经母细胞瘤，并且MKI为低度；节细胞神经母细胞瘤，混合型( Schwannian 间质丰富)；节细胞神经瘤( Schwannian间质优势)。
2.预后不良型：<1.5岁，未分化的或高度MKI神经母细胞；1.5～5岁，未分化或弱分化神经母细胞瘤，或中度或高度MKI 神经母细胞瘤；≥5岁的各种亚型神经母细胞瘤；节细胞神经母细胞瘤，结节型(混合型， Schwannian间质丰富/优势和贫乏)。
MKI分为三级，低度（＜100/5000）；中度（＜100-200/5000）；高度（＞200/5000）。
3.基于影像学定义的危险因子（IDRFs）1)单侧病变，延伸到两个间室；颈部-胸腔；胸腔-腹腔；腹腔-盆腔。
2）颈部：肿瘤包绕颈动脉，和/或椎动脉，和/或颈内静脉；肿瘤延伸到颅底；肿瘤压迫气管。
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腹膜后神经母细胞瘤（Ⅰ-Ⅱ期）临床路径
一、腹膜后神经母细胞瘤（Ⅰ-Ⅱ期）临床路径标准住院流程
（一）适用对象。
第一诊断为神经母细胞瘤（Ⅰ-Ⅱ期）(ICD-10：D36.153)。
行腹膜后肿瘤切除术（ICD-9：54.4003）。
（二）诊断依据。
根据《临床诊疗指南-小儿外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社，2005年）、《临床技术操作规范-小儿外科学分册》（中华医学会编著，人民军医出版社，2005年）、《小儿外科学》（第5版，蔡威等主编，人民卫生出版社，2014年）。
1.临床表现：腹部肿块，可有腹痛，可有儿茶酚胺代谢（VMA/HVA）异常及相应并发症状或血管活性物质增多导致的相应并发症。
2.体格检查：上腹部肿块；表面光滑，质硬，无压痛。
3.辅助检查：腹部超声、胸部、腹部、盆腔增强CT，建议三维成像检查明确肿瘤位置，并符合Ⅰ-Ⅱ期肿瘤，MRI 可用于检查周围组织浸润及转移。
选择性行PET/CT检查。
4.手术情况：术中探查和完整切除情况符合Ⅰ-Ⅱ期肿瘤。
5.术后病理证实切缘阴性或仅有镜下残留。
（三）治疗方案的选择。
根据《临床诊疗指南-小儿外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社，2005年）、《临床技术操作规范-小儿外科学分册》（中华医学会编著，人民军医出版社，2005年）、《小儿外科学》（第5版，蔡威等主编，人民卫生出版社）。
行腹膜后肿瘤切除术（ICD-9：54.4003）
（四）标准住院日。
标准住院日为14天。
（五）进入路径标准。
1.第一诊断必须符合神经母细胞瘤疾病编码（ICD-10：D36.153）术前评估属Ⅰ-Ⅱ期病例，可行手术切除。
2.当患者合并其他疾病，但住院期间不需特殊处理，也不影响第一诊断的临床路径实施时，可以进入路径。
3.术前评估属Ⅲ、Ⅳ、ⅣS期者不进入路径：如肿瘤巨大、区域淋巴结受累、术前发现骨髓转移、骨转移或其他位置有远处转移、发现基于影像学定义的危险因子，估计肿瘤无法切除等；或术中术后出现严重并发症，如大出血，乳糜漏等情况需要进一步治疗。
（六）术前准备（术前评估）。
术前准备1–5天。
必需的检查项目：
1.实验室检查：血常规、血型、尿常规、便常规、凝血功能、血电解质、血气分析、肝功能、肾功能、VMA／HVA、
神经元特异性烯醇化酶（NSE）、碱性磷酸酶（LDH）、铁蛋白、感染性疾病筛查，根据病情可选择甲胎蛋白（AFP）、绒毛膜促性腺激素（HCG）等项目；
2.胸部X线片、心电图、四肢长骨平片，必要时超声心动图；
3.腹部超声、CT（腹部增强+三维重建，肺部增强，盆腔增强），头颅CT平扫；
4.骨髓穿刺涂片；
5.必要时行核素骨扫描或PET/CT检查。
6.肿瘤N-myc扩增检查
7.根据具体实施条件，推荐检测DNA ploigy，染色体1p缺失。
（七）预防性抗菌药物选择与使用时机。
1.按照《抗菌药物临床应用指导原则（2015年版）》（国卫办医发〔2015〕43号），并结合患儿病情决定选择。
2.药物治疗方案（推荐使用《国家基本药物》的药物）。
（八）手术。
手术日为入院第6天。
1.麻醉方式：气管插管全身麻醉。
2.术中抗菌药物给药方法：静脉输入，切开皮肤前30min 开始给药，手术延长到3h以上或大量失血，补充一个剂量（用头孢曲松时无须追加剂量）。
3.手术方式：腹膜后肿瘤切除术。
4.手术内置物：无。
5.输血：必要时。
（九）术后住院恢复。
术后住院恢复7–9天。
1.必须复查的检查项目：血常规、尿常规，血电解质或其他检测异常项目。
2.术后抗菌药物应用：按照《抗菌药物临床应用指导原则（2015年版）》（国卫办医发〔2015〕43号），并根据患儿病情合理使用抗菌药物，用药时间一般不超过3天。
3.化疗：术后7－10天，根据石蜡切片病理结果，选择化疗方案。
（十）出院标准。
1.一般情况良好。
2.胃纳良好，无腹胀，大、小便正常。
3.伤口愈合良好。
（十一）变异及原因分析。
1.术后病理提示为“原始神经外胚层肿瘤（PNET）”或“恶性畸胎瘤”等其他腹膜后恶性肿瘤致使治疗方案变更，围手术期并发症或化疗不良反应,造成住院时间延长或费用增加。
2.术中探查示区域淋巴结受累，周围血管、器官、组织。