三级医院病理科评审方法

3．无病理执业证书和非病理专业技术任职资格的医师，不得出具病理报告，包括细胞病理学报告。
4．科主任具有副高级病理学专业技术职务任职资格。
【查阅资料】（时限为1个年度）
1.查看病理科室人员情况一览表（学历、专业、职称、工作经历、学习培训经历）：
2.科室从事术中快速病理、常规组织病理、细胞病理、免疫病理、超微病理及分子病理诊断工作人员情况一览表（学历、专业技术职称、执业资格、工作经历）。
【Ｃ】
病理科的人员配置合理，满足工作需要，有各级各类人员岗位职责。
【查阅资料】（时限为1个年度）
1.查看病理科岗位设置与人员配备资料（医师按每百张病床≥1人配备，技术人员、辅助人员按与医师1: 1比例配备，医师中不含返聘、合同制人员）；
2.明确各类人员岗位职责。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
相关人员知晓并履行本岗位工作职责。
5．病理科接触有害品的工作人员定期体检。
【查阅资料】（时限为1个年度）
1.查看每季度对取材室、切片室等进行甲醛、二甲苯浓度的自检报告。
2.政府有关部门、检测机构年度检测报告（每年至少1次）。
3.查看医院制订的废弃有害液体统一回收程序。
4.易燃品、剧毒化学品管理规范，明确了采购、储藏、登记、领用等程序与制度。
【现场核查】
1.核查病理取材室是否有直排式专业取材台、冷热水洗手池、溅眼喷淋龙头、紫外线消毒设备、空调、标本低温冷藏柜等。
2.巨检台是否安装足够的照明和紫外线消毒设备、独立的污水排泄系统和污水处理池。
3.核查医院在环境保护及人员职业安全防护方面的资料，评价相关措施是否落实。
【Ａ】符合“Ｂ”，并
环境保护及人员职业安全防护资料完整，符合标准要求，无环境污染事件和职业损害事件发生。
2．有完善的医师专业水平定期考核制度。
【现场核查】
1.核查科室人员组成结构。
2.核查评审周期内拟定的人才培养计划的实施情况。
3.核查落实医师专业水平定期考核制度的情况。
【Ａ】符合“Ｂ”，并
有正高级病理学专业技术职务任职资格的病理医师，病理诊断经验丰富（10年以上），在学术界有一定影响及担任省级以上病理学术团体常委以上职务。
10．常规诊断报告准确率≥95%。
【查阅资料】（时限为1个年度）
1.查看医院制订的病理诊断报告工作规范中，明确了出具病理诊断的流程。
2.疑难病例科内会诊制度与讨论记录本。
3.常规诊断报告质量考评报告，其中有报告准确率统计数据≥95%。
4.迟发报告、解答咨询等事项记录本。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
1．有完整资料证实上述制度得到有效执行。
4．17．1．3
病理科有必需的专业技术设备。
【Ｃ】
1．病理技术室专业技术设备配置：
（1）石蜡切片机、冰冻切片机、自动脱水机、纯水设备、病理信息管理系统、组织包埋机、通风橱、自动染色机、冰箱、一次性刀片、涂片机或其它细胞制片设备、恒温箱、烘烤箱或烤片设备、空调和排风设备等。
（2）病理科医师每人配备双目光学显微镜1台。
2．细胞学涂片、冰冻切片、石蜡切片、免疫组化、电镜切片及各种分子检测均是由具备病理专业资质的技术人员制作的，有质量要求与完成时限。
3．有病理技术人员资格与分级授权管理制度与程序。
4．未经授权的工作人员不得独立或越级从事各项病理技术。
【查阅资料】（时限为1个年度）
1.查看具备病理专业资质技术人员情况一览表（学历、专业、职称、工作经历、培训经历）；
3.核查标本接收室、取材室的紫外线灯。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
有开展尸检固定场所，并符合规范要求，有相应的配套设施设备。
【现场核查】核查尸检固定场所（外包场地为一定时期租用）、配一套设施设备（为医院所有），符合相关规范要求。
【Ａ】符合“Ｂ”，并
病理科用房面积满足工作需要，环境达到安全防护标准。
【现场核查】核查业务用房（除尸检固定场所）的总面积≥600m²（开展分子病理学检测的业务用房面积≥1000m²）。
2．有独立的淋浴间和淋浴设备。
3．标本接收室、取材室，有紫外线灯等消毒设备。
【查阅资料】（时限为1个年度）
1.查看病理科布局平面示意图。
2.检查功能室的污染区、半污染区和清洁区划区示意图。
3.科室消毒及核查检测登记本。
【现场核查】
1.核查科室布局与分区是否符合要求。
2.是否有独立的淋浴间和淋浴设备。
3.查看医院提供的部分项目外包服务协议（仅限于尸体剖检、部分分子检测项目）；4.查看医院提供的《医疗机构执业许可证≥登记“病理科”，独立设置，列为一级科室管理。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
独立开展尸体剖验。
【查阅资料】（时限为2个年度）
查看医院提供的尸体剖检管理制度与登记本，每年至少开展了尸体剖检≥1例。
【现场核查】
3.设备运行记录与操作登记本。
【现场核查】
核查各种设备是否配置到位（≤2项），抽查5台件进行现场测试运行良好。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
以上设备缺少1项。
【现场核查】配各多人共览显微镜、图像传输设备、万能显微镜（荧光和摄影），核查各种设备是否配置到位（≤1项）。
【Ａ】符合“Ｂ”，并
全部符合要求，且配备免疫组化自动染色机。
3.查看科室主任的有关资料（学历、专业技术职称、工作经历）。
【现场核查】
1．随机抽取医师、技术员各3名（科主任为必查），核查相关专业、技术职称、工作经历、培训进修经历。
2.随机抽取手术病历20份，核查出具病理诊断报告人的资质（含快速病理诊断、细胞病理学报告）。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
1．有病理科医师人才培养计划，并落实。
3．阅读申请单上所有填写的内容，对于不清楚的内容及时联系送检医师。
4．阅片时必须全面，不要遗漏病变。
5．有上级医师会诊制度，并有相应记录。
6．因特殊原因迟发报告，应向临床医师说明迟发的原因。
7．疑难病例，应由上级医师复核，并签署全名。
8．病理医师负责对出具的病理诊断报告解释说明。
9．有科内疑难病例会诊制度（2名以上高级职称人员参与），并有相应的记录和签字。
5.工作人员定期体检报告。
6.职能部门的检查记录。
【现场核查】
1.核查取材室、切片室等区域的空气质量。
2.核查废弃有害液体的处理记录与处理结果。3.易燃品、剧毒化学品的登记、保管与使用管理情况。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
1.病理取材应按照“Ｐ2”级实验室设计，应有单独的洗手池和溅眼喷淋设备。
2.主管部门履行监管职责，对存在问题与缺陷的提出改进措施。
1.核查相应设备、场地（或外包场地协议书）；
2.核查尸体剖验记录、存档切片、蜡块等资料。
【Ａ】符合“Ｂ”，并
病理科集中设置，统一管理。
【现场核查】核查皮肤、肾病、妇科及脱落细胞学室（含液基细胞）、分子病理室统一归口病理科管理。
4．17．1．2
病理科应具有与其功能和任务相适应的工作场所。
【Ｃ】
1．病理科布局合理，符合生物安全的要求，设置标本检查室、常规技术室、病理诊断室、细胞学制片室和病理档案室、接诊工作室、标本存放室、快速冰冻切片病理检查与诊断室、免疫组织化学室和分子病理检测室等，污染区、半污染区和清洁区划分明确，有缓冲区，有严格的消毒及核查制度。
【现场核查】
1.核查各种设备全部配置到位；
2.核查免疫组化自动染色机付款存单、设各台账木、操作登记木及维护记录。现场测试能正常运行。
4．17．2从事病理诊断工作和技术工作的人员资质符合《病理科建设与管理指南（试行）≥要求，诊断与制片质量符合相关规定。
4．17．2．1
病理科的人员配备和岗位设置应满足工作需要，岗位职责明确。
【访谈调查】询问4名在岗人员（医师、技术人员各2名）了解其对本岗位工作职责与要求的知晓度，知晓率100%。
【Ａ】符合“Ｂ”，并
病理科医师按照每百张病床1-2人配备，技术人员和辅助人员按照与医师1：1的比例配备。
【现场核查】将科室排班表与医院提供的科室人员名单核对，医师按每百张病床≥2人配备，技术人员、辅助人员按与医师1: 1比例配备，医师、技术人员、辅助人员中不含返聘、合同制人员。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
1．继续教育与技能培训人员≥90%。
2．对技能培训考核不合格人员，有再培训的记录。
【现场核查】
1.核查参加继续教育、技能培训人员≥90%。
2.核查技能培训考核不合格人员进行再培训资料。
【Ａ】符合“Ｂ”，并
1.有全日制医学本科或研究生文凭的人员从事病理技术工作。
2.对授权的工作人员有再评价、再授权。
4．17．2．2
由具备病理学诊断所规定资质的医师从事术中快速病理、常规组织病理、细胞病理、免疫病理、超微病理及分子病理的诊断工作。
【Ｃ】
1．出具病理诊断报告的医师具有临床执业医师资格并具备初级以上病理学专业技术职务任职资格，经过病理诊断专业知识培训或专科进修学习1-3年。
2．快速病理诊断医师应当具有中级以上病理学专业技术任职资格，并有5年以上病理阅片诊断经历。
3．所有收费服务项目符合现行的国家法律法规及卫生行政部门规章、标准的要求。
4．根据医院的资源情况，部分病理学诊断服务项目可与有资质的医疗机构签订外包服务协议，有明确的外包服务形式与质量保障条款。
【查阅资料】（时限为1个年度）
1.查看科室提供的病理学诊断服务项目清单；
2.查看医院提供的病理学诊断服务项目收费价目表；
2．常规诊断报告准确率≥97%。
3．主管职能部门对相关制度落实有监管，重点是肿瘤手术标本的冰冻与石蜡诊断质量。
【现场核查】随机抽取一段时期20份出院病历（有常规诊断病理报告病例），统计常规诊断报告准确率≥97%。
【跟踪核实】
从职能部门对相关制度落实情况的监管记录中，在肿瘤手术标本的冰冻与石蜡诊断质量上发现的1个问题作为案例，追踪所提出的整改措施及落实情况，评价科室相关制度的有效执行率。