个人健康信息登记表
学生健康档案登记表
学生健康档案登记表
个人信息
- 姓名：
- 学号：
- 年级：
- 班级：
健康状况
1. 是否有长期疾病或慢性病？若是，请注明病名和治疗情况：
2. 是否有过手术史？若是，请注明手术类型和日期：
3. 近期是否有接受药物治疗？若是，请注明药物名称和用药时间：
4. 是否有过敏史？若是，请注明过敏物质和过敏反应：
5. 近期是否有发热、咳嗽、呼吸困难、嗅觉或味觉丧失等症状？若是，请注明症状和持续时间：
6. 是否有家族遗传性疾病史？若是，请注明疾病名称和患者关系：
7. 是否有心理或精神健康问题？若是，请注明问题类型和接受
的支持或治疗方式：
联系方式
- 家庭地址：
- 联系
- 紧急联系人姓名：
- 紧急联系人
请如实填写以上信息，有关信息将被保密并仅限于学校监护人和医务人员使用。
如您的健康状况有任何变化，请及时更新。
谢谢合作！
注意：这是一份健康档案登记表，填写内容将被保密并仅限于学校监护人和医务人员使用，以便对学生的健康状况进行跟踪和管理。
填写时请如实填写，并及时更新任何变化。
健康状况登记表模版
精选文档
健康状况登记表
填表日期字 : 年月日自己署名：记录人署名：
个姓名性别出诞辰期年月日人民族婚否文化程度
资电话住址
料
过敏史□药物□食品□其余遗传病史□高血压□糖尿病□肿瘤□其余护心理状态□爽朗□忧虑□忧虑惧怕□猜忌□压迫□想念
理
疾病态度□明亮□不认识□正确□不正确
查
体浑身状况□优秀□中等□欠佳□肥胖□消瘦□恶液质
生饮食喜：忌：
活睡眠□优秀□一般□易醒□多梦□失眠□打鼾□睡不熟习嗜好喜好：喜好：
惯饮食习惯□荤素平衡□荤食为主□素食为主□嗜盐□嗜油□嗜糖□其余
脑血管疾病□缺血性卒中□脑出血□蛛网膜下腔出血□短暂性脑缺血发生□其余
心脏疾病□心肌堵塞□心绞痛□冠状动脉血运重修□充血性心力弱竭□心前区痛苦□其余
现
血管疾病□夹层动脉瘤□动脉闭塞性疾病□其余
存
□胃十二指肠溃疡□返流性食管炎□慢性胃炎健
消化系统疾病□溃疡性结肠炎□胆囊炎□胆石症
康
□脂肪肝□高脂血症□痔疮□其余
问
□COPD □肺炎□支气管炎□支气管哮喘
题呼吸系统疾病
□肺结核□其余
肾脏疾病□糖尿病肾病□肾功能衰竭□急性肾炎□慢性肾炎□泌尿系统结石□ 泌尿系统感染□其余
其余疾病
用用药 1
药用药 2
情用药 3
况其余
备注：
表格说明：
填表人即为本表格档案所记录的当事人，填表人一定保证所供给的上述信息完整正确、真实，若有与真切状况不附而造成的全部损失由填表人自行担当，企业对所填信息不实者，将予以直接解雇。
.。
健康信息登记表承诺书
健康信息登记表承诺书
本人（姓名）：___________________________
身份证号码：_________________________
联系电话：__________________________
现居住地址：__________________________
鉴于当前疫情防控和公共卫生安全的需要，本人自愿填写并提交健康
信息登记表，并作出如下承诺：
1. 本人所提供的所有个人信息均真实、准确、有效，无隐瞒、无虚假。
2. 本人承诺遵守相关法律法规，对于健康信息登记表中所提供的信息，本人将承担相应的法律责任。
3. 本人保证在填写健康信息登记表时，已经充分了解并遵循了疫情防
控的相关规定和要求。
4. 本人承诺在疫情防控期间，将积极配合相关部门的检查、监测和指导，如有健康情况变化，将及时更新健康信息登记表。
5. 本人理解并同意，所提供的健康信息可能被用于疫情防控、公共卫
生监测等目的。
6. 本人承诺，如有违反上述承诺，愿意接受相应的法律后果和责任。
7. 本承诺书自填写之日起生效，直至疫情防控结束或本人健康信息登
记表被正式撤销。
本人签名：_________________________
日期：____年____月____日
（注：请在签名前仔细阅读上述内容，并确保理解并同意所有条款。
）。
(完整版)个人健康信息登记表
疾病
1无2高血压3糖尿病4冠心病5慢性阻塞性肺疾病6恶性肿瘤
7脑卒中8严重型精神障碍9结核病10肝炎11其他法定传染病12其他
□确认时间年月/□确认时间年月/□确认时间年月
□确认时间年月/□确认时间年月/□确认时间年月
手术
1无2有：名称1时间/名称2时间
外伤
1无2有：名称1时间/名称2时间
住院
个人健康信息登记表
编号
姓名
性别
年龄
身份证号码
合疗证号
工作单位
详细住址
联系电话
监护人姓名
监护人电话
常住类型
1常住2暂住3流动4其他
民族
1汉族2少数民族
血型
1 A型2 B型3 O型4 AB型5不详/RH阴性：1否2是3不祥
文化程度
1文盲2小学3初中4高中/技校/中专5大学本科及以上6不详
职业
1国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人2专业技术人员3办事人员和有关人员4商业、服务业人员5农、林、牧、渔、水利业生产人员6生产、运输设备操作人员及有关人员7军人8学生9不便分类的其他从业人员
遗传病史
1无2有：疾病名称：
残疾情况
1无残疾2视力残疾3听力残疾4言语残疾5肢体残疾6智力残疾
7精神残疾8其他残疾□/□/□/□/□/□/□
填表人：填表时间：年月日
1无2有：名称1时间/名称2时间
输血
1无2有：原因1时间/原因2时间
家族史
父亲
□/□/□/□/□/□/□
母亲
□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□
1无2高血压3糖尿病4冠心病5慢性阻塞性肺疾病6恶性肿瘤7脑卒中
8严重型精神障碍9结核病10肝炎11先天畸形12其他
学生一人一档健康登记表
确认签字 本人签名确认：
家长确认签字： 年月日
年月日
1.本表主要供返校的学生填写，本人及家长签字确认。
填表说明 2.“返校前14天活动轨迹”重点填写出行时间、地点，有无与疑似、确诊者接触史。
3.“其他情况说明”重点填写本人及共同生活家庭成员是否存在发热、干咳、乏力等症 状，是否存在接触外省及重点疫区人员等其他特殊情况。
是否接触过 野生动物
离焦日期
校区年级班级
现居住地址 是否密切接触疫 区人员（湖北， 黑龙江，广州， 浙江，境外等）
返回日期
车次/航班/车牌号等
车次/航班/车牌号等
是否与确诊病例、疑 似病例、密切接触者 、留观人员接触过
是否居家隔离14天
其他情况说明
本人填报的信息真实、准确，若存在漏报、瞒报、虚报等情况，本人自愿承担法律责任。
疫情防控返校学生“一人一档”健康登记表
姓名 身份证号
身体状况 是否良好
返校前近14天 是否离开焦作 出行方式和交 通工具（返校
前14天）
返校前14天内 活动轨迹(地 点具体到门牌 号，时间具体 到某日某时
去程
返程
月日 月日 月日 月日 月日 月日 月日 月日 月日 月日 月日 月日 月日 月日
性别 联系电话
审核人：
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
审核意见：
个人健康信息登记表
个人健康信息登记表姓名：性别：年龄：电话：邮箱：健康状况1. 您是否患有以下常见疾病？（可多选）- 心脏病- 高血压- 糖尿病- 呼吸系统疾病（如哮喘、慢阻肺等）- 消化系统疾病（如胃溃疡、胃炎等）- 肝脏疾病（如肝炎、脂肪肝等）- 肾脏疾病- 神经系统疾病（如中风、帕金森等）- 精神疾病（如抑郁症、焦虑症等）- 其他（请注明）2. 您是否有任何过敏史？（可多选）- 食物过敏- 药物过敏- 花粉过敏- 尘螨过敏- 动物毛发过敏- 其他（请注明）3. 您是否有家族遗传病史？（如高血压、糖尿病、心脏病、癌症等，请注明与您的亲属关系）生活习惯1. 您是否有以下不良生活习惯？（可多选）- 吸烟- 饮酒- 熬夜- 不规律饮食- 缺乏运动- 长时间对电子产品过度使用- 其他（请注明）2. 您每天的饮食情况如何？请简要描述您的早、中、晚餐。
3. 您每周进行多少次有氧运动？每次运动时长多久？心理健康1. 您是否经常感到压力过大或情绪低落？2. 您是否有参加任何形式的心理辅导或咨询活动？3. 您是否有养成良好的应对压力的习惯？请简要描述。
就诊情况1. 您是否有定期进行健康体检？2. 您最近一次的体检结果如何？请简要说明各项指标情况。
3. 请列出您常服用的药物名称、用量以及用药频率。
其他事项如有其他重要事项或需要补充的信息，请在下方栏目中填写。
-------------------------------------------------------------------以上是个人健康信息登记表，请如实填写以上问题，以便我们更好地了解您的健康状况。
在填写过程中，请确保提供准确的个人信息和健康信息，保证信息的真实性和保密性。
谢谢您的合作！如有任何疑问，请随时与我们联系。
填写人签名：日期：。
健康档案登记表
健康档案登记表
一、个人信息
•姓名：
•性别：
•年龄：
•身高：
•体重：
•联系电话：
•电子邮件：
二、过去病史
•是否曾经有过以下疾病（√表示有，×表示无）：
–高血压：
–糖尿病：
–心脏病：
–癌症：
–肺病：
–肾病：
–其他：
三、家族病史
•是否有家族史（父母、兄弟姐妹、子女）中有人患有以下疾病（√表示有，×表示无）：
–高血压：
–糖尿病：
–心脏病：
–癌症：
–肺病：
–肾病：
–其他：
四、生活习惯
•吸烟史：
–吸烟年限：
–每天吸烟量：
•饮酒史：
–饮酒频率：
–每次饮酒量：
•饮食习惯：
–主要食物类型：
–每日膳食摄入量：
五、体检结果
•血压：
–收缩压（高压）：
–舒张压（低压）：
•血糖：
•血脂：
–总胆固醇：
–甘油三酯：
–高密度脂蛋白胆固醇：
–低密度脂蛋白胆固醇：
六、运动情况
•是否坚持运动：
–运动类型：
–运动频率：
–每次运动时长：
七、心理健康状况
•是否有焦虑或抑郁症状：
•是否经常感到紧张或压力大：
八、睡眠质量
•平均每晚睡眠时间：
•是否有入睡困难或早醒问题：
九、其他注意事项
•是否对某些食物或药物过敏：
•是否有其他需要特别注意的事项：
以上档案内容仅供参考，您可根据个人实际情况进行填写。
如需详细了解个人健康状况，请咨询专业医生或进行健康体检。
健康状况信息登记表
本人抵达合肥前14天：
□居住/途径湖北省武汉市（日期：），或赴湖北省武汉市旅游（日期：）
□居住/途径湖北省（除武汉市）（日期：），或附湖北（除武汉市）旅游（日期：）
□近距离接触过来自湖北省（尤其武汉市）的发热伴有呼吸道症状患者（日期：）
□近距离接触过新型冠状病毒感染的肺炎疑似/确诊患者（日期：）
填报人：
填报日期：
□居住/途经外地（除湖北省）（日期：），或赴外地（除湖北省）旅游（日期：）
□其他特别情形（日期：）
□无上述情形
本人健康状况：
□发热 □咳嗽 □流涕□ 咽痛 □咳痰 □胸痛 □肌肉酸痛/关节痛 □气促□腹泻 □无上述异常症状
返肥已隔离时间：
本人承诺以上提供的资料真实准确，如有不实，本人愿承担由此引起的一切后果及法律责任。
健康状况信息登记表
年月日
姓名：
性别：□ 男□女
年龄：
民族
身份证号：
在肥居住（暂住）地址：
户籍地址：
单位：
工种：
电话（自己）：
紧急联系人电话：
春节期间是否离肥：□是□否
目的地：
近期日期：年月日
交通方式：
□飞机（班次）
□火车（车次）
□汽车（发车时间）
□自驾
□其他
返程是否经过湖北：
□是，具体地点为：
□否
同行人姓名及联系方式：
健康状况信息登记表
交通方式： 飞机（班次） 火车（车次） 汽车（几点发车？） 自驾 其它
同行人姓名及联系方式：
本人抵达上海前 14 天
□居住/途径中高风险地区（日期：
），或赴中高风险地区旅游（日
期：
）
□近距离接触过来自中高风险地区的发热伴有呼吸道症状患者（日
期：
）
□近距离接触过新型冠状病毒肺炎疑似/确诊患者（日期：
）
健康状况信息登记表
姓名： 系部：
性别： 班级：
年龄： 身份证号/护照号：
在沪居住（暂住）地址： 户籍地址： 电话（本人）：
监护人/紧急联系人电话：
暑假期间是否离沪：是否（若选“否”跳转至本 目的地：
人目前健康状况）
返程日期： 年月 日 返程是否经过中高风险地区： 是，具体地点为：_____________ 否
填报人：__________________ 填报日期：____________________
□居住/途径
高风险地区）旅游（日期：
）
□其他特别情况 （日期：
）
□无上述情形
本人目前健康状况：
□发热□咳嗽□流涕□咽痛□咳痰□胸痛□肌肉酸痛/关节痛 □气促□腹泻
□无上述异常症状
本人承诺以上提供的资料真实准确。如有不实，本人愿承担由此引起的一切后
果及法律责任。
一人一档健康信息登记表
姓名
性别
照片
（粘贴）
身份证号
年龄
户籍所在地
工种
联系电话
身高
体重
血压
体温
身体状况
有无过往
病史
□脑血栓□脑溢血□糖尿病□高血压□中风□癫痫病□精神病
□心脏病□眩晕症□突发性昏厥□色盲□重大疾病手术史
□其他
身证复印件
（粘贴）
此表填写内容我已认真阅读，已了解我班组工人身体健康状况，并对以上工人身体健康信息负责。如有不实，本人自愿承担由此引发严重后果的相关责任。
班组长签字：
日 期：
姓名性别照片粘贴身份证号年龄户籍所在地工种联系电话身高血压体温身体状况有无过往病史脑血栓脑溢血糖尿病咼血压中风癫痫病精神病心脏病眩晕症突发性昏厥色盲重大疾病手术史其他身份证复e卩件粘贴此表填写内容我已认真阅读已了解我班组工人身体健康状况并对以上工人身体健康信息负责
附件1：一人一档健康信息登记表
本人承诺：此表全部内容属实，如有不实，本人自愿承担由身体健康问题引发严重后果的全部责任。
健康证登记表格完整
身高（Cm）
体重（Kg）
血型
呼吸
血压（mmHg）
（次
/分）型 □偏胖型□匀称型 □偏瘦型
营养状况
□营养过低□适中□营养过高
体育锻炼
□每天□每周一次以上□偶尔□不锻炼
饮食习惯
□荤素均衡□荤食为主□素食为主□嗜盐□嗜酒□嗜糖
吸烟情况 □从不吸烟□已戒烟□吸烟（平均每天支） 饮酒情况 □从不□偶尔□经常□每天
4 贫困
药物过敏史 1 无 有：2 青霉素 3 磺胺 4 链霉素 5 其他 1 无 2 高血压 3 糖尿病 4 冠心病 5 慢性阻塞性肺疾病 6 恶性肿瘤
既往史
疾病
7 脑卒中 8 严重型精神障碍 9 结核病 10 肝炎 11 其他法定传染 病 12 其他 □ 确认时间 年 月/ □ 确认时间 年 月/ □ 确认时间 年 月
母亲
□/□/□/□/□/□/□
兄弟姐妹
□/□/□/□/□/□/□
子女
□/□/□/□/□/□/□
1 无 2 高血压 3 糖尿病 4 冠心病 5 慢性阻塞性肺疾病 6 恶性肿瘤 7 脑卒中
8 严重型精神障碍 9 结核病 10 肝炎 11 先天畸形 12 其他
遗传病史 1 无 2 有：疾病名称：
残疾情况
健康小屋体检计划
体重（kg） BMI
血压（mmHg） 血糖
体温（℃）
健康管家：
文化程度 1 文盲 2 小学 3 初中 4 高中/技校/中专 5 大学本科及以上 6 不详
职业
1 国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人 2 专业技术人员 3 办事人员和有关 人员 4 商业、服务业人员 5 农、林、牧、渔、水利业生产人员 6 生产、运输设备 操作人员及有关人员 7 军人 8 学生 9 不便分类的其他从业人员
小学教职工健康检查登记表
小学教职工健康检查登记表一、个人信息姓名：性别：出生日期：身份证号码：联系所在学校：职务：二、健康信息1. 是否有患有以下疾病？请在相应项目内填写“是”或“否”。
- 高血压：- 糖尿病：- 心脏病：- 肺病或呼吸系统疾病：- 精神病或神经疾病：- 癫痫症：- 其他慢性疾病（请注明）：2. 近期是否接触过以下传染病患者？请在相应项目内填写“是”或“否”。
- （COVID-19）：- 流感：- 结核病：- 水痘：- 麻疹：- 黄疸病：- 其他传染病（请注明）：3. 近期是否出国或到过疫情高风险地区？请在相应项目内填写“是”或“否”。
4. 是否有以下症状？请在相应项目内填写“是”或“否”。
- 发热：- 咳嗽：- 呼吸困难：- 嗓子痛：- 流鼻涕：- 咳痰：- 头痛：- 其他症状（请注明）：三、体温测量记录请填写最近7天的体温测量记录：日期 | 早上 | 中午 | 晚上-------|--------|--------|------日期1 | | |日期2 | | |日期3 | | |日期4 | | |日期5 | | |日期6 | | |日期7 | | |四、签名教职工签字：日期：学校负责人签字：日期：注意：请如实填写检查表，并将检查表交至学校负责人处。
如有症状或近期接触过患病者，请尽快与学校负责人联系。
*此表格仅作为健康检查登记使用，个人隐私将得到保护。
*。
个人健康信息登记表
1未婚2已婚3丧偶4离婚
生活状态
1独居2空巢3其他
医疗费用
支付方式
1城镇职工基本医疗保险2城镇居民基本医疗保险3新型农村合作医疗4贫困救助5商业医疗保险6全公费7全自费8其他
特殊人群
1否是：2 0-6岁儿童3孕产妇4 65岁及以上老年人5育龄妇女
药物过敏史
1无有：2青霉素3磺胺4链霉素5其他
住院
1无2有：名称1时间/名称2时间
输血
1无2有：原因1时间/原因2时间
家族史
父亲
□/□/□/□/□/□/□
母亲
□/□/□/□/□/□/□
兄弟姐妹
□/□/□/□/□/□/□
子女
□/□/□/□/□/□/□
1无2高血压3糖尿病4冠心病5慢性阻塞性肺疾病6恶性肿瘤7脑卒中
8严重型精神障碍9结核病有：疾病名称：
残疾情况
1无残疾2视力残疾3听力残疾4言语残疾5肢体残疾6智力残疾
7精神残疾8其他残疾□/□/□/□/□/□/□
填表人：填表时间：年月日
既往史
疾病
1无2高血压3糖尿病4冠心病5慢性阻塞性肺疾病6恶性肿瘤
7脑卒中8严重型精神障碍9结核病10肝炎11其他法定传染病12其他
□确认时间年月/ □确认时间年月/ □确认时间年月
□确认时间年月/ □确认时间年月/ □确认时间年月
手术
1无2有：名称1时间/名称2时间
外伤
1无2有：名称1时间/名称2时间
个人健康信息登记表（一）
编号
姓名
性别
年龄
身份证号码
合疗证号
工作单位
详细住址
联系电话
监护人姓名
监护人电话
常住类型
学生健康状况信息登记表(5)(1)(1)
□居住/途径外地（除湖北）（日期： 月 日至 月 日），或赴外地（除湖北）旅游（（日期： 月 日至 月 日）
□其他特殊情况（日期： 月 日至 月 日）
□无上述情形
本人承诺以上提供的资料真实准确，如有不实本人愿承担由此引起的一切后果和法律责任。
实测体温：℃
近14天内有无以下情况：□发热□咳嗽 □流涕 □咽痛 □咳痰 □胸痛
□肌肉酸痛 □关节痛□气促 □腹泻 □无上述异常症状
本人抵达山西前14天：
□居住/途径湖北（尤其武汉）（日期： 月 日至 月 日），或赴湖北（尤其武汉）旅游（日期： 月 日至 月 日）
□近距离接触过来自湖北（尤其武汉）的发热伴有呼吸道症状患者（日期： 月 日至 月 日）
本人签字：监护人签字：
年月日
尖草坪区第二实验小学学生健康状况信息登记表
同住/同行人员抵达山西前14天:
□居住/途径湖北（尤其武汉）（日期： 月 日至 月 日），或赴湖北（尤其武汉）旅游（日期： 月 日至 月 日）
□近距离接触过来自湖北（尤其武汉）的发热伴有呼吸道症状患者（日期： 月 日至 月 日）
□近距离接触过新型冠状病毒感染的肺炎确诊/疑似患者（日期： 月 日至 月 日）
姓名：
性别：
出生年月：年月
身份证号：
年级：
班级：
在并居住（暂住）地址：
户籍地址：
监护人（紧急联系人）电话：/
寒假期间是否离并：□是□否
（若选“否”转至体温项）
目的地：
返程日期：年月日
交通方式：
□飞机（班次：）
□火车（车次：）
□汽车（发车时间：）
□自驾
□其他
健康信息登记表(学生)
本人承诺以上提供的资料真实准确。如有不实本人愿承担由此引起的一切后果和法律责任。
家长签字：年月日
是，具体地点为：
否
同行人姓名及联系方式：
实测
体温
4月2
5月1日
5月2日
5月3日
℃
℃
℃
℃
℃
℃
℃
5月4日
5月5日
5月6日
5月7日
5月8日
5月9日
5月10日
℃
℃
℃
℃
℃
℃
℃
近14天内有无以下情况：发热咳嗽流涕咽痛咳痰胸痛
肌肉酸痛关节痛气促腹泻无上述异常症状
本人抵达山西前14天：
居住/途径湖北（尤其武汉）（日期： ），或赴湖北（尤其武汉）旅游（日期： ）
近距离接触过来自湖北（尤其武汉）的发热伴有呼吸道症状患者 （日期： ）
近距离接触过新型冠状病毒感染的肺炎确诊/疑似患者（日期： ）
居住/途径外地（除湖北）（日期： ），或赴外地（除湖北）旅游（日期： ）
其他特别情况（日期： ）
怀仁市同仁学校学生健康状况信息登记表
姓名：
性别：
出生年月：
年级：
班级：
身份证号：
在晋居住（暂住）地址：
户籍地址：
本人联系电话：
监护人/紧急联系人电话：
寒假期间是否离晋：是否
（若选“否”转至体温项）
目的地：
返程日期： 年 月 日
交通方式：
飞机（班次： ）
火车（车次： ）
汽车（发车时间： ）
自驾
其他
返程是否经过湖北：
郑州轻工业学院个人健康信息登记表
表1：
郑州轻工业学院个人健康信息登记表
年月日表2：
郑州轻工业学院个人健康信息汇总表
报告人：年月日表3：
郑州轻工业学院外籍教师健康信息登记表
年月日
表4：
郑州轻工业学院外籍学生健康信息登记表
年月日
表5：
郑州轻工业学院晨检阳性结果汇总表
报告人：年月日表6：
郑州轻工业学院个人晨检登记表
兰亭序
永和九年，岁在癸丑，暮春之初，会于会稽山阴之兰亭，修禊事也。
群贤毕至，少长咸集。
此地有崇山峻岭，茂林修竹；又有清流激湍，映带左右，引以为流觞曲水，列坐其次。
虽无丝竹管弦之盛，一觞一咏，亦足以畅叙幽情。
是日也，天朗气清，惠风和畅，仰观宇宙之大，俯察品类之盛，所以游目骋怀，足以极视听之娱，信可乐也。
夫人之相与，俯仰一世，或取诸怀抱，晤言一室之内；或因寄所托，放浪形骸之外。
虽取舍万殊，静躁不同，当其欣于所遇，暂得于己，快然自足，不知老之将至。
及其所之既倦，情随事迁，感慨系之矣。
向之所欣，俯仰之间，已为陈迹，犹不能不以之兴怀。
况修短随化，终期于尽。
古人云：“死生亦大矣。
”岂不痛哉！每览昔人兴感之由，若合一契，未尝不临文嗟悼，不能喻之于怀。
固知一死生为虚诞，齐彭殇为妄作。
后之视今，亦犹今之视昔。
悲夫！故列叙时人，录其所述，虽世殊事异，所以兴怀，其致一也。
后之览者，亦将有感于斯文。
个人健康信息登记表
个人健康信息登记表个人信息：姓名：____________________________性别：____________________________年龄：____________________________联系电话：__________________________电子邮箱：__________________________居住地址：__________________________一、现有健康状况：1. 身高（cm）：_________ 体重（kg）：_________2. 常备药物：__________________________3. 过敏史（食物、药物等）：_______________4. 疾病史（包括但不限于以下疾病，请标明是否患病及以往患病情况）：- 高血压：是 / 否，患病情况：______________- 糖尿病：是 / 否，患病情况：______________- 心脏病：是 / 否，患病情况：______________- 呼吸系统疾病：是 / 否，患病情况：__________- 消化系统疾病：是 / 否，患病情况：__________ - 其他疾病：是 / 否，患病情况：______________ 5. 饮食习惯：（请勾选适用项）- 规律饮食- 吃素- 外出就餐- 饮食无规律6. 运动习惯：（请勾选适用项）- 每日坚持锻炼- 模式不定期锻炼- 很少参加锻炼- 无锻炼习惯7. 睡眠情况：（请勾选适用项）- 睡眠质量良好- 睡眠时间规律- 经常失眠- 睡眠时间不固定二、家族病史：1. 父亲：- 高血压：是 / 否，患病情况：______________ - 糖尿病：是 / 否，患病情况：______________ - 心脏病：是 / 否，患病情况：______________ - 其他疾病：是 / 否，患病情况：______________ 2. 母亲：- 高血压：是 / 否，患病情况：______________ - 糖尿病：是 / 否，患病情况：______________ - 心脏病：是 / 否，患病情况：______________ - 其他疾病：是 / 否，患病情况：______________ 3. 兄弟姐妹：- 高血压：是 / 否，患病情况：______________ - 糖尿病：是 / 否，患病情况：______________ - 心脏病：是 / 否，患病情况：______________ - 其他疾病：是 / 否，患病情况：______________三、个人习惯及生活环境：1. 吸烟情况：- 从不吸烟- 偶尔吸烟- 经常吸烟2. 饮酒情况：- 从不喝酒- 偶尔饮酒- 经常饮酒3. 工作环境：- 办公室- 实验室- 工厂- 室外- 其他，请注明：______________________ 4. 生活环境：- 城市- 农村- 工业区- 其他，请注明：______________________四、其他补充信息：请填写您认为对健康状况有重要影响的其他信息，如精神压力、饮食习惯、工作环境等。
学生体质健康信息登记表
是否参加本年度学生意外伤害保险
体
质
情
况
描
述
疾病名称、发病起始日期及症状尤其是目前情况
病程记载就医情况、医嘱、不适合参加哪些活动
学生签字
年月日
家长签字
年月日
班主任签字年月日
备注：
特殊体质说明：1指心脏病、肺病、高血压、胃溃疡、哮喘、癫痫、肾病等重要脏器疾病、伤残及其它可能影响学生活动、出现突发症状或意外状况的疾病、心理疾病等.2不适合参加体育运动.
学生体质健康信息登记表
学生体质健康信息登记表
为保证学校组织的各项活动正常开展,学校需要全面了解学生体质状况,以便于加强家校配合,科学合理地安排各项活动,现进行学生体质健康调查,敬请家长密切配合.
姓名
性别
班级
民族
出生年月
身份证号
监护人
姓名、称谓
联系电话
联系电话
联系电话
户籍所
健康状况信息登记表(1)(1)
姓名
身份证号
联系电话
家庭住址
返程情况记录
出发地：
出发时间：
到达时间：
交通工具：
□火车车次：
□飞机航班：
□汽车班次及车牌：
□自驾车牌：
沿途是否经停（□是、□否）
如是，停留地点：
□湖北武汉
□湖北省除武汉外：
□除湖北省外：
同行人员姓名和联系方式
□有、□无
1、姓名：电话：
2、姓名：电话：
3、姓名：电话：
4、姓名：电话：
目前健康状况：□咳嗽□咳痰□流涕□咽痛□胸痛胸闷□其他
□无Hale Waihona Puke 述异常症状返岗后体温监测记录
日期时间
实测体温
签名确认
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实测体温
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本人承诺以上提供资料真实准确。如有不实，本人愿意承担由此引起的一切后果
及法律责任。
填报人：填报日期：年月日