心下型完全性肺静脉异位引流矫治术后的护理

： 以纠正，本组术后 3 例患儿存在低钙血症，血游离钙为
0.6~0.8mmol/L，予持续静脉泵入氯化钙 1~2ml/h 使其维 持在 1.1~1.3mmol/L。本组 10 例术后并发低心排综合征
整米力农用量等处理后尿量维持在 1~2ml·kg-1·h-1。 2.5 加强呼吸功能的监护 由于患儿术前早期出现肺 淤血表现，加上新生儿肺发育尚未成熟，代偿能力低，再
胸可能会导致心脏被周围组织压塞，心室舒张末期容量 联合应用血管活性药物是预防术后低心排综合征的重
减少[9]。且新生儿胸腔小，常规关胸可出现心脏受压、心 要方法；保持绝对镇静，减少各种刺激是防止肺动脉高
排量减低、顽固性心律失常与严重的心肌水肿等情况， 压危象发生的有效措施；同时保证 24h 出入量平衡并维
死亡[6]。因此术后早期须严密监测患儿循环功能，积极采 取干预措施，防治此并发症的发生、发展。本组患儿术后
m 入 CICU，均予持续心肺监护，动态监测心率、心律、动脉 o 血压（ABP）、中心静脉压（CVP）、经皮血氧饱和度（SpO2） c 等指标，同时密切监测尿量、四肢末梢循环等情况。患儿 . 术后均予持续静脉联合泵入多巴胺和多巴酚丁胺 2~ s 10滋g·kg-1·min-1、肾上腺素 0.01~0.02滋g·kg-1·min-1 加米 z 力农 0.5滋g·kg-1·min-1 以降低外周血管阻力，改善心室 z 舒张功能，维持心率、ABP、CVP、SpO2 在正常水平。由于 x 此类患儿手术操作可能损伤窦房结和结间束的功能， y 加上体外循环等因素影响，术后易发生心律失常而加 j 重低心排综合征，因此患儿入 CICU 后常规行床边全导
养的支持以提高其免疫力。对术后循环功能不稳定的患
z 儿先予全静脉高营养支持，予小儿氨基酸 0.5g·kg-1·d-1、 . 脂肪乳 0.5g·kg-1·d-1 从深静脉中持续 24h 匀速泵入， w 密 切 观 察 患 儿 有 无 皮 疹 、发 热 、高 血 脂 症 等 高 营 养 并 ww 发症，定时监测血糖。当患儿循环稳定，无喂养禁忌证
址 患儿经上述措施处理后除 2 例死亡外，其余 8 例在术后
48~72h 循环功能各项指标维持在正常水平。
加上体外循环后的肺损伤在新生儿中尤为突出，可表现 为不同程度的低氧血症、肺不张及呼吸机依赖，适宜的
网 2.2 早期预防和处理肺动脉高压危象 由于心下型
TAPVC 肺静脉血流走行远，垂直静脉向下穿行时容易
浙江医学 2019 年第 41 卷第 4 期
新生儿心下型完全性肺静脉异位
●护理园地
引流矫治术后的护理
唐晓敏 诸纪华 金陈娣 韩玉 马月星
om 【 摘要 】 总结 15 例新生儿心下型完全性肺静脉异位引流矫治术后的护理经验。术后护理要点包括密切监测循环功能，及早发 c 现和处理低心排综合征；早期预防和处理肺动脉高压危象；维持内环境稳定；保持出入量平衡；加强呼吸功能的监护；做好延迟关胸护 . 理；加强营养支持，预防感染发生。本组患儿有 12 例术后延迟关胸，10 例发生低心排综合征，9 例发生房性早搏，4 例发生肺动脉高压 s 危象，4 例保留房间隔缺损。除 2 例患儿术后早期死于低心排综合征，其余 13 例痊愈出院。术后随访 1~2 年，经心脏超声、X 线胸片、心 z 电图检查等提示 13 例患儿均心功能良好，心胸比例较术前明显缩小，肺瘀血消失，心电图示窦性心律，吻合口血流速度正常，生长发育 z 良好。
： 高压，加之体循环血流量下降和严重缺氧，容易出现全 脉分叉，保证吻合口大于二尖瓣口直径。
身低灌注，早期出现代谢性酸中毒，因此手术治疗多在 1.3 结 果 本 组 患 儿 术 中 体 外 循 环 时 间 为 71 耀269
址 新生儿期急诊进行[3]。本院 2016 年 1 月至 2017 年 12 月
联心电图以及早发现和纠正心律失常。本组 9 例患儿
z 术后频发房性期前收缩，予小剂量异丙肾上腺素 0.01~ . 0.05滋g·kg-1·min-1 持续静脉泵入，其中 3 例加用胺碘酮 w 后好转。由于新生儿体外循环术后易引起顽固性低钙 ww 血症，进一步减弱心肌收缩力，加重低心排综合征，应予
碳分压（PCO2）、乳酸等变化。8 例患儿术后早期出现乳 酸水平高，维持在 4.9~12.6 mmol/L，即予 5%碳酸氢钠 纠正酸中毒，同时遵医嘱调整呼吸机各参数和血管活性 药物剂量，除 2 例死亡患儿乳酸持续在 7.7~12.6mmol/L 水平外，其余 6 例患儿经处理后 12~48h 乳酸逐渐降至 正常水平，四肢末梢灌注好转，尿量增加。 2.4 保持 24h 出入量平衡 由于新生儿心室顺应性 差，对前、后负荷增加的反应和耐受均较差[10]，故容量补 充要适度。本组患儿均术后严格记录出入量 1 次/h，根 据患儿监测的 ABP、CVP、尿量等指标调节输液速度， 尤其手术当天严格控制输液量，控制在 2ml·kg-1·h-1，维 持 CVP 在 6~12cmH2O，保证尿量＞1ml·kg-1·h-1，当尿 量＜1ml·kg-1·h-1 时在补足有效循环容量的同时加强利 尿，予呋塞米 0.1~0.3ml·kg-1·h-1 持续静脉泵入，有利于 匀速利尿，控制进出液量负平衡，避免电解质和血容量 过大波动 。 [10] 本组 3 例患儿术后出现尿量少，为 0.3~ 0.5ml·kg-1·h-1，全身水肿明显，CVP 维持在 14cmH2O，调
对收治的 15 例心下型 TAPVC 新生儿在体外循环下行
（134.47依51.63）min，主动脉阻断时间为 38耀141（78.13依 30.51）min。本组患儿均手术顺利，术后存在低心排综合
网 矫治术，现将术后护理体会总结报道如下。
1 临床资料
学 1.1 一般资料 本组患儿中男 8 例，女 7 例；年龄 1耀25
辅助通气模式将直接影响术后肺功能的恢复[11]。本组患 儿采用一次性呼吸机管道，选用同步定压间歇指令通气
学 受压，而门静脉本身由于结构特点亦具有较高阻力， 模式（SIMV+PCV），每 1~2h 行血气分析 1 次，根据血气
因此易早期出现肺动脉高压[7]。矫治术后肺动脉高压 结果调整呼吸机各参数，维持 PO2 和 PCO2 在正常水平。
甚至危及患儿生命[12]。本组 12 例患儿术后因心脏肿胀， 持内环境稳定，加强营养支持和做好延迟关胸护理是提
拉拢胸骨后血压不稳定，予延迟关胸 2耀4d，即不关闭胸 骨，采用硅胶管裁剪后撑开胸骨，边缘与胸骨缝合固定，
m 游离皮下后缝合皮缘，胸骨切口处覆盖透明硅胶薄膜。 o 期间护理重点是预防感染和防止胸部受压，操作前后严 c 格执行无菌操作，保持局部伤口干燥和清洁，及时去除 . 伤口周围血迹和血痂。保持患儿镇静、平卧，严禁翻身， s 以免压迫心脏，保持引流通畅，待心肌水肿消退，循环稳 z 定后顺利关胸。本组除 2 例死亡患儿未关胸外，其余 10 z 例均顺利关胸，无并发症发生。 x 2.7 加强营养支持，预防感染发生 由于此类患儿大 y 多在新生儿期行急诊手术，术前营养状况差，术后呼吸 j 机应用时间长，能量消耗大，因此术后特别注意加强营
医 多较术前下降，但由于术前已有一定程度肺小动脉平
滑 肌 增 厚 ，特 别 是 术 后 早 期 缺 氧 、酸 中 毒 等 因 素 易 诱
江 发肺动脉高压危象[8]。本组对术前诊断肺血管发育不
良或严重肺动脉高压的 4 例患儿，术中保留小房间隔缺
浙 损，术后可通过其右向左分流，减轻右心室负荷，降低右
心室功能衰竭的发生率。本组患儿术后均存在不同程 度肺动脉高压，其中 4 例术后 12~24h 内发生肺高压
胞直径小，收缩成分少，收缩储备能力低，心室顺应性亦 乳酸偏高（＞4mmol/L）或持续每小时乳酸升高幅度＞
差[5]。有文献报道，新生儿心脏术后心排指数下降低谷多 0.75mmol/L 提示预后不佳[9]。本组患儿术后早期均予每
在术后 6~18h，在此阶段极易发生低心排综合征而导致 1~2h 行动脉血气分析，监测 pH、氧分压（PO2）、二氧化
2 术后护理
2.1 密切监测循环功能，及早发现和处理低心排综合 征 由于此类患儿术前均有不同程度肺静脉回流梗阻
窑382窑
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症状，加之体循环血流量下降和严重缺氧，易出现全身 2.3 维持内环境稳定 动脉血乳酸含量能直观反应组
低灌注，早期出现代谢性酸中毒。又由于新生儿心肌细 织灌注情况，是与预后相关的独立危险因素，持续的
【 关键词 】 完全性肺静脉异位引流 心脏外科手术 新生儿 护理
jyx 完全性肺静脉异位引流（total anomalous pulmonary z venous connection，TAPVC）是一种少见的复杂紫绀型先 . 天性心脏病，发病率占先天性心脏病的 1%耀3%[1]。其中 w 心下型 TAPVC 更为罕见，仅占 TAPVC 的 11%耀26%[2]。 w 由于心下型 TAPVC 肺静脉回流走行较长且回流到膈肌 w 下，肺静脉梗阻发生率较高，进而引起肺瘀血和肺动脉
1.2 手术方法 本组患儿手术方法均采用横断下腔静 脉，游离肺静脉共干及左心房后壁，将左、右心室完全向 心底方向翻起[4]，完全显露肺静脉共干和（或）横断向下 的垂直静脉，扩大肺静脉干的切口与左心房后壁，从左 心耳开始切开左心房后壁，用 2 条 6-0 prolene 缝线与 对应的肺静脉共干进行横切口吻合，至右侧上、下肺静
进行。经上述措施处理后 4 例患儿肺动脉高压危象症状 2.6 延迟关胸护理 由于心下型 TAPVC 中体外循环时间较长，心肌
窑383窑
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损伤较重，术后常合并心肌水肿和肺水肿，术后即刻关 注意术后早期密切监测循环功能的各项指标，同时正确
江 线检查示肺瘀血；超声心电图检查示肺静脉与左心房不
连续，在左心房后方形成共同静脉干，穿过膈肌，下行汇
孔，术后随访均未对心功能造成影响。9 例患儿术后频 发房性期前收缩，予异丙肾上腺素持续静脉泵入，其中