病历模板(三院)
完整住院病历三篇
完整住院病历三篇篇一：完整住院病历姓名：潘××职业：个体户性别：男住址：年龄：36岁病史叙述者；病者本人婚姻：已婚可靠程度：可靠籍贯：XX入院日期：20XX-9-3民族：汉族记录日期：20XX-9-3主诉：持续发热4天，伴咳嗽、咳痰2天。
现病史：患者4天前起无明显诱因下出现发热，为低热，体温波动于37.2～37.8℃之间，持续无缓解，无伴畏寒、寒战，无明显出汗，无皮疹，无全身酸痛，无关节肿痛。
遂到当地卫生所就诊，予以抗生素静滴，症状无好转。
前日仍发热，并出现咳嗽、咳痰。
咳嗽于夜间出现，阵发性，不剧烈，咳白色粘液样痰，量少，无臭味。
后转为黄色粘痰，不易咳出，伴有轻度咽痛。
不伴咯血、呼吸困难；无胸闷、胸痛；无恶心、呕吐；无腹胀、腹痛。
于昨晚来我院急诊科就诊，查胸片示“右下肺炎”，予以“立健诺”、“达力新”等抗感染治疗，效果不明显。
今日咳嗽加重再次来我院就诊，门诊以“右下肺炎”收入我科。
自发病精神、体力尚可，睡眠、胃纳欠佳。
有尿频、尿急，无尿痛，尿量正常，大便如常。
体重无明显变化。
既往史：平素体健，前列腺炎病史数年；否认有肝炎、肺结核等传染病病史，否认有糖尿病、高血压病史，无手术、外伤史，否认食物及药物过敏史。
预防接种史按计划进行。
系统回顾：呼吸系统：详见现病史。
循环系统：无心悸、胸闷、胸痛史，无浮肿、晕厥史。
消化系统：无返酸、嗳气、呕吐、腹痛、腹泻、便秘、黄疸、呕血、便血及黑便史。
泌尿系统：有尿频、尿急、尿痛，无腰痛、无排尿困难、血尿、尿量异常及夜尿增多。
否认肾毒性药物应用史，否认铅、汞化学毒物接触或中毒史。
造血系统：无头晕、乏力，无皮肤或粘膜瘀点、紫癜、血肿，无牙龈出血、鼻衄、骨痛史，无化学药品、工业毒物、放射性物质接触史。
内分泌系统及代谢：无畏寒、怕热、多汗，无食欲异常、性格改变、明显消瘦、双手震颤现象，无烦渴、多饮、多尿，无毛发增多或脱落、色素沉着、性功能改变。
神经精神系统：无头痛、失眠或嗜睡、意识丧失、抽搐、瘫痪、视力障碍、感觉及运动异常、性格改变、记忆力和智能减退。
病历模板样本范本
病历模板样本范本患者姓名：XXX 性别：XXX 年龄：XXX 职业：XXX初诊日期：XXX 复诊日期：XXX 就诊科室：XXX主诉：患者主诉XXX（在这里详细描述患者的症状、疾病史、病情发展等信息）现病史：患者今年XXX月XXX日开始出现以下症状：XXX（在这里描述患者疾病的具体表现、持续时间等信息）既往史：1. 过往疾病史：（在这里描述患者过去曾经患有的疾病、手术等信息）2. 过往用药史：（在这里描述患者曾经使用过的药物、剂量、疗程等信息）3. 过往家族史：（在这里描述患者家族中是否有与患者疾病相关的病例）个人史：1. 饮食史：（在这里描述患者的日常饮食习惯，是否有特殊饮食需求等信息）2. 吸烟史：（在这里描述患者是否有吸烟史，吸烟的数量、频率等信息）3. 饮酒史：（在这里描述患者是否有饮酒史，饮酒的种类、数量、频率等信息）4. 运动史：（在这里描述患者的运动习惯、频率等信息）体格检查：（在这里描述医生对患者进行的体格检查结果，包括患者的身高、体重、心肺功能等信息）辅助检查：1. 实验室检查：（在这里描述患者进行的各项实验室检查的结果，包括血液检查、尿液检查、生化指标等信息）2. 影像学检查：（在这里描述患者进行的各项影像学检查的结果，如X光片、CT扫描、MRI等信息）诊断：（在这里列出医生对患者的诊断结果，包括主要诊断和可能的次要诊断）治疗方案：1. 药物治疗：（在这里详细描述医生给予患者的药物治疗方案，包括药物名称、剂量、使用频率等信息）2. 非药物治疗：（在这里详细描述非药物治疗方案，包括手术、物理疗法、心理疏导等信息）3. 随访计划：（在这里描述医生对患者的随访计划，包括复诊时间、复查项目等信息）预后评估：（在这里对患者的病情进行预测和评估，包括治疗效果、可能的并发症等信息）医生签名：（在这里由医生签名确认以上内容的准确性）日期：XXX。
北京大学第三医院住院病历
北京大学第三医院住院病历姓名：住院号：髋关节Harris评分关于主诉疼痛（44分）无痛或可以忽略44时有隐痛，不影响活动40轻度疼痛，日常生活不受影响，过量活动可有中度疼痛可服NSAID类止痛药30中度疼痛，可忍受，但常因此废弃一些活动，日常活动稍受限，但能正常工作，常服NSAID止痛药20剧痛，活动严重受限10病废，卧床仍剧痛，因疼痛被迫长期卧床。
0功能（47分）步态（33分）步态跛行无11轻度8中度5重度0行走距离无限制11600米8200至300米5限于室内2卧床和坐椅0助行装置无11长距离行走需单手杖7需单拐3大多时间需单手杖5需双手杖2需双拐或无法行走0日常生活（14分）上下楼梯一步一阶不需扶手4上下楼需人辅助1一步一阶需扶栏杆2无法上下楼0穿鞋袜轻松4不能穿鞋袜0困难2坐能舒适的坐任何椅子1小时5能舒适的坐高椅子半小时3在任何椅子上坐都不舒服0乘车能1不能0体征表现固定屈曲挛缩小于30度1固定内收畸形小于10度1伸直位固定内旋畸形小于10度1两侧肢体长度相差3.2㎝以内1查体结果 A. 屈曲0-45度以内×1.0＝（A）得分结果＝A、B、C、D之和除以20 45-90度以内×0.6＝（A）90-110度以内×0.3＝（A）B. 外展0-15度以内×0.8＝（B）15-20度以内×0.3＝（B）C. 外旋0-15度以内×0.4＝（C）D. 内收0-15度以内×0.2＝（D）特征表现T rendelenburg 试验阳性（）阴性（）。
三级医院PCCM特发性肺纤维化门诊病历模板
主诉：_______________________________, 或体检胸部影像异常：□无□有 ;现病史：发病时间：___年___月___天前主要症状：咳嗽□无□有；呼吸困难□无□有；咳痰□无□有（□白痰□黄痰□其他______）；发热□无□有，Tmax____℃ ;其他症状：□反酸□雷诺现象□皮疹□光过敏□口腔/外阴溃疡□牙齿块状脱落□口干□眼干□肌肉酸痛□关节肿痛/晨僵既往检查：□胸部CT/HRCT：□肺功能：FEV1____L, 占预计值____%，FVC____L, 占预计值____%，FEV1/FVC____%，TLC____L, 占预计值_____%，DLCO/SB____%□血清学检查：既往治疗：□糖皮质激素：□醋酸波尼松片□甲波尼龙□其他___________□抗生素类：□头孢类□喹诺酮类□其他□抗纤维化：□吡非尼酮□尼达尼布，剂量□其他：药物名称既往史：风湿及免疫性相关疾病：□有□无，其他吸烟史：□无□有，___ 包/天，共___年；□戒烟，已戒 ___ 年特殊接触史：查体：肺部听诊：爆裂音□无□有；其他实验室和特殊检查：□胸部HRCT：□肺功能：FEV1____L, 占预计值____%，FVC____L, 占预计值____%，FEV1/FVC____%，TLC____L, 占预计值_____%，DLCO/SB____%□动脉血气：（FIO2:_____）: PH_____, PO2____mmHg, PCO2_____mmHg□自身免疫抗体初步诊断：其他合并症：治疗方案：□药物治疗：□吡非尼酮□尼达尼布□乙酰半胱氨酸□抑酸□其他□氧疗（合并严重低氧血症或呼吸衰竭可家庭氧疗）□其他（终末期IPF可酌情考虑肺移植）嘱托：□服用抗纤维化药物期间监测定期肝肾功能、戒烟。
□服用吡非尼酮期间需要避免强光直射。
□病情无特殊变化，3-6个月后门诊随诊（肺通气弥散功能，胸部HRCT，血气分析，6分钟步行试验，心脏超声）。
三甲医院病历模板
三甲医院病历模板护理记录---入院记录姓名：王刚性别：男年龄：58岁婚姻：已婚职业：农民入院时间：xx-12-25 7:02记录时间：xx-12-25 8:101、主诉：咳嗽、咳痰20年，加重两周，发热1周，神志恍惚1天入院。
2、现病史：自20年前有咳嗽、咳白色泡沫样痰。
每逢劳累、气候变化或受凉后，咳嗽咳痰加重。
冬季病情复发，持续2-3个月。
六年前开始有气喘，起初在体重物和快步行走时气促。
以后逐渐加重、易疲劳，基本不再下地干活。
2周前因受凉后咳嗽加重，痰呈黏液黄脓状，不宜咳出，每日量约300毫升，有胸闷，动则气促。
1周前发热，体温38℃左右，伴头痛。
入院前一天家人发现神志模糊、嗜睡。
3、既往史：无肺炎、肺结核和过敏史、无高血压、无心脏病史。
4、生活习惯：吸烟史40余年，每天一包，已戒3年。
5、体格检查：T:38.7℃ P:100次/min BP:154/82mmHg,神志恍惚，营养一般，皮肤弹性稍差，呼吸急促，口唇紫绀，胸廓呈桶状，呼吸运动减弱，呼气延长，两肺可听到散在的哮鸣音和干啰音。
右下肺部可听到细湿罗音。
剑突下心搏，心音遥远，心律齐，心率100次/min，腹软，肝脾未触及，肝颈返流综合症阳性，两下肢无水肿。
6、实验室检查：血常规：WBC:15.0x10-9/L N90% L10%7、 X线胸片：肋间隙水平增宽，膈肌低平，两肺透亮度增加，肺血管纹理多，增粗和紊乱。
右下肺小的淡片状阴影，心脏呈垂直，心脏呈垂直，心影狭长。
动脉血气分析：ph7.31 pao26.67kpapao28.35kpa8、入院诊断：慢性支气管痉挛、伴肺部感染阻塞性肺气肿呼吸衰竭9、（一）清理呼吸道无效：与慢支、肺部感染、无力咳嗽、呼吸道痉挛有关。
（二）低效型呼吸形态：与支气管阻塞、呼吸阻力增加有关。
（三）气体交换受损：与肺气肿导致的通气、血流比例失调肺组织弹性下降、残气量增加有关。
（四）活动无耐力：与慢支、肺气肿导致肺活量下降、低氧血症、酸中毒有关。
三级甲等中医院针灸推拿科病历模板
首次病程记录2012年10月09日09时40分患者罗红霞，女，40岁，因“颈部僵痛伴双上肢窜痛麻木一周，加重一天”入院。
患者于一周前清晨起床时无明显诱因出现颈部僵痛伴上肢窜痛麻木，头有沉重感，恶寒畏风，无发热、恶心、呕吐，院外未做任何治疗，自行休息五日，无明显好转，于一天前加重，昼轻夜重，夜间疼痛明显，今日遂来我院门诊求诊，以“项痹病”收入住院。
入院症见：患者颈部僵痛，活动不利，颈脊柱无侧凸，生理曲度变直，前屈，后伸，左右侧屈和左右旋转等活动功能部分受限，引出颈部疼痛加重，上肢怕冷，无发热、恶心、呕吐。
舌脉象：舌质淡红，苔薄白，脉弦紧。
起病以来，神清，精神一般，纳差，眠差，二便正常，体重无明显变化。
既往体健,否认有手术、外伤、输血、传染病等病史，否认有药物及食物过敏史。
体格检查T:36.8℃ P:60次/分 R:20次/分 BP:110/75mmHg 神清，精神一般，急性面容，表情痛苦，步入病房，查体合作。
全身皮肤及粘膜未见黄染及紫斑。
全身浅表淋巴结未触及肿大。
双侧瞳孔等大等圆,直径3mm,对光反射灵敏。
伸舌居中，咽部无明显充血，扁桃体不大，颈部压痛明显，活动度减小。
心肺未见明显异常。
腹平软，肝胆脾肋下未触及，无压痛及反跳痛。
双肾区无压痛及叩击痛。
脊柱及四肢无畸形，双下肢无红肿。
神经系统正常,生理反射存在，病理反射未引出。
望诊：神清，精神一般，表情痛苦，急性面容，舌质淡红，苔薄白。
闻诊：无特殊异味。
切诊：脉弦紧。
专科检查：颈部棘突旁压痛明显，颈脊柱无侧凸，生理曲度变直，前屈，后伸，左右侧屈和左右旋转等活动功能部分受限,活动度减少，双侧椎间孔挤压试验(+),臂丛神经牵拉试验(+),压叩顶试验(-),余病理反射未引出。
门诊资料：暂缺。
初步诊断：中医诊断：1.项痹病（风寒痹阻）西医诊断：1.颈椎病（神经根型）中医辨病辨证依据：四诊合参，结合祖国传统中医学之理论，患者以"颈部僵痛伴双上肢窜痛麻木"为主症，故归属祖国传统医学“项痹”范畴。
病历三院
A.冠心病首程患者，，，岁，南通人，退休，已婚，因"反复心前区闷痛二年，加重二天"入院，本病史特点：1、患者，中年男性，慢性病程2、患者二年前始出现心前区闷痛，位于胸骨中下段，范围约手掌大小，劳累诱发，持续约数分钟，休息后缓解，平素服用"阿司匹林、卡托普利、美托洛尔、单硝酸异山梨酯"等，时有胸痛发作，二天来感胸闷痛加重，活动耐量下降，发作频繁，今至我院，为进一步诊治收住院。
病程中无畏寒发热，无咳嗽咳痰，无恶心呕吐，无腹痛腹泻，无呼吸困难，食纳大小便尚可。
2、既往有"高血压"病史两年，最高血压170/100mmHg，未监测血压，时有头痛，否认药物过敏史，吸烟史20年，20支/天，已戒烟10余年。
3、查体：Bp：155/100mmHg，神志清，精神尚可，唇不绀，颈软，颈静脉无怒张，两肺呼吸音清，未及干湿性罗音，心率75次/分，律齐，未及杂音。
腹平软，无明显压痛、反跳痛，肝脾肋下未及，双下肢无水肿，NS（-）。
4.辅检：暂缺综上所述，患者中年男性，"反复心前区闷痛二年，加重二月"入院,查体：Bp 155/100mmHg，结合患者病史特点和既往史，目前初步诊断为"冠状动脉性心脏病、不稳定性心绞痛、心功能II级、原发性高血压（2级，极高危）"。
鉴别诊断：1.急性心肌梗死：胸闷胸痛症状较剧烈，持续时间较长，一般大于30分钟，不易自行缓解，查心电图、心肌酶谱助诊。
2.心脏神经症：心前区闷痛部位游走不定，多与情绪相关，与患者不符。
3、主动脉夹层：有剧烈胸痛伴明显血压升高，两肢血压不对称，目前依据不足。
目前予抗血小板，调节血脂，稳定斑块，抑制心肌重构，改善循环等治疗，同时完善相关检查。
患者胸痛发作频繁，药物治疗效果不佳，建议行冠脉造影了解冠脉情况，必要时行介入治疗或冠脉搭桥术，已将患者病情、治疗计划、预后和费用等情况告知，患者及其家属表示理解。
三级查房病历模板范文
三级查房病历模板范文一、患者基本信息。
姓名：[患者姓名]性别：[性别]年龄：[X]岁。
住院号：[具体住院号]二、入院情况。
# （一）现病史。
患者那是在[入院日期]前就开始有点“状况百出”啦。
一开始吧，就感觉[主要症状1]，就像是有个小虫子在身体里捣乱似的。
这还不算完，过了几天，又出现了[主要症状2]，可把他折腾得够呛。
他自己呢，一开始也没太当回事儿，以为就是累着了或者吃坏东西了。
可是啊，这症状不但没减轻，还越来越严重，就像那小火苗变成了大火球一样，没办法，这才来到咱们医院。
# （二）既往史。
患者以前身体也不是铁打的呀。
他有个[慢性病名称]的老毛病，已经有[X]年了。
就像个小尾巴一样，时不时地给他找点麻烦。
而且呢，还对[过敏物质]过敏，那可真是要小心再小心，就像躲着炸弹一样。
# （三）体格检查。
刚入院的时候，医生给患者做了个体格检查。
一瞧，这患者的脸色有点不太好，有点像那没熟透的苹果，有点苍白。
体温呢，量了一下，[具体体温数值]，有点发烧，就像身体里有个小火炉在悄悄燃烧。
心跳也比平常快了些，每分钟[心跳数值]下，就像在敲小鼓，“咚咚咚”的。
再看看肚子，按一按这里那里的，有些地方还会觉得有点疼，患者就像个小虾米一样，身体忍不住缩一缩。
三、初步诊断。
根据患者的症状、既往史和体格检查，初步诊断为[初步诊断疾病名称1]、[初步诊断疾病名称2]。
这就好比在一堆乱麻里找到了几个线头，虽然还不是特别清楚全貌，但也算是有了个方向。
四、主治医师查房（入院第[X]天）# （一）查房情况。
主治医师那可是风风火火地就来了。
先仔细看了看患者的病历，就像在审查一份重要文件一样。
然后呢，又到患者床前，满脸笑容地跟患者打了个招呼，就开始询问患者的情况。
“感觉咋样啊，今天有没有好点啊？”患者就把自己的感受一股脑儿地说了出来，什么还是觉得[症状相关的不适]啦，晚上睡觉也不太安稳啦之类的。
# （二）病情分析。
主治医师听了之后，皱了皱眉头，开始分析病情。
写病历格式范文
写病历格式范文一、基本信息。
姓名：[具体姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁。
职业：[例如：程序员、教师、厨师等]就诊日期：[具体年月日]二、主诉。
大夫啊，我这脑袋啊，就像被孙悟空敲了紧箍咒一样，疼得要命。
尤其是左边太阳穴这块儿，一跳一跳的疼，都疼了好几天啦。
这几天就感觉整个人都没精神，啥都干不了。
（这里用比较口语化的方式描述头疼这个主要症状，包括疼痛的部位、性质和持续时间等情况）三、现病史。
我就记得大概是上周四开始的吧，当时我在公司加班呢，对着电脑看那些密密麻麻的代码（如果是程序员职业的话），突然就感觉左边脑袋“嗡”的一下，就开始疼了。
一开始我还没当回事儿，以为是看电脑看久了，休息一会儿就好了。
可是这休息了半天，不但没好，还越来越疼了。
这几天呢，每天早上起来就开始疼，晚上睡觉也睡不好，疼得我翻来覆去的。
而且我发现只要我稍微一活动，或者是光线强一点，这头疼就更厉害了。
我自己在家吃了点止痛片（说出具体药名更好，如布洛芬），刚开始还管点用，现在吃了也没啥效果了。
我这心里就有点慌了，所以赶紧来您这儿看看。
（详细描述头疼从开始到现在的整个过程，包括诱发因素、缓解因素、加重因素以及自行用药情况等）四、既往史。
我身体以前还算是比较健康的。
就是有点小毛病，我有鼻炎，一到换季的时候就鼻子不通气儿。
不过这个和头疼好像没太大关系吧。
我也没有什么高血压、糖尿病之类的大病。
哦，对了，小时候摔过一次脑袋，不过那都是好久以前的事儿了，当时也没啥后遗症啊。
（介绍过去患过的疾病，包括是否有与现在症状可能相关的疾病或外伤史）五、家族史。
我家里人身体都还不错呢。
我爸妈都挺健康的，就是我爷爷有高血压，但是他都八十多岁了，身体还硬朗着呢。
我家里也没有那种遗传的头疼病之类的。
（讲述家族成员的健康状况，重点提及是否有与目前病症可能相关的遗传病）六、体格检查。
1. 生命体征。
体温：36.8℃，这个体温还算正常吧，我还以为我发烧了呢，因为脑袋疼得感觉整个人都热乎乎的。
完整病历书写范文3篇
完整病历书写范文病历一患者姓名：张三性别：男年龄：45岁职业：建筑工人主诉：右腿下肢肿痛、发热、红肿现病史：患者于一周前工作时不慎从高处坠落，受伤后自行外敷草药治疗，未及时就医。
近日出现右腿下肢肿痛，伴有皮肤发红、温度升高、触痛明显等症状，无发热、恶心、呕吐等症状。
既往史：无特殊情况。
个人史：患者饮食正常，无过敏史，无酗酒、吸烟等不良嗜好。
家族史：无特殊情况。
初步诊断：右侧下肢软组织感染，待进一步检查确定。
治疗方案：建议紧急送往医院就诊，根据病情综合评估后制定治疗方案。
病历二患者姓名：李四性别：女年龄：35岁职业：家庭主妇主诉：发热、头痛、咳嗽现病史：患者于一周前出现发热、头痛、咳嗽等症状，病情一度缓解，但最近又反复发热、头痛，加重咳嗽，伴有咳痰、气促等症状，无胸痛、腹痛等不适。
患者自行口服退烧药、感冒药以及饮用蜂蜜等食疗方法治疗，但症状无明显改善。
既往史：无特殊情况。
个人史：患者口味偏重，爱吃辛辣食物，无过敏史，无酗酒、吸烟等不良嗜好。
家族史：无特殊情况。
初步诊断：病毒性呼吸道感染，待进一步检查确定。
治疗方案：建议患者前往医院就诊，根据病情进行药物治疗，配合营养调理和休息。
病历三患者姓名：王五性别：女年龄：50岁职业：教师主诉：右眼视力下降、眼球疼痛现病史：患者于三天前开始出现右眼视力下降、眼球疼痛等症状，伴有流泪和眼睛发红等不适，无头痛、晕厥等症状。
近期工作紧张，睡眠不足，过度用眼，未注意眼睛卫生等问题。
既往史：有高血压病史。
个人史：患者饮食规律，无过敏史，无酗酒、吸烟等不良嗜好。
家族史：无特殊情况。
初步诊断：右眼急性结膜炎，待进一步检查确定。
治疗方案：建议患者前往眼科门诊就诊，根据病情进行用药治疗，合理安排工作和休息时间，注重眼睛卫生。
同时，建议患者控制血压，避免因高血压引起视网膜病变。
省级三甲医院入院记录格式大全
附件11 云南省统一住院病历入院记录姓名: 科室：床号：住院号：姓名：______________ 工作单位：_____________________ 性别：______________ 住址：_____________________ 年龄：______________ 入院日期：___年__月__日__时分职业：病历采集日期：__年__月_日_ 时_ 分籍贯：______________ 病历供诉者：____________________ 民族：______________ 病史可靠程度：__________________ 婚姻：______________主诉：现病史：既往史：个人史：出生于，职业______，地方病地区居住情况，抽烟年，每日支，饮酒年，每日两，其它月经婚姻生育史：入院记录姓名: 科室：床号：住院号：家族史：体格检查体温__ _℃，脉搏_ __bpm，呼吸__ __bpm，血压_ _ mmHg。
体重__ _Kg 一般情况：发育________，营养______，意识_____，对答_____，体位______，查体________，__________病容，__________步态。
表情________皮肤粘膜：皮肤粘膜色泽__________，____发绀，____黄染，皮疹,__________出血点，__________瘀斑，_________蜘蛛痣，____________皮下结节，___________环型红斑，皮肤弹性___________。
_________水肿，温度及湿度___________淋巴结：___________________________________________________________ 头部五官：头颅五官_______，眼睑________，结膜______，瞳孔（左__/右___mm），对光反射____，眼球______耳听力_________，外耳道_______，异常分泌物______，乳突__________，____鼻翼煽动，鼻___阻塞，___出血，副鼻窦压痛，口唇_______，口腔粘膜__________，牙龈_______。
邢台市第三医院病历
邢台市第三医院 邢台市心血管病医院
病 案 首 页
医疗付款方式： 第 次 住院 病案号： 姓名： 性别男 2女出生： 年龄： 婚否：未 2已3离 4丧 职 业: 出生地
: 民族: 国籍: 身份证号: 工作单位及地址: 电话: 邮政编码: 联系人姓名: 关系: 地址: 电话: 入院日期: 入院科别: 转科科别; 出院日期: 出院科别: 实际住院 天 门(急)诊诊断: 入院时情况:1.危2.急3.一般
病理诊断： 病理号：
药物过敏： HbsAg HIV-Ab 0.未做1.阴性2.阳性 诊断符合情况：门诊与出院 入院与出院 术前与术后 临床与病理 放射与病理未作1.符合 2.不符合 3.不肯定 抢救次 成功次 科主任 主(副主)任医师 主治医师 住院医师 进修医师 研究生实习医师 实习医师 编码员 病案质量甲 2.乙 3.丙 质控医师范 质控护师 编目日期:。
三级甲等中医院针灸推拿科病历模板资料
首次病程记录2012年10月09日09时40分患者罗红霞，女，40岁，因“颈部僵痛伴双上肢窜痛麻木一周，加重一天”入院。
患者于一周前清晨起床时无明显诱因出现颈部僵痛伴上肢窜痛麻木，头有沉重感，恶寒畏风，无发热、恶心、呕吐，院外未做任何治疗，自行休息五日，无明显好转，于一天前加重，昼轻夜重，夜间疼痛明显，今日遂来我院门诊求诊，以“项痹病”收入住院。
入院症见：患者颈部僵痛，活动不利，颈脊柱无侧凸，生理曲度变直，前屈，后伸，左右侧屈和左右旋转等活动功能部分受限，引出颈部疼痛加重，上肢怕冷，无发热、恶心、呕吐。
舌脉象：舌质淡红，苔薄白，脉弦紧。
起病以来，神清，精神一般，纳差，眠差，二便正常，体重无明显变化。
既往体健,否认有手术、外伤、输血、传染病等病史，否认有药物及食物过敏史。
体格检查T:36.8℃ P:60次/分 R:20次/分 BP:110/75mmHg 神清，精神一般，急性面容，表情痛苦，步入病房，查体合作。
全身皮肤及粘膜未见黄染及紫斑。
全身浅表淋巴结未触及肿大。
双侧瞳孔等大等圆,直径3mm,对光反射灵敏。
伸舌居中，咽部无明显充血，扁桃体不大，颈部压痛明显，活动度减小。
心肺未见明显异常。
腹平软，肝胆脾肋下未触及，无压痛及反跳痛。
双肾区无压痛及叩击痛。
脊柱及四肢无畸形，双下肢无红肿。
神经系统正常,生理反射存在，病理反射未引出。
望诊：神清，精神一般，表情痛苦，急性面容，舌质淡红，苔薄白。
闻诊：无特殊异味。
切诊：脉弦紧。
专科检查：颈部棘突旁压痛明显，颈脊柱无侧凸，生理曲度变直，前屈，后伸，左右侧屈和左右旋转等活动功能部分受限,活动度减少，双侧椎间孔挤压试验(+),臂丛神经牵拉试验(+),压叩顶试验(-),余病理反射未引出。
门诊资料：暂缺。
初步诊断：中医诊断：1.项痹病（风寒痹阻）西医诊断：1.颈椎病（神经根型）中医辨病辨证依据：四诊合参，结合祖国传统中医学之理论，患者以"颈部僵痛伴双上肢窜痛麻木"为主症，故归属祖国传统医学“项痹”范畴。
全国三级综合医院病历案例评析(摘要)
入院记录姓名：王××性别：男性年龄：62岁民族：汉族职业：农民病情陈述者：患者本人，可靠婚姻：已婚入院日期：20××-07-02 09:20 出生地：湖南省××市记录日期：20××-07-02 11:20 主诉：乏力10年余，反复手足麻木、搐搦8年，加重半年。
现病史：患者10年前逐渐开始出现四肢乏力，双下肢为甚，呈对称性，受凉、疲劳后较为明显，偶有肌肉酸痛，活动耐量与负重能力较前逐渐下降，休息后，乏力可稍好转，但不完全缓解；未出现四肢软痪；乏力严重时也不伴眼帘下垂吞咽困难，食纳如常，无怕热、多汗及口渴、多饮，无恶心、呕吐及腹痛腹泻；体重没有明显变化，夜尿逐渐增加至2-3次／晚，每次量较多，因经济困难，患者一直未就诊。
约8年前，患者开始反复出现手足麻木及肌肉强直性收缩，表现为双侧拇指强烈内收，掌指关节屈曲，指关节伸展，腕肘关节屈曲，性如鹰爪状，同时伴四肢双侧肌肉酸胀痛，嘴角麻木及刺痛。
发作时不伴头痛、大汗、发热，无双眼凝视以及口吐白沫，也未发生过意识障碍与幻听、幻视及呼吸困那，发作时频率不固定，1周发作1-2次，持续数分钟可自行缓解。
由于经济困难，患者仍未就诊。
月5年前，手足麻木搐搦发作频率增加至1周发作3-4次，同时患者出现烦躁易怒，渐感咀嚼无力，食纳减少，体重稍有下降，遂就诊于当地诊所，发现血钙降低（具体数据不祥），经过补钙治疗（具体药物不祥）效果欠佳，抽搦仍反复发作，乏力逐渐加重，遂于20××年7月在当地医院住院治疗，当地查血钙1.04mmol／l（降低，↓），血磷2.01 mmol／l（升高，↑），血镁0.70 mmol／l↓，血钾2.99mmol／l↓，血甲状旁腺激素（PTH）0.17mmol／l↓，诊断为“甲状旁腺功能减退，低钾低镁血症”，予以复方氨基酸螯合钙（乐力钙）补钙，骨化三醇，补充维生素D,并同时予补钾、补镁对症支持治疗，患者乏力、麻木及抽搦症状明显好转。
病历模板(三院)
A.冠心病首程患者，，，岁，南通人，退休，已婚，因"反复心前区闷痛二年，加重二天"入院，本病史特点：1、患者，中年男性，慢性病程2、患者二年前始出现心前区闷痛，位于胸骨中下段，范围约手掌大小，劳累诱发，持续约数分钟，休息后缓解，平素服用"阿司匹林、卡托普利、美托洛尔、单硝酸异山梨酯"等，时有胸痛发作，二天来感胸闷痛加重，活动耐量下降，发作频繁，今至我院，为进一步诊治收住院。
病程中无畏寒发热，无咳嗽咳痰，无恶心呕吐，无腹痛腹泻，无呼吸困难，食纳大小便尚可。
2、既往有"高血压"病史两年，最高血压170/100mmHg，未监测血压，时有头痛，否认药物过敏史，吸烟史20年，20支/天，已戒烟10余年。
3、查体：Bp：155/100mmHg，神志清，精神尚可，唇不绀，颈软，颈静脉无怒张，两肺呼吸音清，未及干湿性罗音，心率75次/分，律齐，未及杂音。
腹平软，无明显压痛、反跳痛，肝脾肋下未及，双下肢无水肿，NS（-）。
4.辅检：暂缺综上所述，患者中年男性，"反复心前区闷痛二年，加重二月"入院,查体：Bp 155/100mmHg，结合患者病史特点和既往史，目前初步诊断为"冠状动脉性心脏病、不稳定性心绞痛、心功能II级、原发性高血压（2级，极高危）"。
鉴别诊断：1.急性心肌梗死：胸闷胸痛症状较剧烈，持续时间较长，一般大于30分钟，不易自行缓解，查心电图、心肌酶谱助诊。
2.心脏神经症：心前区闷痛部位游走不定，多与情绪相关，与患者不符。
3、主动脉夹层：有剧烈胸痛伴明显血压升高，两肢血压不对称，目前依据不足。
目前予抗血小板，调节血脂，稳定斑块，抑制心肌重构，改善循环等治疗，同时完善相关检查。
患者胸痛发作频繁，药物治疗效果不佳，建议行冠脉造影了解冠脉情况，必要时行介入治疗或冠脉搭桥术，已将患者病情、治疗计划、预后和费用等情况告知，患者及其家属表示理解。
三甲医院病历模板
三甲医院病历模板篇一：医院病历模板护理记录---入院记录姓名：___性别：男年龄：58岁婚姻：已婚职业：农民入院时间：2021-12-25 7:02记录时间：2021-12-25 8:101、主诉：咳嗽、咳痰20年，加重两周，发热1周，神志恍惚1天入院。
2、现病史：自20年前有咳嗽、咳白色泡沫样痰。
每逢劳累、气候改变或受凉后，咳嗽咳痰加重。
冬季病情复发，持续2-3个月。
六年前开头有气喘，起初在体重物和快步行走时气促。
以后渐渐加重、易疲惫，基本不再下地干活。
2周前因受凉后咳嗽加重，痰呈黏液黄脓状，不宜咳出，每日量约300毫升，有胸闷，动则气促。
1周前发热，体温38℃左右，伴头痛。
入院前一天家人发觉神志模糊、嗜睡。
3、既往史：无肺炎、肺结核和过敏史、无高血压、无心脏病史。
4、生活习惯：吸烟史40余年，每天一包，已戒3年。
5、体格检查：T:38.7℃ P:100次/min BP:154/82mmHg,神志恍惚，养分一般，皮肤弹性稍差，呼吸急促，口唇紫绀，胸廓呈桶状，呼吸运动减弱，呼气延长，两肺可听到散在的哮鸣音和干啰音。
右下肺部可听到细湿罗音。
剑突下心搏，心音遥远，心律齐，心率100次/min，腹软，肝脾未触及，肝颈返流综合症阳性，两下肢无水肿。
6、试验室检查：血常规：WBC:15.0x10-9/L N90% L10%7、 X线胸片：肋间隙水平增宽，膈肌低平，两肺透亮度增加，肺血管纹理多，增粗和紊乱。
右下肺小的淡片状阴影，心脏呈垂直，心脏呈垂直，心影狭长。
动脉血气分析：ph7.31 pao26.67kpa pao28.35kpa8、入院诊断：慢性支气管痉挛、伴肺部感染堵塞性肺气肿呼吸衰竭9、（一）清理呼吸道无效：与慢支、肺部感染、无力咳嗽、呼吸道痉挛有关。
（二）低效型呼吸形态：与支气管堵塞、呼吸阻力增加有关。
（三）气体交换受损：与肺气肿导致的通气、血流比例失调肺组织弹性下降、残气量增加有关。
（四）活动无耐力：与慢支、肺气肿导致肺活量下降、低氧血症、酸中毒有关。
三甲医院急诊留观病历
xxxxxxxxxxx医院急诊留观病历姓名：工作单位：性别：职业：年龄：入院时间：民族：留观时间：婚否：病史记录时间：出生地：详细地址：病史陈述者：病史可靠性：主诉：现病史：过去史：高血压冠心病糖尿病慢性支气管炎结核肝炎；外伤史、手术史、过敏史及个人史等，其它体格检查一般情况：T：℃ P：次/分 R：次/分 Bp： / mmHg。
神志：（清醒、模糊、嗜睡、昏睡、昏迷、丧失）发育（正常、异常、欠佳）营养（良好、中等、欠佳、消瘦、肥胖）体位（自动、被动、强迫、辗转）表情（安静、忧虑、烦躁、痛苦、急性病容、慢性病容）皮肤粘膜：颜色（正常、潮红、苍白、发绀、黄染、瘀点、紫红、出血点）淋巴结：肿大（否、是、部位及数目、硬度、压痛、活动、粘连）头部：眼睑（正常、水肿、侧下垂）结膜（正常，侧充血、水肿、苍白、出血、滤泡）巩膜（正常、黄染）瞳孔（左：圆形、不规则形，直径 mm，对光放射；右：圆形、不规则形，直径 mm，对光放射）唇色（正常、苍白、发绀）鼻唇沟（正常、侧变浅）舌（正常、溃疡、震颤、伸舌向偏斜）咽喉（正常、充血、滤泡、分泌物、发音清晰、嘶哑、困难、失语）扁桃体（右正常、º肿大、充血、分泌物；左正常、º肿大、充血、分泌物）口腔气味(正常、烂苹果味、大蒜味、氨味、口臭)颈部：颈（软、硬、强直、颈静脉怒张），对称、局部肿大甲状腺（无肿大、度肿大、硬节、压痛、血管杂音）气管（居中、向移位）胸部：胸廓（正常、桶状、扁平、其他、压痛部位，三凹征）肺脏：视：呼吸（平稳、表浅、急促、困难、深大、潮式、间断、其他）肋间隙（正常、增宽部位、变窄部位）触：语颤（正常、异常：）胸膜摩擦音（无、有、部位）叩：（清音、过清音、浊音、实音、鼓音、部位）听：呼吸音（正常、粗糙、减弱、消失、湿啰音、干啰音、胸膜摩擦音、语音传导）心脏：心音（正常、遥远、亢进、分裂、部位期隆隆样、吹风样杂音级、心包摩擦音（有无）、其它）心律（规整、期前收缩次/分、绝对不整、其它）腹部：视：腹壁（对称膨隆舟状蛙状软紧张板状）胃肠蠕动波（无、有、部位）腹壁静脉曲张（无有分流向上下）触：压痛（无有部位）反跳痛（无有部位）肌紧张（无有部位）肿块：（无有大小、形态、硬度、移动、压痛、部位：）移动性浊音声: （无有）肝脏（未及、右肋弓下 cm、边清、边不清、硬度、表面、压痛）胆囊（未及、肋下 cm、Murphy’s征性）脾脏（未及、左肋缘下 cm、硬度、表面、压痛）麦氏点压痛（无有）沿输尿管行程压痛点（无有、部位）叩：肺肝界（在右锁骨中线上第肋间，消失）肾区叩击痛（左右）听：肠鸣音（正常增强减弱消失金属音气过水音）血管杂音（无、有、部位）脊柱：（正常、向侧凸、后凸、压痛、叩痛、其它）四肢：畸形（无、有、部位）关节（红肿、疼痛、压痛、积液、脱臼）（部位）肌肉萎缩（无、有、部位）静脉曲张（无、有、部位）水肿（无、有、部位）神经系统：肌力（左上肢级；右下肢级；左下肢级；右下肢级）肌张力（正常、增强、减弱、消失）颈强直（无、有）膝反射左（）右（）踝反射左（）右（）Babinski征左（）右（）Oppenheim征左（）右（）Hoffmann征左（）右（）Brudzinski征左（）右（）Gorden征左（）右（）Kenig征左（）右（）初步诊断： 1、2、3、处理：医师：年月日。
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A.冠心病首程患者，，，岁，人，退休，已婚，因"反复心前区闷痛二年，加重二天"入院，本病史特点：1、患者，中年男性，慢性病程2、患者二年前始出现心前区闷痛，位于胸骨中下段，围约手掌大小，劳累诱发，持续约数分钟，休息后缓解，平素服用"阿司匹林、卡托普利、美托洛尔、单硝酸异山梨酯"等，时有胸痛发作，二天来感胸闷痛加重，活动耐量下降，发作频繁，今至我院，为进一步诊治收住院。
病程中无畏寒发热，无咳嗽咳痰，无恶心呕吐，无腹痛腹泻，无呼吸困难，食纳大小便尚可。
2、既往有"高血压"病史两年，最高血压170/100mmHg，未监测血压，时有头痛，否认药物过敏史，吸烟史20年，20支/天，已戒烟10余年。
3、查体：Bp：155/100mmHg，神志清，精神尚可，唇不绀，颈软，颈静脉无怒，两肺呼吸音清，未及干湿性罗音，心率75次/分，律齐，未及杂音。
腹平软，无明显压痛、反跳痛，肝脾肋下未及，双下肢无水肿，NS（-）。
4.辅检：暂缺综上所述，患者中年男性，"反复心前区闷痛二年，加重二月"入院,查体：Bp 155/100mmHg，结合患者病史特点和既往史，目前初步诊断为"冠状动脉性心脏病、不稳定性心绞痛、心功能II级、原发性高血压（2级，极高危）"。
鉴别诊断：1.急性心肌梗死：胸闷胸痛症状较剧烈，持续时间较长，一般大于30分钟，不易自行缓解，查心电图、心肌酶谱助诊。
2.心脏神经症：心前区闷痛部位游走不定，多与情绪相关，与患者不符。
3、主动脉夹层：有剧烈胸痛伴明显血压升高，两肢血压不对称，目前依据不足。
目前予抗血小板，调节血脂，稳定斑块，抑制心肌重构，改善循环等治疗，同时完善相关检查。
患者胸痛发作频繁，药物治疗效果不佳，建议行冠脉造影了解冠脉情况，必要时行介入治疗或冠脉搭桥术，已将患者病情、治疗计划、预后和费用等情况告知，患者及其家属表示理解。
B.TIA首程患者严国民，男性，78岁，人，已婚，退休，因"发作性头晕15小时余"入院，平车推入病房。
一、病史特点如下：1.患者老年男性，急性起病。
2.患者昨天晚上六点钟左右吃晚饭时突然出现发作性头晕，感视物旋转，头晕症状持续约3-5分钟后稍有缓解，伴恶心、呕吐，呈非喷射样呕吐，呕吐物为胃容物，呕吐后感四肢乏力、头昏头胀，无言语不清，无四肢发作性抽搐，无意识障碍，无黑朦晕厥，遂有家人送至我院急诊查头颅CT未见出血。
为进一步治疗予收住入院诊治。
病程中，患者无畏寒发热，无咳嗽咳痰，无胸闷心悸，食纳夜眠欠佳，大便正常，无尿痛血尿，近期无明显消瘦。
3.既往史：既往有类似症状发作，曾多次在我院住院治疗。
有"高血压"病史30年余，最高180/100mmHg，平时服用降压药（厄贝沙坦氢氯噻嗪），少监测血压。
否认“心脏病、糖尿病"病史，有"前列腺增生、胰头囊肿"多年，否认"肝炎、伤寒"等传染病史，否认重大手术及外伤史，无药物过敏史。
预防接种随社会。
4.查体：T36.5℃，P73次/分，R18次/分，BP150/90mmHg，神志清，精神稍萎，言语清楚，对答切题，双侧瞳孔等大等圆，直径约3.0mm，对光反射灵敏，无眼震。
伸舌居中，颈软，无抵抗，气管居中，两肺呼吸音清，未闻及明显干湿啰音。
心率73次/分，心律齐，未闻及杂音。
腹平软，无压痛及反跳痛。
双下肢不肿，四肢肌力5级，肌力正常，双侧腱反射对称，双侧浅感觉对称，双侧锥体束征（-），双侧指鼻试验(-)，双侧跟-膝-胫试验（-），克布氏征（-）。
5.辅检：头颅CT示：1.两侧额顶叶及侧脑室旁、基底节区多发腔梗；2.脑萎缩。
3.颅动脉硬化；右侧大脑中动脉起始端局部稍膨隆。
建议随访复查。
（2014-05-31，我院急诊查，影像号10000217）。
二、诊断与鉴别诊断：1.入院诊断：短暂性脑缺血发作（椎-基底动脉系统）、多发性腔隙性脑梗死、原发性高血压3级极高危。
2.诊断依据：①患者老年男性，急性起病。
②因"发作性头晕15小时余"入院，伴恶心呕吐，③查体：神志清，对答切题，言语清楚，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，无眼震，伸舌居中，颈软，无抵抗，四肢肌力5级，肌力正常，双侧腱反射对称，双侧浅感觉对称，双侧锥体束征（-），双侧指鼻试验(-)，双侧跟-膝-胫试验（-），克布氏征（-）。
头颅CT未见出血灶。
3.鉴别诊断：①脑出血：起病急，多在活动时发病，头痛呕吐、意识障碍、偏瘫等表现，头颅CT可见出血灶。
此病例不符。
②蛛网膜下腔出血：起病急骤，病程中头痛、恶心呕吐等颅高压症状明显，一般脑膜刺激征阳性，头颅CT见环池、鞍上池、外侧裂等部位高密度影。
此病例不符。
③颅肿瘤：起病缓，有慢性头痛史及偏瘫、失语等神经系统缺失症状及体征，头颅CT或MRI可见病灶，周围占位效应明显。
此病例不符。
三、诊疗计划：1.完善相关检查，进一步查头颅MRI排除新鲜脑梗。
2.患者予监测血压、西汀保护脑细胞、丹红改善循环、阿司匹林抗血小板聚集、瑞舒伐他汀钙稳定斑块、厄贝沙坦氢氯噻嗪降压、泮托拉唑护胃、倍他司汀+眩晕宁抗眩晕等综合治疗。
3.患者符合短暂性脑缺血发作临床路径，故纳入。
患者诊断、病情、诊疗计划和费用等情况已向患者及家属反复交代，患者及家属均表示理解。
C.社区获得性肺炎首程患者，性别, 年龄岁, 婚姻，民族。
因"天"入院。
一.病史特点：1.患者系年性别性。
2.患者天前受凉后出现发热，当时测体温℃，咳嗽，咳少许白粘痰，于社区门诊查血常WBC××10^9/L，NEUT×%。
予"×"抗感染治疗效果不佳，体温进一步升高，最高达℃，伴畏寒寒战，今晨至通大附院急诊查胸片示胸片。
现为进一步诊治而至我院门诊，予收住入院。
病程中，患者无鼻塞流涕，无潮热盗汗，无咯血及痰中带血，无气急呼吸困难，无胸闷心悸，无胸痛，无恶心呕吐，食纳睡眠欠佳，大小便如常。
3.既往体健，否认"结核"、"肝炎"等传染病史，否认"高血压"、"糖尿病"病史，否认药物食物过敏史，否认外伤史，否认输血史，预防接种随社会。
4.个人史及家族史无特殊。
5.查体:T℃ P次/分R次/分BP/mmHg，患者神志清，精神可,颈软，全身皮肤黏膜无黄染,两肺呼吸音清,未闻及干湿性啰音,心律齐,各瓣膜区听诊未闻及病理性杂音。
腹平软,无压痛及反跳痛，未及明显包块，肝脾肋下未触及，肝肾区无叩击痛,移动性浊音阴性,肠鸣音正常。
四肢肌力肌力正常，神经系统检查无阳性体征。
专科检查：耳：双侧耳廓无畸形,外耳道通畅，无异常分泌物,鼓膜完整，标志清，乳突部无红肿。
鼻:外鼻形态可，前鼻镜下可见左侧中鼻道有息肉样新生物生长,呈淡红色，表面光滑，有少量脓涕，左侧下鼻甲稍肿。
右侧中下鼻甲不肿。
咽喉：咽前后弓不充血，扁桃体无肿大，咽后壁无淋巴滤泡增生，鼻咽部光滑，未见新生物，会厌色泽正常，抬举良好，双侧声带光滑，收外展活动尚可，梨状窝无积液。
6.辅检：血常规（×-×-×门诊门诊检验号：检验号）WBC××10^9/L，HB×g/L,RBC××10^12/L，PLT××10^9/L，NEUT××%。
全胸片（××-×-×××急诊影像号：影像号）提示××肺炎。
二.诊断及鉴别诊断：1.初步诊断：社区获得性肺炎。
2.诊断依据：×年×性患者，因""入院，查体示两肺呼吸音粗，×肺可闻及少许湿罗音。
结合病史症状体征及血常规、胸片结果。
3.鉴别诊断:①支气管扩：患者无反复咳黄脓痰、咯血，胸片未见典型卷发样改变，目前其诊断依据不足。
②肺结核：患者无近期午后低热、盗汗、咯血、消瘦，胸片未见结核特征性改变，目前其诊断依据不足。
③肺部肿瘤：患者无刺激性干嗽、呼吸困难、咯血、痰中带血、消瘦，胸片未见明显占位，其暂不考虑三.诊疗计划：1.完善入院后相关检查。
2.予联合抗感染，氨溴索化痰，氯苯那敏抗过敏及补液等治疗。
3.向患者及家属交代诊断、病情、诊疗计划和费用等情况，其表示理解。
D.胆管结石首程患者，性别, 年龄岁, 婚姻，人，职业，因"主诉"入院。
一.病史特点：1.患者，无腹痛腹胀腹泻，无畏寒发热，无恶心呕吐，无呕血黑便，无反酸嗳气，今至本院门诊，查拟"诊断名称"收住入院进一步诊治。
病程中患者无胸闷心悸，无气急，无呼吸困难，无头晕头痛，无咳嗽咳痰，无尿频尿急尿痛，无血尿，无多饮多食多尿，纳眠欠佳，大小便如常，近期无明显消瘦。
2.有高血压病史XXX年，最高血压180/90mmHg，平时服用XXX降压药，血压控制在130/80mmHg左右，.否认糖尿病史，否认药物过敏史。
3.查体：T：* *℃，P：* *次/分，R：* *次/分，BP：/mmHg，神志清, 精神欠佳，肤目无黄染，浅表淋巴结未及肿大，两肺听诊未及异常，心律齐，未及杂音，腹平软，Grey-Turner征（-），Cullen征（-），无压痛，无反跳痛，肝脾肋下未及，Murphy's征（-），移动性浊音（-），肠鸣音正常，双下肢无浮肿，神经系统（-）。
4.辅检：暂缺。
（2014-XX-XX，本院）二.诊断及鉴别诊断：1.目前诊断：诊断名称2.诊断依据：患者，青中老年性别性，因"主诉"入院，结合其病史、症状体征、辅助检查等。
3.鉴别诊断：①②③④⑤⑥三.诊疗计划：1.完善检查进一步确诊及了解病情；2.予以制酸、抗感染、护肝退黄、补液支持等治疗，择期行ERCP下治疗；3.将患者目前病情，诊断，治疗，费用等已向患者家属交待,其表示理解，患者同意本次住院进入临床路径。
E.脑梗死上级医师查房记录患者右手持物不稳，右下肢行走不利，言语不利较前有所好转，无恶心呕吐，无肢体抽搐，无牙关禁闭，无畏寒寒战，无意识障碍，无头痛，无饮水呛咳，食纳睡眠可，大小便如常。
查体：BP160/83mmHg，神志清楚，精神一般，口齿欠清，对答切题，理解力、定向力、记忆力检查正常，查体合作，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射存在，右侧鼻唇沟变浅，伸舌基本居中，颈软，气管居中，两肺呼吸音清，未闻及明显干湿啰音，心率72次/分，律齐，未及病理性杂音，腹平软，无压痛，肝脾肋下未及，腹水征（-），双下肢无水肿，右侧肢体肌力5-级，肌力可，左侧肢体肌力肌力正常，两侧腱反射对称，双侧肢体浅感觉对称，共济（-），右侧巴氏征(+)。