真菌治疗指南

2、真菌血症
● 血液真菌培养阳性，并排除污染。
3、导管相关性真菌血症
● 对于深静脉留置的导管行体外培养，当导管尖（长度5cm）半定量培 养菌落计数>15CFU,或定量培养菌落计数＞102 CFU，且与外周血培养 为同一致病菌，并除外其它部位的感染可确诊[17，18]。若为隧道式或 抗感染导管，有其特殊的定义,可参见相应的导管相关性感染指南。
二、IFI常见病原真菌的特点
（六）卡氏肺孢子菌
● 卡氏肺孢子菌(Pneumocystis carinii, Pc)主要引起肺部感染，称为卡 氏肺孢子虫肺炎又称肺孢子虫病。主要见于艾滋病和免疫功能受损患 者。 ● 关于Pc的分类学地位, 迄今仍有争议。近年来分子生物学研究显示Pc 与真菌有平均60%的相似性, 而与原虫只有20%的相似性，支持Pc为 真菌的观点。该菌目前尚不能在体外培养获得，主要依靠直接涂片六 胺银染色诊断。PCR技术可作为辅助诊断手段。
一，重症患者IFI的流行病学
ICU患者IFI的高危因素主要包括：
①ICU患者病情危重且复杂； ②侵入性监测和治疗手段的广泛应用； ③应用广谱抗生素； ④常合并糖尿病、COPD、肿瘤等基础疾病； ⑤皮质激素和免疫抑制剂在临床上的广泛应用； ⑥器官移植的广泛开展； ⑦肿瘤化疗/放疗、HIV感染等导致患者免疫功能低下； ⑧ICU诊治手段不断提高，使重症患者ICU住院时间延长，也是IFI感染率 增加的重要原因之一[3]。
[4]. Slavin MA. J Antimicrob Chemother. 2002; 49 S1: 3-9. [5]. Kauffman CA.. Proc Am Thorac Soc. 2006;3(1):35-40
一，重症患者IFI的流行病学
（三）ICU患者侵袭性真菌感染的病死率
● ICU患者IFI的病死率很高，仅次于血液病和肿瘤患者[6]。侵袭性念珠 菌感染的病死率达30%～60%[3，7]，而念珠菌血症的粗病死率甚至 高达40%～75%[2]，其中光滑念珠菌和热带念珠菌感染的病死率明显 高于白念珠菌等其它念珠菌。 ● 侵袭性曲霉感染病死率高达58%～90%，明显高于念珠菌感染[6-8]， 是血液系统肿瘤和骨髓移植受者等免疫抑制患者死亡的主要原因。
[1]. Martin GS. N Engl J Med. 2003; 348:1546-54. [2]. Edmond MB. Clin Infect Dis. 1999; 29: 239-244. [3]. Rentz AM. Clin Infect Dis. 1998; 27: 781-8.
一，重症患者IFI的流行病学
二、IFI常见病原真菌的特点
（二）致病性曲霉
● 曲霉为条件致病菌，致病性曲霉的种群主要包括烟曲霉，黄曲霉，土 曲霉等。 ● 曲霉的鉴定主要还是依赖形态学特征，通常以菌落形态和分生孢子头 的颜色进行群的划分，然后以分生孢子的形态、颜色；产孢结构的数 目；顶囊的形态以及有性孢子的形态等进行种的鉴定。强调培养条件 的标准化，常用的培养基为察氏琼脂或察氏酵母浸膏琼脂。 ● 曲霉孢子约2～5μm大小，易在空气中悬浮。吸入孢子后可引起曲霉 病，肺和鼻窦最易受累，依据宿主的免疫状态可产生多种不同的临床 类型。在免疫功能正常个体，曲霉可成为过敏原或引起肺或鼻窦的限 局性感染；在免疫功能受损患者，曲霉可在肺部或鼻窦处大量生长， 然后播散至身体其它器官。
1、深部组织感染 2、真菌血症 3、导管相关性真菌血症
（二）临床诊断IFI （三）拟诊IFI （四）诊断IFI的参照标准
1、危险（宿主）因素：
（1）无免疫功能抑制的基础疾病的患者 （2）存在免疫功能抑制的基础疾病的患者
2、临床特征： （1）主要特征
（2）次要特征
3、微生物学检查
四、重症患者IFI的诊断
二、IFI常见病原真菌的特点
（一）致病性念珠菌 （二）致病性曲霉 （三）致病性隐球菌 （四）双相真菌 （五）致病性接合菌 （六）卡氏肺孢子菌
二、IFI常见病原真菌的特点
（一）致病性念珠菌
● 念珠菌是最常见的一类条件致病菌，常见的致病性念珠 菌（假丝酵母菌）有：白念珠菌、热带念珠菌、近平滑 念珠菌、光滑念珠菌、克柔念珠菌、季也蒙念珠菌和葡 萄牙念珠菌。 ● 念珠菌培养产生酵母样菌落。显微镜下，念珠菌在玉米 吐温琼脂培养基上除光滑念珠菌外大部分均可产生假菌 丝及芽孢，白念珠菌还可产生厚膜孢子。在37℃血清 中培养2～3h，可长出芽管，是重要的实验室鉴别特征。
二、IFI常见病原真菌的特点
（四）双相真菌
双相真菌是指在人体和37℃条件下产生酵母相，而在27℃ 条件下产生菌丝相的一类真菌，为原发性病原真菌。
● 主要包括申克孢子丝菌、马内菲青霉、荚膜组织胞浆菌、粗球孢 子菌、副球孢子菌、皮炎芽生菌。除孢子丝菌病多为皮肤外伤后 感染外，其它真菌主要由呼吸道感染，但绝大多数感染者无症状， 为自限性疾病，少数患者可发展为严重的系统性损害。
一，重症患者IFI的流行病学
（四）ICU患者侵袭性真菌感染的高危因素
● 在ICU 中，IFI来自百度文库了可发生于存在免疫抑制基础疾病或接受免疫抑制治 疗的患者，更多的则是发生在之前没有免疫抑制基础疾病的重症患者， 这与疾病本身或治疗等因素导致的免疫麻痹/免疫功能紊乱有关[6,915]。 ● ICU患者往往带有多种插管，且消化道难以正常利用，较其他患者具 有更多的生理屏障损害，因此使得正常定植于体表和体腔的条件致病 真菌，以及环境中的真菌易于侵入原本无菌的深部组织和血液。
二、IFI常见病原真菌的特点
（五）致病性接合菌
● 接合菌纲包括毛霉目和虫霉目。其中毛霉目的致病菌主要包括毛霉、 根霉、根毛霉和犁头霉。虫霉目的致病菌有蛙粪霉和耳霉，主要通过 微小外伤和昆虫叮咬而感染。
●
接合菌可引起接合菌病。毛霉目所致感染最为常见，又称毛霉病。其 发病有多种易感因素，如高血糖、代谢性酸中毒、大剂量应用皮质类 固醇激素、白细胞减少等。大多数患者通过吸入空气中毛霉孢子而感 染，其次是食入或外伤致病，肺和鼻窦最常受累。
重症患者侵袭性真菌感染
诊断和治疗指南
● 一、重症患者IFI的流行病学 ● 二、IFI常见病原真菌的特点 ● 三、IFI定义 ● 四、重症患者IFI的诊断 ● 五、重症患者IFI的预防 ● 六、重症患者IFI的治疗 ● 七、常见抗真菌药物特点
一、重症患者IFI的流行病学
● （一）ICU患者侵袭性真菌感染的发病率
三、IFI定义
IFI定义
● 侵袭性真菌感染系指真菌侵入人体组织、血液并在其中生 长繁殖引致组织脏器损害、功能障碍和炎症反应的病理及 病理生理过程。 ● 对于重症患者侵袭性真菌感染的定义尚无统一定论，危险 （宿主）因素，临床特征以及微生物检查构成了此定义的 基础。
四、重症患者IFI的诊断
（一）确诊IFI
[16] Clin Infect Dis. 2002; 34: 7-14.[17] Clin Infect Dis. 2001; 32: 1249-1272. [18]Crit Care Med. 2006 Mar;34(3):730-7.
四、重症患者IFI的诊断
（二）临床诊断IFI
● 至少符合1项危险（宿主）因素，可能感染部位的1项主要或2项次要 临床特征及1项微生物学检查。
[6]. Tortorano AM. Eur J Clin Microbiol Infect Dis. 2004 Apr; 23(4): 317-22 [9]. Crit Care 2005; 9: R191-199.[10]. Chest 1985; 87: 691-693. [11]. Rev Infect Dis 1986; 8: 357-363.[12]. Intensive Care Med. 2003; 29: 1981-1988. [13]. Critical Care. 2006; 10(1):R31[14]. Med Mycol. 2006 Sep;44 Suppl:71-6. [15]. Intensive Care Med. 2003, 29:2068-2071.
[6]. Tortorano AM. Eur J Clin Microbiol Infect Dis. 2004 Apr; 23(4): 317-22. [7]. Meersseman W. Am J Respir Crit Care Med. 2004; 170: 621–625.
[8]. Denning DW. Am J Respir Crit Care Med. 2004; 170: 580-581.
重症患者IFI的诊断
● 重症患者IFI的诊断分3个级别，即确诊、临床诊断、拟诊。 ● 由危险（宿主）因素、临床特征、微生物学检查、组织病 理学四部分组成。组织病理学仍是诊断的“金标准”。
四、重症患者IFI的诊断
（一）确诊IFI
1、深部组织感染
● 经活检或尸检证实有真菌侵入性感染的组织学证据；或除泌尿系、呼 吸道、副鼻窦外正常无菌的封闭体腔/器官中发现真菌感染的微生物学 证据（镜检/培养或特殊染色）[16]。
（三）拟诊IFI
● 至少符合1项危险（宿主）因素，1项微生物学检查或可能感染部位的 1项主要或2项次要临床特征。
二、IFI常见病原真菌的特点
（三）致病性隐球菌
● 隐球菌属中新生隐球菌是最常见的致病菌，它包括两个变种，即新生隐 球菌新生变种和格特变种。前者广泛分布于世界各地，常存在于鸽粪等 鸟类的排泄物中，几乎所有的艾滋病患者并发的隐球菌感染都是由该变 种引起。后者主要分布于热带、亚热带地区，可从桉树中分离到。 ● 新生隐球菌培养产生奶油色酵母样菌落，显微镜下可见到球形或椭圆形 酵母细胞，直径2～5μm，第一代培养物有时可见小的荚膜。脑脊液直接 涂片，可见到隐球菌的酵母细胞有较宽的荚膜。 ● 健康人对该菌有免疫力,只有当机体抵抗力降低时，病原菌才易于侵入人 体致病。该菌最常侵犯中枢神经系统，也可引起严重的肺部病变，其主 要感染途径为呼吸道。隐球菌病好发于AIDS、糖尿病、晚期肿瘤、SLE、 器官移植等患者。
● （二）ICU患者侵袭性真菌感染的重要病原 ● （三）ICU患者侵袭性真菌感染的病死率
● （四）ICU患者侵袭性真菌感染的高危因素
一，重症患者IFI的流行病学
（一）ICU患者侵袭性真菌感染的发病率
● 在过去的几十年中ICU患者IFI的发病率不断增加[1]，约占医院获得性
感染的8～15%[2] 。以念珠菌为主的酵母样真菌和以曲霉为主的丝状 真菌是IFI最常见的病原菌，分别占91.4%和5.9%。 ● 在美国，念珠菌血症已跃居院内血源性感染的第四位[3]。研究显示， 器官移植受者真菌感染的发病率为20%～40%，而艾滋病患者发生真 菌感染的可能性高达90%。 ● 尽管抗真菌的非药物治疗措施越来越受到重视，而且不断有新的抗真 菌药物问世，但IFI的发病率仍有明显升高的趋势[1-3]。
[3]. Rentz AM. Clin Infect Dis. 1998; 27: 781-8.
二、IFI常见病原真菌的特点
● 引起IFI的病原体可分为两类：真性致病菌和条件致病菌。 ● 前者仅由少数致病菌组成，主要包括组织胞浆菌和球孢子 菌，它们可侵入正常宿主，也常在免疫功能低下病人中引 起疾病。 ● 在免疫功能受损的病人中，由真性致病菌所致的感染常为 致命性的。条件致病菌主要包括念珠菌和曲霉，多侵犯免 疫功能受损的宿主。念珠菌、曲霉、隐球菌和毛霉是最常 见引起IFI的病原菌。
（二）ICU患者侵袭性真菌感染的重要病原菌
● ICU患者IFI的病原菌主要包括念珠菌和曲霉。 ● 以念珠菌为主，其中白念珠菌是最常见的病原菌(占40%～60%)。 ● 但近年来非白念珠菌(如光滑念珠菌、热带念珠菌、近平滑念珠菌等)感染 的比例在逐渐增加。 ● 侵袭性曲霉感染的发生率也在逐渐上升,占所有IFI的5.9%～12%[4]。曲霉 多存在于潮湿阴暗且缺乏通风的环境中，其孢子飘浮于空气中而易于被 病人吸入。 ● 曲霉属中最常见的是烟曲霉、黄曲霉、黑曲霉，焦曲霉和土曲霉较少见。 另外赛多孢霉属、镰孢霉属、接合菌中的根霉属和毛霉属的感染率也有 所增加[5]。