机械通气病人的镇静目标
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The New England Journal of Medicine 2005，Volume 342 Number 20
方法
• 收集ICU内128例机械通气镇静病人，随机分两组， 一组采用间断镇静方法，对照组采用持续镇静
• 比较两组病人机械通气时间，ICU住院时间，并 发症发生率
每日唤醒时需观察的指标
谢谢！
原因
• 环境因素
病人被约束于床上 灯光长明 昼夜不分 各种噪音：机器声、报警声、呼喊声 睡眠剥夺 邻床病人的抢救或去世
• 隐匿性疼痛
气管插管及其它各种插管 长时间卧床
机械通气病人镇静意义
• 消除不适感，减少不良刺激及交感神经系统的过 度兴奋
• 改善睡眠，诱导遗忘 • 消除病人焦虑、躁动甚至谵妄，保护病人的生命
• 咪唑安定长时间用药后会有蓄积和镇静效果的延 长，在肾衰病人尤为明显
• 丙泊酚
– 起效快，作用时间短，撤药后迅速清醒 – 镇静深度呈剂量依赖性，镇静深度容易控制 – 肝肾疾病很少对丙泊酚产生药代的影响 – 对颅脑损伤病人镇静可以减轻颅内压的升高 – 副作用
• 全身血管的舒张 • 高甘油三脂血症
镇静治疗指南意见
痛或持续输注的病人，也可用在肝肾功能不全 病人（C级） • 持续静脉注射阿片类镇痛药物是ICU常用的方法， 但需根据镇痛效果的评估不断调整用药剂量， 以达到满意镇痛的目的（C级)
中华医学会重症医学2006 年
谵妄
• ICU危重病人谵妄的发生率约为35-60% • 但有66%的谵妄病人没有被诊断
Delirium as a predictor of mortality in mechanically ventilated patients in the ICU. JAMA 2004; 291: 1753-62
– 苯二氮卓类药物的拮抗剂 – 在长期苯二氮卓类药物治疗的病人中，不推荐
常规应用苯二氮卓类的拮抗剂，如氟吗西尼 – 0.5mg的氟吗西尼就有诱导戒断症状和增加心
肌耗氧量的风险
机械通气病人还需镇痛治疗
• ICU病人疼痛的诱发因素包括:原发疾病、各种监 测、治疗手段(显性因素)和长时间卧床制动及气 管插管(隐匿因素)等。
Harvey . Am J Crit Care , 1996 ; 5(1) : 7 - 16 Hooper VD ,etal. . Crit Care Nurs Clin North Am , 1997 , 9 ( 3 ) : 395 -410
镇静镇痛的撤离
中华医学会重症医学2006 年
拮抗剂
• 氟马西尼(flumazenil)
– 呼吸抑制----呼吸功能监测 – 咳嗽和排痰能力减弱----加强护理及呼吸治疗，
预防肺部并发症
• 循环功能
– 低血压 – 心律失常
镇痛镇静治疗中器官功能的监测与保护
• 消化功能
– 阿片类镇痛药可抑制肠道蠕动导致便秘
• 代谢功能
– 大剂量吗啡可促进儿茶酚胺释放，增加肝糖原分解， 使血糖升高
– 高脂血症
• 肾功能
– 大剂量长时间输注氯羟安定可引起急性肾小管坏死
镇痛镇静治疗中器官功能的监测与保护
• 凝血功能
– 非甾体抗炎镇痛药可抑制血小板凝聚导致出血 时间延长
• 免疫功能
– 长期使用阿片样物质的病人免疫功能低下
小结
• 机械通气病人必须给予镇静镇痛治疗 • 镇静治疗的目标是要达到适度镇静 • 选用合适的镇静药物 • 采用合适的镇静程序 • 加强镇静期间的脏器功能监护
理想镇静的镇痛药
• 全身作用
– 无急慢性毒性，无酶诱导和快速耐药 – 无呼吸抑制 – 无循环干扰 – 不增加肌肉张力
镇静药物
• 苯二氮卓类药
– 咪唑安定(midazolam) – 氯羟安定(lorazepam) – 安定(diazepam)
• 丙泊酚
常用镇静药物的剂量
药物名称 咪唑安定 氯羟安定 安定 丙泊酚
前言
• 70%以上的病人在ICU期间存在着焦虑与躁动 • 约有50%的病人对于其在ICU 中的经历保留有痛
苦的记忆
Fraser, Pharmacotherapy 2000；20：75
原因
• 自身严重疾病的影响
病人因为病重而难受 高强度的医源性刺激 自身伤病的疼痛
• 对未来命运的忧虑
对疾病预后的担心 死亡的恐惧 对家人的思念与担心 对诊断和治疗措施的不了解与恐惧
镇静镇痛监测与评估 每日唤醒 镇静镇痛的撤离
Crit Care Med. 1999;27(12):2609-15.
镇静策略
DIS每日唤醒
每日唤醒指南推荐
•2002年美国镇痛镇静指南推荐： 调节镇静剂量到所制定的镇静目标，并系统地逐
步减少剂量或每日中断镇静治疗使患者清醒后再调 整药物剂量来达到减少镇静作用延长的目的（A级）
– 乙酰氨基酚 • 局麻药物
– 布比卡因和罗哌卡因
药物
半衰期
芬太尼 1.5-6h
氢吗啡酮 2-3h
吗啡
3-7h
度冷丁 3-4h
雷米芬太 3-10min 尼
对乙基氨 2h 基酚
活性代谢产 物（效应）
副反应
无代谢产物，无蓄 大剂量
积
时强直
无
有（特别在肝肾功 组织胺
能不全时）
百度文库
释放
有(神经兴奋特别在 肾功能不全时)
安全 • “休眠”状态，降低氧耗，并减轻各器官的代谢
负担
镇静不足
• 疼痛 • 忧虑 • 与呼吸机同步失败
• 高血压 • 心动过速 • 低氧血症 • 高碳酸血症
过度镇静
昏迷 呼吸抑制 麻痹性肠梗阻
低血压 心动过缓 免疫抑制 肾功能不全 深静脉血栓形成
镇静目标----适当镇静
– 学会做好评估 – 了解药物本身特性 – 灵活应用镇静策略
负荷剂量
维持剂量
0.03-0.3mg/kg 0.04-0.2mg/kg/h 0.02-0.06mg/kg 0.01-0.1mg/kg/h
0.02-0.1mg/kg 1-3mg/kg
0.5-4mg/kg/h
咪唑安定
• 作用强度是安定的2~3倍，血浆清除率高 ，起效 快，持续时间短
• 注射过快或剂量过大时可引起呼吸抑制、血压下 降，低血容量病人尤著
机械通气病人发生谵妄后使病人住院时间及住院费 用增加，死亡率增加
Eli EW et al. Delirium as a predictor of mortality in mechanically ventilated patients in the ICU. JAMA 2004; 291: 1753-62 Milbrandt EB et al. Costs Associated with Delirium in Mechanically Ventilated Patients. Crit Care Med 2004; 32: 955-962, 2004
• 对急性躁动病人可以使用咪唑安定、安定或丙 泊酚来获得快速的镇静（C级）
• 需要快速苏醒的镇静，可选择丙泊酚（B级） • 短期的镇静可选用咪唑安定或丙泊酚(A级) • 长期镇静治疗如使用丙泊酚，应监测血甘油三
酯水平，并将丙泊酚的热卡计入营养支持的总 热量中(C级)
中华医学会重症医学2006 年
镇静策略 程序化镇静的实施
•2006年国内镇痛镇静指南推荐： 对接受镇静治疗的患者，应提倡实施每日唤醒制
度（A级）
每日唤醒的意义
N Engl J Med,2000;342(20):1471-1477
DAILY INTERRUPTION OF SEDATIVE INFUSIONS IN CRITICALLY ILL PATIENTS UNDERGOING MECHANICAL VENTILATION
无
间断用药
持续用药量范围 （常用）
0.35-1.5μg/kg, iv 0.7-10μg/kg/h q0.5-1h
10-30μg/kg, iv q1- 7-15μg/kg/h 2h
0.01-0.5 mg/kg 不推荐
0.07-0.5mg/kg/h iv q1-2h
不推荐
0.6-15μg/kg/h
325-650mg po q46h 避免>4g/d
镇静达标情况比较
31%
15%
54%
Over-sedated Under-sedated On target
Critical Care, 2000, 4(S): S110
镇静评估法
• Ramsay评分 • Riker镇静、躁动评分(Sedation-Agitation Scale,
SAS) • 肌肉活动评分法(Motor Activity Assessment
脑电双谱指数(BIS)
• 借脑电图来提供大脑皮质及皮质下区之间相互作 用的信息
• 使用从100（完全苏醒）至0（等电位EEG）数字 评分
• 当深度镇静和使用神经肌肉阻滞剂掩盖了观察评 分，镇静深度的客观性评分方法就非常有用
理想的镇静镇痛药
• 药代动力学特点：
– 临床作用确切 – 起效快速 – 无耐药和停药综合征 – 药理作用不受病理影响(休克、内环境紊乱) – 无药物相互作用
镇痛治疗
• 应考虑病人对镇痛药耐受性的个体差异，为每个 病人制定治疗计划和镇痛目标（C级）
• 对血流动力学稳定病人，镇痛应首先考虑选择吗 啡；对血流动力学不稳定和肾功能不全病人，可 考虑选择芬太尼或瑞芬太尼（B级）
中华医学会重症医学2006 年
镇痛治疗
• 急性疼痛病人的短期镇痛可选用芬太尼（C级） • 瑞芬太尼是新的短效镇痛药，可用于短时间镇
Scale, MAAS) • 脑电双谱指数(BIS)
镇静评估（Ramsay）
分数 1 2 3 4 5 6
描述 醒着
睡着
定义 病人焦虑、躁动或烦躁，或两者都有 病人配合，有定向力，安静 病人只对命令有反应 对眉间灯光或大声听觉刺激有敏捷反应 对眉间灯光或大声听觉刺激有迟钝反应 对眉间灯光或大声听觉刺激无反应
谵妄治疗
• 氟哌啶醇
– 副作用为锥体外系症状(EPS) – 剂量相关的QT间期延长，增加室性心律失常的
危险
镇静指南意见
• 躁动型谵妄必须及时治疗，氟哌啶醇为常用药物 (C级)
• 使用氟哌啶醇过程中须严密监测心电图变化（B 级）
中华医学会重症医学2006 年
镇痛镇静治疗中器官功能的监测与保护
• 呼吸功能
机械通气病人的镇静目标
前言
• 美国每天有约55000个病人住在约6000个ICU中 • 入住ICU的病人中绝大多数是由于呼吸衰竭引起
的，他们往往需要机械通气支持治疗 • 60-80%的机械通气病人甚至会出现精神错乱和谵
妄状态
Ely EW et al. Delirium as a predictor of mortality in mechanically ventilated patients in the ICU. JAMA 2004; 291: 1753-62
• 疼痛导致机体应激，进而出现心动过速、组织耗 氧增加、凝血过程异常、免疫抑制和分解代谢增 加。
• 疼痛还可引起全身肌肉僵直或痉挛，限制胸壁和 膈肌运动，造成呼吸功能障碍。
• 镇痛是为减轻或消除机体对痛觉刺激的应激
镇痛药物选择
• 阿片类镇痛药 • 非阿片类中枢性镇痛药
– 曲马多 • 非甾体类抗炎镇痛药(NSAIDs)
方法
• 收集ICU内128例机械通气镇静病人，随机分两组， 一组采用间断镇静方法，对照组采用持续镇静
• 比较两组病人机械通气时间，ICU住院时间，并 发症发生率
每日唤醒时需观察的指标
谢谢！
原因
• 环境因素
病人被约束于床上 灯光长明 昼夜不分 各种噪音：机器声、报警声、呼喊声 睡眠剥夺 邻床病人的抢救或去世
• 隐匿性疼痛
气管插管及其它各种插管 长时间卧床
机械通气病人镇静意义
• 消除不适感，减少不良刺激及交感神经系统的过 度兴奋
• 改善睡眠，诱导遗忘 • 消除病人焦虑、躁动甚至谵妄，保护病人的生命
• 咪唑安定长时间用药后会有蓄积和镇静效果的延 长，在肾衰病人尤为明显
• 丙泊酚
– 起效快，作用时间短，撤药后迅速清醒 – 镇静深度呈剂量依赖性，镇静深度容易控制 – 肝肾疾病很少对丙泊酚产生药代的影响 – 对颅脑损伤病人镇静可以减轻颅内压的升高 – 副作用
• 全身血管的舒张 • 高甘油三脂血症
镇静治疗指南意见
痛或持续输注的病人，也可用在肝肾功能不全 病人（C级） • 持续静脉注射阿片类镇痛药物是ICU常用的方法， 但需根据镇痛效果的评估不断调整用药剂量， 以达到满意镇痛的目的（C级)
中华医学会重症医学2006 年
谵妄
• ICU危重病人谵妄的发生率约为35-60% • 但有66%的谵妄病人没有被诊断
Delirium as a predictor of mortality in mechanically ventilated patients in the ICU. JAMA 2004; 291: 1753-62
– 苯二氮卓类药物的拮抗剂 – 在长期苯二氮卓类药物治疗的病人中，不推荐
常规应用苯二氮卓类的拮抗剂，如氟吗西尼 – 0.5mg的氟吗西尼就有诱导戒断症状和增加心
肌耗氧量的风险
机械通气病人还需镇痛治疗
• ICU病人疼痛的诱发因素包括:原发疾病、各种监 测、治疗手段(显性因素)和长时间卧床制动及气 管插管(隐匿因素)等。
Harvey . Am J Crit Care , 1996 ; 5(1) : 7 - 16 Hooper VD ,etal. . Crit Care Nurs Clin North Am , 1997 , 9 ( 3 ) : 395 -410
镇静镇痛的撤离
中华医学会重症医学2006 年
拮抗剂
• 氟马西尼(flumazenil)
– 呼吸抑制----呼吸功能监测 – 咳嗽和排痰能力减弱----加强护理及呼吸治疗，
预防肺部并发症
• 循环功能
– 低血压 – 心律失常
镇痛镇静治疗中器官功能的监测与保护
• 消化功能
– 阿片类镇痛药可抑制肠道蠕动导致便秘
• 代谢功能
– 大剂量吗啡可促进儿茶酚胺释放，增加肝糖原分解， 使血糖升高
– 高脂血症
• 肾功能
– 大剂量长时间输注氯羟安定可引起急性肾小管坏死
镇痛镇静治疗中器官功能的监测与保护
• 凝血功能
– 非甾体抗炎镇痛药可抑制血小板凝聚导致出血 时间延长
• 免疫功能
– 长期使用阿片样物质的病人免疫功能低下
小结
• 机械通气病人必须给予镇静镇痛治疗 • 镇静治疗的目标是要达到适度镇静 • 选用合适的镇静药物 • 采用合适的镇静程序 • 加强镇静期间的脏器功能监护
理想镇静的镇痛药
• 全身作用
– 无急慢性毒性，无酶诱导和快速耐药 – 无呼吸抑制 – 无循环干扰 – 不增加肌肉张力
镇静药物
• 苯二氮卓类药
– 咪唑安定(midazolam) – 氯羟安定(lorazepam) – 安定(diazepam)
• 丙泊酚
常用镇静药物的剂量
药物名称 咪唑安定 氯羟安定 安定 丙泊酚
前言
• 70%以上的病人在ICU期间存在着焦虑与躁动 • 约有50%的病人对于其在ICU 中的经历保留有痛
苦的记忆
Fraser, Pharmacotherapy 2000；20：75
原因
• 自身严重疾病的影响
病人因为病重而难受 高强度的医源性刺激 自身伤病的疼痛
• 对未来命运的忧虑
对疾病预后的担心 死亡的恐惧 对家人的思念与担心 对诊断和治疗措施的不了解与恐惧
镇静镇痛监测与评估 每日唤醒 镇静镇痛的撤离
Crit Care Med. 1999;27(12):2609-15.
镇静策略
DIS每日唤醒
每日唤醒指南推荐
•2002年美国镇痛镇静指南推荐： 调节镇静剂量到所制定的镇静目标，并系统地逐
步减少剂量或每日中断镇静治疗使患者清醒后再调 整药物剂量来达到减少镇静作用延长的目的（A级）
– 乙酰氨基酚 • 局麻药物
– 布比卡因和罗哌卡因
药物
半衰期
芬太尼 1.5-6h
氢吗啡酮 2-3h
吗啡
3-7h
度冷丁 3-4h
雷米芬太 3-10min 尼
对乙基氨 2h 基酚
活性代谢产 物（效应）
副反应
无代谢产物，无蓄 大剂量
积
时强直
无
有（特别在肝肾功 组织胺
能不全时）
百度文库
释放
有(神经兴奋特别在 肾功能不全时)
安全 • “休眠”状态，降低氧耗，并减轻各器官的代谢
负担
镇静不足
• 疼痛 • 忧虑 • 与呼吸机同步失败
• 高血压 • 心动过速 • 低氧血症 • 高碳酸血症
过度镇静
昏迷 呼吸抑制 麻痹性肠梗阻
低血压 心动过缓 免疫抑制 肾功能不全 深静脉血栓形成
镇静目标----适当镇静
– 学会做好评估 – 了解药物本身特性 – 灵活应用镇静策略
负荷剂量
维持剂量
0.03-0.3mg/kg 0.04-0.2mg/kg/h 0.02-0.06mg/kg 0.01-0.1mg/kg/h
0.02-0.1mg/kg 1-3mg/kg
0.5-4mg/kg/h
咪唑安定
• 作用强度是安定的2~3倍，血浆清除率高 ，起效 快，持续时间短
• 注射过快或剂量过大时可引起呼吸抑制、血压下 降，低血容量病人尤著
机械通气病人发生谵妄后使病人住院时间及住院费 用增加，死亡率增加
Eli EW et al. Delirium as a predictor of mortality in mechanically ventilated patients in the ICU. JAMA 2004; 291: 1753-62 Milbrandt EB et al. Costs Associated with Delirium in Mechanically Ventilated Patients. Crit Care Med 2004; 32: 955-962, 2004
• 对急性躁动病人可以使用咪唑安定、安定或丙 泊酚来获得快速的镇静（C级）
• 需要快速苏醒的镇静，可选择丙泊酚（B级） • 短期的镇静可选用咪唑安定或丙泊酚(A级) • 长期镇静治疗如使用丙泊酚，应监测血甘油三
酯水平，并将丙泊酚的热卡计入营养支持的总 热量中(C级)
中华医学会重症医学2006 年
镇静策略 程序化镇静的实施
•2006年国内镇痛镇静指南推荐： 对接受镇静治疗的患者，应提倡实施每日唤醒制
度（A级）
每日唤醒的意义
N Engl J Med,2000;342(20):1471-1477
DAILY INTERRUPTION OF SEDATIVE INFUSIONS IN CRITICALLY ILL PATIENTS UNDERGOING MECHANICAL VENTILATION
无
间断用药
持续用药量范围 （常用）
0.35-1.5μg/kg, iv 0.7-10μg/kg/h q0.5-1h
10-30μg/kg, iv q1- 7-15μg/kg/h 2h
0.01-0.5 mg/kg 不推荐
0.07-0.5mg/kg/h iv q1-2h
不推荐
0.6-15μg/kg/h
325-650mg po q46h 避免>4g/d
镇静达标情况比较
31%
15%
54%
Over-sedated Under-sedated On target
Critical Care, 2000, 4(S): S110
镇静评估法
• Ramsay评分 • Riker镇静、躁动评分(Sedation-Agitation Scale,
SAS) • 肌肉活动评分法(Motor Activity Assessment
脑电双谱指数(BIS)
• 借脑电图来提供大脑皮质及皮质下区之间相互作 用的信息
• 使用从100（完全苏醒）至0（等电位EEG）数字 评分
• 当深度镇静和使用神经肌肉阻滞剂掩盖了观察评 分，镇静深度的客观性评分方法就非常有用
理想的镇静镇痛药
• 药代动力学特点：
– 临床作用确切 – 起效快速 – 无耐药和停药综合征 – 药理作用不受病理影响(休克、内环境紊乱) – 无药物相互作用
镇痛治疗
• 应考虑病人对镇痛药耐受性的个体差异，为每个 病人制定治疗计划和镇痛目标（C级）
• 对血流动力学稳定病人，镇痛应首先考虑选择吗 啡；对血流动力学不稳定和肾功能不全病人，可 考虑选择芬太尼或瑞芬太尼（B级）
中华医学会重症医学2006 年
镇痛治疗
• 急性疼痛病人的短期镇痛可选用芬太尼（C级） • 瑞芬太尼是新的短效镇痛药，可用于短时间镇
Scale, MAAS) • 脑电双谱指数(BIS)
镇静评估（Ramsay）
分数 1 2 3 4 5 6
描述 醒着
睡着
定义 病人焦虑、躁动或烦躁，或两者都有 病人配合，有定向力，安静 病人只对命令有反应 对眉间灯光或大声听觉刺激有敏捷反应 对眉间灯光或大声听觉刺激有迟钝反应 对眉间灯光或大声听觉刺激无反应
谵妄治疗
• 氟哌啶醇
– 副作用为锥体外系症状(EPS) – 剂量相关的QT间期延长，增加室性心律失常的
危险
镇静指南意见
• 躁动型谵妄必须及时治疗，氟哌啶醇为常用药物 (C级)
• 使用氟哌啶醇过程中须严密监测心电图变化（B 级）
中华医学会重症医学2006 年
镇痛镇静治疗中器官功能的监测与保护
• 呼吸功能
机械通气病人的镇静目标
前言
• 美国每天有约55000个病人住在约6000个ICU中 • 入住ICU的病人中绝大多数是由于呼吸衰竭引起
的，他们往往需要机械通气支持治疗 • 60-80%的机械通气病人甚至会出现精神错乱和谵
妄状态
Ely EW et al. Delirium as a predictor of mortality in mechanically ventilated patients in the ICU. JAMA 2004; 291: 1753-62
• 疼痛导致机体应激，进而出现心动过速、组织耗 氧增加、凝血过程异常、免疫抑制和分解代谢增 加。
• 疼痛还可引起全身肌肉僵直或痉挛，限制胸壁和 膈肌运动，造成呼吸功能障碍。
• 镇痛是为减轻或消除机体对痛觉刺激的应激
镇痛药物选择
• 阿片类镇痛药 • 非阿片类中枢性镇痛药
– 曲马多 • 非甾体类抗炎镇痛药(NSAIDs)