胺碘酮的临床应用 (2)
胺碘酮应用
用法与用量
1.口服成人常用量：治疗室上性心律失常，每日 0.4—0.6g，分 3次服， 1—2周后根据需要改为每日 0.2—0.4g维持。治疗室性心律失常，每日 0.6～1.2g，分 3次服，1—2周后根据需要改为每日 0.2—0.6g维持。
2.静脉推注，(1)一般性剂量：首次负荷剂量为10min内静注150mg，心 律失常控制不理想或复发时，间隔10min可追加150mg，24h内追加不 超过6-8次，短时间内给药剂量可达5 -10mg／kg。维持静滴的剂量为 0.5—1mg／min，给药后第一个24h中，前6h以lmg／min维持．后18h以 0.5mg／min维持。 (2)重症时大剂量：重症是指因室颤或无脉性室速发生心脏骤停，连续 3次电除颤无效者。给予肾上腺素后，可以大剂量静注胺碘酮治疗。 负荷剂量为10min内静注300mg，此后病情需要时可间隔10min后追加 150mg多次，维持量与前述相同。
(7)肝脏：肝炎或脂肪浸润，转氨酶增高，与疗程及剂量有关。 (8)肺脏：肺部不良反应，多发生在长期大量服药者(一日 0.8—1.2g)，
仅个别在服药 1个月后发生。主要产生肺间质或肺泡纤维性肺炎，肺 泡及间质有泡沫样巨噬细胞及 2型肺细胞增生，并有成纤维细胞及胶 元细胞，少数淋巴细胞及中性细胞，小支气管腔闭塞。临床表现有气 短、干咳及胸痛等，限制性肺功能改变，血沉增快及血液白细胞增高， 严重者可致死。需停药并用肾上腺皮质激素治疗。
速、心房颤动、心房扑动、室性心动过速及室颤可防止反复发作，也 可防止预激综合征伴室上性心律失常的发作及心房颤动或心房扑动电 转复后的维持治疗。对持续性心房颤动或扑动疗效较差，不及奎尼丁。 对心房颤动复律后维持窦性心律的效果不满意。 2.静脉注射胺碘酮适用于已引起明显血流动力学障碍的急性快速性 心律失常的治疗，包括：① 阵发性房颤发作48h内的药物复律；②房 颤伴快速心室率时的心室率控制；③室颤或无脉性室速，经多次电除 颤无效时；④血流动力学稳定的室速；⑤伴W-P-W综合征的心律失常； ⑥心肺复苏等。 依据其药理学特点，胺碘酮适用于上述心律失常，尤其合并器质性心 脏病(冠状动脉供血不足及心力衰竭)。
胺碘酮的应用及观察
胺碘酮的应用及观察胺碘酮是一种常用的心脏抗心律失常药物，广泛应用于临床上防治心律失常的治疗中。
它主要通过抑制心肌细胞膜上的钠通道、钾通道和钙通道的活性来达到治疗的效果。
首先，胺碘酮的主要应用是治疗心房颤动和心房扑动。
这是一种常见的心律失常，即心脏负责心脏收缩的心室搏动不规则而快速，导致心脏无法正常地泵血。
胺碘酮可以通过抑制心肌细胞的电活动，延长动作电位的持续时间，从而减慢心室率和恢复正常的心律。
其次，胺碘酮也可以用于治疗室性心律失常。
室性心律失常是指心脏起搏点起源于心室而非心房，导致心室搏动不规则、快速或缓慢。
胺碘酮通过抑制心脏细胞上的钠通道，抑制室性心律失常的产生和维持。
此外，胺碘酮还可用于治疗其他心律失常，如室上性心动过速、室上性心律失常等。
它可以帮助控制这些快速心律失常，使心脏恢复正常的节奏。
胺碘酮的应用还包括治疗心力衰竭。
心力衰竭是指心脏无法将足够的血液泵送到身体各部分，导致疲劳、呼吸困难和水肿等症状。
胺碘酮可以通过抑制心肌细胞的收缩力和心脏的节律来减轻心脏负荷，从而改善心力衰竭的症状。
需要注意的是，胺碘酮具有一定的副作用和观察指标。
首先，胺碘酮应用时需要监测甲状腺功能，因为它会抑制甲状腺素的合成和释放。
甲状腺功能监测包括检测血清甲状腺素水平、甲状腺素结合球蛋白水平和甲状腺刺激素水平等。
另外，胺碘酮还可能导致心律失常的加重或新的心律失常的产生，因此需要监测心电图，特别是在初始治疗时或剂量调整时。
如果出现心律失常加重的情况，应及时调整剂量或停药。
胺碘酮还可能引起肝脏损害，因此应监测肝功能指标，包括血清转氨酶、黄疸和血清胆碱酯酶等。
此外，胺碘酮也可能导致肺部损伤，如肺纤维化和肺炎等，因此需要注意监测肺部功能。
此外，胺碘酮还可能影响眼睛视网膜和角膜，导致视觉障碍和角膜上皮变性等。
因此，使用胺碘酮时需要监测眼部症状和视力。
总之，胺碘酮是一种重要的心律失常药物，广泛应用于临床中。
它可以用于治疗心房颤动和心房扑动、室性心律失常以及其他心律失常，同时也可用于心力衰竭的治疗。
胺碘酮的给药方法及剂量
胺碘酮的给药方法及剂量胺碘酮有顿服、口服及静脉注射三种给药方法，给药剂量分成负荷量及维持量，但治疗时针对不同的心律失常，不同临床背景的患者，用药剂量需个体化，在此过程中医生的个人经验将起很大作用。
所谓合理用药是指已被推荐的给药方法与个人经验完美的结合，最后获得理想的临床治疗效果。
一、胺碘酮的顿服法胺碘酮的顿服法临床应用较少，相关资料与经验也少。
其主要用于阵发性房颤伴快速心室率，临床需要很快地转复房颤或控制心室率而采取临时服药的一种方法。
顿服法主要治疗偶尔发生的房颧伴快速心室率的事件，属于中度的紧急情况，当病情更为紧急时。
需要采用静脉给药的方法。
1．给药剂量胺碘酮顿服剂量为30mg／kg,例如患者体重60kg时顿服胺碘酮剂量1800mg，以此类推。
2．临床应用有些阵发性房颤患者几个月甚至几年才发作一次，发作时伴有一定症状，发作后用胺碘酮治疗容易转复为窦律。
对这种患者长期每日服药的方法显然不妥。
可以选用房颤发作后顿服胺碘酮的方法。
服用时患者常需住院。
在医生严密监护下完成一次性服药转复房颤的过程。
当多次采用顿服法转复房颤明显有效而又安全时，考虑该患者可以在院外自用胺碘酮顿服法转复阵发性房颤。
应用胺碘酮顿服法时，应排除患者存在以下疾病：病窦综合征、房室阻滞、束支阻滞、长QT综合征、器质性心脏病。
3．临床评价对阵发性房颤不能自行转复的患者，胺碘酮顿服法转复房颤所需时间比口服法短，而对体重较大的患者。
这一剂量实际与推荐的口服剂量的上限已十分接近。
但目前临床顿服法应用较少，不能提供更多的应用经验。
二．胺碘酮的口服法1．适应证口服胺碘酮主要用于可以“择期”治疗的心律失常，这些心律失常需要治疗，但不存在明显的血流动力学障碍，不需要紧急治疗。
2．给药剂量(1)负荷量：住院患者的口服负荷量1.2-1.88g／d，分次服用，直到总量10g后改维持量。
门诊患者的口服负荷量600mg／d，分次服用，总量达10g后改维持量。
胺碘酮应用指南解读2
9.药代动力学特点
(1)口服生物利用度50％左右(22-86%) (2)脂溶性分布容积大(60L/kg)，起效一定要给负荷量 (3)经肝P450系统代谢(CYP2C6.、CYP2D6、CYP3A4)，
因此与多种药物相互作用 (4)代谢产物去乙基胺碘酮，活性与母药相似，排出慢 (5)心肌浓度高出血浓度10-50倍 (6)半衰期长13-143天，不要随意频繁调整剂量 (7)基本不经肾脏排除(<1%)，肾功能不全可应用(按常规剂量)
③超过48h AF ACC/AHA/ESC推荐胺碘酮用于AF △MI后不适合用sotalol、Dofetilide △CHF和LVD不适合用Dofetilide △LVH △耐AAD的AF
④用法和剂量
抗凝条件下 口服 600-800mg/d 7天 400-600mg/d 7 天
200mg/d维持 不转复者电复律
⑥电风暴(多次VT发作需电复律) 由AMI引起、或多形性VT风暴，静注阻滞剂，不控制 者加用胺碘酮 不间断型VT风暴，静注胺碘酮，不控制者加用阻滞剂
⑦心脏停搏，无脉性VT中应用，配合电复律
(2)中止VT/VF胺碘酮用法用量 ①无脉性VT/VF，电击2-3次不转复，加用胺碘酮300mg (5mg/kg)5%葡萄糖稀释后快速静注，不间断心脏按压， 再次电击，相隔10-15min 可追加150mg，复苏后 1mg/min 6h，再0.5mg/min 18h，必要时其间追加， 总量2.0克左右/24h。 ②中止持续性VT 胺碘酮150mg+5%葡萄糖稀释10min静注，相隔10-15min 追加150mg，3－4剂不中止者，电复律，复律后1mg/min 6h，0.5mg/min 18h
WPW+AF或AP前传AVRT，胺碘酮应用不是首选
胺碘酮的临床应用
胺碘酮的临床应用胺碘酮是一个名副其实的广谱抗心律失常药物，具有多种离子通道作用和β受体阻滞作用，几乎适用于所有快速性心律失常，在很多指南中为Ⅰ类推荐或是首选药物。
一、胺碘酮在心房颤动治疗中的应用房颤发生率高、危害性大。
近年来其致病率和死亡率明显增加。
已成为心脏病学领域最为关注的热点。
房颤的治疗有多种方法，但药物治疗仍然是应用最普遍的一线治疗。
房颤的治疗目标是控制心率、转复心律、预防血栓。
初步治疗策略为心率和心律的控制，胺碘酮在这些治疗中都有举足轻重的作用。
1．房颤心室率的控制(1)治疗的必要性：很多房颤发生时心室率过快而引发症状，长期持续的快速心室率可引起明显的血流动力学改变，进而使心功能减退，影响患者的预后。
因此房颤的治疗首先要把心室率减慢。
抗心律失常药物能使80％房颤的患者快速心室率得到有效控制，治疗后静息心率达到60—80bpm，适量运动时心率达90~115bpm为宜。
(2)指南的推荐意见：2006年ACC／AHA／ESC房颤治疗指南中，在控制心室率的治疗中，对胺碘酮的推荐意见如下：A．Ⅰ类推荐：无旁路的房颤患者，心衰时静脉注射地高辛或胺碘酮。
B．Ⅱa推荐：其他方法不成功或有禁忌症时，静脉注射胺碘酮能有效控制心室率。
C．Ⅱb推荐：当单独或联合应用β受体阻滞剂、钙拮抗剂和洋地黄不能很好控制静息和运动状态下心室率时，可口服胺碘酮。
房颤合并预激旁路前传时，如血流动力学稳定，可应用静脉注射胺碘酮。
(3)胺碘酮应用时的优势：A．70％的房颤患者合并器质性心脏病。
甚至心衰，其使患者心血管死亡的危险性增加4倍。
胺碘酮的负性肌力作用弱，兼有抗心肌缺血作用。
用药后在有效控制心室率的同时，可使总死亡率明显下降，故在最新指南中被作为Ⅰ类推荐。
B．指南中静脉注射地高辛也被作为I类推荐，但地高辛仅能控制心室率，无转复房颤的功能，而胺碘酮二者兼有，故优于地高辛。
因此，心衰伴房颤需要控制心室率时，应当首选胺碘酮。
C．房颤时的心室率取决于房室结本身特性及植物神经的影响，胺碘酮兼有β受体阻滞和钙通道阻滞的作用，不仅减慢房室结传导。
胺碘酮的临床应用
价 而又 一 次 受 到 了重 视 。下 面 就 结 合 工 作 实 际从 四个 方 面 介 ２ ０ ｇ ｄ维 持 。２年 后 结果 显 示 胺 碘 酮 治 疗 组 心 律 失 常 死 亡 ０ｍ ／
Ｇ Ｓ Ｃ 是 首 次 将胺 碘 酮 用 户 用 于 心 衰 患 者 的 前 瞻 性 研 Ｅ ＩＡ
阵 发 性 房 颤 组 为 ８ ，７ 和 ４ ， 的 有 效 率 在 １ ３ ５年 究 。５ ６ 患 者被 随机 分 为 胺碘 酮 组 ２ ０ 和对 照 组 ２ ６例 ， ｏ ５ ３ 总 ，， １ 例 ６例 ５ 内分 另 为 ８ ，Ｏ 和 ５ 。胺 碘 酮 在 房 颤 的药 物 治疗 中 具 二 者 均接 受 一 般 的抗 心衰 竭 治 疗 ， ７ ７ ５ 前者 服胺 碘 酮 ６ ０ ／ 、４ ０ ｍｇ ｄ １ 有 较 大优 势 ， 不仅 可 较 好 地 维 持 窦 性 心 律 ， 且 对 心 功 能 不 天 ， 后 ３ ０ ／ 维 护 。观 察 ２ ， 果 胺 碘 酮 显 著 降低 总 的 它 而 然 ０ ｍｇ ｄ 年 结
阵 发 生 房 颤 ５ 例 ， 碘 酮用 量 ２ ８ １ ０ ｍｇ／ ， ７ 胺 ６ ± ０ ｄ 随访 １ ３ ５ 著 降 低 复杂 室性 心 律 失 常 的发 生 ， 高 运 动 耐量 。 ， ， 提
年 后 ， 性 房 颤 组 为 ９ ， Ｏ 和 ８ 的患 者 维 持 窦 性 心 律 ， 慢 ５ ９ ２
药 物与 临床
健康必读杂志
２ １年 １ 月 第 １期 Ｈ ａｈｍ ｓ ｒ ｛ ａａｉ ２ １ ｏｅ ｂｒＮ １ ０ １ １ １ ｅｌ ｕｔ Ｍ ｇｚ ｅ ｔ ～ ｎ ００ Ｎ ｖｍ ｅ ｏ． １ １
胺碘酮的临床应用
药源性QT延长
可引起QT延长的药物
抗惊厥药 抗组胺药 抗感染药
磷苯妥英 非氨酯
氮卓斯汀 克立马丁 阿司米唑
金刚烷胺 克拉仙霉素 氯奎 瞵甲酸 红 霉素 氯氟菲醇 甲氟奎 莫西沙星 喷他 眯 施帕沙星 奎宁 SMZ 酮康唑 依曲
– 如仍无效可于10 ~ 15 分钟后重复追加胺碘酮150 mg（或2.5mg/kg）
– 注意用药不应干扰心肺复苏和电击除颤
关于胺碘酮在复苏中应用方法
临床研究中剂量、方法
发生地点 临床研究 应用剂量和方法
院外
ARREST 300mg+5%GS20ml,IV快速注入
院外 院外
ALIVE
Skrifvars MB,et al.
ⅰ持续性AF
ⅱAF发作有症状，HF加重、心绞痛、低血压等
ⅲ 疑有心动过速性心肌病
ⅳ消融治疗后，胺碘酮应用三个月
(7)胺碘酮转复AF优势 ①转复窦律成功取决于：胺碘酮剂量、AF持续时间、 左房大小 ②结构性心脏病、LV收缩功能不全者复律和维持窦律只能 应用胺碘酮 (Intern J Cardiol 2003:89:239-48) ③胺碘酮应用对心房有选择性作用，有利于AF维持窦律 (Heart Rhythm 2008:5:1735－1742)
Ⅰ、A Ⅰ、C Ⅰ、B
(2)中止持续性单形性室速(S-VT)发作
①不明原因宽QRS波心速，按VT治疗
Ⅰ、 C
②血流动力学不稳定VT DC转复
Ⅰ、 C
③血流动力学稳定单形性VT，静注普酰胺
Ⅱa、B
但血流动力学不稳定、耐电击、普酰胺后复发，静注
胺碘酮临床应用
给予胺碘酮负荷量的机制 胺碘酮起始服用时需给予负荷量的方法与其药代学特征密切相关。 1. 胺碘酮：三室开放模型 药物进入人体后，根据其在体内分布与代谢的特征可分成单室、双室 和三室开放的不同模型。 （1）单室开放模型：呈单室开放模型的药物进入人体后将布满全室。 而所谓的全室或称中央室是指整个人体，即把整个人体视为一个均质 的容器，此时药物在人体不同部位的分布也是均匀的。因此，服用后 人体的血药浓度由服入的药量与药物的排泄量决定。计算公式为：药 物浓度＝药物摄入量÷全室容积，同样，全室容积＝药物摄入量÷药 物浓度。一般而言，针剂型药物在体内的分布与代谢常为单室开放模 型。 （2）双室开放模型：在药物的双室开放模型中，是把整人体分成两个 室：①中央室：是指血液循环良好的组织或器官，包括心、肺、肝、 肾；②周围室：指血液循环不良的组织或器官，包括肌肉、皮肤、脂 肪等。药物进入人体后先进入中央室，再从中央室进入到周围室或被 清除到体外。因此，给药后当两室的血药浓度达到动态平衡时，体内 有效的血药浓度才趋于稳定。其代谢的过程是：药物进入中央室并逐 渐排泄，同时又经中央室进入周围室分布，中央室与周围室药物浓度 平衡后，中央室只表现不断摄入和排泄等量的药物。一般情况下，口 服药物在人体内多数呈双室开放模型。
心律失常患者服用胺碘酮治疗期间，不少病例可出现一定程度的反跳，即原来
已被药物控制的心律失常再次出现。发生这种反跳的原因很多，包括患者病情 的变化，其他影响因素的加剧等。但其中不少病例与医师的用药有关，其中维 持量过低则是一个常见而重要的因素。这些发生反跳患者服用的胺碘酮维持量 常低于推荐的维持量，或是推荐剂量的下限剂量。应用较低维持量的初期药物 疗效还可能维持，这使医师更加确信该维持量对患者十分合适。实际上，这只 是体内胺碘酮的清除半衰期较长而暂时能维持疗效的结果，其实患者体内血药 浓度已开始下降，但因胺碘酮在体内的清除半衰期很长，停药1个月时血药浓度 仅降低25％，停药2个月时血药浓度降低50％（一个半衰期），停药9个月时， 血浆中还能检出胺碘酮。因此，当患者服用的维持量低于中央室每天药物的清 除量时，体内胺碘酮的药物总量将下降，血药浓度也随之下降。当实际的血药 浓度降到比有效血药浓度低时，原本已被有效控制的心律失常将发生反跳。面 对这种情况，一定不能解释为患者已产生胺碘酮的耐药性，或认为药物对患者 的有效性下降，这些错误推断将导致放弃患者的胺碘酮治疗。因维持量过低引 起心律失常反跳现象发生时，正确的处理是再给患者一次胺碘酮的“负荷量”， 因此时患者体内药物总量已远远不够，呈三室开放模型的胺碘酮的血药浓度也 将下降，当完成再次负荷量后再改为更适当的维持量长期服用。考虑到发生反 跳时患者体内还存在一定量的胺碘酮，因此，胺碘酮的这次“负荷量”应低于 10 g。具体给药时，可将每日服用量加大，例如增加到3次／日，每次一片 （200mg），连服10～14天。结果，在每日必需的维持量之上，逐渐额外补充体 内胺碘酮贮存的药物总量。额外补充5 g左右的胺碘酮后，多数病例将完成再次 的“负荷量”，进而用维持维持，这种补救方式可使胺碘酮的疗效再次恢复。
胺碘酮的临床使用
胺碘酮的适应症
• 盐酸胺碘酮片口服适用于危及生命的阵 发室性心动过速及室颤的预防，也可用于 其他药物无效的阵发性室上性心动过速、 阵发心房扑动、心房颤动，包括合并预激 综合征者及持续心房颤动、心房扑动电转 复后的维持治疗。可用于持续房颤、房扑 时室率的控制。除有明确指征外，一般不 宜用于治疗房性、室尚稳定:
①胺碘酮150mg+5%GS iv 10分钟 ②首剂无效 10-15min可再150mg iv 10 分钟 ③维持量同上
胺碘酮的用法
• ３．恶性室性心律失常的预防 • 非可逆原因引起的室颤或室速，在复律后为预防 复发常需在静脉用药后继续口服维持；非持续性 阵发性室速的治疗和预防，胺碘酮口服亦属优选 药物之一。 ①负荷量800-1600mg/d，2-3周. ② 维 持 量 400mg/d ， （ 女 性 或 低 体 重 200300mg/d） ③置入ICD(心脏复律除颤器 )者，可200mg/d。
胺碘酮的适应症
• 也可用于伴有充血性心力衰竭和急性心肌 梗塞的心律失常患者。对其他β-受体阻断剂 无效的顽固性阵发性心动过速也能奏效。 另外，也用于慢性冠状动脉功能不全和心 绞痛的治疗。 • 其次有抗心绞痛作用，静脉适用于阵发性 室上性心动过速，尤其是伴有预激综合者， 也可用于经利多卡因治疗无效的室性心动 过速。
禁忌症
•
1. 甲亢 .
• 2. 肝硬化或其他严重肝脏疾病.
• 3. 弥漫性肺纤维化.
• 4. 以前应用过有严重不良反应（碘过敏者 ）. • 5.Ⅱ或 Ⅲ度房室传导阻滞，双束支传导阻滞.
禁忌症
• • • • • 6.病态窦房结综合征 7.妊娠4-9个月. 8.循环衰竭. 9.严重低血压. 10.哺乳期.
药物的相互作用
胺碘酮的临床应用及注意事项
胺碘酮与快速室性心律失常
急性治疗
血流动力学稳定的单形性室速 不伴QT间期延长的多形性室速 未能明确诊断的宽QRS心动过速中应作为首选 合并严重心功能受损或缺血，促心律失常作用低 胺碘酮可以使持续性室速终止，但室速持续时间
电复律前应用胺碘酮，可增加复律的成功率， 并减少房颤复发（IIa B）
新发房颤（<48h）的处理流程
血流动力学稳定的器质性心脏病患者，应选择静脉胺碘酮
心脏复律的药物应用
心脏复律的药物应用
胺碘酮：5mg/kg，IV≥1h；后50mg/h 注意：静脉炎，低血压，心室率慢，复律较慢
心律平：2mg/kg，IV≥10min或450-600mg，p.o. 注意：显著结构性心脏病不适用，QRS时限延长，轻度降低室率
复发或对首剂治疗无反应，可以追加负荷量
静脉胺碘酮的使用剂量和方法要因人而异。根据心律失常 的发作情况和患者的其他情况进行调节
静脉胺碘酮的使用最好不要超过3～4天
应特别注意使用大静脉，最好是中心静脉给药
胺碘酮静脉使用必须给予负荷量静脉注射，需要 维持时立刻给予静脉滴注。单纯使用小剂量静脉 滴注是不能在短时间内发挥作用的
N Engl J Med 2010;362:1363-73
控制室率
室率控制的标准： ——一般认为休息时在60～80次/分，中度 活动后90～115次/分为满意控制。
进展：急性：80-100次/分；休息：<110次/分（IIa）；
症状及心动过速性心肌病：80次/分vs110次/分 （IIa）（Holter）
药物控制室率的途径 ——增加房室结有效不应期 ——提高迷走张力
胺碘酮在临床的应用
显影 响 。
２ 治 疗 短 阵 室 速 并 发 阵 发 性房 速 、 发 性 房 颤 【 阵 ２ Ｊ 对 １ ５例 短 阵 室 性 心 动 过 速 （ 速 ） 发 阵 发 性 房 室 并
性心动过速（ 速） 阵发性 心房 颤动 （ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ颤） 者在应 房 、 房 患
１ 王瑷 芬 ．小 剂 量 胺 碘 酮 治 疗 顽 固 性 室 性 心 律 失 常 的 疗 效 观 察 ．医 学理 论 与 实 践 ， ０ １ １ （ ）２ ９ ２ ０ ；４ ４ ：８
２ 吴 洪 军 ， 萍 ．胺 碘 酮 治 疗 短 阵 室 性 心 动 过 速 并 发 阵 发 性 张
酮 仅 延 长 旁 道 的 逆传 不 应 期 ， 并 不 阻 断 旁 道 逆 传 ， 但 故 对 旁 道 的 消 融 无 不 良影 响 。 在显 著 降 低 术 中房 颤 发 生
率 的 同 时 ， 减 少 了射 频 消融 的 操 作 时 间 。 因此 ， 碘 也 胺 酮 是 有 效 的 预 防 射 频 消 融 时 房 颤 发 作 的 药 物 ， 有 阵 对
３ 转 复 房 颇 为窦 性 心 律 Ｊ
通过 对 房 颤 患 者 用 胺 碘 酮 治 疗 发 现 ， 碘 酮 可 有 胺 效 转 复 心房 纤 颤 为 窦 性 心 律 ， 治 疗 时 间愈 长 ， 复 率 且 转 愈 高 ， 应 注 意 其 不 良反 应 的 发 生 率 。 但 ４ 预 防 房 颤 的发 作 Ｍ 预 激 综 合 征 常 合 并 阵 发 性 房 颤 ， 者 在 射 频 消 融 患
维普资讯
２０ ０ ２年
第 １ ９卷
第 ２期
胺碘酮的临床应用
时间 ， 此 为缩 短起 效 时 间 ， 需 给予 较 大负 荷 量 。 因 必
一
延长 Ｑ Ｔ间期 ，具抗 心律 失常作用 。上 世 纪 ７ ０年代 初 Ｒ ｓ ｂｕ ｏ ｎａｍ等 将其 作 为抗 心 律失 常 药 物（ Ａ ） 开 ｅ Ａ Ｄ，
始 在 欧 洲 和 南 美 应 用 ， 到 １８ 直 ９５年 美 国 Ｆ Ａ才 批 准 Ｄ
共 识 ， 此 在 ２０ 因 ０４年 参 阅 国 外 的 经 验 ， 订 了 我 国 制 Ａ 的 应 用 指 南 ｆ。 但 是 目前 仍 存 在 一 些 问 题 ， 如 Ｍ 】 １ 诸
素等 ， 它还 能抑 制地 高辛 从 肾脏 排 出 ， 因此 Ａ 与其 Ｍ
他 药 物 合 用 时 要 了解 它 们 之 间 的 相 互 作 用 。心 脏 部 位 胺 碘 酮 达 到 稳 态 血 浆 浓 度 时 ，其 外 膜 脂 肪 垫 中 的
使用 剂量不 足 的情 况 十分普 遍 ，对 其 副作用 尚有 过
度 恐 惧 的倾 向 ， 不 同 适 应 症 的 不 同 剂 量 ， 脉 用 药 对 静
浓 度 比心 肌浓 度高 出 ｌ ０倍 ， 肌浓度 又 比血浆 浓脏代 谢 ， 也不经 肾脏 排 出 ， 因 此 肾功 能不 全 者仍 可使 用 Ａ 也可 不 减量 ， 肝功 Ｍ， 但
用 于危 及生命 的 室性 心律 失常 治疗 。心 房颤 动 （Ｆ Ａ）
心 房 扑 动 （Ｆ ） 是 共 识 的 适 应 证 。 Ａ Ｌ也 １ 为 何 要 制 订 Ａ 的 应 用 指 南 Ｍ 胺碘 酮作为 Ａ Ｄ应用 已 ３ Ａ ０余 年 ， 何 现 在 要 制 为 订 应 用 指 南 呢 ？Ａ 现 在 是 全 球 应 用 最 广 的 Ａ Ｄ， Ｍ Ａ 到 １９ ９８年 它 的 处 方 已 占 了 抗 心 律 失 常 药 物 处 方 的 ２ ．％ ，其 中 欧 洲 和 北 美 分 别 占 ３ ．％ 、２８ ， ４１ ４８ ３ ． ％ 拉
胺碘酮的临床应用
• 重症时的大剂量（指室颤或无脉性室速发 生心脏骤停，连续 3 次电除颤无效者）： 予肾上腺素后，可大剂量静注胺碘酮治疗。
• 负荷量：10 min 内静注 300 mg，必要时间 隔 10 min 后追加 150 mg；
• （1）指南的推荐意见 • 各种心律失常若合并心功能不全时，胺碘
酮应作为首选治疗药物；
（2）应用胺碘酮的优势
• 胺碘酮的负性力作用较轻，其降低外周阻 力的作用降低了后负荷，使负性力的作用 被抵消。此外，心力衰竭合并心律失常应 用胺碘酮治疗时，虽然其延长 QT 间期，但 属于均匀性延长，QT 离散度并不增加，使 胺碘酮的致心律失常作用很小。
慢性房颤室率控制。
选用胺碘酮的优势
• 兼 β 受体阻滞和钙通阻滞的作用，既减慢 房室结传导，又抑制交感神经兴奋性，对 心室率的控制作用更为明显。
b. 房颤复律时的应用
• 1）推荐使用情况 • Ⅰ类推荐：器质性心脏病患者房颤转复，
胺碘酮可作为首选药。 • Ⅱa 类推荐： • 急性转律，与ⅠC 类药物（氟卡尼、普罗
• 负性肌力作用：β 阻滞剂＋钙阻滞剂＋助溶 剂：严重心衰或急性失代偿性心衰者禁用；
• 降低外周血管阻力：舒张血管一降低外周阻 力一降低血压：快速给药时更为明显，需监 测血压；
• 延迟的 Ⅲ 类抗心失常药物作用：轻钠阻 滞＋β阻滞＋钙阻滞：对所有折返性心律失 常均有疗效，抑制窦房结和房室结传导速度， 有利于伴心室率较快的房性心律失常的治疗。
（3）静脉注射胺碘酮治疗的适应证
（4）静脉注射胺碘酮的给药剂量
• 每日总剂量：一般不超过 2000 mg，少数 可用到 3000 mg；
胺碘酮的药理学原理及临床应用
剂型与包装
片剂：
白色刻痕片，200毫克/片，10片/盒，铝塑 包装 (39.46/盒
静脉注射液：
微黄色，澄明溶液，150毫克/安瓿(3 毫升)，6安瓿/盒(199.96/盒
谢
谢
禁忌症
窦性心动过缓和窦房阻滞 病窦综合征未安臵起搏器者 高度传导障碍未安臵起搏器者 肝硬化或其他严重肝脏疾病 弥漫性肺纤维化 甲状腺功能亢进 已知碘过敏 与可致尖端扭转型室速的药物合用 妊娠，哺乳，除非特殊情况
药物相互作用
• 可增加华法林的抗凝作用 • 增高血浆中奎尼丁、普鲁卡因胺、氟卡尼及苯妥英 钠的浓度。与Ⅰa类药合用可加重QT间期延长，极 少数可致扭转型室速。 • 与β受体阻滞药或钙通道阻滞药合用可加重窦性心动 过缓、窦性停搏及房室传导阻滞。 • 加用本药时原抗心律失常药应减少30%～50%剂量， 并逐渐停药，如必须合用则通常推荐剂量减少一半。 • 可使血清地高辛及其他洋地黄制剂浓度增加，并加 强洋地黄类药对窦房结及房室结的抑制作用
以上特点决定了： • 胺碘酮具有广谱抗心律失常作用 • 用药方法——负荷量＋维持量（负荷量越 大，起效越快，因此口服负荷量一• 起效时间长，停药后清除时间长 • 用药的复杂性
胺碘酮的主要适应证
威胁生命的室速或室颤（猝死存活者）
心肌梗死后心律失常 伴心功能不全的心律失常 房颤、房扑的转律和窦律的维持
伊布利特 普罗帕酮
口服 口服或iv
iv 口服或 iv
I I
I I
胺碘酮 口服或 iv IIa 房颤＞7d复律推荐药物
有效药物
多非利特 口服 胺碘酮 口服或iv 伊布利特 iv I IIa IIa
转复房颤
转复房颤
胺碘酮的药学临床使用治疗分析情况
胺碘酮的药学临床使用治疗分析情况摘要：本文结合具体案例，分析了使用胺碘酮后的不良反应，探讨了如何减少其副作用，为胺碘酮在临床广泛应用提供理论基础。
结果表明，胺碘酮地位重要但副作用多且严重，临床使用胺碘酮，必须结合药效谨慎使用。
关键词：胺碘酮药学心律失常【中图分类号】 R2 【文献标号】 A 【文章编号】 2095-7165（2015）15-0100-01胺碘酮是碘化苯并呋喃衍生物，过去几十年里用于治疗心绞痛，随后发现有抗心律失常特性的功效，于是开始应用于心律失常的治疗。
由于胺碘酮的心外副作用较多，西方国家限制它在临床上的应用，很长时间里，胺碘酮在抗心律失常治疗中的地位未能得到肯定。
自90 年后，才开始进行一系列的临床试验的公布，肯定了它在心脏疾病中的治疗价值。
胺碘酮属于抗心律失常药物，由于其带来的副作用较多，且较严重，在治疗心律失常疾病时，容易导致心律失常，因此，在临床工作中对使用胺碘酮的患者开展了药性分析与疗效观察是十分必要的。
一临床具体案例分析例1，患者女，61 岁。
2010 年2 月4 日因反复心悸，加重入院，诊断为二尖瓣狭窄并关闭不全、主动脉瓣关闭不全，阵发性房颤)，既往有阵发高血压、糖尿病。
入院时Bp 120/80 mm Hg，双肺呼吸无啰音;心界左下扩大，但无杂音。
患者心悸再发后心电监护显示心律为房颤律，心室率110 次/min，予静推心律平80 mg，心室率波动在110~130次/min。
拟胺碘酮注射液120 mg，用生理盐水稀释后缓慢静推，30 mg后，患者出现全身疼痛、以及面色发绀。
当时心电监护见HR 100 次/min，房颤律，临床药师分析后得出，该患者症状主要为寒战、全身疼痛、呼吸困难、面色发绀，结合胺碘酮的说明书，其要求胺碘酮应与葡萄糖配伍，而该患者静脉泵入的胺碘酮可能导致药物发生了理化性质的变化，患者输注后引起个体特异质反应。
例2，患者男，70 岁，诊断位病态窦房结综合征，DDD 起搏器植入术后，高血压，预激综合征(房颤并旁道前传)。
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剂量与用法
胺碘酮控制房颤心室率 ——胺碘酮口服或静脉给药，虽可以降低室率，但长 期应用可能有一定副作用（Ⅱb类） 危重患者控制室率（Ⅰ） ——β 阻滞剂 ——钙拮抗剂 ——洋地黄（30-120分起效，6hr后达峰， 8-15mcg/kg，先予半量，余量4h内给入）
延长旁路前向和逆向有效不应期
减慢心房、房室结和房室旁路的传导
药理作用
(2)
抗心肌缺血作用
降低外周阻力并且减慢心率，从而降低心肌耗氧量 直接作用于冠脉血管平滑肌，增加冠脉流量 口服负性肌力作用轻或无 降低主动脉压和外周阻力，从而维持心输出量
心电图改变
RR间期延长
PR间期延长
理想的危险与效益比率
适应 症
广谱抗心律失常药物
——房性心律失常(房扑、房颤转律或转律后维持窦性心律) ——结性心律失常 ——室性心律失常(治疗威胁生命的室性心律失常，预防室速及室颤 复发) ——伴Ｗ-P-Ｗ的心律失常
可达龙可用于上述心律失常，尤其当合并器质性心脏病时
静脉用药用于病情严重并要求快速反应或口服不允许的 情况下
静脉
15-30分钟 最短可在数小时之内
胆汁，粪便，肾排泄极少 胆汁，粪便，肾排泄极少
可达龙的益处
抑制心律失常，降低死亡率 不影响心功能，适用于心功能不全者
抗心肌缺血，适用于缺血性心脏病
房颤或房扑心脏转复后维持窦律最有效 有效控制房颤房扑心室率 不产生束支传导阻滞 致心律失常作用极小
QT间期延长
QRS波通常不增宽
可出现独特的分裂双峰T波
代谢特点
极高的脂溶性 口服生物利用度30％-50％ 血药浓度和剂量呈线性相关 易在肺、肝、肾、心、脂肪等沉积 属三室模型 需要数月达到血浆稳态 血药浓度与临床疗效及毒性作用相关性不好 肝脏代谢，消化道排泄，几乎不从肾脏排泄 清除半衰期变异大且长（35-110天） 胺碘酮主要代谢产物去乙基胺碘酮亦具有药理活性， 比胺碘酮的清除半衰期更长
不同剂型
静脉制剂与口服制剂作用不完全相同
静脉应用早期主要表现为I, II, IV类抗心律失常 药物的作用，III类药物的作用出现较晚
较长时间静脉用药会出现口服药的药理作用 胺碘酮口服起效及清除均慢，其口服需数天至数周 起效
静脉起效时间数小时
药代动力 学
特点：负荷期和半衰期长并且因人而异
口服：
——负荷量：600mg/d，每天3次，持ห้องสมุดไป่ตู้8-10天 ——维持量：100-400mg/d(宜根据个体反应采用最小有效剂量)
静脉：
负荷量——150mg, 稀释后缓慢推注，不得短于10分钟,必要时 每15～30分钟可重复
维持量----1.0～0.5mg/分开始，根据病情逐渐减量
推荐静脉用药每日剂量1200mg,最高剂量不超过2000mg
口服
达峰时间 (Tmax) 半衰期(T1/2β) 生物利用度 蛋白结合率 组织分布 组织蓄积 代谢/代谢产物 排泄 2.5-5小时 35-110天 30％-50% 67%-98% 脂肪 肝脏/去乙基乙胺 碘呋酮盐酸盐 67%-98% 脂肪 肝脏/去乙基乙胺 碘呋酮盐酸盐 肺、肝、肾、心、脂肪等 肺、肝、肾、心、脂肪等
肝硬化或其它肝脏疾病
严重的肺部疾病（特别是广泛肺纤维化）
已知碘过敏 与可致尖端扭转型室速的药物合用
心律失常治疗前的评价
血流动力学的评价 心功能的评价 心律失常的起源部位 如为房扑/房颤 持续时间 是否合并预激 如为室速 形态 QT间期
剂量与用法
胺碘酮转复房颤
胺碘酮转复率高于其他抗心律失常药物或对照组 有效率各家报告不一，在12小时内复律占25%～89%
剂量与用法
胺碘酮房颤转复后维持窦律
建议采用最小有效剂量，体重较小或女性患者可减 少用量 一般为200mg/天 200mg隔日1次 200mg/日，每周5天 应用某个维持量仍有发作，可以短期适当增加剂量， 以后给予新的维持量 仅有偶尔的发作，发作时频率不快，持续时间不长，不应视为失 败，可以继续用原剂量维持
胺碘酮发展简史
目前临床进展：
心梗后长期安全性------- CAMIAT, EMIAT，BASIS
心功能不全中的应用------- GESICA，CHF-STAT 胺碘酮荟萃分析-------------- ATMA
房颤维持窦律----------------- CTAF
室颤及/或无脉室速----------ARREST、ALIVE 胺碘酮与ICD比较------------AVID、CASH、CIDS 等临床结果充分肯定了胺碘酮的地位
作用特点
多因素作用
——III类药物：
钾通道阻滞，可同时抑制慢、快成分的延迟整流钾电流（IKs、 IKr）。阻滞超快激活的延迟整流钾电流（IKur）和内向整流钾电流 （IK1）。不同于其它Ⅲ类药，延长复极，极少产生扭转室速，使 用依赖，弱逆使用依赖
——钠通道阻滞(轻度) 不同于其它Ⅰ类药，促心律失常少，不增加死亡率，不抑制心功 能
作用特点
多因素作用
——钙通道阻滞(轻度)
抑制早期后除极(EAD)和延迟后除极(DAD) ，减少扭
转室速
——非竞争性抑制a、b肾上腺素能受体
不同于其它β阻滞剂，阻止信息传递，但作用较弱，可与其
它β阻滞剂合用。α阻滞作用舒张冠脉及降低后负荷
药理作用(1)
抗心律失常作用
减慢窦性心律 延长心房肌、心室肌动作电位时程和 有效不应期
首选适应症
在下列适应征中首选可达龙：
威胁生命的室速或室颤(猝死存活者)
改善室颤、无脉室速电除颤效果
心肌梗塞后心律失常
心律失常伴心功能不全
房颤、房扑的转律和窦律的维持
禁忌症
窦性心动过缓和窦房阻滞 病窦综合症未安置起搏器者 高度传导障碍未安置起搏器者
甲状腺功能障碍
抗心律失常药
胺碘酮的临床应用
北京阜外医院急诊科 杨艳敏
胺碘酮发展简 史
六十年代后期发现胺碘酮具有抗心绞痛作用
七十年代初才发现胺碘酮有明显抗心律失常作用 八十年代初美国用它治疗顽固性心律失常，因剂量大(负荷 剂量达37.8g,维持量达1.2g/d)，出现严重毒副作用 胺碘酮的临床应用进入低潮 1989和1991年心律失常抑制试验(CAST I和II)的结果表明， IC类抗心律失常药氟卡尼、英卡尼和莫雷西嗪治疗心梗后 室性心律失常作用值得怀疑 重新评价胺碘酮治疗心律失常的地位