河北克尔化工事故报告
河北克尔化工有限公司“2.28”重大爆炸事故调查报告
精心整理河北克尔化工有限公司“2.28”重大爆炸事故调查报告2012年2月28日9时4分，位于石家庄市赵县境内的河长、国家应急救援指挥中心李万春副主任赴现场指导应急救援和事故调查工作。
依据《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关规定，2月29日，河北省人民政府成立了由张杰辉副省长任组长的河北克尔化工有限公司“2·28”重大爆炸事故调查领导小组和由省安全监管局高圣先局长任组长的事故调查组，对事故展开全面调查。
事故调查组由省安全监管局牵头，省监察厅、省公安厅、省总工会和石家庄市人民政府有关人员组成，邀请省人民检察院派员参加，并聘请有关专家参与调查。
在国家安全监管总局的指导该公司年产10000吨恶二嗪、1500吨2-氯-5-氯甲基吡啶、1500吨西林钠、1000吨N-氰基乙亚胺酸乙酯项目由赵县发展改革局备案（赵发改投资备字〔2008〕31号），总投资2.17亿元。
该项目列入2009年度和2010年度河北省重点建设项目。
项目分三期建设，一期工程建设一车间（硝酸胍）、二车间（硝基胍）及相应配套设施，由河北渤海工程设计有限公司（化工石化医药行业工程设计乙级资质，证书编号：）设计，河北华飞科技咨询有限责任公司（具有第一类石油加工业，化学原料、化学品及医药制造业甲级安全评价资质，资质编号：APJ-（国）-0394-2006）进行竣工验收安全评价。
一期工程分别于2009冷却、切片，制得产品硝酸胍。
该工艺生产过程简单，是国内绝大多数硝酸胍生产厂家采用的工艺路线。
反应分两步进行，反应方程式为：（1）(NH2CN)2+NH4NO3＝NH2C(NH)NHC(NH)NH2·HNO3-Q（2）NH2C(NH)NHC(NH)NH2·HNO3+NH4NO3＝2NHC(NH2)2·HNO3+Q总反应为：(NH2CN)2+2NH4NO3＝2NHC(NH2)2·HNO3+Q二、事故发生经过及抢险救援过程釜完整。
赵县爆炸事件真相
赵县河北克尔化工“2·28”重大爆炸事故真相2012年2月28日9时4分，位于石家庄市赵县工业园区生物产业园内的河北克尔化工有限公司生产硝酸胍的一号车间发生爆炸，造成25人死亡、4人失踪、46人受伤。
整个车间被全部炸毁，北侧地面被炸成一个中心深度位3.67米的椭圆形爆坑。
车间主题横梁被炸飞116.6米。
一车间西侧的20立方米半挂罐车，撞在二车间二层框架顶部后翻转坠下。
北侧相邻60米的围墙被推倒。
经计算，事故爆炸总量相当于6.05吨TNT（三硝基甲苯，即黄色炸药）。
这是一起因严重违反操作规程、擅自提高导热油温度，导热油泄漏着火后处置不当而引发的生产安全责任事故，是近一个时期以来危险化学品领域发生的最严重的伤亡事故。
一次次违规“催生”事故根据事故调查报告，该公司硝酸胍的生产为釜式间接操作。
一车间8台反应釜初始安装时，均装有釜内温度指示计。
而在生产过程中，因操作工投入的硝酸铵物料块大，在反应釜搅拌器的带动下，块状硝酸铵对温度计套管频繁撞击，导致温度计套管弯曲或温度指示不准。
对此，企业不仅未采取措施控制投料硝酸铵的粒径，而且在2010年4月，即投产试运行仅一个月左右，就擅自拆除了温度计，这样，反应釜物料温度的即时监控没有了，爆炸的发生也就失去了控制。
在每次有监管部门来检查时，操作工又都临时装上温度计去应付检查。
操作工在记录反应釜内温度时，不进行测定，只根据以往的经验填写。
企业技术、设备、仪表、安全管理人员也均未对此进行纠正。
这成为导致事故发生的第一步。
一车间8个反应釜下部原来分别布置一台粉碎机，硝酸胍经放料阀直接排至放料槽，待冷却后再有人工用楸挖出，送粉碎机粉碎、包装。
2010年，德国拜耳公司对该公司做供应商评估时，提出改进建议。
据此，公司分别于2010年冬季于2011年10月，由一车间主任组织安装的两台切片机，分别用于1至5号和6至8号反应釜的放料、切片，布置在反应釜的西侧。
一车间放料系统改造后，降低了工人劳动强度和粉尘浓度，提高了生产效率。
危险化学品典型事故案例分析
起重机械 上发生触 电属于哪 种事故类
型?
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（11）冒顶片帮； （12）透水； （13）放炮； （14）火药爆炸； （15）瓦斯爆炸； （16）锅炉爆炸； （17）容器爆炸； （18）其他爆炸； （19）中毒和窒息； （20）其他伤害。
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三、国务院令第４９３号 《生产安全事故报告和调查处 理条例》根据事故造成的人员 伤亡或者直接经济损失，将事 故分为四个等级：
2、制定《变更管理制度》，按照 规定程序在变更前进行风险分析和风险 评价 ，根据评价结果采取措施进行控 制。
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3、在可能引起火灾、爆炸部位设置自动 报警、安全联锁，不断提高本质安全水平。
4、按照三级培训教育的规定时间、内容 等要求，考核合格后持证上岗。
5、按照要求定期进行安全检查和隐患的 排查治理。
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案例2
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一、事故概况
2010年7月16日，位于辽宁省大连市保 税区的大连中石油国际储运有限公司原油库 输油管道发生爆炸，引发大火并造成大量原 油泄漏，导致部分原油、管道和设备烧损， 另有部分泄漏原油流入附近海域造成污染。 事故造成1名作业人员轻伤、1名失踪；在灭 火过程中，1名消防战士牺牲、1名受重伤。 事故造成的直接财产损失为22330.19万元。
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三、事故的直接原因
中石油国际事业有限公司（中国联合石油有 限责任公司）下属的大连中石油国际储运有限公 司同意、中油燃料油股份有限公司委托上海祥诚 公司使用天津辉盛达公司生产的含有强氧化剂过 氧化氢的“脱硫化氢剂”，违规在原油库输油管 道上进行加注“脱硫化氢剂”作业，并在油轮停 止卸油的情况下继续加注，造成“脱硫化氢剂” 在输油管道内局部富集，发生强氧化反应，导致 输油管道发生爆炸，引发火灾和原油泄漏。
河北克尔化工有限公司“2.28”重大爆炸事故调查报告
河北克尔化工有限公司“2.28”重大爆炸事故调查报告2012年2月28日9时4分，位于石家庄市赵县境内的河北克尔化工有限公司发生重大爆炸事故，造成25人死亡、4人失踪、46人受伤，直接经济损失4459万元。
事故发生后，国务院、国家安全监管总局、省委省政府高度重视。
张德江副总理，原国家安全监管总局骆琳局长,国家安全监管总局孙华山副局长，省委张庆黎书记，省政府张庆伟省长，省委常委、石家庄市委孙瑞彬书记，省政府张杰辉副省长，省安全监管局高圣先局长等领导分别作出重要批示，对事故救援和调查处理等工作提出明确具体的要求。
张庆伟省长第一时间赶赴医院看望慰问受伤人员，并对事故应急处置作出重要指示。
省委常委、石家庄市委孙瑞彬书记，省政府张杰辉副省长，省安全监管局高圣先局长，石家庄市政府姜德果市长等领导赶赴事故现场，组织成立现场应急指挥部，协调有关救援队伍开展现场搜救和清理工作。
国家煤监局彭建勋副局长、国家安全监管总局王浩水司长、国家应急救援指挥中心李万春副主任赴现场指导应急救援和事故调查工作。
依据《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关规定，2月29日，河北省人民政府成立了由张杰辉副省长任组长的河北克尔化工有限公司“2·28”重大爆炸事故调查领导小组和由省安全监管局高圣先局长任组长的事故调查组，对事故展开全面调查。
事故调查组由省安全监管局牵头，省监察厅、省公安厅、省总工会和石家庄市人民政府有关人员组成，邀请省人民检察院派员参加，并聘请有关专家参与调查。
在国家安全监管总局的指导和帮助下，事故调查组严格按照国务院领导、国家安全监管总局领导和省领导的重要批示要求以及“四不放过”原则，通过现场勘察、技术鉴定、查阅资料、调查询问等，查清了事故发生经过，查明了事故原因，认定了事故性质，提出了对相关责任单位和责任人员的处理建议。
现将有关情况报告如下：一、河北克尔化工有限公司概况（一）企业基本情况。
河北克尔化工有限公司（以下简称克尔公司）成立于2005年2月，注册资本5258万元，位于石家庄市赵县工业区（生物产业园）内，东西长611米，南北长178米,占地163亩。
河北克尔228爆炸事故及原因
河北克尔化工有限责任公司“228”重大爆炸事故 2012年2月28日上午9时4分左右，位于河北省石家庄市赵县工业园区生物产业园内的河北克尔化工有限责任公司（以下简称河北克尔公司）生产硝酸胍的一车间发生重大爆炸事故，造成25人死亡、4人失踪、46人受伤。
这起事故是近一个时期以来危险化学品领域发生的伤亡最严重的事故。
1、事故简要经过河北克尔公司一车间共有8个反应釜，依次为1-8号反应釜。
原设计用硝酸铵和尿素为原料，生产工艺是硝酸铵和尿素在反应釜内混合加热熔融，在常压、175-220℃条件下，经8-10小时的反应，间歇生产硝酸胍，原料熔解热由反应釜外夹套内的导热油提供。
实际生产过程中，将尿素改用双氰胺为原料并提高了反应温度，反应时间缩短至5-6小时。
事故发生前，一车间有5个反应釜投入生产。
2月28日上午8时，该车间当班人员接班时，2个反应釜空釜等待投料，3个反应釜投料生产。
8时40分左右，1号反应釜底部放料阀（用导热油伴热）处导热油泄漏着火；9时4分，一车间发生爆炸事故并被夷为平地，造成重大人员伤亡，周边设备、管道严重损坏，厂区遭到严重破坏，周边2公里范围内部分居民房屋玻璃被震碎。
2、事故原因分析硝酸铵、硝酸胍均属强氧化剂。
硝酸铵是国家安全监管总局公布的首批重点监管的危险化学品，遇火时能助长火势；与可燃物粉末混合，能发生激烈反应而爆炸；受强烈震动或急剧加热时，可发生爆炸。
硝酸胍受热、接触明火或受到摩擦、震动、撞击时，可发生爆炸；加热至150℃时，分解并爆炸。
直接原因是：河北克尔公司一车间的1号反应釜底部放料阀（用导热油伴热）处导热油泄漏着火，造成釜内反应产物硝酸胍和未反应完的硝酸铵局部受热，急剧分解发生爆炸，继而引发存放在周边的硝酸胍和硝酸铵爆炸。
3、事故反应的问题1）装置本质安全水平低、工厂布局不合理。
装置自动化程度低，反应温度缺乏有效、快捷的控制手段；加料、出料、冷却等作业均需人工操作，现场操作人员多。
河北克尔化工公司重大爆炸事故调查报告
河北克尔化工公司重大爆炸事故调查报告文件管理序列号：[K8UY-K9IO69-O6M243-OL889-F88688]河北克尔化工有限公司“2·28”重大爆炸事故调查报告2012年2月28日9时4分，位于石家庄市赵县境内的河北克尔化工有限公司发生重大爆炸事故，造成25人死亡、4人失踪、46人受伤，直接经济损失4459万元。
事故发生后，国务院、国家安全监管总局、省委省政府高度重视。
张德江副总理，原国家安全监管总局骆琳局长,国家安全监管总局孙华山副局长，省委张庆黎书记，省政府张庆伟省长，省委常委、石家庄市委孙瑞彬书记，省政府张杰辉副省长，省安全监管局高圣先局长等领导分别作出重要批示，对事故救援和调查处理等工作提出明确具体的要求。
张庆伟省长第一时间赶赴医院看望慰问受伤人员，并对事故应急处置作出重要指示。
省委常委、石家庄市委孙瑞彬书记，省政府张杰辉副省长，省安全监管局高圣先局长，石家庄市政府姜德果市长等领导赶赴事故现场，组织成立现场应急指挥部，协调有关救援队伍开展现场搜救和清理工作。
国家煤监局彭建勋副局长、国家安全监管总局王浩水司长、国家应急救援指挥中心李万春副主任赴现场指导应急救援和事故调查工作。
依据《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关规定，2月29日，河北省人民政府成立了由张杰辉副省长任组长的河北克尔化工有限公司“2·28”重大爆炸事故调查领导小组和由省安全监管局高圣先局长任组长的事故调查组，对事故展开全面调查。
事故调查组由省安全监管局牵头，省监察厅、省公安厅、省总工会和石家庄市人民政府有关人员组成，邀请省人民检察院派员参加，并聘请有关专家参与调查。
在国家安全监管总局的指导和帮助下，事故调查组严格按照国务院领导、国家安全监管总局领导和省领导的重要批示要求以及“四不放过”原则，通过现场勘察、技术鉴定、查阅资料、调查询问等，查清了事故发生经过，查明了事故原因，认定了事故性质，提出了对相关责任单位和责任人员的处理建议。
化工行业事故案例分析报告PPT(共 70张)
由于厂区没有仪表风，气动阀临时改为手动操作并关闭 了6#罐的根部手阀，事故发生后储罐周边火势较大，不能进 入现场打开根部手阀、紧急切断阀和注水线气动阀，无法通 过向6#罐注水的方式阻止液化石油气继续排出；罐顶安全阀 前后手动阀关闭，瓦斯放空线总管在液化烃罐区界区处加盲 板隔离，无法通过火炬系统对液化石油气进行安全泄放。重 要安全防范措施无法正常使用，是导致本次事故后果扩大的 主要原因。
（二）事故原因
1.直接原因。 石大科技公司在进行倒罐作业过程中，违规采取注水倒罐 置换的方法，且在切水过程中无人现场值守，致使液化石油气 在水排完后从排水口泄出，泄漏过程中产生的静电放电或消防 水带剧烈舞动金属接口及捆绑铁丝与设备或管道撞击产生火花 引起爆燃。违规倒罐、无人监守是导致本次事故发生的直接原 因。
7时40分，林朝云在中控室发现2#混合槽温度偏高 （190℃～200℃），在通知张进安排人员给2#混合槽加水降 温的同时，赶往2#混合槽，看到曹小贵正在给2#混合槽加水， 并在操作室观察到温度已降至100℃左右，安排曹小贵关闭加 水阀后离开，下塔去参加公司的调度会。在车间门口遇到工 艺员梁勇，告之2#混合槽温度偏高已作加水处理，让他上塔 按新配方组织试生产，随后离开。其间，前来上班的一班人 员与三班人员相继完成交接班。
与林朝云分别后，梁勇来到中控室，发现1#混合槽温度偏高、 2#混合槽温度偏低。于是安排关闭1#混合槽加热蒸汽阀、加大粉 料投入量。约5分钟后，1#混合槽温度不仅未降，反而还在上升， 赶紧到96米层分气包处将1#混合槽蒸汽进气阀关死。回到操作室 时电脑显示1#混合槽液位已达31%（正常工作液位为30%），2#混 合槽液位也达7%（正常工作液位12%）且还在继续上涨，即准备 进行造粒。喊声“换造粒机去”，就带领造粒副操覃功和、李超、 李家云来到造粒机处。用电动葫芦将造粒机提起后，发现喷头还 在旋转，于是到操作室要张小波关闭造粒机电源。当其返回正准 备更换造粒机时，张小波对梁勇喊道：1#混合槽液位上涨很快。 与此同时，梁勇发现有料浆沿着墙壁流下，并伴有黑烟。梁勇喊 快跑，并跑向楼梯处，随后听到一声闷响，发生燃爆。
历史上二月发生的化工、危险化学品事故
历史上二月发生的危险化学品事故一、2017年2月典型事故（一)2月8日22时45分许，安徽铜陵恒兴化工公司溶剂罐发生燃爆事故。
该公司为准备恢复生产,从2017年2月4日起，利用蒸汽对溶剂油罐内物料进行加热升温。
经初步分析，可能是蒸汽管道上的一道阀门未完全关闭,造成罐内溶剂油温超高，溶剂油汽化导致压力增大，汽、液态溶剂油从罐内喷出，遇点火源引起燃爆。
（二)2月12日凌晨2时59分左右，湖北宜化集团下属的新疆宜化化工有限公司发生电石炉喷料事故,造成2人死亡,3人重伤,5人轻伤。
经分析，事故直接原因初步分析为：由于电石炉内水冷设备漏水,料面石灰遇水粉化板结，形成积水且料层透气性差,现场人员处理料层措施不当，积水与高温熔融电石发生剧烈反应,产生大量的可燃性气体（乙炔、一氧化碳、氢气、水煤气等)遇空气爆炸，引发电石炉喷料，造成现场人员灼烫。
（三)2月17日，吉林省松原市松原石化有限公司江南厂区在对汽柴油改质联合装置酸性水罐实施动火作业过程中发生闪爆事故,造成3人死亡.经初步分析，事故直接原因为：事故企业春节后复工，组织新建装置试车，对40万吨/年汽油加氢装置催化剂进行硫化，在未检测分析酸性水罐内可燃气体的情况下，在酸性水罐顶部进行气焊切割作业，引起酸性水罐内处于爆炸极限内的可燃气体(主要成份为氢气)闪爆。
(四）2月21日9时20分左右,内蒙古阿拉善盟立信化工有限公司对硝基苯胺车间发生反应釜爆炸事故，造成2人遇难,4人受伤。
经初步调查事故原因是：事故企业在应急电源不完备的情况下，于2月17日擅自复产，2月20日由于大雪天气，企业所在工业园区全面停电，企业未能按照规定启动应急电源，致使对硝基苯胺车间反应釜无法冷却降温，其中一个反应釜超温超压发生爆炸。
二、历史上2月发生的危险化学品事故（一）国内事故四川省自贡市某橡胶厂“2·3”爆炸事故1986年2月3日，四川省自贡市某橡胶厂硫化罐在运行中爆炸，导致6人死亡,3人受伤,直接经济损失8万元。
赵县爆炸事故心得体会000
河北赵县化工厂爆炸事故心得体会将事故事件消灭在发生之前，一直是我们强调和狠抓的关于安全生产的不变主题和核心，然而现实生产中生产事故依旧屡屡发生，可以说是常挂在嘴边却常常在发生。
充分说明我们有好多生产单位依然只是在走形象工程路线。
就拿最近河北赵县发生的这起爆炸事故来说，造成25人死亡、4人失踪、46人受伤，该事故的发生在各大媒体引起了不小的反响，我想我们在沉浸痛苦的同时也该深思经过对本次事故案例的学习得到本次事故发生的原因：此次事故发生之前，一车间有共5个反应釜投入生产。
2月28日上午8时，该车间当班人员接班时，2个反应釜空釜等待投料，3个反应釜投料生产。
8时40分左右，1号反应釜底部放料阀(用导热油伴热)处导热油泄漏着火；9时4分，一车间发生爆炸事故并被夷为平地，造成重大人员伤亡，周边设备、管道严重损坏，厂区遭到严重破坏，周边2公里范围内部分居民房屋玻璃被震碎。
经国家安监总局初步调查分析，事故直接原因是：“河北克尔公司一反应车间的1号反应釜底部放料阀(用导热油伴热)处导热油泄漏着火，造成釜内反应产物硝酸胍和未反应完的硝酸铵局部受热，急剧分解发生爆炸，继而引发存放在周边的硝酸胍和硝酸铵爆炸。
”事故的详细原因正在进一步调查。
根据事故案例分析，对其中存在问题分析：国家安监总局通报指出，根据目前事故初步调查的情况，该事故暴露出河北克尔公司存在以下突出问题：（一）装置本质安全水平低、工厂布局不合理。
装置自动化程度低，反应温度缺乏有效、快捷的控制手段；加料、出料、冷却等作业均需人工操作，现场操作人员多。
一车间与二车间厂房均采用框架砖混结构，同向相距约25米布置，且中间建有硫酸储罐。
一车间爆炸后波及到二车间，造成厂房损毁和重大人员伤亡。
（二）、企业安全管理不严格，变更管理处于失控状态。
河北克尔公司在没有进行安全风险评估的情况下，擅自改变生产原料、改造导热油系统，将导热油最高控制温度从210 提高到255 。
（三）车间管理人员、操作人员专业素质低。
河北克尔化工有限责任公司2.28重大爆炸事故原因分析
河北克尔化工有限责任公司“2·28”重大爆炸事故2012年2月28日上午9时4分左右，位于河北省石家庄市赵县工业园区生物产业园内的河北克尔化工有限责任公司（以下简称河北克尔公司）生产硝酸胍的一车间发生重大爆炸事故，造成25人死亡、4人失踪、46人受伤。
这起事故是近一个时期以来危险化学品领域发生的伤亡最严重的事故。
一、事故企业基本情况河北克尔公司系民营企业，成立于2005年2月。
该公司2009年3月开工建设的年产10000吨噁二嗪、1500吨2-氯-5-氯甲基吡啶、1500吨西林钠、1000吨N-氰基乙亚胺酸乙酯项目，总投资2.17亿元。
一期工程包括一车间（硝酸胍）、二车间（硝基胍）、配电室、动力站（包括空压站和1台制冷机组）、固体库、一次水池和循环消防水池，设计单位为河北渤海工程设计有限公司（乙级资质），于2010年2月底竣工。
河北克尔公司现有职工351人，2010年9月6日取得了危险化学品安全生产许可证。
二、事故简要经过河北克尔公司一车间共有8个反应釜，依次为1-8号反应釜。
原设计用硝酸铵和尿素为原料，生产工艺是硝酸铵和尿素在反应釜内混合加热熔融，在常压、175-220℃条件下，经8-10小时的反应，间歇生产硝酸胍，原料熔解热由反应釜外夹套内的导热油提供。
实际生产过程中，将尿素改用双氰胺为原料并提高了反应温度，反应时间缩短至5-6小时。
事故发生前，一车间有5个反应釜投入生产。
2月28日上午8时，该车间当班人员接班时，2个反应釜空釜等待投料，3个反应釜投料生产。
8时40分左右，1号反应釜底部放料阀（用导热油伴热）处导热油泄漏着火；9时4分，一车间发生爆炸事故并被夷为平地，造成重大人员伤亡，周边设备、管道严重损坏，厂区遭到严重破坏，周边2公里范围内部分居民房屋玻璃被震碎。
三、事故原因初步分析硝酸铵、硝酸胍均属强氧化剂。
硝酸铵是国家安全监管总局公布的首批重点监管的危险化学品，遇火时能助长火势；与可燃物粉末混合，能发生激烈反应而爆炸；受强烈震动或急剧加热时，可发生爆炸。
河北克尔化工有限公司2.28重大爆炸事故调查报告
河北克尔化工有限公司“2.28”重大爆炸事故调查报告2012年2月28日9时4分，位于石家庄市赵县境内的河北克尔化工有限公司发生重大爆炸事故，造成25人死亡、4人失踪、46人受伤，直接经济损失4459万元。
事故发生后，国务院、国家安全监管总局、省委省政府高度重视。
张德江副总理，原国家安全监管总局骆琳局长,国家安全监管总局孙华山副局长，省委张庆黎书记，省政府张庆伟省长，省委常委、石家庄市委孙瑞彬书记，省政府张杰辉副省长，省安全监管局高圣先局长等领导分别作出重要批示，对事故救援和调查处理等工作提出明确具体的要求。
张庆伟省长第一时间赶赴医院看望慰问受伤人员，并对事故应急处置作出重要指示。
省委常委、石家庄市委孙瑞彬书记，省政府张杰辉副省长，省安全监管局高圣先局长，石家庄市政府姜德果市长等领导赶赴事故现场，组织成立现场应急指挥部，协调有关救援队伍开展现场搜救和清理工作。
国家煤监局彭建勋副局长、国家安全监管总局王浩水司长、国家应急救援指挥中心李万春副主任赴现场指导应急救援和事故调查工作。
依据《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关规定，2月29日，河北省人民政府成立了由张杰辉副省长任组长的河北克尔化工有限公司“2·28”重大爆炸事故调查领导小组和由省安全监管局高圣先局长任组长的事故调查组，对事故展开全面调查。
事故调查组由省安全监管局牵头，省监察厅、省公安厅、省总工会和石家庄市人民政府有关人员组成，邀请省人民检察院派员参加，并聘请有关专家参与调查。
在国家安全监管总局的指导和帮助下，事故调查组严格按照国务院领导、国家安全监管总局领导和省领导的重要批示要求以及“四不放过”原则，通过现场勘察、技术鉴定、查阅资料、调查询问等，查清了事故发生经过，查明了事故原因，认定了事故性质，提出了对相关责任单位和责任人员的处理建议。
现将有关情况报告如下：一、河北克尔化工有限公司概况（一）企业基本情况。
河北克尔化工有限公司（以下简称克尔公司）成立于2005年2月，注册资本5258万元，位于石家庄市赵县工业区（生物产业园）内，东西长611米，南北长178米,占地163亩。
近几年发生的典型危化品安全事故案例汇总
近几年发生在全国、省、市的典型危化品行业安全事故案例：1、“8.12天津滨海新区发生特重大安全生产责任事故、重大爆燃事故”，造成165人死亡，760多人受伤，68亿损失。
时间：2015年8月12日23:30，此次事故原因是：危化品仓库硝化棉高温自燃着火引燃附近的硝酸铵造成爆炸，进而引爆周边的其他危险爆炸物，造成特大爆炸事故。
2、“2.28河北克尔化工有限公司发生重大安全生产责任事故、重大爆燃事故”，2012年2月28日，是因为严重违反操作规程、擅自提高反应釜伴热导热油温度、导热油泄露着火后处置不当，导致反应釜内硝酸胍达到爆炸点爆炸，造成25人死亡，4人失踪。
3、“11.28河北盛华氯乙烯气柜泄露爆燃事故是一起重大安全生产责任事故”，2018.11.28日，河北盛华氯乙烯气柜卡滞倾斜导致氯乙烯大量泄露，操作人员未及时发现并误操作导致泄露扩大，泄露的氯乙烯扩散到公路及对面的海泊尔化工，遇到高温加热炉发生闪爆事故。
造成24人死亡，21受伤。
4、“11.22青岛输油管线爆炸事故是一起特重大安全责任事故”，事故发生的直接原因是黄岛至潍坊的输油管道黄岛段与排水暗渠交汇处管道腐蚀减薄、管道破裂、原油泄漏，流入排水暗渠及反冲到路面。
原油泄漏后，现场处置人员采用液压破碎锤在暗渠盖板上打孔破碎，产生撞击火花，引发暗渠内油气爆炸。
造成62人死亡，136人受伤，7.5亿损失。
5、“5.12上海赛科石油化工苯罐闪爆事故”，造成6人死亡，原因：2018年3月，上海赛科公司发现编号为75-TK-0201苯罐（内浮顶罐）呼吸阀排放VOC超标，检修后VOC仍然超标，判断浮盘密封泄漏，并安排清空检修。
4月19日，对该苯罐倒空作业并加盲板隔离，蒸罐、氮气置换至5月1日。
5月2日，打开储罐人孔进行检查，5月3日至7日检查浮盘密封损坏情况，发现约1/4浮盘浮箱存在积液。
5月8日，上海赛科公司组织上海埃金科公司、浮盘浮箱厂家确认超过1/2浮盘浮箱存在积液，决定拆除更换浮盘浮箱。
安全案例分析—2.28”爆炸事故-精选文档
（一）事故损失情况
爆炸的威力 巨大，一车 间夷为平地， 生产装置区 四周的管道、 管廊架等设 备设施受到 了严重的破 坏。
爆炸 后生产 车间的 设备也 被破坏 殆尽。
爆炸形成巨大的冲击波震碎了周边房屋的玻璃
人员伤亡情况
事故导致： 25人死亡； 4人失踪, 46人受伤。
爆炸 事故中 被炸伤 的工作 人员。
河北省安全生产监督管理局局长高圣先担任事故调查组 组长。为便于开展工作，决定同时成立事故调查领导小 组，河北省副省长张杰辉担任事故调查领导小组组长 石家庄副市长刘明轩对赵县河北克尔化工有限公司爆炸 事故有关情况进行了通报。
五、事故原因初步分析
（一）装置本质安全水平低、工厂布 局不合理。
装置自动化程度低，反应温度缺乏有效、 快捷的控制手段；加料、出料、冷却等作业均 需人工操作，现场操作人员多。一车间与二车 间厂房均采用框架砖混结构，同向相距约25米 布置，且中间建有硫酸储罐。一车间爆炸后波 及到二车间，造成厂房损毁和重大人员伤亡。
（四）厂区内边生产，边建设 。
事故企业边生产，边施工建设，厂区作业 单位多、人员多，加剧了事故的伤亡程度。
（五）安全隐患排查治理不认真。
2019年6月，国家安全监管总局公布了首 批重点监管的危险化学品名录，对重点监管危 险化学品的安全措施和应急处置原则提出了明 确要求，要求在隐患排查治理工作中将其作为 重点进行排查，切实消除安全隐患。但从此次 事故的初步调查情况来看，该企业在隐患排查 中没有发现生产工艺所固有的安全隐患和变更 生产原料、提高导热油最高控制温度等所带来 的安全隐患。
（二）企业安全管理不严格，变更管 理处于失控状态。
河北克尔公司在没有进行安全风险评估 的情况下，擅自改变生产原料、改造导热油 系统，将导热油最高控制温度从210℃提高到 255℃。
近几年发生的典型危化品安全事故案例汇总
近几年发生在全国、省、市的典型危化品行业安全事故案例：1、“8.12天津滨海新区发生特重大安全生产责任事故、重大爆燃事故”，造成165人死亡，760多人受伤，68亿损失。
时间：2015年8月12日23:30，此次事故原因是：危化品仓库硝化棉高温自燃着火引燃附近的硝酸铵造成爆炸，进而引爆周边的其他危险爆炸物，造成特大爆炸事故。
2、“2.28河北克尔化工有限公司发生重大安全生产责任事故、重大爆燃事故”，2012年2月28日，是因为严重违反操作规程、擅自提高反应釜伴热导热油温度、导热油泄露着火后处置不当，导致反应釜内硝酸胍达到爆炸点爆炸，造成25人死亡，4人失踪。
3、“11.28河北盛华氯乙烯气柜泄露爆燃事故是一起重大安全生产责任事故”，2018.11.28日，河北盛华氯乙烯气柜卡滞倾斜导致氯乙烯大量泄露，操作人员未及时发现并误操作导致泄露扩大，泄露的氯乙烯扩散到公路及对面的海泊尔化工，遇到高温加热炉发生闪爆事故。
造成24人死亡，21受伤。
4、“11.22青岛输油管线爆炸事故是一起特重大安全责任事故”，事故发生的直接原因是黄岛至潍坊的输油管道黄岛段与排水暗渠交汇处管道腐蚀减薄、管道破裂、原油泄漏，流入排水暗渠及反冲到路面。
原油泄漏后，现场处置人员采用液压破碎锤在暗渠盖板上打孔破碎，产生撞击火花，引发暗渠内油气爆炸。
造成62人死亡，136人受伤，7.5亿损失。
5、“5.12上海赛科石油化工苯罐闪爆事故”，造成6人死亡，原因：2018年3月，上海赛科公司发现编号为75-TK-0201苯罐（内浮顶罐）呼吸阀排放VOC超标，检修后VOC仍然超标，判断浮盘密封泄漏，并安排清空检修。
4月19日，对该苯罐倒空作业并加盲板隔离，蒸罐、氮气置换至5月1日。
5月2日，打开储罐人孔进行检查，5月3日至7日检查浮盘密封损坏情况，发现约1/4浮盘浮箱存在积液。
5月8日，上海赛科公司组织上海埃金科公司、浮盘浮箱厂家确认超过1/2浮盘浮箱存在积液，决定拆除更换浮盘浮箱。
天津市应急管理局转发国家安全监管总局关于河北克尔化工有限责任公司“2.28”重大爆炸事故情况的通报
天津市应急管理局转发国家安全监管总局关于河北克尔化工有限责任公司“2.28”重大爆炸事故情况的通报文章属性•【制定机关】天津市应急管理局•【公布日期】2012.04.16•【字号】津安监管三〔2012〕19号•【施行日期】2012.04.16•【效力等级】地方规范性文件•【时效性】现行有效•【主题分类】应急减灾与公共服务正文转发国家安全监管总局关于河北克尔化工有限责任公司“2.28”重大爆炸事故情况的通报各区县安监局及有关企业集团：2012年2月28日上午9时4分左右，位于河北省石家庄市赵县工业园区生物产业园内的河北克尔化工责任有限公司生产硝酸胍车间发生重大爆炸事故，造成25人死亡、4人失踪、46人受伤。
这起事故是近一个时期以来危险化学品领域发生的伤亡最严重的事故，社会影响重大，教训极为深刻，为深刻汲取事故教训，防止类似事故的再次发生，国家安监总局下发了事故通报，现将《国家安全监管总局关于河北克尔化工有限责任公司“2.28”重大爆炸事故情况的通报》（见附件）转发给你们，并提出如下要求：一、各区县安全监管局及有关单位接此通知后要迅速将事故有关情况通报辖区内所属危险化学品企业；要举一反三，把此次事故当作自己的事故进行一次全面的研究分析，在认真分析事故原因的基础上，引以为戒，查找自身存在的问题和不足，研究具体的防范措施，切实提高企业的安全主体责任和政府安全监管的主体责任。
二、各区县安全监管局及危险化学品企业要认真吸取事故教训，结合目前正在开展的危险化学品安全大检查，进一步深化自查自改工作；要严格按照《关于印发天津市危险化学品从业单位专项安全督查工作实施方案的通知》的内容和要求，从企业安全管理和现场安全条件方面入手，对企业进行一次全面的检查，确保全覆盖，不留死角。
三、要切实加强危险化学品安全生产工作。
进一步加强对爆炸性危险化学品的安全监管；特别是涉及“两重点一重大”企业的安全监管；要进一步加强危险化学品建设项目安全设计管理，提高本质安全水平；进一步严格从业人员的准入条件，强化培训教育，提高从业人员素质；同时要进一步加大隐患排查治理力度，持续深入做好隐患排查治理工作，确保隐患整改到位，确保企业生产安全。
河北克尔化工有限公司“2·28”重大爆炸事故调查报告
河北克尔化工有限公司“2·28”重大爆炸事故调查报告2012年2月28日9时4分，位于石家庄市赵县境内的河北克尔化工有限公司发生重大爆炸事故，造成25人死亡、4人失踪、46人受伤，直接经济损失4459万元。
事故发生后，国务院、国家安全监管总局、省委省政府高度重视。
张德江副总理，原国家安全监管总局骆琳局长,国家安全监管总局孙华山副局长，省委张庆黎书记，省政府张庆伟省长，省委常委、石家庄市委孙瑞彬书记，省政府张杰辉副省长，省安全监管局高圣先局长等领导分别作出重要批示，对事故救援和调查处理等工作提出明确具体的要求。
张庆伟省长第一时间赶赴医院看望慰问受伤人员，并对事故应急处置作出重要指示。
省委常委、石家庄市委孙瑞彬书记，省政府张杰辉副省长，省安全监管局高圣先局长，石家庄市政府姜德果市长等领导赶赴事故现场，组织成立现场应急指挥部，协调有关救援队伍开展现场搜救和清理工作。
国家煤监局彭建勋副局长、国家安全监管总局王浩水司长、国家应急救援指挥中心李万春副主任赴现场指导应急救援和事故调查工作。
依据《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关规定，2月29日，河北省人民政府成立了由张杰辉副省长任组长的河北克尔化工有限公司“2·28”重大爆炸事故调查领导小组和由省安全监管局高圣先局长任组长的事故调查组，对事故展开全面调查。
事故调查组由省安全监管局牵头，省监察厅、省公安厅、省总工会和石家庄市人民政府有关人员组成，邀请省人民检察院派员参加，并聘请有关专家参与调查。
在国家安全监管总局的指导和帮助下，事故调查组严格按照国务院领导、国家安全监管总局领导和省领导的重要批示要求以及“四不放过”原则，通过现场勘察、技术鉴定、查阅资料、调查询问等，查清了事故发生经过，查明了事故原因，认定了事故性质，提出了对相关责任单位和责任人员的处理建议。
现将有关情况报告如下：一、河北克尔化工有限公司概况（一）企业基本情况。
河北克尔化工有限公司（以下简称克尔公司）成立于2005年2月，注册资本5258万元，位于石家庄市赵县工业区（生物产业园）内，东西长611米，南北长178米,占地163亩。
克尔化工厂爆炸事故案例
量积聚，达到硝酸胍和未反应的硝酸胺爆 燃点（270℃），造成反应釜内反应产物硝 酸胍和未反应的硝酸胺急剧分解爆炸。 • 1号反应釜爆炸产生的高强度冲击波以及高 温、高速飞行的金属片霎间引爆堆放在1号 反应釜附近的硝酸胍。 • 9时4分，一车间发生爆炸。 • 经计算，事故爆炸总量相当于6.05吨TNT炸 药爆炸的威力。
阀伴热导热油软管连接处发生泄漏自燃着 火，在此处作业的放料工张江锁、刘振辉、 张宁、张召鹏等使用灭火器紧急扑灭火情。 • 随即又着火并又被扑灭，如此连续发生四 至五次！ • 在长达20分钟的时间里，他们对连续发生 的几次火情既未报告，也未采取正确的紧 急放料措施。
据河北安全生产杂志披露事故过程 • 外部火源使反应釜底部温度升高，局部热
朋友打来的电话，说他们那有震感，询问是怎么 回事
爆炸时除了强烈的冲击波以外 还存在强烈的热辐射
• 北邻兴柏药业的职
工李拴辰被爆炸产 生的辐射热灼伤了 双眼，他回忆到： “忽然听到一声巨 响，看到旁边工厂 发生爆炸。眼睛顿 时一阵火辣辣，什 么都看不见了。”
• 被石家庄人民医院收
治的重症伤员程召其 在3号车间工作，其面 部、耳朵、双手都被 严重烧伤。 在200米远处的工作的 电工程朝奇身体百分 之十的皮肤受到了三 度烧伤。
• • •
事故原因探秘之四
•
• 说这些人漠视生命有点过分，但说这些人从上到
下，特别是管理层视安全为儿戏则恰如其分。 就拿从2010年4月起，摘除了所有反应釜内的温 度计来说，这绝不是那个工人可以敢做主的。将 这样一个重要的安全装置拆除了，不仅爆炸的发 生失去了一个重要监控手段，工艺温度也失去了 监控。 每次安监局来检查，大家都临时装上一个，应付 过去再摘掉。 企业的工艺技术、设备、安全管理人员谁也不对 其提出纠正。 严重的违章、违法操作成了大家的共识。
心得体会 关于化工企业火灾事故后的心得体会
关于化工企业火灾事故后的心得体会石油安全事故心得体会安全就是生命xx年12月8日下午14：10，我厂领导组织全厂员工在王徐庄油田的一口采油井的生产现场召开了一次沉痛的现场办公会。
会议的内容是悲伤的、沉重的，是十分痛苦的，更是作为一声惊人的警钟，敲醒着那些在日常工作和生活中忽视安全的人们。
曾经在新闻中、报纸上、书本里、乃至宣教课堂上看到、听到过无数起因为藐视安全而丧命的悲剧，这些教训触动着我的心灵，并一直在告戒我，要时时刻刻牢记安全。
然而，就在12月8日早上8：30，当我接到一位同事的电话，传来的消息确是：我身边的一位熟悉的同事因为忽视了安全的提醒而草草地结束了自己仅仅在这世间经历了25年的年轻生命，这样的噩耗让我的心好象突然一下子被一块巨石砸下似的揪心的疼痛。
站在那个结束他生命的现场，看到那台平日里为我们谋来利益、今天却结束他宝贵生命、上面还被他的鲜血染红的很旧了的抽油机，我内心的悲痛无法用言语来形容，一时间我无法接受这个现实，就在前天，这个年轻的小伙子还是一脸笑容地冲着我喊“张姐”，而今，我却再也无法看到这样的笑脸。
回过头来想想，我的心中又生出许多的疑问。
是怎样的原因导致今天的悲剧呢？他为什么会站在曲柄底下？曲柄为什么会下来？刹车为什么会突然失灵？刹车失灵，后沉的抽油机的曲柄又怎能停在上死点？种种的疑问让我一时间无法想明白？然而，就算弄明白了又能怎样，这个年轻的生命已经无法挽回。
我们下步应该做的是，以此事例来提醒我们，告戒我们，无论是在工作和生活上，安全是第一位的，这个就发生在我身边的鲜活的事例更加警醒我们，安全对于我们就是生命，安全对于我们就是幸福。
这起事故给了我太多的思考，我都还没来得及学会如何去面对那突如其来的噩耗，我都还没来得及学会如何去面对那生离死别，一切都那么急促，他的生命就永远的离开了世间。
可是，我们仔细地回顾一下这起事故，如果他当时能够按照操作规程执行操作，如果他当时不站在抽油机底下，如果他具有一定的安全意识，如果他能在工作岗位上积累更多的经验……这些假如对于死者已毫无意义，却给我们活着的人以深刻的警醒。
中石油事故案例心得体会
中石油事故案例心得体会中石油事故案例心得体会：事故通报学习心得体会事故案例学习心得体会近期，接连发生了几起安全事故，5月31日黑龙江中储粮林甸直属库发生火灾，火灾原因系配电箱短路打火引发火灾。
火灾致粮食损失约1000吨，无人员伤亡。
二、6月2日14时30分许，中石油大连石化公司位于甘井子区厂区内一联合车间939号罐着火，致2人受伤经全力抢救无效死亡，2人失踪。
火灾事故造成直接经济损失58万元，具体着火原因仍在调查中。
三、6月3日6时6分吉林德惠市米沙子镇吉林宝源丰禽业公司发生火灾事故。
已造成119人遇难，70人受伤。
根据公安部消防局的消息，这起事故是由于液氨泄漏而引发的爆炸我在学习了事故通报后，心里非常震动，进行了深刻的反思。
我在想这些事故为什么会发生呢?发生事故的原因主要是人的原因，是“违章、麻痹、不负责任”的具体体现。
“违章、麻痹、不负责任”充分诠释了事故发生的原因。
“违章”就是不按规章制度，不按操作规程来做事，凭自己的个人主观意识来做事，久而久之就变成了习惯性违章;“麻痹”则是进一步违章，未认真分析工作过程中的所有环节，不认真履行工作流程和规程，总认为自己这么做没什么大不了，自己是对的，图方便、图省事，从而导致了事故的发生;“不负责任”就表现在多方面，管理上的不负责任，监督上的不负责任，具体工作者的不负责任，即管理不到位、监督不到位、执行不到位。
安全工作天天抓、天天讲，为什么还会出安全事故呢?“违章、麻痹、不负责任”充分体现了事故发生的原因。
我们有的人思想麻痹，开小差，放松了安全意识，就进行了违章作业。
这是一种非常不负责任的行为，是对自己，对同事，对领导，对公司的不负责任，更是对家人的不负责任。
你有没有想过，如果因为你的不负责任，导致了安全事故发生，会给同事、领导、家人带来多大的伤害，会给公司的财产带来多大的损失。
所以，我们在工作时，一定要牢记安全，坚决与“违章、麻痹、不负责任”三大安全敌人作斗争，“常怀责任之心，常行责任之事”做安全生产明白人，认真遵守规章制度，严格执行操作规程，强化安全监督，不放过任何细节和小事。
危化品事故调查与典型案例分析
轻伤。
34
南通如皋双马化工公司粉尘爆炸火灾事故
2014年4月16日10时左右，江苏省南通市如 皋市双马化工有限公司(以下简称双马公司)硬 酯酸造粒塔发生粉尘爆炸燃烧，事故造成8人 死亡，9人受伤。
（二）严防石化变更事故
河北赵县“2.18”爆炸事故
2012年 2月28日9时许，河北石家庄市赵 县克尔化工厂发生爆炸事故，一号生产车间的 3层楼基本被摧毁，2000米内的房屋出现玻璃 震碎现象。事故造成 25人死亡，4人失踪，46 人受伤。
32
三、重点防范典型危险化学品事故 （一）严防化工动火事故
化工企业经常有检维修的动火作业，是 典型的风险点，需要认真对待，不折不扣 地贯彻动火作业许可规定。
内蒙古乌海泰和煤焦化公司“4 • 8”爆炸事故 2014 年 4 月 8 日 10 时 45 分，内蒙古乌海市 泰和煤焦化集团有限公司化产车间脱硫工段 发生爆炸事故，造成3人死亡，1人重伤，1人
（4）所涉及的其他犯罪（主要8个）
非法制造、买卖、运输、邮寄、储存爆炸物罪（第125 条第1款） 非法经营罪（第225条）
提供虚假证明文件罪（第229条第1款、第2款）
出具证明文件重大失实罪（第229条第3款） 滥用职权罪（第397条） 玩忽职守罪（第397条） 徇私舞弊不移交刑事案件罪（第402条）
3.事故调查组的组成
遵循精简、效能的原则。 由有关人民政府、安全监管部门、负有安全生
产监督管理职责的有关部门、监察机关、公安机
关以及工会派人组成，并应当邀请人民检察院派
人参加。
可以聘请有关专家参与调查。
4.事故调查和分析
根据事故调查所确认的事实，确定事故性质； 分析事故调查确认的事实，确定直接原因和间接 原因； 根据直接原因和间接原因，确定事故责任单位和 责任人员； 根据事故后果和事故责任者应负的责任，提出处 理意见。
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河北克尔化工有限公司“2.28”重大爆炸事故调查报告2012年2月28日9时4分，位于石家庄市赵县境内的河北克尔化工有限公司发生重大爆炸事故，造成25人死亡、4人失踪、46人受伤，直接经济损失4459万元。
事故发生后，国务院、国家安全监管总局、省委省政府高度重视。
张德江副总理，原国家安全监管总局骆琳局长,国家安全监管总局孙华山副局长，省委张庆黎书记，省政府张庆伟省长，省委常委、石家庄市委孙瑞彬书记，省政府张杰辉副省长，省安全监管局高圣先局长等领导分别作出重要批示，对事故救援和调查处理等工作提出明确具体的要求。
张庆伟省长第一时间赶赴医院看望慰问受伤人员，并对事故应急处置作出重要指示。
省委常委、石家庄市委孙瑞彬书记，省政府张杰辉副省长，省安全监管局高圣先局长，石家庄市政府姜德果市长等领导赶赴事故现场，组织成立现场应急指挥部，协调有关救援队伍开展现场搜救和清理工作。
国家煤监局彭建勋副局长、国家安全监管总局王浩水司长、国家应急救援指挥中心李万春副主任赴现场指导应急救援和事故调查工作。
依据《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关规定，2月29日，河北省人民政府成立了由张杰辉副省长任组长的河北克尔化工有限公司“2·28”重大爆炸事故调查领导小组和由省安全监管局高圣先局长任组长的事故调查组，对事故展开全面调查。
事故调查组由省安全监管局牵头，省监察厅、省公安厅、省总工会和石家庄市人民政府有关人员组成，邀请省人民检察院派员参加，并聘请有关专家参与调查。
在国家安全监管总局的指导和帮助下，事故调查组严格按照国务院领导、国家安全监管总局领导和省领导的重要批示要求以及“四不放过”原则，通过现场勘察、技术鉴定、查阅资料、调查询问等，查清了事故发生经过，查明了事故原因，认定了事故性质，提出了对相关责任单位和责任人员的处理建议。
现将有关情况报告如下：一、河北克尔化工有限公司概况（一）企业基本情况。
河北克尔化工有限公司（以下简称克尔公司）成立于2005年2月，注册资本5258万元，位于石家庄市赵县工业区（生物产业园）内，东西长611米，南北长178米,占地163亩。
公司西部为生活区，东部为生产区和配套设施。
现有职工351人,法定代表人杨勇。
该公司年产10000吨噁二嗪、1500吨2-氯-5-氯甲基吡啶、1500吨西林钠、1000吨N-氰基乙亚胺酸乙酯项目由赵县发展改革局备案（赵发改投资备字〔2008〕31号），总投资2.17亿元。
该项目列入2009年度和2010年度河北省重点建设项目。
项目分三期建设，一期工程建设一车间（硝酸胍）、二车间（硝基胍）及相应配套设施，由河北渤海工程设计有限公司（化工石化医药行业工程设计乙级资质，证书编号：A213001034）设计，河北华飞科技咨询有限责任公司（具有第一类石油加工业，化学原料、化学品及医药制造业甲级安全评价资质，资质编号：APJ-（国）-0394-2006）进行竣工验收安全评价。
一期工程分别于2009年7月13日、2010年1月15日、7月13日通过设立安全审查、安全设施设计审查、竣工验收。
2010年9月取得危险化学品生产企业安全生产许可证，未取得工业产品生产许可证。
公司现有产品为硝酸胍和硝基胍。
自投产以来，公司经营状况良好，2011年实现销售收入2.6亿元，利润1.07亿元，上缴税金815万元。
（二）一车间生产工艺流程。
克尔公司发生爆炸的地点为一车间。
一车间产品是硝酸胍，设计能力为8900吨/年。
该公司硝酸胍生产为釜式间歇操作，生产原料为硝酸铵和双氰胺，其生产工艺为:硝酸铵和双氰胺按2:1配比，在反应釜内混合加热熔融，在常压、175℃至210℃条件下，经反应生成硝酸胍熔融物，再经冷却、切片，制得产品硝酸胍。
该工艺生产过程简单，是国内绝大多数硝酸胍生产厂家采用的工艺路线。
反应分两步进行，反应方程式为：（1）(NH2CN)2+NH4NO3＝NH2C(NH)NHC(NH)NH2·HNO3-Q（2）NH2C(NH)NHC(NH)NH2·HNO3+NH4NO3＝2NHC(NH2)2·HNO3+Q总反应为：(NH2CN)2+2NH4NO3＝2NHC(NH2)2·HNO3+Q二、事故发生经过及抢险救援过程（一）事故发生经过。
一车间共有8台反应釜，自北向南单排布置，依次为1至8号。
事发当日，1至5号反应釜投用，6至8号反应釜停用。
2月28日8时40分左右，1号反应釜底部保温放料球阀的伴热导热油软管连接处发生泄漏自燃着火，当班工人使用灭火器紧急扑灭火情。
其后20多分钟内，又发生三至四次同样火情，均被当班工人扑灭。
9时4分许，1号反应釜突然爆炸，爆炸所产生的高强度冲击波以及高温、高速飞行的金属碎片瞬间引爆堆放在1号反应釜附近的硝酸胍，引起次生爆炸。
事故发生后，一车间被全部炸毁，北侧地面被炸成一东西长14.70米,南北长13.50米的椭圆形爆坑,爆坑中心深度3.67米。
8台反应釜中，两台被炸碎，三台被炸成两截或大片，三台反应釜完整。
一车间西侧的二车间框架主体结构损毁严重，设备、管道严重受损；东侧动力站西墙被摧垮，控制间控制盘损毁严重；北侧围墙被推倒；南侧六车间北侧墙体受损；整个厂区玻璃多被震碎。
经计算，事故爆炸当量相当于6.05吨TNT。
（二）抢险救援过程。
事故发生后，省、市、县三级政府紧急成立了现场应急救援指挥部，组织协调有关救援队伍开展现场搜救和清理工作。
调动安全监管、公安、武警、特警、消防、医疗救护、电力、商务、民政等各种救援人员1000余人次，动用各种特种机械及救援车辆200余台次，历经80多小时的连续奋战，清理倒塌厂房建筑垃圾1000多立方米，清运危险爆炸品3余吨，清理出21具尸体和144块尸块。
从沧州大化、石家庄炼油厂、河北压力容器研究院等单位紧急协调6名安全专家，全程参与事故现场搜救和清理工作。
公安部门组织警力搜集事故现场周边的人体组织、毛发、血迹等，进行DNA比对，并采集20份现场土样，排除了人为破坏因素。
至3月3日12时，现场搜救工作全部结束。
现场搜救工作结束后，现场应急救援指挥部研究制定了《厂区危险化学品处置方案》，对该公司尚存的34种共计710吨硝基胍、硝酸铵、硫酸等危险化学品以及二车间和十车间29釜约17吨未放料的液态硝基胍进行妥善处置。
至3月13日，将公司厂区及库房内具有易燃、易爆或腐蚀性的危险化学品全部运出厂区；二车间和十车间未放完料的液态硝基胍处置完毕；将其它剩余危险化学品就地封存。
至此，事故现场应急处置工作圆满结束，未发生次生事故。
三、事故原因和性质（一）事故排除人为破坏因素。
事故发生后，公安部门组织查看该公司视频监控录像，未发现无关人员在事故前进入厂区；经比对死亡、失踪人员DNA样本，分析尸体尸块分布位置，确认爆炸中死亡、失踪人员均为厂区内工作人员和施工人员；经检验鉴定爆炸点周边土样，未检出TNT成分；结合调查走访厂区工作人员、死亡和失踪人员家属及周围群众情况，并结合现场物证检验调查，综合分析，该起事故排除人为破坏因素。
（二）事故直接原因。
克尔公司从业人员不具备化工生产的专业技能，一车间擅自将导热油加热器出口温度设定高限由215℃提高至255℃，使反应釜内物料温度接近了硝酸胍的爆燃点（270℃）。
1号反应釜底部保温放料球阀的伴热导热油软管连接处发生泄漏着火后，当班人员处置不当，外部火源使反应釜底部温度升高，局部热量积聚，达到硝酸胍的爆燃点，造成釜内反应产物硝酸胍和未反应的硝酸铵急剧分解爆炸。
1号反应釜爆炸产生的高强度冲击波以及高温、高速飞行的金属碎片瞬间引爆堆放在1号反应釜附近的硝酸胍，引发次生爆炸,从而引发强烈爆炸。
（三）事故间接原因。
1．安全生产责任不落实。
企业负责人对危险化学品的危险性认识严重不足，贯彻执行相关法律法规不到位，管理人员配备不足，单纯追求产量和效益，错误实行车间生产的计件制，造成超能力生产，严重违反工艺指标进行操作。
技术、生产、设备、安全分管负责人严重失职，对违规拆除反应釜温度计，擅自提高导热油温度等违规行为，听之任之，不予以制止和纠正。
当一车间出现2011年10月28日，1号反应釜发生喷料着火；2011年11月23日，7号反应釜导热油管道保温层着火；2012年2月16日，2号反应釜内着火等三次异常情况后，不认真研究分析异常原因，放纵不管，失去整改机会，最终未能防范事故的发生。
2．企业管理混乱，生产组织严重失控。
公司技术、生产、安全等分管副职不认真履行职责，生产、设备、技术、安全等部门人员配备不足，无法实施有效管理，机构形同虚设。
车间班组未配备专职管理人员，有章不循，管理失控。
企业生产原料、工艺设施随意变更，未经安全审查，擅自将原料尿素变更为双氰胺。
未制定改造方案，未经相应的安全设计和论证，增设一台导热油加热器，改造了放料系统。
设备维护不到位，在反应釜温度计损坏无法正常使用时，不是研究制定相应的防范措施，而是擅自将其拆除，造成反应釜物料温度无法即时监控。
生产组织不合理，一车间经常滞留夜班生产的硝酸胍，事故当日，反应釜爆炸引发滞留的硝酸胍爆炸，造成重大人员伤亡。
3．车间管理人员、操作人员专业知识低。
公司车间主任和重要岗位员工全部来自周边农村，多为初中以下文化程度，缺乏化工生产必备的专业知识和技能，未经有效安全教育培训即上岗作业，把危险程度较低的生产过程变成了高度危险的生产过程；针对突发异常情况，缺乏有效应对的知识和能力。
车间主任张召朋为加快物料熔融速度和反应速度，完成生产任务，擅自将绝不可以突破的工艺控制指标（两套导热油加热器出口温度设定高限）调高,使反应釜内物料温度接近了硝酸胍的爆燃温度（270℃）。
车间操作人员对反应釜温度计的至关重要作用毫无认识，生产过程中，在出现因投入的硝酸铵物料块较大，反应釜搅拌器带动块状硝酸铵对温度计套管产生撞击，频繁导致温度计套管弯曲或温度指示不准等情况时，擅自拆除了温度计，导致对反应釜内物料温度失去了即时监控。
4．企业隐患排查走过场。
企业隐患排查治理工作不深入、不认真，对技术、生产、设备等方面存在的隐患和问题视而不见，甚至当上级和相关部门检查时弄虚作假，将已经拆除的反应釜温度计临时装上应付检查，蒙混过关。
对反应釜温度缺乏即时监控、釜底连接短管缺乏保温等隐患，尤其是反应釜喷料、导热油管路着火等异常情况的内在隐患，以及导热油温度提高的危险性等不重视，不分析研究，不及时认真整改。
5．相关部门监管不力。
对克尔公司这样发展速度快，各项管理存在严重缺陷的企业，缺乏有力跟进指导和具体帮助，属地管理存在漏洞，客观上助长了企业的畸形发展，埋下了重大事故隐患。
安监、质监、工信、发改等部门以及企业所在生物产业园管委会监管力量不足，化工、医药专业人才少，现场检查时难以发现企业存在的专业性问题，加之企业弄虚作假，未能对企业的安全工作实施有效监督和指导，未能有效监督企业落实安全生产主体责任。