慢性粒单细胞白血病

慢性粒单细胞白血病

一、概述

慢性粒单核细胞白血病(CMML)是临床上少见的血液肿瘤,其发病率在60岁以上人群约为3/100000,慢性粒单核细胞白血(CMML) 是一种骨髓造血干细胞的克隆性疾病,其特征是骨髓粒、单核系细胞显著增殖, 外周血中单核细胞增多(>1×10^9/L) 。2001 年WHO造血和淋巴细胞肿瘤分类中，将CMML归属于骨髓增生异常/骨髓增殖综合征(MDS/MPD) 。其特征是同时具有病态造血和骨髓增殖特点。

中医认为慢粒单归属于“虚劳”、“郁证”“症瘕”、“积聚”范畴，是内伤与外感相互作用所致。本病的发生乃先天禀赋不足或后天失养引起脏腑亏虚，或由于外感六淫、内伤七情等引起气血功能紊乱，脏腑功能失调，致使毒邪乘虚而入，为气血痰淤邪毒相互搏结而引起本病。

二、病因

（一）、中医病因

“气血不通，血壅不流”，气行则血行，气滞则血瘀。正气不足，毒

邪入侵，客阻经络，结块成形。毒邪太盛，伤其正气，邪毒内聚，滞留不散，亦可交合成块。长期肝气郁结，土壅木郁，剑下故见肝脾肿大；气冲咽喉，结于颈项，可见颈部肿大；肝气不舒，通道受阻，经络瘀滞于阴部，可见腹股沟淋巴结肿大。所谓“正气存内，邪不可干”、“邪气所凑，其气必虚”。正气不足为病之根本，邪实瘀毒为病之标，病位在肝、脾、肾，乃虚实夹杂之证。

（二）、西医病因

具体病因不明。没有特异性的染色体异位。常见的临床症状有发热、感染、出血、疲乏、体重减轻、盗汗等，约半数病人有肝脾肿大。CMML 患者中位生存期约20个月，生存期可能与骨髓原始细胞比例有关。目前尚无特效的治疗方法。

三、临床表现

病人因骨髓增生异常而发生血细胞减少可表现为乏力、心悸、苍白、低热、感染或出血等。表现在骨髓增殖性上的特点如：异常单核细胞增生，且这种细胞有浸润的特征，如皮肤、腺体、齿龈、骨等髓外浸润，淋巴结、肝脾肿大，甚至巨脾。有作者报道[5]24例患者中，50%病人出现肝大，45.8%出现脾肿大，20.8%出现淋巴结受累。

根据CMML的特点，可以将CMML分为慢性期、加速期、急性变期。慢性期患者病情相对稳定，无症状或仅有低热、乏力等，少见肝脾淋巴结肿大。进入加速期后病情进展迅速，尤其是单核细胞明显增多者，病情极重，多在急性变之前即死于出血、感染或脏器衰竭。也有缺乏加速期而从慢性期转为急性变者。

四、诊断要点

1、持续性外周血单核细胞增多>1×109/L；

2、Ph(-)，BCR/ABL(-)；

3、外周血和骨髓中原始细胞<20%；

4、髓系中1个或1个以上细胞系别

有发育异常，如果无发育异常或极微，但其他条件符合，且有以下表现者，仍可诊断为CMML：骨髓细胞有获得性细胞遗传学克隆异常，或单核细胞增多已持续3个月以上，而且排除所有能引起单核细胞增多的原因；

5、外周血中原始细胞<5%，和BM中<10%者，诊断为CMML1。外周血原始细胞5%～19%或骨髓10%～19%，或外周血或骨髓原始细胞<20%而Auer小体阳性，诊断为CMML2；

6、符合以上诊断标准且外周血嗜酸粒细胞≥1.5 ×109/L者，诊断为CMML1或CMML2伴有嗜酸粒细胞增多。（诊断CMML时，原始细胞包括原始粒细胞、原始和幼稚单核细胞。

五、分类分型

1、气滞血瘀：

证候：腔腹胀满、肋下有块，或见颈部肿大，瘰疬累累，或软而不坚，固定不移，或硬而可移，苔薄脉弦。

证候分析：肝气郁结，脉络不和，积证初起，积犹未久，块物软而不坚，气滞则血行不畅，块物固定，胀痛一处，并无攻窜，弦为肝脉。

2、正虚瘀结：

证候：积块坚硬，疼痛不移，神疲倦怠，不思饮食，消瘦脱形，面色

萎黄，倦怠乏力，自汗盗汗，肌肤甲错，头晕心慌，唇甲少华，舌淡或暗，脉弦细或沉细。

证候分析：病势已久，正气已衰：脉络瘀阻故积块坚硬，疼痛加剧，脾胃运化无权，气血来源不足，故形体消瘦、神疲倦怠，不思饮食，面色萎黄，唇甲少华等。气虚卫外不固，阴液外泄、见自汗阴虚则盗汗。血虚肌肤失其营养则肌肤甲错。舌淡、暗，脉细为气血两亏挟瘀之象。

3、邪毒瘀滞：

证候：寒热交替，或汗出不解，或口燥咽干，肋下肿块继增，硬痛不移，倦怠乏力，形体消瘦，面色晦暗，骨节剧痛，或衄血不止，舌红无苔，脉细数。

证候分析：邪毒入侵，汗出不解，邪热内消营阴，可见口燥咽干，若迫血妄行则衄血不止。邪毒留滞不去，气血两伤，气虚血瘀，结块增甚则肿大硬痛不移，骨节剧痛。气血不能上荣故面色晦暗，骨筋形体失其气血荣养则倦怠无力，形体消瘦。舌红无苔，脉细数为邪毒留滞不去之象。

六、治疗

（一）、中医辨证治疗

1、气滞血瘀：治法：疏肝理气，活血化瘀。

方药：膈下逐瘀汤和四海舒郁丸加减。方中延胡索、乌药、枳壳疏肝理气；红花、当归、莪术、三棱、五灵脂活血化瘀；丹皮、赤芍具有活血止血双重作用，以防活血过量引起出血。海藻昆布化痰散结，可佐以青黛、雄黄解毒祛瘀；甘草调和诸药。如纳差加砂仁。

2、正虚瘀结：治法，益气养血，活血散瘀。

方药：八珍汤加味。八珍汤为益气养血之代表方。党参、白

术、茯苓，健脾益气；当归、首乌、阿胶补血；三棱、莪术、红花、延胡索活血散瘀；佐以青黛、雄黄解毒祛瘀。如阴血不足，加地黄、麦冬、枸杞子滋阴，出汗多加用五味子敛阴。

3、邪毒瘀滞：治法：清热凉血，活血化瘀

方药：犀角地黄汤合桃红四物汤加减。方中犀角（以水牛角代替)、生地、丹皮、赤芍、清热凉血；桃仁、红花以消积滞，金银花、黄芩、黄连

清热解毒，佐以青黛、白花蛇舌草、龙葵以解毒。壮热不退加生石膏、知母、生甘草。便血加用白芨粉、三七粉；尿血选大蓟、小蓟；齿龈出血加藕节、白茅根等。

（二）、西医治疗

1、支持治疗在目前没有更好治疗方法的情况下，支持治疗是CMML 的关键性治疗。多数CMML患者年龄较大，并常伴有其他疾病，支持治疗尤为重要。血红蛋白<100g/L 的患者，根据贫血症状，定期输注浓缩红细胞。血小板<20×109/L伴出血症状时，进行血小板输注，血小板<10×109/L 时，进行预防性血小板输注。其他抗感染、营养支持等均要选择性应用。

2、化疗CMML具有明显的病态造血，造血功能多数较差。多数病人不能耐受强烈化疗，而小剂量化疗或许能起到一定疗效。常用的单药治疗方案有：小剂量阿糖胞苷、5氮杂胞苷、高三尖杉酯碱、依托泊苷等均有一定的作用。

4、高白细胞患者可用羟基脲。使白细胞维持在（5～10）×109/L水平。

七、疗效标准