学生健康状况调查表

小学生健康状况调查问卷

小学生健康状况调查问卷个人信息
- 姓名：
- 年级：
- 性别：
- 出生日期：
健康惯
1. 你每天睡眠的时间是多少小时？
- 6小时以下
- 6-8小时
- 8小时以上
2. 你每天吃早餐的时间是什么时候？
- 在家吃早餐
- 在学校吃早餐
- 不吃早餐
3. 你每天吃水果和蔬菜的数量是多少份？- 少于2份
- 2-3份
- 3份以上
4. 你每天运动的时间是多长？
- 小于30分钟
- 30分钟-1小时
- 1小时以上
5. 你每周玩电子游戏的时间是多长？
- 小于1小时
- 1-3小时
- 3小时以上
6. 你每天看手机的时间是多长？
- 小于1小时
- 1-3小时
- 3小时以上
身体状况
7. 你是否经常感到疲劳？
- 是
- 否
8. 你是否经常感到头晕或头痛？
- 是
- 否
9. 你是否经常感到胃痛或消化不良？
- 是
- 否
10. 你是否经常感到焦虑或紧张？
- 是
- 否
11. 你是否经常感到情绪低落或不开心？
- 是
- 否
12. 你是否经常感到失眠或睡眠不好？- 是
- 否
其他问题
13. 你认为自己的饮食惯是否健康？- 是
- 否
14. 你认为自己的运动量是否足够？- 是
- 否
15. 你认为自己的研究压力是否过大？- 是
- 否
16. 你有什么其他健康方面的问题或建议？请填写：[文本框]
谢谢您参与我们的调查！以上信息将被保密并用于统计分析之用。

学生体质健康状况调查表

学生体质健康状况调查表
家长：
您好，您的孩子已经开始寄宿学校的学习生活。

为了更好地保障您的孩子在校园学习、生活和参加体育活动的安全进行，现与您联系，希望您能向我们提供您的孩子身体健康状况的相关信息。

信息内容包括：目前身体健康状况；是否患有某种疾病以及既往病史（请提供市级以上医疗机构的相关诊断资料或复印件）和过敏史等。

开展这项工作，我们本着尊重、理解、保密的原则，请家长给予我们积极的配合和支持并及时交回调查表。

有需要可与学校医务室直接联系。

请家长阅读并填写相关内容，签名后在月日之前由您的孩子交到班主任处。

医务室电话号码：87323531。

请按要求填写，字迹清楚，学生和家长双签名。

杭七中医务室
2019年 5月10 日。

学生健康状况及影响因素调查表(小学版)

学生健康状况及影响因素调查表（小学版）学生健康状况及影响因素调查表（小学版）姓名：年级：性别：日期：请根据以下问题勾出相应选项：1. 你每天睡眠时间是多少？a. 小于6小时b. 6-8小时c. 大于8小时2. 你每天吃早餐的次数是多少？a. 从不吃早餐b. 偶尔吃早餐c. 每天都吃早餐3. 你每周进行体育活动的频率是多少？a. 从不进行体育活动b. 偶尔进行体育活动c. 每周都进行体育活动4. 你每天使用电子设备（手机、平板电脑、电视等）的时间是多少？a. 小于1小时b. 1-2小时c. 大于2小时5. 你每天喝水的数量是多少？a. 小于500毫升b. 500-1000毫升c. 大于1000毫升6. 你每天吃水果的数量是多少？a. 从不吃水果b. 偶尔吃水果（少于一份）c. 每天吃水果（一份或更多）7. 你每天吃蔬菜的数量是多少？a. 从不吃蔬菜b. 偶尔吃蔬菜（少于一份）c. 每天吃蔬菜（一份或更多）8. 你每天喝牛奶的数量是多少？a. 从不喝牛奶b. 偶尔喝牛奶（少于一杯）c. 每天喝牛奶（一杯或更多）9. 你每天吃零食的频率是多少？a. 每天吃零食b. 偶尔吃零食c. 从不吃零食10. 你每天刷牙的次数是多少？a. 从不刷牙b. 偶尔刷牙c. 每天刷牙11. 你每天洗手的次数是多少？a. 从不洗手b. 偶尔洗手c. 每天洗手12. 你每天进行户外活动的时间是多少？a. 从不进行户外活动b. 少于30分钟c. 大于30分钟谢谢您参与本次调查！根据您的回答，我们可以更好地了解学生的健康状况及影响因素，并制定相应的健康教育计划。

请将填写的调查表交给班主任或导员。

学生健康状况及影响因素调查表的填写，可以为我们提供一个整体了解学生健康状况的基础。

下面我们将根据调查表的结果，分析一些常见的影响学生健康的因素，并提出相应的建议。

睡眠时间是影响学生身体健康的重要因素之一。

根据调查表中的问题一，我们可以看到学生的睡眠时间分布情况。

健康状况调查表

学生健康状况调查表
尊敬的家长:
您好！为了做好学生的医疗保健工作，我校医务室对在校学生进行健康状况调查。

以便使学生在突发疾病时能得到及时有效的救护。

请您配合支持我们的工作，以下情况请予以回复。

一、您的孩子情况：班级姓名性别
二、您的孩子是否患有以下几种慢性疾病：（是的请在括号内打勾）
1、心脏病（）
2、癫痫（）
3、哮喘（）
4、过敏性疾病（）
5、肝病（）
6、癔病或其他精神障
碍（）
7、肺结核
8、其他疾病及注意事项：
三、需要何种特殊的医疗护理：
四、当疾病发作时需服用何种药物（请注明药物名称、常用剂量、服用方法）：
家长签名
（此表回收存案）
此表内容如需保密，请直接与校医务室联系，联系电话：88395281-8164
谢谢您的合作！
翰林实验学校校医室
2015年9月1日。

学生健康状况调查表

小学
学生健康状况调查表
（请家长务必如实填写）
各位家长：
根据教育部有关要求，学校应组织在校学生开展体育大课间等体育锻炼活动，为避免因为学生存在慢性病或其它不适宜体育锻炼的疾病而导致伤害事故的发生，也为了建立较为详细的学生健康档案，确保学生的身心健康，请您如实填写下表：
家长签名
小学
2010年9月1日
小学
学生健康状况调查表
（请家长务必如实填写）
各位家长：
根据教育部有关要求，学校应组织在校学生开展体育大课间等体育锻炼活动，为避免因为学生存在慢性病或其它不适宜体育锻炼的疾病而导致伤害事故的发生，也为了建立较为详细的学生健康档案，确保学生的身心健康，请您如实填写下表：
家长签名
小学
2010年9月1日。

学生健康状况及影响因素调查表

学生健康状况及影响因素调查表尊敬的同学：为了更好地了解学生的健康状况及影响健康的因素，学校开展此项调查。

请您根据实际情况填写此表，您的回答仅用于健康状况的分析和改善。

感谢您的支持与配合！一、基本信息1、性别：[ ] 男[ ] 女2、年级：[ ] 高一[ ] 高二[ ] 高三3、年龄：_______________ 岁二、健康状况4、您是否有过长期或慢性疾病？（糖尿病、哮喘等）[ ] 是[ ] 否如果有，具体是什么疾病？___________________________5、您过去一个月内，是否感到经常出现以下健康问题？（可多选）[ ] 头痛[ ] 失眠[ ] 背部疼痛[ ] 眼睛疲劳[ ] 消化不良[ ] 咳嗽[ ] 感冒[ ] 其他（请注明）：______________6、您平时的体力活动情况如何？[ ] 每天有规律的运动（跑步、游泳、骑行等）[ ] 每周至少运动三次[ ] 每周运动一到两次[ ] 很少运动7、您对自己的健康状况感到满意吗？[ ] 非常满意[ ] 满意[ ] 一般[ ] 不满意三、生活方式与饮食8、您每天的睡眠时间大约是多少小时？[ ] 少于6 小时[ ] 6-7 小时[ ] 7-8 小时[ ] 8小时以上9、您平时的饮食情况如何？[ ] 饮食规律、营养均衡[ ] 偶尔饮食不规律，偶尔吃快餐或零食[ ] 经常饮食不规律，偏爱快餐或零食[ ] 不太关心饮食健康10、您每周摄入蔬菜和水果的次数是？[ ] 每天都有[ ] 每周几次[ ] 很少[ ] 几乎不吃11、您每天饮水量是多少？[ ] 少于1 杯[ ] 1-2 杯[ ] 3-4 杯[ ] 5 杯以上四、心理健康12、您感到压力的主要来源是什么？（可多选）[ ] 学业压力[ ] 家庭压力[ ] 个人关系问题[ ] 健康问题[ ] 其他（请注明）：_________________13、您如何应对压力和焦虑？（可多选）[ ] 运动、锻炼[ ] 与朋友、家人谈心[ ] 看书、听音乐[ ] 休息、放松[ ] 寻求心理咨询帮助[ ] 其他（请注明）：_________________14、您是否曾感到情绪低落或抑郁？[ ] 经常[ ] 偶尔[ ] 很少[ ] 从不15、您是否感到心理健康方面的困扰或有心理问题？[ ] 是[ ] 否如果是，请简要说明：_______________________________________________________五、健康行为16 您是否吸烟？[ ] 是[ ] 否17、您是否饮酒？[ ] 是[ ] 否18、您是否有过滥用药物的情况？[ ] 是[ ] 否19、您是否有任何健康方面的困扰，或者有希望改善的地方？___________________________________________________________六、总体评价20、您觉得学校或社区提供的健康服务如何？[ ] 非常好[ ] 比较好[ ] 一般[ ] 不太好21、您希望学校在学生健康方面增加哪些服务或措施？___________________________________________________________感谢您的参与与支持！。

学生身心健康调查表

学生身心健康调查表
学生姓名
所在班级
高一（）班
家庭联系电话
家庭详细地址
身体健康状况
特殊体质登记表
名称
身体状况
名称
身体状况
心脏病
过敏源
哮喘病
曾经骨折部位
高血压
做过何种手术
癫痫
其它疾病
地贫
填表说明：有上述情况在空格内填“是”，无则填“否”。
填表说明：如有上述情况填写具体内容。
孩子不宜参加的学校活动有哪些
学生紧急送医时，是否有指定医院？如有，指定医院(空白视为无指定医院），如未指定特殊医院，为在紧急情况下争取抢救时间，本校将视家长授权学校，由学校决定送诊医院。
家长签名：填写日期：年月日
1.小孩是否曾经有过心理疾病？是否
2.您的孩子在过去是否看过心理医生？是否
3.您的孩子是因为什么原因看心理医生？
4.您的孩子是否有过自我伤害的行为？（有的话，写出具体情况）是否
学生紧急状态下信息联络表
联系人
手机号
家庭电话
办公室电话
父亲
母亲
亲朋好友1
亲朋好友2
填表说明：1.此表由家长填写。2.请如实填写以上信息。3.此表于8月2பைடு நூலகம்日新生报到时交给班主任。4.为了保护个人隐私，请交回时用信封将此表装好，并在封面上写好姓名。

学生健康情况问卷调查表

学生健康情况问卷调查表调查目的本调查旨在了解学生的健康状况，以便为学校提供相应的健康服务和支持。

请学生如实填写以下问题。

基本信息- 姓名：- 年级：- 专业：- 性别：- 年龄：健康状况调查1. 请您评估自己的整体健康状况（从1到10分，1代表很差，10代表很好）：2. 您是否有以下慢性疾病？（可选择多个选项）- [ ] 高血压- [ ] 糖尿病- [ ] 心脏病- [ ] 哮喘/慢性呼吸道疾病- [ ] 过敏性鼻炎- [ ] 慢性消化系统疾病（如胃溃疡、胃炎等）- [ ] 骨质疏松症- [ ] 其他（请注明）：______3. 您是否有近期出现的以下症状？（可选择多个选项）- [ ] 发热- [ ] 咳嗽- [ ] 喉咙痛- [ ] 流鼻涕/鼻塞- [ ] 呼吸困难- [ ] 腹痛/腹泻- [ ] 头痛- [ ] 疲劳- [ ] 其他（请注明）：______4. 您是否定期进行体检？- [ ] 是- [ ] 否5. 您是否有运动惯？- [ ] 是，每周运动次数：______ - [ ] 否6. 您的饮食惯如何？- [ ] 健康均衡- [ ] 偏食- [ ] 过量进食- [ ] 其他（请注明）：______7. 您的睡眠质量如何？- [ ] 良好- [ ] 一般- [ ] 不好8. 您是否有压力或焦虑等心理问题？- [ ] 是- [ ] 否9. 您最近是否在服用任何药物？- [ ] 是（请注明药物名称及用途）：______- [ ] 否10. 您是否有任何其他健康问题需要向学校咨询或寻求支持？- [ ] 是（请注明具体问题）：______- [ ] 否请在以上问题下打勾或填写相关信息，谢谢您的配合！。

小学生身体健康调查表

小学生身体健康调查表调查目的本调查旨在了解小学生的身体健康状况，以便为学校和家长提供有针对性的健康管理建议。

调查方法请家长根据实际情况回答以下问题，并在相应选项前打勾。

1. 学生姓名：2. 学生性别：3. 学生年龄：4. 学生身高：（请填写具体数值）5. 学生体重：（请填写具体数值）6. 学生视力状况：- [ ] 视力正常- [ ] 需佩戴眼镜- [ ] 有视力问题但未佩戴眼镜7. 学生听力状况：- [ ] 听力正常- [ ] 有听力问题但未佩戴助听设备- [ ] 佩戴助听设备8. 学生口腔健康情况：- [ ] 正常- [ ] 有龋齿- [ ] 有其他口腔问题9. 学生饮食习惯：- [ ] 偏好健康食物（蔬菜水果等）- [ ] 偏好高糖高脂食物（糖果、零食等）- [ ] 饮食习惯不稳定- [ ] 其他（请注明）10. 学生运动情况：- [ ] 经常参加体育锻炼- [ ] 偶尔参加体育锻炼- [ ] 缺乏体育锻炼11. 学生睡眠状况：- [ ] 睡眠充足- [ ] 睡眠不足- [ ] 睡眠质量差- [ ] 其他（请注明）12. 学生是否有过慢性疾病史：- [ ] 无- [ ] 有（请注明具体疾病）13. 学生是否有过意外伤害史：- [ ] 无- [ ] 有（请注明具体伤害）调查结果分析根据以上调查内容，我们将对学生的身体健康状况进行统计和分析，并提供给学校和家长有关健康管理的建议。

保护学生的身体健康是我们共同的责任。

感谢您的配合和参与！。

学生心理健康问卷调查表

学生心理健康问卷调查表1. 个人信息姓名：__________ 学号：__________ 日期：__________2. 心理健康状况1. 你对自己的心理健康状况感到满意吗？（选择一个）- [ ] 非常满意- [ ] 满意- [ ] 一般- [ ] 不满意- [ ] 非常不满意2. 是否经常感到焦虑、紧张或不安？（选择一个）- [ ] 经常- [ ] 偶尔- [ ] 很少- [ ] 从不3. 你有过失眠或睡眠质量不好的情况吗？（选择一个）- [ ] 经常- [ ] 偶尔- [ ] 很少- [ ] 从不4. 你是否经常感到孤独或与周围人疏远？（选择一个）- [ ] 经常- [ ] 偶尔- [ ] 很少- [ ] 从不3. 学业压力1. 你感到研究压力大吗？（选择一个）- [ ] 非常大- [ ] 大- [ ] 一般- [ ] 小- [ ] 很小2. 你是否能合理安排研究和休息时间？（选择一个）- [ ] 经常- [ ] 偶尔- [ ] 很少- [ ] 从不3. 你是否感觉学业任务过重，难以完成？（选择一个）- [ ] 经常- [ ] 偶尔- [ ] 很少- [ ] 从不4. 社交关系1. 你是否有愉快的社交生活？（选择一个）- [ ] 经常- [ ] 偶尔- [ ] 很少- [ ] 从不2. 你是否感到与他人沟通困难？（选择一个）- [ ] 经常- [ ] 偶尔- [ ] 很少- [ ] 从不3. 你是否经常因人际关系问题而烦恼？（选择一个）- [ ] 经常- [ ] 偶尔- [ ] 很少- [ ] 从不5. 心理健康咨询与支持1. 你是否知道学校提供心理咨询服务？（选择一个）- [ ] 是- [ ] 否2. 如果需要心理支持，是否愿意寻求学校提供的心理咨询服务？（选择一个）- [ ] 是- [ ] 否6. 其他问题你有其他对心理健康的关注或问题吗？请在此处填写：_________________________________________________________谢谢您参与本次问卷调查！请将填写完毕的表格交给相关工作人员。

新生入学健康状况调查表精选全文完整版

卫生室
□否
肝病、血液系统疾病、残疾等）
3
既往严重外伤史留有后遗症
□是
详述：
□否
4
既往手术史
□是
详述：
□否
5
过敏史（包括：药物、食物、花粉
□是
详述：
等过敏）
□否
6
心理异常（包括抑郁、多疑、焦虑、
□是
详述：
交往困难等）
□否
7
能否正常参加体育课体能锻炼的课
□能
详述：
程
□不能
8
能否参加竞技类剧烈体育运动（如
□能
详述：
运动会、体育各项赛事）
□不能
9
体质情况
□较弱详述：□良好来自其他情况说明如果您的孩子患有其他疾病或做过其他手术可填在此栏内，请尽量填写详细。
以上信息均为学生实际情况，已如实填写！
家长或监护人签字：
填写日期：
年
月
日
注：本表为只供学校对学生作好医务监督，保护学生安全杜绝意外事故发生。学校对学生疾病资料妥善保管，隐私严格保密。凡患有重大疾病的学生，请家长如实填写上面栏目（如保存有医院诊断证明及病历的请复印一份，一起交学校医务室存档）。如学生患有重大疾病未交调查表及病情证明的，若发生意外后果由本人承担，希望家长积极配合。
可编辑修改精选全文完整版
学生健康状况调查表
学生姓名：
性别：
出生日期：
年月
日
就读年级：
入学年份：
年
□春季
□秋季
现居住地：
籍贯：
家长或监护人姓名：
联系电话：
序
健康状况调查项目
（在相应“□”内打“√”，并详细描述）
号

学生健康状况及影响因素调查表小学版

表3-1 学生健康状况及影响因素调查表省（市/自治区）：□□ 地市（州）：□□
片区：□（经济状况1；2；3）监测点:□（1城；2郊）
学校名称（盖章）：_ _ __□□ 填表日期：□□□□年□□月□□日A、基本信息
B、饮食、运动行为（回顾过去一周的情况）
C、欺凌相关行为
D、吸烟、饮酒行为
E、青春期健康教育
表3-2 学生健康状况及影响因素调查表省（市/自治区）：□□ 地市（州）：□□
片区：□（经济状况1；2；3）监测点:□（1城；2郊）
学校名称（盖章）：_ _ __□□ 填表日期：□□□□年□□月□□日A、基本信息
B、饮食、运动行为（回顾过去一周的情况）
C、伤害相关行为
D、吸烟、饮酒行为
E、网络使用包括手机、平板、电脑等情况
F、青春期健康教育
G、心理因素
G01.下面是对你可能存在的或最近有过的感受的描述，请按照你出现这种感受的实际情况，选择最适合你的答案。

表3-3 学生健康状况及影响因素调查表（大学版）省（市/自治区）：□□ 地市（州）：□□
片区：□（经济状况1；2；3）监测点:□（1城；2郊）
学校名称（盖章）：_ _ __□□ 填表日期：□□□□年□□月□□日A、基本信息
B、饮食、运动行为（回顾过去一周的情况）
C、伤害相关行为
D、吸烟、饮酒行为
E、网络使用包括手机、平板、电脑等及睡眠情况
F、青春期健康教育
G、心理因素
下面是对你可能存在的或最近有过的感受的描述，请按照你出现这种感受的实际情况，选择最适合你的答案。

H、近视相关行为。

小学生心理健康状况分析表

小学生心理健康状况分析表
背景
本文档旨在分析小学生的心理健康状况，以便制定相应的心理健康教育和干预计划。

调查对象
本次调查对象为某小学三年级至六年级的学生，共计500名。

调查内容
1. 调查问卷包括情绪状态、人际关系、研究压力、家庭环境等方面的问题。

2. 通过访谈和观察等方式获取学生的心理健康信息。

调查结果
1. 情绪状态：超过30%的学生存在焦虑情绪，10%的学生存在抑郁情绪。

2. 人际关系：有近20%的学生存在人际关系问题，如孤独感和交友困难。

3. 研究压力：超过40%的学生感到研究压力较大，其中有10%的学生出现严重的研究焦虑。

4. 家庭环境：约15%的学生存在家庭问题，如父母离异、家庭
暴力等。

分析
小学生心理健康问题主要集中在情绪状态和研究压力方面，人
际关系和家庭环境也存在一定程度的问题。

需要加强心理健康教育，提供心理咨询服务，并加强家校合作，关注学生的心理健康问题。

建议
1. 开展心理健康教育课程，教导学生应对情绪和研究压力。

2. 设立心理咨询室，提供心理咨询服务。

3. 加强家校合作，定期开展家长学校心理健康沟通会。

4. 建立学生心理健康档案，及时掌握学生心理健康状况。

结论
针对小学生心理健康问题，需要综合采取教育、咨询和家校合
作等措施，共同关注学生的心理健康状况，促进其健康成长。

学生健康情况调查表

学生健康情况调查表
背景信息：
本调查旨在了解学生的健康状况，以便学校能够提供更好的健康管理和支持。

请仔细填写以下问题。

您的信息将被保密并仅用于统计和分析目的。

调查问题：
1. 你的姓名：
2. 你的年龄：
3. 你的性别：
4. 你的出生日期：
5. 你的班级/年级：
6. 你是否有任何慢性疾病（如糖尿病、哮喘等）？是/否
7. 如果是，请列出你的慢性疾病：
8. 你是否有任何过敏史（如花粉过敏、食物过敏等）？是/否
9. 如果是，请列出你的过敏源：
10. 你是否有任何特殊膳食需求？是/否
11. 如果是，请列出你的特殊膳食需求：
12. 你是否每天定期参加体育锻炼？是/否
13. 你的体育锻炼频率和方式：
14. 你是否已接种疫苗？是/否
15. 如果是，请列出你已接种的疫苗：
16. 你是否经常注意个人卫生（如洗手、勤换衣物等）？是/否
17. 你每晚通常睡眠多少小时？
18. 你是否经常感到精力充沛和焦虑程度？是/否
19. 除了学业压力，你是否还面临其他压力（如家庭、人际关系等）？是/否
20. 你认为学校能在哪些方面提供更好的健康管理和支持？
感谢您参与此次调查！您的反馈对我们非常重要。

学生心理健康调查表

学生心理健康调查表
调查目的：
本调查旨在了解学生的心理健康状况，以便提供相关支持和帮助。

请学生如实填写以下问题。

调查问题：
请从以下选项选择最适合您的答案，并在方框中打勾。

1. 个人信息：
- 姓名：________________
- 年级：________________
- 性别：( ) 男 ( ) 女
2. 您是否常常感到压力？
- ( ) 是
- ( ) 否
3. 您是否常常感到焦虑？
- ( ) 是
- ( ) 否
4. 您是否常常感到沮丧或消沉？
- ( ) 是
- ( ) 否
5. 您是否常常失眠或睡眠不好？
- ( ) 是
- ( ) 否
6. 您是否经常有食欲改变的问题，比如食欲减退或暴饮暴食？- ( ) 是
- ( ) 否
7. 您是否经常有身体不适或疼痛的感觉？
- ( ) 是
- ( ) 否
8. 您是否跟身边人交流的机会比较少？
- ( ) 是
- ( ) 否
9. 您是否对研究或生活失去兴趣？
- ( ) 是
- ( ) 否
10. 您是否有自杀或伤害自己的念头？
- ( ) 是
- ( ) 否
注意事项：
- 本调查所有信息将保密，并仅用于心理健康评估目的。

- 请如实填写，任何虚假信息都可能导致不准确的评估结果。

- 如需心理支持，请向学校的心理咨询师或相关专业人士寻求帮助。

谢谢您的配合！。

学生健康行为调查问卷

学生健康行为调查问卷简介本问卷旨在了解学生的健康行为，以便提供相关的健康指导和支持。

请以您最近的情况为准，真实回答以下问题。

个人信息1. 姓名：2. 年龄：3. 性别：健康状况4. 您平时的体重是否在正常范围内？- 是- 否5. 您平均每周锻炼的频率是多少次？- 少于1次- 1-2次- 3-4次- 5次及以上6. 您每次锻炼的时间长短是多少分钟？- 少于30分钟- 30-60分钟- 60分钟以上7. 您是否有良好的饮食惯？- 是- 否8. 您每日摄入的蔬菜和水果的份量是否达到建议标准？- 是- 否9. 您每日摄入的水的量是否达到建议标准？- 是- 否10. 您是否经常遵循科学健康的作息规律？- 是- 否11. 您是否有熬夜的惯？- 是- 否12. 您是否定期进行身体健康检查？- 是- 否心理健康13. 您的研究压力是否影响到了您的心理健康？- 是- 否14. 您是否有良好的应对压力的方式？- 是- 否15. 您是否定期进行心理咨询或接受心理辅导？- 是- 否16. 您是否关注自己的心理健康？- 是- 否17. 您是否定期参加放松身心的活动？- 是- 否其他18. 您是否参加过与健康有关的课程或讲座？- 是- 否19. 您是否有其他与健康相关的惯或行为？- 是- 否20. 请在此处提供任何其他需要补充的信息：感谢您的参与！。

学生基础疾病及心理健康调查表

学生基础疾病及心理健康调查表班级：姓名：尊敬的家长（监护人）：您好！根据《中华人民共和国教育法》、《中华人民共和国未成年人保护法》、《中小学幼儿园安全管理办法》、《学生伤害事故处理办法》等法律、法规规定，监护人发现被监护人有特异体质、特定疾病或者异常心理状况的，应当及时书面告知学校。

学校对已知的有特异体质、特定疾病或者异常心理状况的学生，应当给予适当关注和照顾。

生理、心理状况异常，不宜在校学习的学生，应当休学，由监护人安排治疗、休养。

为了保证您的孩子的身心健康，维持学校正常教育教学秩序，请您如实向学校告知孩子的健康状况，学校对有特异体质、特定疾病或者异常心理状况的学生，会做好记录，重点关注，在教育教学活动中给予关心和照顾，涉及个人隐私的会依法保护。

谢谢您的支持与配合！xx实验学校xxxx年x月一、基础疾病（请在括号中打√）心脏病有（）无（）哮喘有（）无（）糖尿病有（）无（）肾脏病有（）无（）白血病有（）无（）血友病有（）无（）癫痫有（）无（）疝气有（）无（）蚕豆病有（）无（）肝病有（）无（）肺结核有（）无（）易流鼻血有（）无（）高血圧有（）无（）气管炎有（）无（）过敏物质有（）无（）低血糖有（）无（）其他疾病（一）上列疾病：□已痊愈□未痊愈，但目前不需治疗□未痊愈，持续治疗中（二）因上述疾病，需特別注意事项：（三）因先天性疾病或意外引起的缺陷或残疾：（四）能否进行正常的体育运动：能（）不能（）是否申请不上体育课：上（）不上（）不能上体育课请注明原因：二、心理健康情况（二选一，打√）①心理健康（）②存在心理健康问题（）③是否到医院诊断（）④是否有心理辅导需求是（）否（）有心理健康问题的请填详细症状及原因：我承诺：以上内容已如实填写，如因隐瞒导致的一切后果均由我本人和学生监护人承担。

承诺人签名：与学生关系：年月日。