民航安全管理课程(PDF 71页)

事故起因的传统看法
在发生重大事故后，人们可能要问如下问题：
a) 胜任工作的人员如何以及为什么出现导致事故的差 错？
b) 这样的事情会不会再次发生？
2.1 事故与事故征候——发生的环境
例如：最终导致某个人做出某种不当行为因而触发事故的一
系列事件或情况的不当行为也许是判断差错（例如偏离标准 的操作程序）、由于疏忽导致的差错或故意违规。
2.1 事故与事故征候——发生的环境
实际上，一线人员的工作环境常常由自己无法控制的组织和 管理因素限定。
一线人员仅是整个大系统中的一部分。 主要设备失效，或者操作人员的差错很少成为破坏系统防护
机制的单一原因。 通常，这些破坏是由决策中人的失误引起的，可能涉及到运
人们也安于接受这种惩罚，认为“我”犯错，承担惩罚也是 应该的。
2.1 事故与事故征候——发生的环境
对事故资料的分析经常表明，事故发生前的情况已经“具备事故发 生的条件”。
安全意识强的人甚至可能一直在说，这些情况迟早会导致事故的发 生。
当事故发生时，通常是健康的、合格的、有经验的、积极的和有能 力的人员被发现出现导致事故的差错。
2.1 事故与事故征候——发生的环境
事故与事故征候在特定情况和条件下发生。这些特定情况和 条件包括航空器与其他设备Байду номын сангаас天气情况、机场和航班，也包 括管理环境、行业环境及公司运营环境，还包括人的行为的 排列组合。在任何特定时间，上述一些因素都可能结合在一 起构成适宜事故发生的条件。
2.1 事故与事故征候——发生的环境
他们（及其同事）之前可能很多次出现这些差错或做出不安全行为， 但没有产生不利后果。
另外，他们操作过程中的某些不安全状况可能已经存在了许多年， 但没有触发事故。
换句话说，存在着一种偶然因素。
2.1 事故与事故征候——发生的环境
有时，这些不安全状况是由管理者的决策造成的； 他们认识到了风险，但是需要与其他优先事项进行权衡。 实际上，一线人员的工作环境常常由自己无法控制的组织和
2.1 事故与事故征候——发生的环境
按照传统的方法，调查经常着眼于找出造成事故的人员追究 其责任（和给予惩罚）。
安全管理工作至多也就是把重点首先放在找出降低发生这种 不安全行为的风险的方法上。
引发事故的差错或违规行为的发生似乎是没有规律的。由于 没有某种模式可循，这种旨在降低或消除随机事件的安全管 理努力也许是无效的。
民航安全管理
空中交通系
王世锦
民航安全管理内容
民 航
★ 安全管理概 述 ★ 安全管理内涵
安
★ 危险源
全
★ 安全风险管理
管
★ 国家安全纲要
理
★ 安全管理体系
★ 安全审计
第二章 安全管理基础
1 2.1
基本概念
2 2.2
事故与事故征候发生的环境
3 2.3
安全周期
4 2.4
成本
第二章 安全管理基础
而使人员伤亡、财产损失、财政、环境和社会损失最小化。
2.1 事故与事故征候——定义
事故是指发生在航空器运行中的事件，造成：
1) 死亡或者严重伤害； 2) 航空器严重损坏，包括结构损坏或需要大修；或 3) 航空器遗失或完全无法进入。
2.1 事故与事故征候——定义
事故征候是指除事故以外的与航空器运行相关的，影 响到或可能影响到运行安全的事件。严重事故征候 是指涉及可表明几乎发生事故的情况的事故征候。
管理因素限定。 一线人员仅是整个大系统中的一部分。
2.1 事故与事故征候——发生的环境
事故起因的现代看法
安全管理体系（SMS）要求从另外一个角度认识事故起因， 这种认识依赖于对人员的整体工作环境（即系统）进行的 审查。
根据现代思想，发生事故需要多种促成因素碰撞在一起， 每一项因素都是必不可少的，但是，其自身均不足以破坏 系统的防护机制。
事故与事故征候的不同可能仅仅在于某个偶然因素。 实际上，事故征候可能在略微不同的情况下，可能就会导致人员伤
害或财产损失，可能成为事故。
2.1 事故与事故征候——发生的环境
由于安全管理的目标是降低事故的可能性与严重性，因此理 解事故与事故征候的起因对于理解安全管理是必不可少的。 因为事故与事故征候是紧密相关的，所以没有必要将事故的 起因与事故征候的起因相区别。
2.1 事故与事故征候——定义
许多事故征候每天都在发生，这些事故征候可能会也可能不会报告 给调查机构，但是它们非常接近事故——常常具有非常高的风险。
遗憾的是：由于没有导致伤害、损坏、或者只导致很小的损坏，可 能不对其进行调查。
而对危险识别而言，调查事故征候也许能够比调查事故收到更有用 的结果。
因为事故征候非常严重，所以需要对它们进行彻底的调查。 一些国家把这些严重事故征候当做真正的事故来处理。因此
它们用一事故调查组实施调查，包括公布一份最后报告和向 国际民航组织提交一份事故/事故征候数据报告系统的事故征 候数据报告。 这种全面的事故征候调查的好处是，可提供像事故调查一样 标准的危险信息。
安全是一种状态，在这种状态下，产生伤害或损害的风险被 限制在可接受的水平内。带来风险的安全危险可在安全遭到 明显破坏（如事故或事故征候）后显现出来， 也可在实际 安全事件出现之前， 通过正式的安全管理方案加以主动识 别。识别出安全危险后，必须对相关风险进行评估。
安全管理强调用系统的方法进行危险识别与风险管理——从
2.1 事故与事故征候——定义
事故是危险严重性的具有说服力的和无可争议的 证据。往往要等事故造成灾难性后果和付出巨大代价 时才能刺激人们分配资源。
2.1 事故与事故征候——定义
如果只注重调查事故的结果，而不是调查导致事故的危险或 风险，那么是被动的。
从安全角度看，被动调查的效用是相当低的，因为构成重大 安全风险的潜在不安全状况可能被忽略。
事故调查的重点应该是致力于有效的风险控制。 随着调查由关注“追究责任人”转向有效地降低风险，将鼓
励涉案人员进行合作，促进发现根本原因。 追究责任的短期权宜做法对于预防未来事故的长远目标是有
害的。
2.1 事故与事故征候——定义
“严重事故征候”用于指那些侥幸没有成为事故的事故征候。 例如与另一航空器或地面几乎相撞。