dis-base-消化科-肝纤维化

【疾病名】肝纤维化

【英文名】fibrosis of liver

【缩写】

【别名】hepatic fibrosis；肝纤维变性

【ICD号】K74.0

【概述】

肝纤维化(fibrosis of liver)是多种原因引起的慢性肝损害所致的病理改变，表现为肝内细胞外间质成分过度异常地沉积，并影响肝脏的功能，是慢性肝病发展到肝硬化必经之阶段。现认为肝纤维化尚有逆转至正常的可能，而肝硬化则否。目前研究的重点放在分子与分子、分子与细胞及细胞与细胞间的相互作用方面。在诊治方面虽然有一些进展，但仍缺乏确定有效的药物。

【流行病学】

目前尚无相关资料。

【病因】

任何原因如肝炎病毒、血吸虫病、酒精、药物及毒物等长期持续损害肝脏，都将导致肝纤维化形成，所以肝纤维化的病因是多样的、复杂的。

【发病机制】

肝纤维化形成过程已趋明朗，其形成过程与血清生化有关，大致可分为慢性肝损害，细胞因子网络失调和细胞外间质代谢异常3个环节。

1.致病因子持续作用 各种致病因子的作用方式大致可分为：

(1)致病因子作为抗原，如乙肝病毒(HBV)、丙肝病毒(HCV)、曼氏和日本血吸虫卵分泌的可溶性抗原(SEA)物质，均主要通过免疫反应而造成肝损害。

(2)直接作用于肝细胞致肝损害，如四氯化碳。

(3)二者兼之的某些药物与毒物。肝细胞损害与炎症反应均是肝组织对致病因子的应答反应。但炎症反应、肝细胞再生与修复实为抗损伤反应，通常按坏死→炎症→纤维增生的模式进行。现认为肝脏的炎症(慢性肝损伤)在启动肝纤维化形成过程中起核心作用。

2.细胞因子网络失调 近年来人们将免疫效应细胞和相关的细胞如成纤维细胞和内皮细胞产生的、具有传递不同细胞与组织之间相互作用的激素样蛋白统称细胞因子(包括淋巴因子及单核因子)或称肽类调节因子。各种细胞因子除

具有多种生物活性外，彼此之间还有诱生、受体调节及生物学效应上的相互作用，从而构成一个关系复杂的细胞因子网络。经研究已知细胞因子参与肝纤维化形成的调节，一旦细胞因子网络失调，在肝纤维化形成中必然起重要作用。

3.细胞外间质代谢异常 肝细胞受损后，导致某细胞因子过度表达、如转化生长因子-β(TGF-β)、TNF-ɑ、白细胞介素(IL-I)、克隆刺因子(CS F S)、血小板衍生的生长因子(PDGF)等。另外某些细胞因子表达低下，如γ-干扰素(IFN-γ)等，结果引起贮脂细胞的激活，转化成为肌纤维样细胞，促进细胞外间质的合成、分泌和沉积的增加，降解减少，从而致纤维化的形成。

贮脂细胞(lipoc y te)是一种存在于肝窦周围的细胞，在正常肝脏中，贮脂细胞的主要功能是贮存及代谢视黄醇。在肝纤维化形成过程中，贮脂细胞是细胞外问质成分(除V型胶原外)的主要来源，不仅合成分泌胶原，还合成与分泌其他的非胶原性细胞外间质成分。而库普弗细胞、肝细胞、窦内皮细胞、成纤维细胞、小胆管上皮细胞不是合成间质的主要细胞。

胶原蛋白在体内细胞以纤维形式存在，约占人体蛋白总量的1/3，在肝内占蛋白总量的2%～10%，当肝纤维化时，胶原蛋白可增加到50%左右，而且各型胶原均可增加，主要是Ⅰ和Ⅲ型胶原，早期以Ⅲ型胶原增加为主，晚期以Ⅰ型胶原占优势。在慢性肝病时，由于致病因素作用，使合成前胶原的细胞核DN A 分子上特异性阻抑蛋白脱落，将合成前胶原蛋白的遗传信息转录到mRN A分子，mRN A进入细胞质，在粗面内质网蛋白库上通过相应的mRN A翻译合成前ɑ-肽键，经羟化、糖基化和三条肽键拧成螺旋状前胶原，从细胞内经微管分泌到细胞外基质中，再经裂解、氧化、缩合和交联而成胶原纤维。胶原纤维再与蛋白多糖、层黏素结合黏附形成纤维隔，向小叶内和小叶间伸展，使邻接的各小叶被纤维隔分离、破坏，这就是肝纤维化。

【临床表现】

人类肝纤维化的病理改变多数发展较为缓慢，从肝细胞的损伤、炎症、坏死、细胞外基质的异常增生和沉积，有的需要经过数月至数年之久，平均约3～5年的时间。由于肝脏具有很强的代偿功能，即使肝纤维化处于活动期，病人的临床表现也不典型；即使病人有症状，往往也缺乏特征性。许多患者是在体格检查或因其他疾病进行剖腹探查，甚至在尸体解剖时才被发现。其可能出现的临床表现请参考“肝硬化”相关内容。

【并发症】

肝纤维化是肝细胞外间质成分过度异常沉积，结果导致肝细胞功能损害，引起肝内血流阻力增加，最后出现肝硬化——这是肝纤维化的最大并发症。 【实验室检查】

1.反应细胞外间质代谢的指标

(1)参与胶原及基质代谢有关酶的检测：

①脯氨酸4-羟化酶(proli n e-4-h yd ro xy lase，P H)：P H是一种糖蛋白，血清P H水平与肝纤维化程度相关。但非肝纤维化有，例如阻塞性黄疸亦可升高，现已有制备的P Hβ亚单抗，用免疫学方法检测血清P H含量，使敏感性提高约20倍。

②单胺氧化酶(M A O)：M A O参与胶原的交叉连接，使可溶性的胶原纤维分子内发生共价交联，从而形成不溶性的胶原纤维。血清中M A O活性的升高与肝纤维化的程度是平行的，现发现M A O有4种同工酶，其中M A O在肝纤维化时明显升高、但M A O测定的敏感性低，操作复杂，所以未能广泛应用。

③P-Z肽酶：该酶是一种内切酶，其活性可作为胶原降解指标，常与P-Ⅲ-P同时检测，国外有人将P-Ⅲ-P/PZ-肽酶的比值作为肝纤维化动态非创伤性指标。国人殷蔚荑等对此研究，结果认为血清P-Ⅲ-P/P-Z肽酶比值随肝纤维化程度的加剧而升高。表明P-Ⅲ-P/P-Z肽酶比值是反映胶原代谢及肝纤维化程度有益指标。

(2)胶原、前胶原肽及胶原代谢产物的检测：

①Ⅲ型前胶原(P C-Ⅲ)及Ⅲ型前胶原末端肽(P-Ⅲ-P)：P C-Ⅲ由细胞分泌到血液中时，氨基(N)端和羧基(C)端肽被内切酶切下游离在血中，随胶原合成的活跃而增加。P-Ⅲ-P直径为60nm，这些肽端可调节胶原纤维的直径。1985年G ala m bos等以山羊胎皮中提取P C-Ⅲ，建立的RI A检测法，测定50例肝病血清P C-Ⅲ，结果显示P C-Ⅲ值与肝纤维活动程度相关。 1990年国人李伟道等以人胎皮中提取P C-Ⅲ建立了P C-Ⅲ的RI A法，其正常人限为120µg/L。1979年，

R oh d e首先从胎牛皮中提取了Ⅲ型前胶原的氨基端多肽、并建立了放射免疫法，报道P-Ⅲ-P测定在肝病诊断中的意义。至今国内外有关P-Ⅲ-P的研究报道较多，认为P-Ⅲ-P至今仍是反映肝纤维化活动程度的良好指标，以及判断抗纤维化药物疗程及慢性肝病预后的较好指标。但仍有一些问题需要探讨。首先