健康状况登记表模版
初三学生健康状况登记表
姓名
性别
学校和年级班级
父母姓名
及联系电话
家庭住址
寒假以来的行动轨迹（去向、起止时间、路线）
是否有生病或发烧经历（何时因何发烧，多少度，医院诊断结论等）
本人或家庭成员是否去过、经停过湖北（人员、时间及路线）
是否与确诊、疑似病例、无症状感染者、境外回国人员有过密切接触（何时接触，有何症状，是否隔离）
本人目前身体状况（有无传染性疾病、有何病）
共同生活的家庭成员目前身体健康体状况（有无传染性疾病、有何病）
返校前14天体温监测情况（请在对应的天数下面填写每日监测的体温℃）
1
2
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11
月23日开始统计，至5月6日。各班主任于开学前3天通过微信拍照形式收回；开学当天纸质收回。
家庭成员健康状况排查登记表
附件3
填写说明：
1.体温情况填写：家中有体温计的填写检测度数，无体温计的填写是否正常；
2.接触对象指：是否与被诊断新冠肺炎确诊病例或疑似病例以及疫情重点地区或疫点（指所在小区、村、社区被诊断有新冠肺炎确诊病例）人员有密切接触；
3.外出情况填写：每天具体区县位置。
4.请务必对以上提供的健康信息的真实性负责，如因瞒报、漏报、谎报和误报导致信息不实引起疫情传播和扩散，要承担由此带来的全部法律责任。
5.成员关系填写：指与参会或会议工作人员的关系，如父子、夫妻、表兄妹等。
- 1 -。
学生健康状况监测登记表
5月11日 （体温记
录）
5月12日 （体温记
录）
5月13日 5月14日 5月15日 5月16日 5月17日 5月18日 5月19日 5月20日 5月21日 5月22日 5月23日 5月24日 5月25日 5月26日
（体温记 （体温记 （体温记 （体温记 （体温记 （体温记 （体温记 （体温记 （体温记 （体温记 （体温记 （体温记 （体温记 （体温记
录）
录）
录）
录）
录）
录）
录）
பைடு நூலகம்
录）
录）
录）
录）
录）
录）
录）
5月27日 5月28日 5月29日 5月30日 5月31日
（体温记 （体温记 （体温记 （体温记 （体温记
录）
录）
录）
录）
录）
备注：请各位家长必须如实、详细填写孩子行程轨迹和每日体温，不得欺报瞒报！
学生健康状况监测登记表
学校
姓名
性别
身份证号
类型
联系方式
户籍
返校前居住地址
返校后居住地址
假期间主要交通情况 （如：贵阳-成都-广西-贵阳）
交通工具
返校前身体健康状况
返校前家属身体健康状况
（如：高铁、飞机、 （正常或症状描述症状情况、时间地点、体 （正常或症状描述症状情况、时间地点、体
客运车、网约车等）
温、诊疗情况）
温、诊疗情况）
4月29日 （体温记
录）
4月30日 （体温记
录）
5月1日 （体温记
录）
5月2日 （体温记
录）
5月3日 （体温记
录）
健康监测记录
5月4日 5月5日 5月6日 5月7日
(完整版)大学生身体健康登记表
(完整版)大学生身体健康登记表大学生身体健康登记表个人信息- 姓名：- 学号：- 性别：- 年龄：- 系别：- 专业：- 班级：健康状况1. 是否有慢性疾病？（是/否）- 如果是，请注明具体疾病名称和治疗情况。
2. 是否有过敏史？（是/否）- 如果是，请注明过敏原和过敏反应。
3. 是否有手术史？（是/否）- 如果是，请注明手术类型和手术时间。
4. 是否有家族遗传疾病史？（是/否）- 如果是，请注明具体疾病和亲属关系。
5. 是否有心脏病史？（是/否）- 如果是，请注明心脏病类型和治疗情况。
6. 是否有呼吸系统疾病史？（是/否）- 如果是，请注明具体疾病名称和治疗情况。
7. 是否有消化系统疾病史？（是/否）- 如果是，请注明具体疾病名称和治疗情况。
8. 是否每年定期参加体检？（是/否）9. 是否有服用药物？（是/否）- 如果是，请注明药物名称和用药情况。
饮食惯1. 动物性食物摄入情况：- 日常膳食中是否摄入动物性食物？（是/否）- 如有，具体摄入量和种类。
2. 素食者/清真食物饮食条件是否满足？- 是否经常有供应合适的素食/清真食物？（是/否）- 如不满足，是否有食用其他替代品？运动与运动惯1. 是否参与体育锻炼？（是/否）- 如果是，请注明具体锻炼项目和锻炼频率。
2. 是否每天保持足够的睡眠时间？（是/否）- 如果否，平均每天睡眠时间是多少？3. 是否有充足的休息时间？（是/否）- 如果否，每天平均休息时间是多少？心理健康状况1. 是否有压力过大的情况？（是/否）- 如果是，请描述具体情况和处理方式。
2. 是否有情绪波动的情况？（是/否）- 如果是，请描述具体情况和处理方式。
3. 是否有焦虑或抑郁等心理问题？（是/否）- 如果是，请注明是否接受过相关治疗或咨询。
其他备注（此处可填写其他需要说明或补充的健康信息）---以上所填写的内容是本人真实的健康状况，我将会如实反馈任何健康变化。
我明白个人的健康对研究和生活具有重要影响，我将会有意识地保持健康生活方式和积极参与健康教育活动。
教职工(第三方人员)健康状况信息登记表
□其他特别情况（日期：）
□近距离接触过境外人员（日期：）
□无上述情形
本人承诺以上提供的资料真实准确。如有不实本人愿承担由此引起的一切后果和法律责任。
本人签字：
日期：
XX学校
教职工（第三方人员）健康状况信息登记表
姓名
性别
处室
身份证号
家庭详细址
联系方式
放假期间是否离开过太原：□是□否（若选“否”转至体温项）
目的地
返程日期：年月日
交通方式：
□飞机（班次：）
□火车（车次：）
□汽车（发车时间：）
□自驾
□其他
返程是否经过中高风险地区：
□是，具体地点为：
□否
同行人姓名及联系方式：
实测体温：℃
近14日内有无以下情况：
□发热□咳嗽□流涕□咽痛□咳痰□胸痛□肌肉酸痛□关节痛
□气促□腹泻□无上述异常症状
本人或共同居住人抵达学校驻地前14天：
□居住或途经中高风险地区（日期：），或赴中高风险地区旅游（日期：）
□近距离接触过来自中高风险地区的发热伴有呼吸道症状患者（日期：）
□近距离接触过新型冠状病毒感染的肺炎疑似或确诊患者（日期：）
健康状况信息登记表
本人抵达合肥前14天：
□居住/途径湖北省武汉市（日期：），或赴湖北省武汉市旅游（日期：）
□居住/途径湖北省（除武汉市）（日期：），或附湖北（除武汉市）旅游（日期：）
□近距离接触过来自湖北省（尤其武汉市）的发热伴有呼吸道症状患者（日期：）
□近距离接触过新型冠状病毒感染的肺炎疑似/确诊患者（日期：）
填报人：
填报日期：
□居住/途经外地（除湖北省）（日期：），或赴外地（除湖北省）旅游（日期：）
□其他特别情形（日期：）
□无上述情形
本人健康状况：
□发热 □咳嗽 □流涕□ 咽痛 □咳痰 □胸痛 □肌肉酸痛/关节痛 □气促□腹泻 □无上述异常症状
返肥已隔离时间：
本人承诺以上提供的资料真实准确，如有不实，本人愿承担由此引起的一切后果及法律责任。
健康状况信息登记表
年月日
姓名：
性别：□ 男□女
年龄：
民族
身份证号：
在肥居住（暂住）地址：
户籍地址：
单位：
工种：
电话（自己）：
紧急联系人电话：
春节期间是否离肥：□是□否
目的地：
近期日期：年月日
交通方式：
□飞机（班次）
□火车（车次）
□汽车（发车时间）
□自驾
□其他
返程是否经过湖北：
□是，具体地点为：
□否
同行人姓名及联系方式：
健康状况信息登记表
交通方式： 飞机（班次） 火车（车次） 汽车（几点发车？） 自驾 其它
同行人姓名及联系方式：
本人抵达上海前 14 天
□居住/途径中高风险地区（日期：
），或赴中高风险地区旅游（日
期：
）
□近距离接触过来自中高风险地区的发热伴有呼吸道症状患者（日
期：
）
□近距离接触过新型冠状病毒肺炎疑似/确诊患者（日期：
）
健康状况信息登记表
姓名： 系部：
性别： 班级：
年龄： 身份证号/护照号：
在沪居住（暂住）地址： 户籍地址： 电话（本人）：
监护人/紧急联系人电话：
暑假期间是否离沪：是否（若选“否”跳转至本 目的地：
人目前健康状况）
返程日期： 年月 日 返程是否经过中高风险地区： 是，具体地点为：_____________ 否
填报人：__________________ 填报日期：____________________
□居住/途径
高风险地区）旅游（日期：
）
□其他特别情况 （日期：
）
□无上述情形
本人目前健康状况：
□发热□咳嗽□流涕□咽痛□咳痰□胸痛□肌肉酸痛/关节痛 □气促□腹泻
□无上述异常症状
本人承诺以上提供的资料真实准确。如有不实，本人愿承担由此引起的一切后
果及法律责任。
员工健康状况登记表
您曾有过痉挛或癫痫的现象吗? 否 □ 有 □
您曾否受伤造成骨折或骨裂现象? 否 □ 有 □
5、是否曾患过下列传染性疾病：
乙型肝炎表面抗原阳性否 □ 有 □ 丙型肝炎抗体阳性 否 □ 有 □
肺 结 核 否 □ 有 □ 系统性红斑狼疮 否 □ 有 □
员工健康状况登记表
填表日期： 年 月 日
姓 名
出年日期
性 别
岗 位
身 高
体 重
健康基本情况
一、个人生活史：（如有请在“□”内打√，如否打×）
吸 烟：是 □ 否 □ 已戒 □ 饮 酒：是 □ 否 □
二、目前患有何种慢性疾病：
您是否患有肝病、肾病、胰腺炎、前列腺、肺结核或其它疾病 ？
疾病名称确诊时间年月 确诊医院
您是否有胸闷、经常性头晕、眼冒金星或发黑、牙龈出血、口臭现象？否 □ 有 □
您是否有冠心病、中风病史？否□ 是□ 患病年数
您是否有贫血、低血压、紫癜、高胆固醇、胆囊炎？ 否 □ 有 □
2、您是否有鼻炎、咽喉炎、哮喘、急慢性呼吸系统疾病？否 □ 有 □
您是否有皮炎、皮癣、脚气、风湿性关节炎?否 □ 有 □
5、您经常咳嗽吗? 是 口 否 口 10、你经常失眠吗? 是 口 否 口
四、目前有无长期服药史(连续服药3个月以上) 否口 是口 服用何种药物
五、您对自身健康状况是否了解： 是 □ 否 □
六、您的体检次数：一年一次 □ 半年一次 □ 三个月一次 □ 基本不参加 □
病史征询
1、您是否有高血压、高血脂、糖尿病？ 否□ 是□ 患病年数
三、目前身体状况征询：
1、您听力较差吗? 是 口 否 口 6、您时常有胃痛或胃酸现象吗? 是 口 否 口
健康状况登记表格【范本模板】
编号省市区街道
健康状况登记表
记录人签字：会员签字: 审核人签字：
健康状况评估表（一）
表格说明：
1.主诉人即为此会员档案所记录的当事人，主诉人必须保证所提供的上述信息完全正确、属实，
如有与真实情况不附而造成的一切损失由主诉人自行承担.
2.“档案编号”编码要求：省份代码－城市代码－地区拼音字头－A＋四位数字代码;其中：省、
市代码由当地简称代替，A是千位排满顾客后向B升，四位数字代码为自然排序。
健康状况评估表（二）
表格说明:主诉人即为此会员档案所记录的当事人，主诉人必须保证所提供的上述信息完全正确、属实,如有与真实情况不附而造成的一切损失由主诉人自行承担。
产品购买记录表
表格说明：
（1）“使用对象”：是指“本人”、“家人”、“朋友”、“其他”共四种人群.
（2）“享受优惠”：是指顾客在购买加盟店所售商品时是否享受、并且享受了哪种优惠政策。
（3）此记录表由康健家园工作人员填写,应与顾客持有的康健家园会员卡中记录的购买记录情况相吻合，以便于顾客能够享受到为其提供的各项专业健康管理服务和优惠.
产品使用(治疗）记录表。
员工健康状况登记表
员工健康状况登记表
员工健康状况登记表
尊敬的员工，
为了确保公司全体员工的健康与安全，我们需要您填写以下健康状况登记表。
请您如实填写，我们将严格保密您的个人信息。
个人信息：
姓名：
工号：
部门：
联系电话：
1. 是否近期有过与新冠病毒相关的症状或接触史？
是 / 否
2. 是否近期有过与其他传染性疾病相关的症状或接触史？
是 / 否
3. 是否近期有过国内或国际旅行史？
是 / 否
4. 是否近期有过与确诊或疑似病例接触的情况？
是 / 否
5. 是否近期有过居住或到访疫情严重地区的经历？
是 / 否
6. 是否近期有过居住或到访集中隔离地区的经历？
是 / 否
7. 是否近期有过居住或到访医学观察地区的经历？
是 / 否
8. 是否近期有过居住或到访高风险地区的经历？
是 / 否
9. 是否近期有过居住或到访中风险地区的经历？
是 / 否
10. 是否近期有过居住或到访低风险地区的经历？
是 / 否
11. 是否近期有过与确诊或疑似病例密切接触的情况？
是 / 否
12. 是否近期有过与确诊或疑似病例共同居住的情况？
是 / 否
13. 是否近期有过与确诊或疑似病例共同用餐的情况？
是 / 否
14. 是否近期有过与确诊或疑似病例共同交通的情况？
是 / 否
15. 是否近期有过与确诊或疑似病例共同工作的情况？
是 / 否
请您如实填写上述问题，并将填写好的表格提交给人力资源部。
如有任何疑问，请随时与我们联系。
感谢您的合作与支持！
人力资源部。
员工健康状况登记表
您是否有皮炎、皮癣、脚气、风湿性关节炎?否 □ 有 □
您是否有荨麻疹反复发作、慢性皮肤病、药物过敏史？否 □ 有 □
您是否有角膜炎、视神经炎和眼底有变化的高度近视？否 □ 有 □
3、您现在是否患有非传染性疾病，该病在情绪波动较大或高强度工作过程中有可能导致发病、病情加重或危及生命安全的情况。如：心脏病、哮喘、癫痫等?否 □ 有 □
员工健康状况登记表
尊敬的各位员工：
为了充分了解您的健康状况,关心您的健康，从而为您提供适合身体状况的工作岗位，公司将为您建立完善的《健康档案》。请您务必如实填写该表。
填表日期：年月日
姓名
出年日期
性别
岗位
身高
体重
健康基本情况
一、个人生活史:（如有请在“□”内打√，如否打×)
吸烟：是□否□已戒□饮酒：是□ 否 □
六、您的体检次数：一年一次□半年一次□三个月一次□基本不参加□
病史征询
1、您是否有高血压、高血脂、糖尿病？否□是□ 患病年数
您是否有胸闷、经常性头晕、眼冒金星或发黑、牙龈出血、口臭现象？否 □ 有 □
您是否有冠心病、中风病史？否□ 是□ 患病年数
您是否有贫血、低血压、紫癜、高胆固醇、胆囊炎？ 否 □ 有 □
肺结核 否 □ 有 □系统性红斑狼疮 否 □ 有 □
水痘否 □ 有 □ 其 它：
健康异常情况记录
（凡有因病、公伤等情况导致连续5天病休的，需向公司提供病史记录）
时间
诊断医院
诊断结果
康复情况
其它情况记录
声明书
本人承诺如实填写上述《健康状况调查表》,本人在工作期间不隐瞒任何身体不适的情况，如因隐瞒上述实情，所造成的相关责任和经济损失由本人自负.
健康状况登记表
2020年 月 日
□发热□咳嗽□流涕□咽痛□咳痰□胸痛
□肌肉酸痛/关节痛□气促□腹泻□无上述异常症状
其
他
返程日期
2020年 月 日
返程是否经过疫情中高风险地区
□是，具体地点为：
□否
交通方式
□飞机（班次）□火车（车次）
□汽车（发车时间）□自驾□其它
同行人姓名及联系方式
特殊情况说明
本人承诺以上提供的资料真实准确。如有不实，本人愿承担相应法律责任。
□本人或共同居住人员近14天有出现发热、干咳、乏力、胸闷等症状，未痊愈或痊愈后未有痊愈证明。
□本人或共同居住人员因其他各种原因尚在隔离期。
□无上述情形。
本人及共同居住人八闽健康码
□绿色□橙色
本人目前健康状况
□发热□咳嗽□流涕□咽痛□咳痰□胸痛
□肌肉酸痛/关节痛□气促□腹泻□无上述异常症状
共同居住人目前健康状况
学生健康
本
信
息
姓名
性别
学号
所在学院
年级
班级
籍贯
身份证号码
户籍所在地
目前居住地
个人电话
紧急联系人电话
本
人
及
共
同
居
住
人
情
况
本人寒假及延期开学期间是否离开福建
□是□否
目的地：
本人寒假及延期开学期间是否离开泉州
□是□否
目的地：
本人以及实际共同居住人是否存在下列情况：（是请在□中打√）
□本人或共同居住人员为新冠确诊病例、疑似病例或无症状感染者，未经核酸检测，隔离期尚未解除。
□本人或共同居住人员近14天接触新冠确诊病例、疑似病例或无症状感染者，未经核酸检测，隔离期尚未解除。
学校开学前14天学生健康状况登记表
月日
月日
月日
月日
家长签字
监护人：2020年月日
说明: 1. 体温பைடு நூலகம்况填写:家中有体温计的填写检测度数，无体温计的填写是否正常;
2.接触对象情况是指:是否与被诊断新型冠状病毒感染肺炎确诊病例或疑似病例以及疫情重点地区(湖北、境外等地)人员有密切接触;
3.家长务必对以上提供的健康信息的真实性负责，如因信息不实引起疫情传播和扩散，要承担由此带来的全部法制责任。
学校开学前14天学生健康状况登记表
学生
基本
情况
姓名
性别
班级
家长姓名
家庭住址
联系
电话
期间家庭成员是否被隔离/是否确诊/是否疑似
所在小区（社区、街道、村）是否有确认病例
每日
健康
信息
日期
（月日）
体温情况
接触对象情况
外出情况
是否有发热、咳嗽等症状（如有请填写采取的处理措施）
月日
月日
月日
月日
月日
月日
月日
月日
月日
健康状况登记表格
（转载）编号省市区街道健康状况登记表会员类型□普通会员□银卡会员□金卡会员会员编号建档日期年月日姓名性别□男□女出生日期年月日民族身份证号码文化程度职业婚姻状况□已婚□未婚□离异□丧偶固定电话手机家庭住址邮政编码血型□A型□B型□O型□AB型□RH阴性□其他特殊血型□不清楚睡眠□良好□一般□易醒□多梦□失眠□打鼾□睡不熟大小便大便：次/d；有无规律：□正常□秘结□腹泻□失禁小便：次/d；有无规律：□正常□夜尿潴留□失禁□遗尿生活事件□丧偶（两年之内）□目前独居□一年之内住院治疗□子女分家生活□其他体检状况□很少体检□每年一次□每年两次□每年三次及以上每年保健品方面花费□500及以下□500-1999 □2000-2999 □3000-4999 □5000-9999 □10000以上更关注哪一方面保健□心脑血管□糖尿病□肠胃保养□肝胆养护□骨骼关节养护□睡眠健康□减肥□内分泌调节□抗衰老饮食习惯□荤素均衡□荤食为主□素食为主□嗜盐□嗜油□嗜糖□其它常用药物备注记录人签字：会员签字：审核人签字：健康状况评估表（一）编号：建档日期：年月日记录人签字：个人资料姓名性别出生日期年月日民族婚否文化程度职业电话电子邮件住址邮政编码购买时间购买方式使用形式□内服□外用使用剂量针对症状过敏史□药物□食物□其他遗传病史□高血压□糖尿病□肿瘤□其他护理查体体温℃脉搏下/分呼吸血压体重 Kg 四肢活动皮肤粘膜青春痘;牛皮癣;色素沉着;水肿;皮疹;淤点淤斑;皮下结节或肿块;蜘蛛痣;溃疡及疤痕心理状态□开朗□焦虑□忧愁恐惧□猜疑□压抑□思念疾病态度□明朗□不了解□正确□不正确全身营养情况□良好□中等□欠佳□肥胖□消瘦□恶液质生活习惯饮食喜：忌：睡眠□良好□一般□易醒□多梦□失眠□打鼾□睡不熟大小便大便：次/d；有无规律：□正常□秘结□腹泻□失禁小便：次/d；有无规律：□正常□夜尿潴留□失禁□遗尿嗜好爱好：嗜好：现存健康问题脑血管疾病□缺血性卒中□脑出血□蛛网膜下腔出血□短暂性脑缺血发作□其它心脏疾病□心肌梗塞□心绞痛□冠状动脉血运重建□充血性心力衰竭□心前区疼痛□其它血管疾病□夹层动脉瘤□动脉闭塞性疾病□其它消化系统疾病□胃十二指肠溃疡□返流性食管炎□慢性胃炎□溃疡性结肠炎□肝炎□胆囊炎□胆石症□脂肪肝□高脂血症□痔疮□其他呼吸系统疾病□COPD □肺炎□支气管炎□支气管哮喘□肺结核□其他肾脏疾病□糖尿病肾病□肾功能衰竭□急性肾炎□慢性肾炎□泌尿系统结石□泌尿系统感染□其它其它疾病用药情况用药1 用药2 用药3 其他备注表格说明：1.主诉人即为此会员档案所记录的当事人，主诉人必须保证所提供的上述信息完全正确、属实，如有与真实情况不附而造成的一切损失由主诉人自行承担。
各类学生健康状况信息登记表(合辑)
返程日期： 年 月 日
交通方式：¨飞机（班次： ）¨火车（车次： ）¨汽车（发车时间： ）¨自驾¨其他
返程是否经过湖北：¨是，具体地点为：¨否
同行人姓名及联系方式：
体检日实测体温： ℃
近14天内有无以下情况：¨发热¨咳嗽¨流涕¨咽痛¨咳痰¨胸痛¨肌肉酸痛¨关节痛¨气促¨腹泻¨无上述异常症状
本人暑假至今
各类学生健康状况信息登记表（合辑）
姓名：
性别：
出生年月：
学校：
年级：
班级：
身份证号：
居住（暂住）地址：
户籍地址：
本人联系电话：
监护人/紧急联系人电话：
暑假期间是否离开安徽，到过疫情中、高风险地区或境外：□是□否
（若选“否”转到“近14天最高体温”项）
目的地：
返程日期：年月日
交通方，本人对信息内容的真实性和完整性负责。如果信息有误或缺失，本人愿意承担相应的法律责任。
承诺人： 年 月 日
学生健康状况信息登记表
姓名：
性别：
出生年月：
学校：
年级班级:
身份证号：
在并居住（暂住）地址：
户籍地址：
本人联系电话：
监护人/紧急联系人电话：
体检前14天是否离并：¨是¨否 （若选“否”转至体温项）
□近距离接触过来自中、高风险地区人员（日期：）
□近距离接触过来自境外人员（日期：）
□近距离接触过新型冠状病毒感染的肺炎确诊/疑似患者（日期：）
□无上述情形
本人承诺以上提供的资料真实准确。如有不实本人愿意承担由此引起的一切后果和法律责任。
签字： 年 月 日
日期
健康状况
体温℃
日期
健康状况
健康状况信息登记表(1)(1)
姓名
身份证号
联系电话
家庭住址
返程情况记录
出发地：
出发时间：
到达时间：
交通工具：
□火车车次：
□飞机航班：
□汽车班次及车牌：
□自驾车牌：
沿途是否经停（□是、□否）
如是，停留地点：
□湖北武汉
□湖北省除武汉外：
□除湖北省外：
同行人员姓名和联系方式
□有、□无
1、姓名：电话：
2、姓名：电话：
3、姓名：电话：
4、姓名：电话：
目前健康状况：□咳嗽□咳痰□流涕□咽痛□胸痛胸闷□其他
□无Hale Waihona Puke 述异常症状返岗后体温监测记录
日期时间
实测体温
签名确认
日期时间
实测体温
签名确认
月日时分
℃
月日时分
℃
月日时分
℃
月日时分
℃
月日时分
℃
月日时分
℃
月日时分
℃
月日时分
℃
月日时分
℃
月日时分
℃
本人承诺以上提供资料真实准确。如有不实，本人愿意承担由此引起的一切后果
及法律责任。
填报人：填报日期：年月日
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
血管疾病
□夹层动脉瘤 □动脉闭塞性疾病 □其它
消化系统疾病
□胃十二指肠溃疡 □返流性食管炎 □慢性胃炎
□溃疡性结肠炎□胆囊炎 □胆石症
□脂肪肝 □高脂血症 □痔疮 □其他
呼吸系统疾病
□COPD □肺炎□支气管炎□支气管哮喘
□肺结核□其他
肾脏疾病
□糖尿病肾病 □肾功能衰竭 □急性肾炎 □慢性肾炎
□泌尿系统结石 □ 泌尿系统感染 □其它
其它疾病
用药
情况
用药1
用药2
用药3
其他
备注：
表格说明：
填表人即为本表格档案所记录的当事人，填表人必须保证所提供的上述信息完全正确、属实，如有与真实情况不附而造成的一切损失由填表人自行承担，公司对所填信息不实者，将予以直接辞退。
生活习惯
饮 食
喜：忌：
睡 眠
□良好□一般□易醒□多梦□失眠□打鼾□睡不熟
嗜 好
爱好： 嗜好：
饮食习惯
□荤素均衡 □荤食为主 □素食为主 □嗜盐 □嗜油 □嗜糖 □中 □脑出血 □蛛网膜下腔出血
□短暂性脑缺血发作 □其它
心脏疾病
□心肌梗塞 □心绞痛 □冠状动脉血运重建
健康状况登记表
填表日期字:年月日 本人签字：记录人签字：
个人资料
姓名
性别
出生日期
年月日
民 族
婚 否
文化程度
电 话
住 址
过敏史
□药物□食物□其他
遗传病史
□高血压□糖尿病□肿瘤□其他
护理查体
心理状态
□开朗□焦虑□忧愁恐惧□猜疑□压抑□思念
疾病态度
□明朗□不了解□正确□不正确
全身状况
□良好□中等□欠佳□肥胖□消瘦□恶液质