2特种设备定期检验申请表
特种设备使用单位定期检验申请程序
特种设备使用单位定期检验申请程序一、适用范围特种设备使用单位在安全检验合格有效期届满前一个月向特种设备检验检测机构提出定期检验要求的申请程序，以明确使用单位、检验机构、监察机构各自的责任。
二、依据《特种设备安全监察条例》第二十六条、第二十八条、第七十四条。
三、流程图四、工作程序（一）特种设备使用单位应当建立特种设备安全技术档案，按照安全技术规范的定期检验要求，在安全检验合格有效期届满一个月向特种设备检验检测机构提出定期检验要求，未经定期检验或者检验不合格的特种设备不得继续使用。
（二）特种设备定期检验申报单内容包括设备名称、型号、产品编号、设备注册代码及使用登记证号，上次检验日期、上次检验结论、下次检验日期、计划检验日期（见附表）。
（三）检验机构接到使用单位的定期检验申报后，应当按照安全技术规范的要求，及时合理安排检验时间，并提前3～5日将进场检验日期通知使用单位，由使用单位做好检验前的准备工作。
（四）检验机构每月10日前，将本月预警特种设备中拒检的使用单位以及检验不合格的使用单位清单上报监察机构。
（五）使用单位到期未向检验机构提出检验要求的，以及定期检验不合格继续使用的，监察机构应向使用单位下发特种设备安全监察指令书，责令使用单位改正，逾期未改正的，按《特种设备安全监察条例》第七十四条处2000元以上2万元以下罚款。
（六）使用单位需停止使用特种设备的，按特种设备停用封存管理程序办理。
（七）使用单位已经提出检验申请，但因检验机构未能合理安排时间，在检验合格有效期到期时不能完成检验工作，造成设备超期未检，发生特种设备安全事故的，由检验机构承担责任。
（八）检验机构应当每月按预警设备清单安排并及时完成法定的检验任务，因各种原因造成特种设备超期未检，且数量较多的，由监察机构责令改正，并视情况停止其除法定检验任务外的其他如快装锅炉安装监检和特种作业人员培训等工作。
附：特种设备定期检验申报单特种设备定期检验申报单三明市锅炉检验研究所、三明市特种设备检测站：我单位以下在用特种设备，安全检验合格有效期届满，现特向贵所（站）提出定期检验要求，请及时安排检验。
特种设备(固定式压力容器)定期自行检查记录表
特种设备(固定式压力容器)定期自行检查
记录表
特种设备（固定式压力）需要进行定期检验和定期自行检查，以确保其安全运行。
在进行定期自行检查时，需要记录以下内容：
1.检查安全管理制度和安全操作规程是否完备、有效；
2.检查设计、制造、安装、改造、维修等资料是否齐全、准确；
3.检查《使用登记表》、《使用登记证》等相关文件是否合规；
4.记录日常维护保养、运行、定期安全检查情况；
5.记录年度检查、定期检验报告及问题处理情况；
6.记录安全附件及仪表的校验、修理和更换情况；
7.记录应急预案和演练情况；
8.记录压力事故、故障情况；
9.检查铭牌、漆色、标志和使用登记证编号的标注是否清晰、准确；
10.检查外表面腐蚀、结霜、结露情况；
11.检查隔热层情况；
12.检查本体及运行情况，包括检漏孔、信号孔、异常振动、响声或者相互摩擦情况、支承或者支座、基础、紧固螺栓、排放(疏水、排污)装置、运行期间超压、超温、超量等情况、
接地装置、监控措施是否有效实施情况等；
13.检查压力表、液位计、测温仪表、爆破片装置、安全阀、安全联锁装置等安全附件和仪表的情况。
以上内容需要在定期自行检查记录表中进行记录，以便于后续的安全管理和维护。
需要注意的是，压力定期检验是指特种设备检验机构按照一定的时间周期，在压力停机时，根据《固定式压力安全技术监察规程》对在用压力的安全状况所进行的符合性验证活动。
广东省特检院2024起重机械定期(首次)检验申请表
质量文件编号：GDSEI/PQD-01-R01-3.00起重机械定期(首次)检验申请表检验前，使用单位应当按照特种设备使用管理的有关安全技术规范如《特种设备使用管理规则》（TSG 08-2017）和起重机械定期检验规则（TSG Q7015-2016）附件C的要求对起重机械进行维保和自检，并且作出记录，记录应当经使用单位安全管理人员签署意见。
现场检验时，使用单位应当做好以下工作：(一）提交起重机械上次检验报告及使用登记证，上次检验周期内的维保、修理 (如有）和自检记录，以及检验工作需要的其他相关资料；(二)需要拆卸才能进行检验的零部件、安全保护和防护装置，按照要求进行拆卸；(三)将起重机械主要受力结构件、主要焊缝、严重腐蚀部位，以及检验人员指定部位和部件清理干净；(四)需要登高进行检验的部位(高于地面或者固定平面2m以上），采取可靠的登高安全措施；(五)安全照明、工作电源满足检验需要；(六)需要进行载荷试验的，配备满足检验所需的载荷；(七）现场的环境和场地条件符合检验要求，没有影响检验的物品、设施等，并且设置相应的警示标志；(八)需要进行现场射线检测时，隔离出透照区，设置安全标志；(九）防爆设备现场，具有良好的通风，确保环境空气中的爆炸性气体或者可燃性粉尘物质浓度低于爆炸下限的相应规定；(十)落实其他必要的安全保护和防护措施以及辅助工具。
申请首次检验的起重机械，其产权单位还应当提供以下资料：(一)产品设计文件(总图、主要受力结构件图、电气原理图、液压或者气动系统原理图、使用说明书等）；(二)产品质量合格证明(包括合格证、质量证明书等）；(三)特种设备制造许可证、安装改造维修许可证、整机型式试验证书（必要时提供型式试验报告）；(四）安全保护装置和电动葫芦的型式试验证书（必要时提供型式试验报告）；(五)整机船运证明、照片等资料（以整机滚装形式出厂的起重机械）。
前款要求的资料凡提供复印件的，应当加盖申请单位公章。
特种设备定期检验申请表
特种设施按期查验申请书
厦门市特种设施查验检测院：
依据《特种设施安全督查条例》第二十八条规定，我单位现有以下设施□锅炉数目：台
■压力容器数目： 12 台
■压力管道数目： 720 米
□电梯数目：台
□起重机械数目：台
□场（厂）内专用灵活车辆数目：台
将到（已到）查验周期，特向贵院申请按期查验，请支持!
届时我单位将会指定人员协调解配合查验工作。
联系方式以下：
联系人：张三
联系电话： 13XXXXXXXXX 传真： 0592-XXXXXX
联系地点：厦门市 XX区 XXX路 XX
号
申请单位 (盖印 )：厦门 XXX 有限公司
20XX年X月X日备注：
1、《特种设施安全督查条例》第二十八“特种设施使用单位应该依据安全技术规范的按期查验要求，在安全查验合格有效期满前1 个月向特种设施查验检测机构提出按期查验要求。
,, 未经按期查验或许查验不合格的特种设施，不得持续使用。
”
2、必需时可另附设施清单。
第页共页
附表：
20XX年度申请按期查验特种设施数目清单申请单位名称（盖印）：厦门市 XXX 有限公司
查验周期到期月份
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
查验周期到期设施数目
锅炉压力压力电梯起重场（厂）车（台）容器（台）管道（米）（台）机械（台）（辆）
12720
备注
制表：年月
（本表为申请书附表，合用公司按年度一次性报检，由公司依据生产计划、规模和特种设施数目选择填写。
）
第页共页。
特种设备定期检验申请表
特种设备定期检验申请表尊敬的检验机构：您好！为了确保特种设备的安全运行，保障人员和财产的安全，根据相关法规和规定，现向贵机构申请对我单位的特种设备进行定期检验。
以下是本次申请的详细信息：一、申请单位基本信息单位名称：＿____单位地址：＿____联系人：＿____联系电话：＿____统一社会信用代码：＿____二、特种设备概况1、设备名称：＿____设备型号：＿____设备编号：＿____注册代码：＿____制造单位：＿____制造日期：＿____安装单位：＿____安装日期：＿____投用日期：＿____2、设备类别：＿____设备级别：＿____设备参数：额定压力/温度/速度/载荷等：＿____工作压力/温度/速度/载荷等：＿____3、设备用途：＿____4、设备所在地点：＿____三、设备运行状况1、自设备投入使用以来，运行情况总体良好，但在运行过程中也出现了以下情况：（如有故障或异常情况，详细描述故障现象、发生时间、处理措施及结果等）2、日常维护保养情况：我们制定了完善的日常维护保养制度，并严格按照制度执行。
维护保养工作由_____（维护保养单位名称）负责，定期进行设备的检查、清洁、润滑、调试等工作。
维护保养记录齐全，可随时提供查阅。
四、上次检验情况1、上次检验日期：＿____2、检验结论：＿____3、对上次检验提出的整改要求的落实情况：针对上次检验中提出的问题，我们高度重视，立即组织相关人员进行整改。
（详细描述整改措施及完成情况）五、申请检验项目1、根据相关法规和标准的要求，本次申请对以下项目进行检验：（列出具体的检验项目）2、检验时间要求：希望贵机构能在_____（具体时间）之前安排检验，以便我们提前做好准备工作，确保检验工作的顺利进行。
六、申请单位承诺1、我们承诺所提供的申请信息真实、准确、完整，如有虚假，愿意承担相应的法律责任。
2、在检验前，我们将做好设备的停运、清理、准备等工作，为检验人员提供必要的工作条件和安全保障。
特种设备使用登记申请表及填写说明
注:本表适用于按台（套)进行登记的设备。
注：本表适用于按使用单位进行登记的特种设备。
特种设备使用登记表填写说明1 登记类别：填写本次办理使用登记的事由，如新设备首次启用、停用后启用、改造、使用单位更名、使用地址变更、过户、移装、达到设计使用年限等。
2 设备基本情况2。
1设备种类、类别、品种:按照《特种设备目录》填写。
没有品种的划“-”。
2。
2产品名称：按照产品铭牌或者产品合格证，产品数据表内容填写,也称设备名称。
2。
4 型号（规格）：按照产品合格证、产品数据表或者相应的设计文件填写,有型号的填写型号，没有型号有规格的填写规格，与产品铭牌表述应当一致。
没有型号、规格的，划“—”。
2。
5 产品编号：填写制造单位为产品编制的制造编号、出厂编号等，其产品合格证、产品数据表和产品铭牌表述应当一致.2。
6 注册代码：由登记机关按照设备代码的编制要求填写.2。
7设计使用年限：按照产品数据表提供的数据填写.技术资料中未提供的，划“—”. 2。
8 制造单位名称、日期：填写产品的制造单位名称及制造日期,其与产品合格证和产品铭牌表述应当一致.2。
9施工单位名称、日期：填写登记时最近一次从事安装或者改造、修理的施工单位的名称及施工日期。
2.10设备数量：压力管道填写本次登记时的压力管道长度（单位为“米”）。
气瓶填写本次登记时的数量(单位为“只"）.3 设备使用情况3。
1 使用单位名称：填写使用单位名称（全称),如果属于公民个人,则填写姓名。
使用单位名称应当与含有单位统一社会信用代码的证明文件一致，个人姓名应与身份证件一致. 3。
2 使用单位地址:填写使用单位的注册地址,应包含所在的陕西省西安市、区(县）、街道(镇、乡）、小区(村)、门牌号等,并与营业执照等相关证照表述一致。
3.3使用单位统一社会信用代码：填写使用单位的统一社会信用代码.如果属于公民个人，则填写个人身份证号。
3.4 邮政编码:填写使用单位所在地的邮政编码。
特种设备定期检验申报办理制度范本
特种设备定期检验申报办理制度范本1.引言本制度是为了规范特种设备的定期检验申报办理流程，确保特种设备的安全运行，保护人民群众的生命财产安全，根据《特种设备安全法》和相关法规制定。
2.适用范围本制度适用于所有涉及特种设备定期检验的单位和个人。
3.申报流程3.1 提交申报材料特种设备使用单位应在特种设备定期检验期满前一个月内，向所在地特种设备安全监督管理部门递交申报材料。
申报材料应包括以下文件：（1）特种设备定期检验申报表；（2）特种设备使用登记证；（3）特种设备检查记录；（4）特种设备使用单位法定代表人或相关责任人的身份证明。
3.2 审核申报材料特种设备安全监督管理部门在收到申报材料后，应当按时开展申报材料的审核工作。
审核内容主要包括以下几个方面：（1）申报材料是否完整、准确；（2）特种设备定期检验是否按规定时间进行；（3）特种设备使用单位是否有特种设备使用合法证明；（4）特种设备使用单位是否按规定进行定期检查。
3.3 预约定期检验特种设备安全监督管理部门审核通过申报材料后，应当与特种设备使用单位协商，确定定期检验的时间地点。
3.4 定期检验特种设备定期检验工作由特种设备安全监督管理部门和具备相应资质的检验机构组成的检验团队完成。
检验团队应按照国家或地方的相关技术标准和要求，对特种设备进行全面检验。
特种设备使用单位应全程配合检验工作，并提供必要的配合文件和资料。
3.5 检验报告与结论特种设备定期检验结束后，检验团队应当出具检验报告和结论。
检验报告应包括特种设备的使用情况、存在的问题和隐患、检验结论等内容。
特种设备安全监督管理部门应对检验报告进行审查，并及时将检验结论通知特种设备使用单位。
4.申报材料的保存和备案特种设备安全监督管理部门应当按要求对接收的申报材料进行分类保存，并对特种设备定期检验进行备案。
5.违规处理特种设备使用单位未按规定时间进行特种设备定期检验的，特种设备安全监督管理部门将对其进行相应的违规处理，包括但不限于责令停止使用特种设备、处以罚款等。
特种设备提前检验申请书模板
特种设备提前检验申请书尊敬的特种设备检验机构：您好！我单位（以下简称“申请人”）特此向贵机构提交特种设备提前检验申请。
为确保特种设备的安全运行，保障人员和财产的安全，根据《中华人民共和国特种设备安全法》等相关法律法规的规定，我们决定提前对所属的特种设备进行定期检验。
现将有关情况说明如下：一、设备基本信息1. 设备名称：____________________2. 设备型号：____________________3. 设备编号：____________________4. 设备安装地点：________________5. 设备使用年限：________________6. 设备上次检验日期：________________二、申请提前检验的理由1. 按照《中华人民共和国特种设备安全法》的规定，设备应定期进行检验，以确保其安全性能符合国家标准和要求。
2. 申请人高度重视特种设备的安全管理工作，为确保设备安全运行，避免因设备故障造成人员伤亡和财产损失，特申请提前进行检验。
3. 申请人近期发现设备存在一些异常情况，为确保设备安全，避免潜在风险，特申请提前进行检验。
三、检验项目和要求1. 请贵机构按照《特种设备安全技术监察规程》等相关法规和标准，对设备进行全面检验。
2. 检验项目包括但不限于：设备本体、安全保护装置、控制系统、绝缘性能、负载能力等。
3. 请贵机构在检验过程中，对设备的各项指标进行严格把关，确保设备安全性能符合相关法规和标准。
四、检验时间和地点1. 检验时间：申请人希望贵机构能够在____年__月__日前完成检验工作。
2. 检验地点：设备安装地点。
五、费用支付1. 申请人愿意按照贵机构规定的收费标准支付检验费用。
2. 请贵机构在完成检验工作后，向申请人出具正式的检验费用发票。
六、配合工作1. 申请人将全力配合贵机构进行检验工作，提供所需的技术资料和相关信息。
2. 申请人将指派专门人员负责协调和配合检验工作，确保检验工作顺利进行。
特种设备定期检验申请书-重庆市特种设备检测研究院
注2：本申请书一式二份；一份返回申请单位，一份由检验单位随检验报告存档。
附件②：申请定期检验设备信息
序号
设备名称
设备型号
设备类别
制造编号
制造单位
制造许可证号
使用单位
设备(使用)编号
使用证号(承压类)
注册代码
安装位置(机电类)
层站数量(电梯类)
申请单位（公章）申请单位经办人（签字）日期：
CQTJ-QTBS004-2017/0
特种设备定期检验申请书
一、申请（由申请单位填写）
（一）申请单位信息
单位名称
单位地址
邮政编码
电子邮箱
主管人员
传真号码
联系人员
联系电话
（二）申请定期检验设备信息
设备名称
设备型号
设备类别
制造编号
制造单位
设备(使用)编号
使用证号(承压类)
注册代码
安装位置(机电类)
层站数量(电梯类)
。
已将上述不予受理情况，于年月日按双方约定的
方式书面通知了申请单位的经办（联系）人员：。
如不服本决定，可在收到本决定书之日起15日内，依法向重庆市质量技术监督局申请行政复议或者3个月（法律、法规另有规定的按照规定日期）内向人民法院提起行政诉讼。
部门负责人或授权签字人（签字）：日期：
注1：检验单位：重庆市特种设备检测研究院地址：重庆市北部新区高新园芙蓉路5号
注：预约现场定期检验时间：_______年______月______日。
申请单位（公章）申请单位经办人（签字）：日期：
二、受理（由检验单位填写）
（一）予以受理决定
经审查认为符合条件，予以受理。已安排符合规定要求的检验检测人员从事定期检验工作，定于_______年______月________日到现场实施定期检验。
特种设备定期检验申请书
特种设备定期检验申请书
江苏省特检院常州分院：
根据《中华人民共和国特种设备安全法》第四十条规定：“特种设备使用单位应当按照安全技术规范的要求，在检验合格有效期届满前一个月向特种设备检验机构提出定期检验要求。
”，“未经定期检验或者检验不合格的特种设备，不得继续使用”等要求，我单位使用的下列____台特种设备需请你单位实施检验。
————————以下由检验机构报检受理人员填写—————
我单位已受理本次特种设备检验报检，初步约定检验日期为：___________________
受理人：受理日期：。
申请特种设备定期检验程序
申请特种设备定期检验程序一、申请依据《特种设备安全监察条例》规定：“特种设备使用单位应当按照安全技术规范的定期检验要求，在安全检验合格有效期届满前1个月向特种设备检验检测机构提出定期检验要求。
未经定期检验或者检验不合格的特种设备，不得继续使用。
”二、申请程序（一）锅炉定期检验1、使用单位应当在锅炉检验合格有效期届满前1个月向江苏省特检院泰州分院兴化所提出申请，商定检验日期。
2、根据特检所通知，使用单位做好以下准备工作：（1）锅炉技术资料准备。
主要有锅炉使用证、出厂资料（产品质量证明书、合格证、监检证书、图纸）、安装资料（安装质量证明书）、运行记录、介质（水质、油质）化验记录、修理和改造记录、事故记录、历次锅炉检验资料及司炉工操作证等相关技术资料。
（2）提前停炉放水，打开锅炉上的人孔、头孔、手孔、检查孔和灰门等一切门孔装置，使锅炉内部得到充分冷却，并通风换气。
冷却温度必须低于摄氏35度，以保证检验人员安全。
（3）采取可靠措施隔断受检锅炉与热力系统相连的蒸汽、给水、排污等管道及烟、风道并切断电源，对于燃油、燃气的锅炉还必须可靠地隔断油、气来源并进行通风置换（燃料供给和点火装置必须上锁）。
以确保检验人员的安全。
（4）清除锅炉内的垢渣、炉渣、烟灰等污物，以便检验人员能发现隐患。
（5）拆除妨碍检查的汽水挡板、分离装置及给水、排污装置等锅筒内件。
（6）准备照明电源，检验用电源应该是安全电源，锅筒内是12V电压的电源，比较干燥的炉膛、烟道内并有安全措施时可以采用不超过36V的电源。
（7）需要登高检验作业的部位（离地面或固定平面2米以上），应搭设脚手架。
（8）锅炉安全阀、压力表等安全附件校验到期的应在停炉卸压后即送校验或检定，以便在锅炉检验结束后及时安装使用。
（9）确定现场负责安全监护工作的锅炉管理人员。
3、检验时，使用单位应做好配合工作，与检验人员保持联系，提供方便，按检验员的要求拆除保温或其它部件，并做好安全监护、防止意外。
叉车定期检验申请表
xxx
特种设备维修保养单位
（盖章）
联系电话
报检人
xxx
联系电话
xxxxxx
特种设备维修保养单位对在用设备安全技术状况自检结果：
合格□不合格
自检人员：xxx2019年6月10日
申请单位意见：
已经自检合格，同意申报定期检验。
单位公章
申请日期：年月日
设备档案编号
检验费用
受理人：
检验单位受理日期：年月日
XX省锅炉压力容器与特种设备检验所检验受理回执单受理编号：
：
经受理，定于年月日（上、下午）到你单位现场检验，请予以配合。工作联系电话：。
XX省锅炉压力容器与特种设备检验所
年月日
注： 1.业务受理电话xxxxxxx 传真：xxxxxxx 电梯科：xxxxxxx 综合科：xxxxxx 报告查询：xxxxxx
申请检验设备安装地址
xx省洋浦xxxxxxx
设备类别
□电梯
□自动扶梯
□自动人行道
□起重机械
厂（场）内机动车辆
□大型游乐设施
主要参数
层
站
提升高度：m
使用区段长度：m
额定起重量：吨
叉车装载机电ຫໍສະໝຸດ 车其它起升高度：m
运行速度：m/s
设备台数
14
联系人
xxx
联系电话
xxxxxxxx
上次检验合格有效期至
2019年6月11日
人民币：元
2.报检办事指南和报检表格可登陆“xx省质量技术监督局http://xxxxxxxxxx”下载使用。
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
特种设备定期检验申报办理制度范本
特种设备定期检验申报办理制度范本一、总则特种设备定期检验是保障特种设备安全运行的重要环节之一, 根据国家有关法律法规要求, 特种设备的使用单位需定期向相关部门申报特种设备的定期检验事宜。
为了规范特种设备定期检验申报办理工作, 保障特种设备的安全运行, 制定本制度。
二、申报范围适用于各类特种设备的定期检验申报办理, 包括但不限于以下设备:1.压力容器2.锅炉3.电梯4.起重机械5.压力管道6.起重机械7.电梯三、申报对象特种设备使用单位为申报对象, 特种设备使用单位需确保特种设备的安全运行, 按规定进行定期检验申报办理。
四、申报材料特种设备定期检验申报办理需提交以下材料:1.特种设备使用单位基本情况登记表。
2.特种设备定期检验申报表。
3.与特种设备相关的安全管理制度、安全记录等材料。
4.特种设备定期检验费用缴纳证明。
五、申报流程1.特种设备使用单位收集所需申报材料, 填写特种设备使用单位基本情况登记表, 并附上相关材料。
2.将填写完整的特种设备使用单位基本情况登记表和相关材料提交至特种设备定期检验申报办理窗口, 办理人员将逐项核对材料的完整性。
3.办理窗口工作人员核对无误后, 发放特种设备定期检验申报表, 并指导特种设备使用单位填写申报信息。
4.特种设备使用单位填写完申报表后, 将申报表和其他申报材料一并提交给特种设备定期检验办理窗口。
5.办理窗口收到申报材料后, 组织相关人员进行材料审核, 并对不符合要求的材料进行退回要求补充。
6.材料审核通过后, 特种设备定期检验办理窗口将受理申请, 并安排定期检验时间。
7.特种设备使用单位按约定时间将特种设备送至指定地点进行定期检验, 如特种设备无法送达检验地点, 则办理窗口将安排检验人员前往特种设备使用单位进行检验。
8.特种设备定期检验办理窗口将定期检验结果通知特种设备使用单位, 并出具相应的检验报告和合格证明。
9.特种设备使用单位收到定期检验结果后，及时做好相应维修工作，并按规定参加特种设备维修复查。
特种设备定期检验记录表
特种设备定期检验记录
特种设备基本情况
设备名称
规格型号
设备编号
投用日期
生产厂家
使用部门
登记代码
定检周期
定期检验记录
检验日期
检验报告编号
检验结论检ຫໍສະໝຸດ 单位下次检验日期备注