[医药]病历书写的要求

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病历首页的书写
手术、操作名称：指手术和非手术操作 （诊断性和治疗性）名称
手术、操作编码：ICD-9-CM-3 手术、操作的正确书写和编码从一侧面
反映了医疗质量和医疗水平
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病历首页的书写
手术切口分类
Ⅰ类 无菌切口
充分无菌准备下，手术部位可以做到无菌
的切口：躯干及不切开空腔脏器的胸腹部 手术切口，如颅脑、视觉器、四肢等
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病程记录书写要求（1）
首次病程记录应在患者入院8小时内由住院 医师完成，内容包括病例特点、初步诊断、 诊断依据及鉴别诊断、诊疗计划四部分
日常病程记录可由住院医师或实习医师书 写。病危患者根据病情随时书写，每天至 少1次，记录时间具体到分钟；病重患者至 少2天记录1次；病情稳定者至少3天记录1 次；病情稳定的慢性病患者5天记录1次
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病程记录书写要求（2）
及时反映病情变化、分析判断、处理措施、 效果观察
记录更改重要医嘱的原因，辅助检查结果异 常的处理措施
记录诊治过程中须向患者及家属交待的病情、 诊治情况以及他们的意愿
有出院前一天上级医师同意出院的病程记录 和出院当天的病程记录
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对住院病人加强告知
入院须知（请假？） 委托授权书 特殊检查、治疗、手术同意书 医保病人特殊治疗、特殊用药同意书 病危通知书、死亡认定书 自动离院责任书 放弃抢救患者近亲属的意见及签名
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病历首页的书写
输血病人输血前的9项检查 特殊检查项目：指病人在本次住院期间
进行的CT、MRI、彩色多普勒检查以及 其他单价超过100圆的检查项目
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入院记录书写要求（1）
由住院医师于病人入院后24小时内完成
一般项目填写齐全
主诉体现主要症状或体征及持续时间，能导出 第一诊断
现病史必须与主诉相关，能反映本次疾病的发
用蓝黑墨水书写。出现错字时,用双线划在 错字上,不得采用刮、粘贴等方法掩盖原来 的字迹
用中文书写，使用规范用语。无错别字、 自造字及非国际通用的中、英文缩写。内 容真实完整，重点突出
入院记录或住院病历应在病人入院24小时
内完成。病人入院不到24小时内出院（或
死亡），可书写24小时内入出院记录（或
初步治疗措施
初步诊断
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住院病历中的几个“诊断”
病人入院，医师书写入院病历或住院病历时， 应用“初步诊断”字样
病人出院,诊断与入院时完全一致时,应在入 院病历或住院病历相应格式中书写出院诊断
若病人出院时诊断与入院时不一致或不完全 一致时，应书写修正诊断
若病人死亡，应书写死亡诊断，并注明日期
入院时情况 危：病人生命体征不平稳，须立即抢救
重：急性发病、慢性病急性发作、急性
中毒和意外损伤
一般：除危、重以外的其他情况
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病历首页的书写
主要诊断，其他诊断
医院感染名称
损伤和中毒的外部原因
ICD-10：国际疾病分类第十版
—诊断的正确书写和编码与医疗质量、医保付费
药物过敏：须填写具体的药物名称
愈合 乙级 愈合欠佳，即愈合有缺点（如血肿、
积液、皮肤坏死、切口破裂等）， 但切口未化脓 丙级 切口化脓，即因化脓须将缝合的 切口分开或切开引流
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Fra Baidu bibliotek14
病历首页的书写
阑尾切除术 胆囊切除术 清宫术 扁桃体摘除术 清创缝合术 肺叶切除术 剖宫产术
舌癌根治术 脑脓肿清除术 疝修补术 脑膜瘤切除术 闭合性骨折切开复位术 包皮环切术 腭裂修补术
HBsAg, HCV-Ab, HIV-Ab
诊断符合情况
抢救
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病历首页的书写
治愈的判定 卫生部《疾病疗效评定标准》中，有九种不能评
定为治愈的疾病：肺心病、冠心病、风心病、高 心病、慢性肾小球肾炎、卵巢癌交界型Ⅲ、Ⅳ期、 慢性尿毒症、此外，矽肺、肺气肿等疾病亦不应 判定为治愈 恶性肿瘤能判定为治愈的条件：经手术根治且无 明显转移灶发现 良性肿瘤能判定为治愈的条件：病灶手术切除
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三级查房记录书写要求
病程记录须及时准确的反映三级查房情 况。住院医师应详尽记录各级医师查房 时，对病情的分析意见、重要医嘱及更 改医嘱的理由，如用药及更改用药的理 由等
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主治医师查房记录书写要求（1）
首次查房记录时间要求 病 危 者——入院后当天 病 重 者——入院后次日 一般病人——入院后24小时以内
Ⅱ类 可能沾染的切口
手术中必须切开或离断与体表相联通并有 沾染可能的空腔脏器之手术切口：消化道、
呼吸道、泌尿道；会阴、阴囊等不易彻底 消毒皮肤的切口
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病历首页的书写
Ⅲ类 沾染的切口 临近感染区域组织及直接暴露于感染物
的切口：各部位的脓肿切开等
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病历首页的书写
切口愈合等级 甲级 愈合优良，即没有不良反应的初期
生、演变、诊疗等方面的详细情况。包括发病
情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随
症状、发病后治疗经过及结果、睡眠、饮食等
一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阴性
或阳性资料等
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入院记录书写要求（2）
既往史、个人史、月经生育史、家族史齐全 体格检查项目齐全 有专科或重点检查 诊疗计划：拟作的检查项目
上级医师应用红笔审改实习生书写的病历
在病历中不得摹仿他人或代替他人签名
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病历首页的书写
住院病案中三级医师负责制的体现 正/副主任医师 主治医师 住院医师/进修医师/研究生实习医师
“科主任”栏签字者的条件 科主任 科主任指定的负责人
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病历首页的书写
实际住院天数 “算入不算出，或算出不算入” 住院不足24小时者，计为1天
病历书写的要求
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病历书写的意义
真实反映患者病情 反映医疗质量、学术水平和管理水平 医疗、科研、教学和医院管理的基础资料 判定法律责任的重要依据 医疗保险付费的凭据
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病历书写应适应新形势
医疗事故处理条例 执业医师法 关于民事诉讼证据的若干规定
—— 举证倒置
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病历书写注意事项
24小时内入院死亡记录）
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病历书写注意事项
病历中必须由住院医师书写的有： 入院记录 首次病程记录 阶段小结 交接班记录 抢救记录 出院记录 死亡记录/死亡讨论记录……
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病历书写注意事项
由实习生书写的各项记录，须经上级医师 审阅和作必要的修改和补充，并签名，注 明日期
若修改内容较多，应将该记录重抄