康复科病历书写要求
康复科病历书写规范
▫ 功能障碍多于一项者，则按出现的先后次序列 出，以及各项功能障碍的持续时间
• 现病史：系指患者本次功能障碍的发生、演变、诊疗等方面 的详细情况（按时间顺序书写），要求围绕主诉。内容包括：
▫ 引起主要功能障碍的疾病的发病情况；
▫ 主要功能障碍的特点及其发展变化情况； ▫ 与疾病相关的主要并发症； ▫ 发病后临床诊疗经过及结果； ▫ 康复治疗经过（包括核心康复治疗的类型）及结果； ▫ 功能障碍对患者日常生活和社会生活方面产生的影响； ▫ 患者就诊目的； ▫ 睡眠、饮食等一般情况的变化；
转身时需监督
需帮助防止重心不 稳或摔倒 需要帮助
需要密切监督或口 头提示 需少量帮助能双足 交替踏＞1次 迈步时需帮助但能 保持15秒
无支撑下双足交替踏台阶（或矮凳）4次
需帮助尝试/防止摔 倒 在迈步或站立时失 去平衡
（示范）一只脚向前迈步。如果不能直接向 前迈步，尽量向前迈远点，前脚的脚跟在后 脚的脚趾前，步长需超过脚长，步宽需约等 于患者的正常步宽 无支撑下单脚站尽可能长时间
▫ 骨关节损伤：颈肩腰腿痛；骨折（脊柱，肢体）
▫ 老年性/慢性病：涉及多个系统
6/10/2015
康复科病历书写基本规范要求
6/10/2015
入院记录
• 由床位医师书写，其内容和要求原则上与 住院病历相同； • 应简明扼要，重点突出。
6/10/2015
• 主诉：
▫ 系指促使患者就诊的最主要原因，包括主要功能障 碍的致因和表现，以及持续时间，能与主要诊断相 关联。
1.由坐到站 2.独立站立 3.独立坐 4.由站到坐 5.床→椅转移 6.闭眼站立 7.双足并拢站 立 8.站立位上肢前 伸 9.站立位从地上 拾物 10.转身向后看 11.转身一周 12.双足交替踏 13.双足前后站
康复科病历书写规范
康复科病历书写规范一、住院记录书写要求:1. 入院记录是住院病历的缩影,要求原则上与住院病历要求相同,能反应疾病的全貌，但内容要重点突出,简名扼要。
2. 入院记录由住院医师或进修医师书写,应在病人入院后24小时内完成。
３．对住院病历中与本病无关的资料可适当简化,但与诊断及鉴别诊断有关的阳性及阴性资料必须具备。
二、再次入院病历和再次入院记录的书写要求：１. 因旧病复发而再次住院的病人,由住院医师、实习医师书写再次入院病历,住院医师书写再次入院记录。
２．因新发疾病而再次入院,不能写再次入院病历和记录,应按住院病历及入院记录的要求几格式书写,将过去的住院诊断列入既往史中。
3. 书写再次入院记录时,应将过去病历摘要以及上次出院后至本次入院前的病情与治疗经过，详细记录于病历中。
对既往史及家族史等可从略,有新情况应加以补充。
４．再次入院病历和再次入院记录的书写内容及格式同住院病历和入院记录。
三、表格式病历书写要求:１．表格式病历必须包含有住院病历要求的全部内容。
２. 表格式病历由住院医师以上技术职称的医师填写。
3．表格式病历入院记录内容同住院病历记录的内容。
四、康复住院病历书写要求: 康复住院病历是为有功能障碍，需要全面康复的住院者而设计的具有专科特点的病历，原则上与住院病历相同，但康复住院病历书写应突出以下特点和要求:１. 以病人为中心，重视疾病所引起的功能障碍，在病历上应反映出功能障碍的性质和程度，患者对功能障碍的适应情况，确定需解决的问题，明确康复目标,拟订康复计划。
２. 侧重功能评估,要对运动、感觉、言语、心理和日常生活等方面的功能作出详细的评估,重视残存的功能,估计康复的潜力,拟定功能康复的重点。
３．康复住院病历可分为综合性康复病历和分科性康复病历。
4．综合性康复病历由康复医师书写,内容有主诉、病史、体格检查、化验检查、特殊检查、综合功能评估、病历小结、诊断、诊疗计划等。
医师签全名。
5. 分科性康复病历由专科治疗师书写,内容有病情摘要、专科体检、专科功能评估、诊断、现存问题、康复目标、治疗计划、治疗小结及治疗记录,治疗师签全明。
康复医院病历质量管理制度
一、目的为了提高康复医院病历质量，确保医疗安全，保障患者权益，依据《医疗事故处理条例》、《医疗机构管理条例》、《医疗机构病历管理规定》等相关法律法规，结合我院实际情况，特制定本制度。
二、适用范围本制度适用于我院康复医院所有临床、医技科室。
三、定义病历是指为准确反映医疗活动全过程，实现医疗服务行为可追溯，维护医患双方合法权益，保障医疗质量和医疗安全，对医疗文书的书写、质控、保存、使用等环节进行管理的制度。
四、病历质量管理要求1. 病历书写要求（1）病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。
（2）病历内容应包括患者基本信息、病史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗、护理、康复等。
（3）病历书写格式应符合国家相关规定。
2. 病历质量控制（1）建立病历质量检查、评估与反馈机制。
（2）严格执行病历质控标准，定期对病历进行抽查、评估。
（3）对病历书写不规范、质量不高的情况，及时进行整改。
3. 病历保存与使用（1）病历保存期限不少于30年。
（2）病历查阅、复印、复制等，严格按照相关规定执行。
（3）病历资料安全，防止泄露患者隐私。
五、组织与职责1. 成立病历质量检查管理小组（1）组长由院长担任，成员由医务科、护理部、康复科等相关科室负责人组成。
（2）负责制定病历质量检查标准、方法和要求。
（3）定期组织病历质量检查，发现问题及时整改。
2. 临床科室职责（1）严格执行病历书写规范，确保病历质量。
（2）定期进行病历自查，发现问题及时整改。
（3）配合病历质量检查管理小组开展病历质量检查工作。
六、奖惩措施1. 对病历书写质量高、病历管理规范的科室和个人，给予表彰和奖励。
2. 对病历书写不规范、质量不高、造成不良影响的科室和个人，进行通报批评、扣分等处罚。
3. 对违反病历管理规定，泄露患者隐私的，依法进行处理。
七、附则1. 本制度由医务科负责解释。
2. 本制度自发布之日起施行。
康复科-病历书写规范
第四章病历书写规范与病房管理第1节康复病历一、康复病例的特点康复医学的对象是残疾者，其研究重点主要是以残疾为核心的一些问题，所以康复病历与其他临床科室为急性病患者所设的病历不同，主要是为有功能障碍、需要康复的残疾人或慢性病者、老年病者而设的，有以下几项特点。
1．以残疾为中心（disability-centered）的病历其他临床专科病历则以疾病为中心( disease—centered)。
因此，康复病历在明确了疾病的医学诊断后，更重视疾病所引起的功能的丧失。
在病历上应反映出功能的水平、障碍的性质和程度、残疾的范围、患者对残疾的适应情况和分析康复上要解决的问题，拟订康复的方案。
2．充分体现功能评定的病历康复病历要对运动、感觉、言语、心理和生活、学习、工作的活动功能作出详细的评估，尤其重视评估剩余的功能，以估计康复的潜力，并拟订功能康复的战略（采取的途径、重点等）。
3．综合评估的病历由于康复的目标是要让患者全面地从医学上（身体和精神上）、教育上、职业上和社会上都得到康复，因此，康复病历应全面反映出患者的心理状态、生活方式、职业情况、社会生活等资料，并对此进行综合、全面的评估，注意疾病或残疾对患者生活、上学或就业的影响。
4. 跨科性评估的病历完整的康复病历需要由一个具有跨科性质的康复专业协作组来采集和填写。
康复医师对病历采集、体格检查和总的评估固然起重要的作用，但综合的、全面的评估则是由多个分科的专业化的评估组成的。
例如进行多种作业能力的评估要靠作业治疗师,言语能力的评估要靠言语治疗师，心理、认知功能和精神状态的评估要靠康复心理学工作者，患者的社会福利、家庭问题等的评估要靠社会工作者.由此可见，分科病历是必要的。
康复专业协作组通过分工合作，共同完成对患者的综合评估任务。
二、康复病历与康复协作组康复专业协作组，在上述跨科性评估的病历中体现出以下几种功能：1．把握患者的整体需求——认识的功能作为康复医学工作者不仅要了解、认识患者躯体功能的障碍,同时还必须了解这种躯体功能障碍可能给患者在生活、职业能力和心理社会能力方面造成的影响程度，以及患者本人对康复疗效的期望值。
康复科病历书写要求
康复科病历书写要求病历是医生在诊断和治疗患者时记录相关信息的重要工具，对于康复科而言，病历的书写更加重要。
良好的病历书写可以确保医生对患者的全面了解，为康复治疗提供准确的依据。
本文将介绍康复科病历书写的要求，以帮助医护人员提高病历质量。
1. 病历的基本结构康复科病历应包含以下基本结构：患者基本信息、主诉、病史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗计划等。
每一部分内容应清晰、简洁明了，切勿出现遗漏或重复的情况。
(1) 患者基本信息：包括姓名、性别、年龄、联系方式等。
确保信息的准确性，特别是在多位患者具有相同或类似姓名的情况下。
(2) 主诉：患者当前的主要症状和问题，以患者自述为基础进行描述。
注意要客观详实，尽量避免使用模糊或主观性的词语。
(3) 病史：包括既往病史、家族病史、过敏史等。
对于康复科而言，患者过去的疾病和治疗经历对康复方案的制定有着重要影响，必须详细记录。
(4) 体格检查：对患者进行全面的体格检查，包括生命体征、神经系统、肌力等方面。
详细记录体征的变化和程度，为后续康复治疗提供准确参考。
(5) 辅助检查：包括实验室检查、影像学检查等。
要记录检查项目的名称、结果以及相关的诊断意义。
(6) 诊断：综合分析患者的症状、体征和辅助检查结果，提出明确的诊断。
诊断应准确明确，避免诊断模糊或使用缩略语。
(7) 治疗计划：根据诊断结果，制定合理的康复治疗计划。
计划应具体、可行，并应列出康复目标、治疗方法和时间节点等。
2. 病历书写的注意事项(1) 笔迹清晰：医生应使用工整清晰的书写方式，确保患者信息和诊疗内容的可读性。
特别对于姓名、药物名称等敏感信息，要特别小心书写，避免造成误读或误解。
(2) 逻辑清晰：病历的内容应按照时间先后或逻辑顺序进行排列，使读者能够清晰地跟踪和理解病情的发展过程。
避免出现信息断层或部分信息缺失的情况。
(3) 专业术语正确：康复科病历中常涉及专业术语，医生应确保术语的准确性和一致性。
康复科病历书写规范
康复科病历书写规范
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2/11/2021
困难之处
• 临床医学：
• 成熟； • 分科细，每个系统都有相应的规范要求；
• 康复医学：
• 大科设置，相对专业组； • 涉及面广，全科性质；
• 专科检查与一般体格检查内容无需重复。
康复科病历书写规范
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实验室及器械检查2/11/2021
• 记录与诊断相关的实验室和器械检查及其结果； • 应注明检查医院名称、检查日期及报告的编号或
片号。
康复科病历书写规范
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2/11/2021
初步诊断：病因病理诊断 主要功能障碍 次要功能障碍 主要并发症 主要合并症 医师签名：
康复科病历书写基本规范要求
康复科病历书写规范
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入院记录
2/11/2021
• 由床位医师书写，其内容和要求原则上与住 院病历相同；
• 应简明扼要，重点突出。
康复科病历书写规范
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2/11/2021
• 主诉：
• 系指促使患者就诊的最主要原因，包括主要功能障碍的 致因和表现，以及持续时间，能与主要诊断相关联。
• 规范化？
康复科病历书写规范
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2/11/2021
• 康复医学是一门新兴的综合学科。到目前为止，其病历的书写尚 未形成独立的、统一的格式，故一般采用临床医学病历的模式书 写；
• 但由于康复医学有其自身特点和要求，因此其病历的书写，就要 充分反映出康复医学的特点。
康复科病历书写规范
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2/11/2021
康复科病历书写规范
康复科病历规范
康复医学科入院记录入院记录由床位医师书写，其内容和要求原则上与住院病历相同，但应简明扼要，重点突出.格式及内容如下：入院记录姓名：职业：性别：工作单位：年龄：住址：婚姻：供史者(注明与患者关系）:出生地：入院日期：民族：记录日期：主诉:系指促使患者就诊的最主要原因，包括主要功能障碍的致因和表现,以及持续时间。
现病史：系指患者本次功能障碍的发生、演变、诊疗等方面的详细情况（按时间顺序书写）。
内容包括：引起主要功能障碍的疾病的发病情况，主要功能障碍的特点及其发展变化情况,与疾病相关的主要并发症，发病后诊疗经过及结果，康复治疗经过（包括核心康复治疗的类型）及结果,功能障碍对患者日常生活和社会生活方面产生的影响，患者就诊目的，睡眠、饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料。
与本次患病有密切关联的其他疾病情况，以及虽与本次患病无关联但确需治疗的其他疾病情况，都可在现病史后另起一段予以记录。
既往史：记录患者过去的与本病无关联的重大阳性病史，以及与本病有关联的阴性病史。
包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史，预防接种史、手术史、外伤史、输血史、药物过敏史等。
个人史：包括出生地、居住地、重要疫区居留经历，生活习惯,个人生活的重大变化等。
婚育史,女性患者的月经史.家族史:包括与本病无关联的重大阳性家族史,与本病有关联的阴性家族史。
体格检查T ℃P 次/分R 次/分BP / mmHg按系统循序进行书写，包括：营养发育，神志、精神、情感，行动方式、体位、合作程度，皮肤、粘膜，全身浅表淋巴结，头部及其器官，颈部，胸部（胸廓、肺、心、血管），腹部（肝、脾、肿块等），脊柱、四肢,神经系统，肛门及外生殖器。
专科情况应当根据专科需要记录与本病直接相关的阳性及阴性体征，以及与本病间接相关的阳性体征.包含：脑高级功能(神志，精神,语言,认知，情绪，包括量表得分）；运动及感觉功能,内脏功能,膀胱与直肠功能，神经反射，活动与参与功能。
康复科病历书写规范
能康复的战略(采取的途径、重点等)。
3•综合评估的病历由于康复的目标是要让患者全面地从医学上(身体和精神上)、教
育上、职业上和社会上都得到康复，因此，康复病历应全面反映出患者的心理状态、生活方
式、职业情况、社会生活等资料，并对此进行综合、全面的评估，注意疾病或残疾对患 者生活、上学或就业的影响。
躯体功能的障碍，同时还必须了解这种躯体功能障碍可能给患者在生活、职业能力和心理社
会能力方面造成的影响程度，以及患者本人对康复疗效的期望值。这样，在对患者的情况有
了全面认识的基础上才能制定出切实可行的康复治疗计划。
病历采集、体检和总体评估的基础上，经协作组做出综合全面的评估，并以此为依据对经过
康复医疗、训练之后患者可能达到的康复目标进行预测。
4.跨科性评估的病历完整的康复病历需要由一个具有跨科性质的康复专业协作组
来采集和填写。康复医师对病历采集、体格检查和总的评估固然起重要的作用，但综合的、 全面的评估则是由多个分科的专业化的评估组成的。例如进行多种作业能力的评估要靠作业
治疗师，言语能力的评估要靠言语治疗师，心理、认知功能和精神状态的评估要靠康复心理
3、项目内有 “_”者需填写；提供选择项目者仅需在相应项上打“V”即可；
五、病历的内容
以下为推荐的病历格式
（一）一般情况
姓名性别（男、女）年龄籍贯婚姻（已婚、未婚）
职业文化程度（大学、中学、小学、其他）
单位邮编电话
主要联系人姓名与患者关系邮编 电话
住址邮编
（二）主诉（疾病和残疾的主诉）
（三）现在史
1.疾病和残疾的现在史
运动能力检查（关节运动、肌力、关节活动度、平衡功能、关节运动协调能力等）、日常生
康复科病历书写规范
安全转身一周用时≤4秒
只能一个方向转身一周 用时≤4秒
能安全独立的交替踏4次， 能独立的交替踏4次，
用时≤20秒
用时＞20秒
能独立向前向后一步并 保持30秒
能独立向前一步并保持 30秒
体格检查——专科检查
• 神志（昏迷患者要评Glasgow昏迷量表）、精神、
合作； • 言语（自发言语、听理解、视理解、复述、命名；
构音；WAB）； • 认知（时间定向、地点定向、注意、记忆、计算；
MMSE，MoCA）；
12/8/2023
▲
12/8/2023
• 西方失语成套测验（WAB）：
▫ 是较短的波士顿失语症检查（BDAE）版本，检查时间大 约1小时；
能安全的转身一周但 较缓慢
监督下（不需帮助） 双足交替踏2次
能迈一小步保持30秒 以上
需要密切监督或口 头提示
需少量帮助能双足 交替踏＞1次
迈步时需帮助但能 保持15秒
需要帮助
需帮助尝试/防止摔 倒
在迈步或站立时失 去平衡
14单腿站立 总分
无支撑下单脚站尽可能长时间
单腿独立站立＞10秒
单腿独立站立5-10秒
（运动觉、位置觉、振动觉）、复合觉（两点辨 别觉、图形觉、重量觉、实体觉）
12/8/2023
• 腱反射、阵挛； • 病理征：Hoffmann、Babinski、Chaddock、
Oppenheim、Gordon；
• ADL能力评定（Barthel指数）； • 认知能力评定（MMSE、MoCA、RMT、偏侧忽
康复医学科病历
康复医学科病历康复医学是一门新兴的综合学科，到目前为止，其病历的书写尚未形成独立的、统一的格式，故一般采用临床医学病历的模式书写，但要充分反映出康复医学的特点。
病例特点：1．以病人为中心，重视疾病所引起的功能障碍，在病历上应反映出功能障碍的性质和程度，患者对功能障碍的适应情况，确定需解决的问题，明确康复目标，拟订康复计划。
2．侧重功能评估，要对运动、感觉、言语、心理和日常生活等方面的功能作出详细的评估，重视残存的功能，估计康复的潜力，拟定功能康复的重点。
入院记录主诉：系指促使患者就诊的最主要原因，包括主要功能障碍的致因和表现，以及持续时间。
现病史：系指患者本次功能障碍的发生、演变、诊疗等方面的详细情况（按时间顺序书写）。
内容包括：引起主要功能障碍的疾病的发病情况，主要功能障碍的特点及其发展变化情况，与疾病相关的主要并发症，发病后诊疗经过及结果，康复治疗经过（包括核心康复治疗的类型）及结果，功能障碍对患者日常生活和社会生活方面产生的影响，患者就诊目的，睡眠、饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料。
与本次患病有密切关联的其他疾病情况，以及虽与本次患病无关联但确需治疗的其他疾病情况，都可在现病史后另起一段予以记录。
既往史：记录患者过去的与本病无关联的重大阳性病史，以及与本病有关联的阴性病史。
包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史，预防接种史、手术史、外伤史、输血史、药物过敏史等。
个人史：包括出生地、居住地、重要疫区居留经历，生活史习惯，个人生活的重大变化等。
婚育史，女性患者的月经。
心理史：目的是收集有关病人环境的信息来确定社会对疾病的影响。
由于病残者往往有不同程度的心理负担，因此掌握患者的心理状态可以为有针对性的心理治疗奠定基础。
另外，还应了解职患者家庭的住房结构、卫生设施、周围环境、交通状况、邻里关系及附近医疗和福利设施等情况。
主要内容：以前是什么性格，是否有重大心理创伤史，病时性格如何，对康复知识有无认识，对身体康复的期望值如何家族史：包括与本病无关联的重大阳性家族史，与本病有关联的阴性家族史。
康复医疗文书要求及质控标准正式版
文件编号文件名称康复科医疗文页数06书书写要求文件类别病历书写规范制定部门康复医学科附件数0 版次第版修订次数第次修订日期年月日颁布日期年月日1.目的为规范康复医学科病历书写，特根据《病历书写规范》、《执业医师法》、《医疗事故处理条例》、《综合医院康复医学科建设指南》、《康复技术指导规范》，等法律法规和政策文件，并结合我院康复医学开展情况制定而成。
2.范围我院进行康复医学诊疗活动过程中所形成的所有记录，包括文字、符号、图表、影像等资料。
3.内容3.1康复医疗相关文书的基本要求：客观、真实、准确、及时、完整、符合康复医学专业特点、体现我院康复医学诊疗技术水平。
3.2本要求涉及的医疗文本包括：门诊病历及处方；住院患者相关入院记录、病程记录、护理医疗文书、医患沟通记录、病历讨论记录、医嘱单、检查申请单与报告单、相关出院记录等《病历书写规范》中规定的医疗文书。
康复专业专科附件如康复专业评定（包括初期、中期、末期评定）与日常康复治疗记录、康复护理记录、康复治疗特殊治疗项目知情同意文书等同时纳入本要求管理，作为我科痕迹记录由质控管理员检查、评价、建档收集。
3.2规范康复相关医疗文书的目的，在于真实记录康复医疗全过程，加强医疗质量管理，促进本专科专业特色发展。
3.3相关医疗文书一般采用临床医学模式书写。
在书写过程中应充分反映康复医学的特点，围绕患者的功能状况运用康复医学专业术语进行记录。
3.4在为每一位患者提供康复医疗服务期间，康复医师均需进行相关医疗文书记录，标准与要求参照《病历书写规范》并体现康复专业特色，由科室质控小组依据病案管理相关规定进行质量控制。
3.5我院康复医疗科有统一规范的康复治疗评定记录表。
在为每一位患者提供康复医疗服务期间，康复治疗师要根据开展的康复治疗服务项目（如PT、OT、ST等）进行相关专业评定，评定结果均需有文字记录；康复治疗记录同时由责任治疗师按照病程进行书写。
书写标准参见康复治疗记录规范与康复治疗效果评定标准。
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- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
康复医学科相关医疗文书书写要求如下：一、入院记录书写要求和格式（一）患者一般情况包括姓名、住址、性别、年龄、民族、婚姻状况、职业、籍贯、入院时间、记录时间、病史陈述者、病史可靠性等。
（住址要具体到门牌号）。
（二）主诉是指促使患者就诊的主要症状或体征及持续时间。
不要超过20字。
（三）现病史：应围绕主诉。
叙述致残的原因、经过、演变、治疗过程及当前症状。
包括：1.发病情况：记录发病时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能原因或诱因。
2.主要症状特点及其发展变化情况：按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素，以及演变发展情况。
（功能障碍的内容、性质及程度）。
3.伴随症状：记录伴随症状，描述伴随症状与主要症状之间的相互关系。
4.发病以来诊治经过及结果：记录患者发病后到入院前，在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果。
对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号（“”）以示区别。
5.发病以来一般情况：患者发病后的精神状况、睡眠、食欲、体重等情况。
6.发病以来日常生活活动能力（ADL）描述，包括进食、穿衣、修饰、洗澡、二便控制、如厕、转移、行走、上下楼梯等情况。
（四）既往史是指患者过去的健康和疾病情况。
内容包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等。
（五）个人史，婚育史、月经史，家族史。
1.个人史：记录出生地及长期居留地，生活习惯及有无烟、酒、药物等嗜好，职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，有无冶游史。
记录患者平素生活和工作环境、职业特点、经济背景及心理社会适应状况等内容。
患者如果是脑瘫患儿，应记录患儿出生情况、喂养情况、生长发育情况等。
这部分执行的结果对于ICF的应用能提供资料。
2.婚育史、月经史：婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无子女等。
女性患者记录初潮年龄、行经期天数、间隔天数、末次月经时间（或闭经年龄），月经量、痛经及生育等情况。
3.家族史及遗传病史：父母、兄弟、姐妹健康状况，有无与患者类似疾病，有无家族遗传倾向的疾病。
（六）体格检查应当按照系统循序进行书写。
内容包括体温、脉搏、呼吸、血压，一般情况，皮肤、粘膜，全身浅表淋巴结，头部及其器官，颈部，胸部（胸廓、肺部、心脏、血管），腹部（肝、脾等），肛门，外生殖器，脊柱，四肢等。
（七）专科情况应当根据专科疾病特点重点记录专科特殊情况。
某病没有出现症状和体征不必填写,一律用斜杠在空格处封闭,不能漏项。
如骨科患者不出现神经系统疾病的特征则不填相关项目。
具体说明如下：1、“高级脑机能”及“颅神经”处按序填写；2、“运动”项下“肌张力”处：对患者肢体肌张力情况如降低、正常、增高进行填写。
3、“运动”项下“肌力”处：自行选择量表如徒手肌力测定等对患者肢体肌力情况进行文字描述，如肩前屈、肩外展、屈肘、伸腕、屈髋、伸膝、踝背伸等肌力。
对于周围神经的病损，要按肌群详细填写。
4、“运动”项下“关节活动度”处：对患者各个关节活动情况自行描述，如颈椎、肩关节、肘关节、髋关节、膝关节等。
5、“运动”项下“骨科其他情况”处：如涉及到骨科其他检查内容，如颈椎、腰椎、躯干、四肢等特殊检查方式，可在此处文字描述，如颈椎间孔挤压试验、臂丛牵拉试验、直腿抬高试验、“4”字试验、仰卧挺腹试验、股神经牵拉试验、Tinel征、Thomas征等内容。
（八）辅助检查指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。
应分类按检查时间顺序记录检查结果，如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称及检查号。
（九）入院诊断是指经治医师根据患者入院时情况，综合分析所作出的诊断。
如初步诊断为多项时，应当主次分明。
对待查病例应列出可能性较大的诊断。
注意疾病诊断书写在前，功能诊断书写在后。
如：1、脑梗死（左侧基底节，恢复期），右侧肢体偏瘫混合性失语ADL部分依赖2、高血压病（3级极高危）这样描述符合病历书写对诊断的通用规则和一贯原则，也便于在卫生统计时对疾病谱和一段时间住院患者疾病构成比的准确统计，也能明确引起某种障碍的疾病及数量。
（十）书写入院记录的医师签名、上级医师签名。
（十一）书写入院记录时间。
格式[示例]入院记录普通格式广西医院入院记录姓名：性别：年龄：婚姻：民族：籍贯：出生地：户籍所在地职业：单位：电话：身份证号码：住址：省（区）市（州）县（区）乡（镇）街（路、村、组）号入院日期：年月日时分病史陈述者：主诉：现病史：既往史：个人史：月经及婚育史：家族史：体格检查T ℃ P 次/min R 次/min BP / mmHg 身高 cm 体重 Kg一般情况：皮肤粘膜：淋巴结：头部及其器官：颈部：胸部：胸廓：肺脏：心脏：周围血管：腹部：肛门、直肠、外生殖器：脊柱四肢：神经系统：辅助检查血尿常规：血液生化：心电图：B超、X光及其他特殊检查结果：初步诊断：1．2．入院时病例分型：医师职称或类别签名：年月日时分修正诊断：1．2．补充诊断：1．医师签名：日期年月日时病例分型修正：医师签名：日期年月日时二、首次病程记录和日常病程记录的书写要求和格式（一）首次病程记录要求首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师（首诊医师）书写的第一次病程记录，在患者入院8小时内完成。
（二）首次病程记录内容1、一般项目：患者姓名、性别、年龄、因何主诉于何年、月、日（时、分）急诊或非急诊入院。
2、病例特点：应当在对病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后写出本病例特征,包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。
3、初步诊断：包括主要、次要的疾病，对待查病例应列出可能性较大的诊断。
4、诊断依据：根据病例特点，提出诊断依据。
如脑卒中后康复病历则应提出定位诊断及定性诊断。
5、鉴别诊断：对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析，包括需鉴别的疾病名称及鉴别要点。
对诊断明确的可不与其他疾病鉴别，但必须表述该疾病已确诊。
6、诊疗计划：常规检查、其他鉴别诊断的检查、药物治疗，请上级医师制定康复计划，提出注意事项。
（三）日常病程记录内容患者的主诉；医务人员检查，包括体检、实验室及器械检查资料；医师根据前二项资料对病情和治疗作出的分析和判断；进一步检查和治疗的计划。
包括下列各项：1、患者的病情变化情况：包括患者的主观感觉和医务人员客观检查所见，如患者的症状、体征，尤其是新出现的症状与体征，以及患者的一般情况，包括情绪、神志、饮食、行动、睡眠、体温、大小便等，同时对发生变化的原因加以分析讨论。
患者康复训练进展过程，如存在问题，提出问题并制定相应康复治疗以促进肢体功能恢复。
2、诊疗计划执行情况：各种诊疗措施的效果及出现的不良反应，原诊疗计划是否继续执行或修改、补充及其依据；医嘱增加、更改、停止的理由；患者入院后3天内完成康复功能初级评定，并制定相应康复治疗计划及训练方法，记录康复训练内容，对康复训练进展明显情况或无明显进展情况应及时记录，并分析原因，制定下一步治疗方案。
3、各种会诊的意见及执行情况；除单独专页的“会诊单”外，（见《会诊记录》节），当天的病程记录也应简明扼要记录会诊意见，包括会诊医师对病史、体征的补充、进一步诊疗意见以及执行情况。
4、重要的实验室及器械检查结果，并进行前后对比，分析其在诊断及治疗上的意义，提出应采取的措施。
5、在病程记录中反映重要诊疗告知项目。
诊治过程中施行的有创及特殊诊疗操作项目，按照操作规程作好相关记录（大型、特殊复杂项目可根据医疗机构具体要求另页记录），有操作者、记录者签名。
6、病程记录中应有出院前一天（或出院当天）的情况记录，包括症状、体征、上级医师是否同意出院的意见、出院带药、出院后继续行康复训练的项目以及向患者及其亲属交待的事项。
（四）首次病程记录、日常病程记录书写内容和格式[示例]病程记录2010－3－1 8：00一般项目：病例特点：初步诊断：诊断依据：1．2．鉴别诊断：1．2．诊疗计划：1．2．医师职称：（签名）2010－3－1 10：30（签名）三、上级医师查房记录要求及格式上级医师查房包括主治医师、副主任医师、主任医师查房，查房时应有经治医师和相关人员参加；高级职称医师或科主任（基层医院）查房每周1次，每周1次查房记录；主治医师或科主任（基层医院）查房每天1次，每周1-2次查房记录。
查房一般在上午进行。
上级医师查房记录可由经治医师书写，也可由试用期医学毕业生及实习医师书写，但须经具备合法执业资格的带教医师修改、审批并签名，上级医师审阅后签名。
记录内容要求文字清晰简练，重点突出。
1．对主治医师查房记录的要求：（1）病危患者入院后当天要有主治医师查房并做记录（夜班、节假日及双休日可由二线医师代执行）。
72小时内要有不同级别的三级医师查房记录。
（2）病重患者入院后，24小时内要有主治及以上医师查房记录。
（3）一般患者入院后，48小时内要有主治医师首次查房记录。
主治医师每周要有1-2次查房记录。
（4）查房内容：要求核实下级医师书写的病史有无补充，体征有无新的发现，陈述诊断依据和鉴别诊断，提出下一步诊疗计划和具体医嘱，查房时对下级医师的病历书写要进行检查，及时发现问题，并给予具体指导。
（5）结合患者病史、症状、体征及检查结果，确定诊断，并进行初步康复功能评定，制定相应康复治疗计划。
（6）对诊断不明确或治疗困难的患者提请主任医师（副主任医师）查房及专科会诊协助解决。
（7）对疑难病例及有教学价值的病例，提请主任组织定期的全科查房。
2．对主任医师及副主任医师查房记录的要求（1）新入院患者三日内必须有1次副主任医师以上的医师查房记录；副主任以上医师每周至少查房1次并有记录；疑难、危重病例必须按时限要求，落实不同级别三级医师查房制度并有相应记录（以医疗机构实际情况或无高级职称医师的医疗机构由科主任执行）；查房时要求下级医师及有关人员参加。
（2）通过病史、全面体检、必要的实验室等医技检查、专业评估量表（如偏瘫功能评估表、Berg-平衡量表、Barthel指数评分表），结合PT、OT和/或ST、康复护士、支具师、针灸推拿医师的分析意见，制定出治疗的近期和远期目标，再根据近期目标确定目前的康复治疗方案、治疗要点和注意事项，预测康复治疗效果以及可能影响康复治疗的因素。
（康复训练包括：关节松动训练、偏瘫肢体综合训练、平衡功能训练、运动疗法、手功能训练、作业疗法、吞咽功能训练、构音障碍训练等。
物理治疗包括：中频脉冲电刺激、气压治疗、红外线治疗、超短波治疗、超声波治疗等。
传统保健疗法包括：针灸、推拿、中药熏药等）。
（3）解决疑难问题、审查新入院及危重患者的诊断、治疗计划、提出需要解决的问题，决定重大手术及特殊检查治疗、新的治疗方法等，做出肯定性的指示。
（4）抽查病历、医嘱、护理质量，检查诊疗中有无缺陷，纠正错误、指导实践，不断提高医疗水平。