胃食管结合部腺癌及相关解剖PPT
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贲门。
7/15基/2020 于以上四点，贲门癌始终缺乏统
AEG定义及分型
AEG的概念最早由Siewert提出，将贲门上下 各5cm范围内的腺癌分为三型：
Ⅰ型：食管下段腺癌，起源于特殊的肠化生 上皮（Barrett食管），向下侵犯食管胃交界 部。
Ⅱ型：真性贲门癌，起源于贲门上皮或食管 胃交界部短段肠化生上皮。
河北医科大学第四医院胸外科
食管胃结合部腺癌
（AEG）
7/15/2020
主讲人：王明博
概述
食管胃交界部腺癌，即之前的贲门癌，其发 病率逐年上升，所以各国对其关注相应增加。 但由于AEG处于胸腹相交的特殊区域，故有 着相对独立的临床病理特征和治疗策略，且 其定义和分型尚有争议，则导致不同的治疗 方案。
近端胃大部切除，由于腹腔压力较大，往 往反流严重，影响患者术后生活质量。
7/15/2020
不同分型的意义及外科治疗
Ⅱ型AEG之手术治疗
分歧之三 淋巴结清扫限于D1还是D2范围？
贲门区域淋巴引流较复杂，及向上通过食 管向纵隔引流，又可通过胃直至腹腔干， 甚至脾门及腹主动脉旁。这反映了转移规 律更像Ⅲ型。
7/15/2020
胃食管结合部—淋巴回流
特点： 1、双向回流 2、腹膜后回流 （沿左膈下动脉淋巴管 回流至腹腔干附近或 途中换成左肾上腺静 脉至左肾静脉上下缘。
7/15/2020
胃食管结合部—神经
迷走神经前干：肝 支、 胃前支、前腹腔支
迷走神经后干： 腹腔支和胃后支
7/15/2020
Ⅲ型 7/15/2020 AEG ：肿瘤中心位于GEJ腹侧2cm以下
食管胃结合部解剖----动脉
胃左动脉食管支：最常见 左膈下动脉 副肝左动脉（少见） 变异：腹腔干、脾动脉
7/15/2020
胃食管结合部—静脉
大部分静脉经过胃左静脉、脾静脉上的贲门 旁支、胃短静脉汇入门脉系统。
部分静脉血注入左膈下静脉，最后汇入下腔 静脉。
7/15/2淋020 巴结：其下纵隔淋巴转移率仅5%，故可
不同分型的意义及外科治疗
Ⅱ型AEG（目前争议最多！ ）
Siewert病历报道中，Ⅱ型肿瘤仅9.8%伴有 Barrett食管。
Mattioli发现，Ⅱ型只有35%的肿瘤表现为 Barrett食管，92%伴有HP感染。
Ichikura发现Ⅱ型绝大多数为男性患者，且 多表现为隆起型肿块，组织学上以分化良 好的腺癌为主。他进一步细分为ⅡA型--位 于EGJ上方1cm内和ⅡB型--位于EGJ下方 2cm内。
诊断
7/15/2020
7/15/2020
上消化道钡餐造影
可以判断肿瘤的长度，侵及食管下段的 距离和侵犯胃的情况，对于分型的帮助 很大，指导了不同的手术方案。
7/15/2020
1、判断肿瘤的外侵程度 2、判断区域淋巴结转移情况 3、除外有无远处转移
7/15/2020
不同分型的意义及外科治疗
7/15/2Ⅱ020 A型与Ⅲ型有明来自百度文库的临床病理差异，而
不同分型的意义及外科治疗
Ⅱ型AEG之手术治疗
分歧之一 手术切口的选择？
国外多采用经腹经裂孔的食管胃切除，但 也有单位行左胸腹联合切口。
一前瞻性研究表明，前者出现更少的并发 症和死亡率，以及更好的远期生存率。
分析：前者技术上只需要向前方打开食管 裂孔，即可有充足的空间游离食管。
Ⅰ型AEG
研究表明，与胃食管反流性疾病（GERD） 有关，酸碱反流导致食管下段黏膜肠上皮 化生（Barrett食管），继而发生重度不典 型增生，可以说Ⅰ型是基于GERD的下段食 管腺癌。
术式：经右胸、腹的二切口手术（IverLewis手术）可完整切除肿瘤和淋巴结病重 建消化道。（上下各5cm）
淋巴结：要求至少清扫食管周围及腹腔1、 7/15/2202、0 3、7组淋巴结。
7/15/2020
总结
总之，无论何种手术方式，根治性切除都是 治愈的关键，包含两层含义：切缘无癌残留 以及彻底的淋巴结清扫。
虽然手术入路本身并不是独立的预后因子， 但合理选择手术入路对于手术的结果至关重 要，既要考虑根治切除，也要兼顾患者的功 能情况和并发症的控制。
7/15/2020
不同分型的意义及外科治疗
Ⅲ型AEG
Ⅲ型在解剖、病理生理和肿瘤的生物学行 为上更接近于胃癌，其实就是贲门下胃癌。
术式：参考胃癌D2手术，不同的是，由于 侵犯胃部分食管，需比一般胃癌手术向食 管方向留出更多的安全距离，从而保证上 切缘的阴性和更低的切端复发率。技巧上 适当切开膈脚。吻合器的发展，使得外科 医生轻松仅经腹切除胸下段4cm左右的食管 并做吻合。
很多研究表明，D2清扫是独立的预后因子。
其纵隔淋巴结转移率低，开胸清扫纵隔淋 巴结似无必要，切开食管裂孔前方的膈肌 足以完成下纵隔淋巴结和脂肪的清扫。
7/15/2推020 荐行下纵隔+腹腔至少D1淋巴结清扫术。
7/15/2020
预后
分期晚、转移早、分化程度低，总体预后 差；
三种类型癌比较, Ⅰ型癌预后较好，Ⅲ型 癌因弥漫型及未分化型癌较多，预后最差。
直到21世纪后，随着各项研究深入，对AEG 的认识正在逐渐形成共识！
7/15/2020
7/15/2020
AEG定义及分型
贲门在解剖上很难界定范围。 生理学上与食管下段、胃底一起构成抗返流
机制。 组织学上则指食管鳞状上皮和胃柱状上皮的
交界（Z线）。 临床上往往将内镜下胃纵行皱襞起始部作为
日本一项研究表明，手术入路并不显著影 响预后，经胸切除纵隔Ⅱ型肿瘤比经裂孔
7/15/2切020 除生存率仅提高1%。
不同分型的意义及外科治疗
Ⅱ型AEG之手术治疗 分歧之二 近端胃大部切除还是全胃切除？
国外文献均推荐做全胃切除，一可以保证 切缘，二可以更彻底的清扫淋巴结，还可 以减少残胃食管反流。
Ⅲ型：贲门下胃癌，向上侵及食管胃交界部 或食管下段。
7/15/2020
AEG定义及分型
1999年国际食管疾病组织（ISDE）和国际胃 癌协会（IGCA）在Siewert分型基础上定义：
Ⅰ型 AEG ：肿瘤中心位于GEJ口侧 1 cm以 上的远端食管。
Ⅱ型 AEG ：肿瘤中心位于GEJ上方1cm至下 方 2c m 范围内。
7/15基/2020 于以上四点，贲门癌始终缺乏统
AEG定义及分型
AEG的概念最早由Siewert提出，将贲门上下 各5cm范围内的腺癌分为三型：
Ⅰ型：食管下段腺癌，起源于特殊的肠化生 上皮（Barrett食管），向下侵犯食管胃交界 部。
Ⅱ型：真性贲门癌，起源于贲门上皮或食管 胃交界部短段肠化生上皮。
河北医科大学第四医院胸外科
食管胃结合部腺癌
（AEG）
7/15/2020
主讲人：王明博
概述
食管胃交界部腺癌，即之前的贲门癌，其发 病率逐年上升，所以各国对其关注相应增加。 但由于AEG处于胸腹相交的特殊区域，故有 着相对独立的临床病理特征和治疗策略，且 其定义和分型尚有争议，则导致不同的治疗 方案。
近端胃大部切除，由于腹腔压力较大，往 往反流严重，影响患者术后生活质量。
7/15/2020
不同分型的意义及外科治疗
Ⅱ型AEG之手术治疗
分歧之三 淋巴结清扫限于D1还是D2范围？
贲门区域淋巴引流较复杂，及向上通过食 管向纵隔引流，又可通过胃直至腹腔干， 甚至脾门及腹主动脉旁。这反映了转移规 律更像Ⅲ型。
7/15/2020
胃食管结合部—淋巴回流
特点： 1、双向回流 2、腹膜后回流 （沿左膈下动脉淋巴管 回流至腹腔干附近或 途中换成左肾上腺静 脉至左肾静脉上下缘。
7/15/2020
胃食管结合部—神经
迷走神经前干：肝 支、 胃前支、前腹腔支
迷走神经后干： 腹腔支和胃后支
7/15/2020
Ⅲ型 7/15/2020 AEG ：肿瘤中心位于GEJ腹侧2cm以下
食管胃结合部解剖----动脉
胃左动脉食管支：最常见 左膈下动脉 副肝左动脉（少见） 变异：腹腔干、脾动脉
7/15/2020
胃食管结合部—静脉
大部分静脉经过胃左静脉、脾静脉上的贲门 旁支、胃短静脉汇入门脉系统。
部分静脉血注入左膈下静脉，最后汇入下腔 静脉。
7/15/2淋020 巴结：其下纵隔淋巴转移率仅5%，故可
不同分型的意义及外科治疗
Ⅱ型AEG（目前争议最多！ ）
Siewert病历报道中，Ⅱ型肿瘤仅9.8%伴有 Barrett食管。
Mattioli发现，Ⅱ型只有35%的肿瘤表现为 Barrett食管，92%伴有HP感染。
Ichikura发现Ⅱ型绝大多数为男性患者，且 多表现为隆起型肿块，组织学上以分化良 好的腺癌为主。他进一步细分为ⅡA型--位 于EGJ上方1cm内和ⅡB型--位于EGJ下方 2cm内。
诊断
7/15/2020
7/15/2020
上消化道钡餐造影
可以判断肿瘤的长度，侵及食管下段的 距离和侵犯胃的情况，对于分型的帮助 很大，指导了不同的手术方案。
7/15/2020
1、判断肿瘤的外侵程度 2、判断区域淋巴结转移情况 3、除外有无远处转移
7/15/2020
不同分型的意义及外科治疗
7/15/2Ⅱ020 A型与Ⅲ型有明来自百度文库的临床病理差异，而
不同分型的意义及外科治疗
Ⅱ型AEG之手术治疗
分歧之一 手术切口的选择？
国外多采用经腹经裂孔的食管胃切除，但 也有单位行左胸腹联合切口。
一前瞻性研究表明，前者出现更少的并发 症和死亡率，以及更好的远期生存率。
分析：前者技术上只需要向前方打开食管 裂孔，即可有充足的空间游离食管。
Ⅰ型AEG
研究表明，与胃食管反流性疾病（GERD） 有关，酸碱反流导致食管下段黏膜肠上皮 化生（Barrett食管），继而发生重度不典 型增生，可以说Ⅰ型是基于GERD的下段食 管腺癌。
术式：经右胸、腹的二切口手术（IverLewis手术）可完整切除肿瘤和淋巴结病重 建消化道。（上下各5cm）
淋巴结：要求至少清扫食管周围及腹腔1、 7/15/2202、0 3、7组淋巴结。
7/15/2020
总结
总之，无论何种手术方式，根治性切除都是 治愈的关键，包含两层含义：切缘无癌残留 以及彻底的淋巴结清扫。
虽然手术入路本身并不是独立的预后因子， 但合理选择手术入路对于手术的结果至关重 要，既要考虑根治切除，也要兼顾患者的功 能情况和并发症的控制。
7/15/2020
不同分型的意义及外科治疗
Ⅲ型AEG
Ⅲ型在解剖、病理生理和肿瘤的生物学行 为上更接近于胃癌，其实就是贲门下胃癌。
术式：参考胃癌D2手术，不同的是，由于 侵犯胃部分食管，需比一般胃癌手术向食 管方向留出更多的安全距离，从而保证上 切缘的阴性和更低的切端复发率。技巧上 适当切开膈脚。吻合器的发展，使得外科 医生轻松仅经腹切除胸下段4cm左右的食管 并做吻合。
很多研究表明，D2清扫是独立的预后因子。
其纵隔淋巴结转移率低，开胸清扫纵隔淋 巴结似无必要，切开食管裂孔前方的膈肌 足以完成下纵隔淋巴结和脂肪的清扫。
7/15/2推020 荐行下纵隔+腹腔至少D1淋巴结清扫术。
7/15/2020
预后
分期晚、转移早、分化程度低，总体预后 差；
三种类型癌比较, Ⅰ型癌预后较好，Ⅲ型 癌因弥漫型及未分化型癌较多，预后最差。
直到21世纪后，随着各项研究深入，对AEG 的认识正在逐渐形成共识！
7/15/2020
7/15/2020
AEG定义及分型
贲门在解剖上很难界定范围。 生理学上与食管下段、胃底一起构成抗返流
机制。 组织学上则指食管鳞状上皮和胃柱状上皮的
交界（Z线）。 临床上往往将内镜下胃纵行皱襞起始部作为
日本一项研究表明，手术入路并不显著影 响预后，经胸切除纵隔Ⅱ型肿瘤比经裂孔
7/15/2切020 除生存率仅提高1%。
不同分型的意义及外科治疗
Ⅱ型AEG之手术治疗 分歧之二 近端胃大部切除还是全胃切除？
国外文献均推荐做全胃切除，一可以保证 切缘，二可以更彻底的清扫淋巴结，还可 以减少残胃食管反流。
Ⅲ型：贲门下胃癌，向上侵及食管胃交界部 或食管下段。
7/15/2020
AEG定义及分型
1999年国际食管疾病组织（ISDE）和国际胃 癌协会（IGCA）在Siewert分型基础上定义：
Ⅰ型 AEG ：肿瘤中心位于GEJ口侧 1 cm以 上的远端食管。
Ⅱ型 AEG ：肿瘤中心位于GEJ上方1cm至下 方 2c m 范围内。