胃食管结合部腺癌及相关解剖PPT
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外科学PPT课件 食管疾病 食管癌等
食管慢性炎症、贲门失弛缓症、疤痕狭窄等
不良的嗜好及饮食习惯
酒、烟、茶，粗、热、硬、快及蹲食等习惯
粘膜上皮损伤修复损伤细胞增生活跃癌变
病理类型
我国
鳞癌
97.6%
Esophageal squamous cell carcinoma (ESCC)
上1/3段
8.8%
中1/3段
65.9%
下1/3段
分型
临床分型
髓质型 蕈伞型 溃疡型 缩窄型
病理分型
鳞状细胞癌 腺癌 腺角化癌 小细胞未分化癌
髓质型
管腔狭窄，粘膜粗糙，僵硬，内镜不能通过
溃疡型
癌肿几乎侵犯食管全周，溃疡周围有环堤
食道鳞状细胞癌(ESCC)－溃疡型
蕈伞型
癌瘤突出腔内，周围粘膜光滑无侵润。
缩窄型
25.3%
H. Li, British Journal of Surgery 1997; 84: 855-857
西方国家
• 以下段食管为主、主要为腺癌（60％以上）
第20章 食管疾病
临床病理分型(pathology)
早期食管癌（原位癌及早期浸润癌）包括： • 隐伏型：全部为原位癌，只能靠脱落细胞学或组织切片
Nx: 区域内淋巴结不能测定 N0：无远处转移 N1：区域淋巴结转移 锁骨上淋巴结和腹腔动脉干
淋巴结不属于区域淋巴结, 归为远处转移M1a
食管癌的M分级标准：
Mx:远处转移不能测定 M0：无远处转移 M1：有远处转移 胸上段食管癌:
M1a 颈淋巴结转移 M1b 其它远处转移
胸中段食管癌:
X线检查和食管镜检查 食管脱落细胞拉网检查
UICC 2002 TNM 分期 (第六版)
食管癌的T分级标准：
不良的嗜好及饮食习惯
酒、烟、茶，粗、热、硬、快及蹲食等习惯
粘膜上皮损伤修复损伤细胞增生活跃癌变
病理类型
我国
鳞癌
97.6%
Esophageal squamous cell carcinoma (ESCC)
上1/3段
8.8%
中1/3段
65.9%
下1/3段
分型
临床分型
髓质型 蕈伞型 溃疡型 缩窄型
病理分型
鳞状细胞癌 腺癌 腺角化癌 小细胞未分化癌
髓质型
管腔狭窄，粘膜粗糙，僵硬，内镜不能通过
溃疡型
癌肿几乎侵犯食管全周，溃疡周围有环堤
食道鳞状细胞癌(ESCC)－溃疡型
蕈伞型
癌瘤突出腔内，周围粘膜光滑无侵润。
缩窄型
25.3%
H. Li, British Journal of Surgery 1997; 84: 855-857
西方国家
• 以下段食管为主、主要为腺癌（60％以上）
第20章 食管疾病
临床病理分型(pathology)
早期食管癌（原位癌及早期浸润癌）包括： • 隐伏型：全部为原位癌，只能靠脱落细胞学或组织切片
Nx: 区域内淋巴结不能测定 N0：无远处转移 N1：区域淋巴结转移 锁骨上淋巴结和腹腔动脉干
淋巴结不属于区域淋巴结, 归为远处转移M1a
食管癌的M分级标准：
Mx:远处转移不能测定 M0：无远处转移 M1：有远处转移 胸上段食管癌:
M1a 颈淋巴结转移 M1b 其它远处转移
胸中段食管癌:
X线检查和食管镜检查 食管脱落细胞拉网检查
UICC 2002 TNM 分期 (第六版)
食管癌的T分级标准：
食管癌ppt课件
鉴别诊断
• 食管炎 • 食管中段牵引型憩室 • 食管静脉曲张 • 贲门失弛缓症 • 食管良性狭窄 • 食管良性肿瘤
预防
• 病因学预防：饮水、防霉、不良习惯、 亚硝胺阻断剂
• 发病学预防：癌前病变（上皮增生、食 管炎、息肉、憩室）、药物（维甲酸、 维生素）
• 宣传教育，普查
侵犯不多，软组织阴影不大，胃泡充气好，胃 底不增厚者
手术禁忌征
• 全身情况差，恶液 质 • 病变范围大，有外侵及穿孔现象 • 有远处转移者
放射治疗
• 单独姑息：20~30Gy历时2周，使疼痛、 出血、下咽困难暂时缓解
• 根治：50~60Gy历时4~6周 • 并发症：放射性肺炎、狭窄，气管食管
瘘、放射性脊髓炎、出血、狭窄性心包 炎
合症 • 癌转移的现象：黄疸、腹水、昏迷 • 恶液质
辅助检查
• 食管钡餐造影:早期X线：局限性粘膜皱壁增
粗和断裂、局限性管壁僵硬、局限小的充盈缺 损、小龛影;晚期X线：充盈缺损、管腔狭窄和 梗阻
• 带网气囊食管脱落细胞检查(90%-95%) • 纤维食管镜 • 食管内超声(EUS)，CT,MRI • 纤维支气管镜
治疗
• 原则：早期发现、早期诊断、早 期治疗
• 方法：手术、放射、药物疗法及 综治疗
手术指征
• 早期食管癌，一般情况可 • 中下段食管癌病变在5厘米以下，上段在3厘米
以下 • 中上段食管癌病变在5厘米以上，无明显远处
癌转移 • 放疗后复发，范围小，无远处癌转移 • 食管癌高度梗阻，无明显远处癌转移 • 贲门癌无明显腹腔转移，X线示病变向胃小弯
食管旁、肺门、气管分叉下、心包 旁、下肺韧带、贲门、腹腔动脉
• 血源性转移：肝、肺胸膜、骨骼
食管癌-胃癌详细介绍 PPT课件
• 病人并发症得到预防、及时发现和处理
• 病人能配合护理，复述术后康复知识，与护 理人员共同制定并执行康复计划。
护理措施
• 缓解病人的恐惧/焦虑 • 改善病人饮食和营养 • 促进病人的舒适感 • 术后及并发症的预防和护理
缓解病人的恐惧/焦虑
• 术前
– 根据病人个体情况提供信息 – 解释胃癌的相关知识， – 帮助病人接受事实并增强其对治疗和 预后的信心
Ⅱ型
Ⅲ型 Ⅳ型
（溃疡局限型） 30%〜40%
病 理 分 型
早期胃癌
进展期胃癌
组织病理学分型
• 按癌细胞分化程度：
分化良好、中等、差
• 按腺体的形成和黏液的分泌能力： 管状腺癌（乳头状腺癌）、黏液腺癌 （印戒细胞癌）、髓质癌、弥散型癌 • 按生长方式：
膨胀型和浸润型
转移途径
直接浸润蔓延
淋巴转移（主要转移途径）
促进病人的舒适度
• 术前学性腹膜炎、梗阻等
• 术后疼痛
–合适体位 –非药物护理：分散注意力、指导性想象、 行为疗法、针灸等 –药物和自控镇痛泵的护理 密切观察用药反应，按需给药，及时停药
术后并发症的预防和护理
■
■
■ ■
术后常规护理
伤口及引流管的护理
和腹腔动脉周围的淋巴结）
• M 远处转移
M0 未发现远处转移 M1 有远处转移
临床表现 (症状)
早期胃癌 无特异,类似溃疡病表现 进展期胃癌 上腹痛和体重减轻为最常见
• 贲门癌累及食管下端可出现吞咽困难
•
•
幽门梗阻时出现恶心、呕吐
癌肿侵及血管可有呕血及黑便
晚期胃癌
消瘦、精神差、恶病质，有转移部位的相应症状
• T： 原发肿瘤 T0 T1 T2 无原发肿瘤证据 肿瘤浸润至粘膜或粘膜下层 肿瘤浸润至肌层或浆膜下层
食管胃结合部癌精品PPT课件
外科情况
耳前、耳后、枕后、下颌下、颈部、双侧锁骨上、滑车上、腹 股沟、腘窝等全身浅表淋巴结未触及，胸廓对称，呼吸运动平 稳，触觉语颤对称，胸廓挤压征阴性，肋间隙无明显增宽、缩 窄，三凹征阴性。双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音。
腹部情况：
腹平坦，腹式呼吸运动存在，未见腹壁静脉曲张及胃肠型，腹 软，无压痛，未触及包块，肝脾未触及，未触及胆囊，墨菲氏 征阴性，肝肾区无叩痛，移动性浊音阴性，肠鸣音4次/分，未 闻及气过水声，振水音及血管杂音。
大体分型
早期胃癌 病变仅侵及粘膜及粘膜下层 者，不论病灶大小，有无淋巴结转移， 均为早期胃癌。 分为Ⅰ型（隆起型）Ⅱ型（浅表型）Ⅲ型（凹陷型）
进展期胃癌 癌侵润穿过粘膜下层达肌层或浆膜，称为进展期胃癌，亦称中、晚 期胃癌 分为Ⅰ型（结节型、隆起型）Ⅱ型（溃疡局限型） Ⅲ型（溃疡浸润型） Ⅳ型（弥漫浸润型、革袋胃）
上腹部CT：符合贲门占位性病变，腹腔及腹膜后未见明显肿大 淋巴影，未见腹水征。
CEA略升高，CA19-9升高。血常规、生化、凝血、输血前四 项均未见明显异常。
术前诊断：贲门癌。 在充分的术前准备后，于2011年11月20日在全麻下行经胸腹
联合切口贲门癌根治术。手术顺利。
术后给予禁食水、补液、抗感染、抑制胃酸分泌、营养支持等 治疗。
超声：肝胆胰脾双肾未见明显异常，腹腔未见异常。
心脏结构与功能未见明显异常。
心电：1、窦性心律，肢体导联低电压。
胸片：心肺未见明显异常。
上消化道钡餐造影：造影剂呈分叉状一软 组织团块影，边缘尚光整，大小约4*3cm。X线印象：贲门占 位。
杨跃。食管胃结合部腺癌外科治疗新概念（J）。继续医学教育。2005,20（10）:88-91.
食管胃结合部癌（AEG）
胃食管结合部腺癌及相关解剖PPT
胃食管结合部腺癌及相关解 剖
汇报人：可编辑
2024-01-11
• 胃食管结合部腺癌概述 • 胃食管结合部解剖结构 • 胃食管结合部腺癌的病理学特征 • 胃食管结合部腺癌的治疗与预后 • 胃食管结合部腺癌的预防与筛查
01
胃食管结合部腺癌概述
定义与分类
定义
胃食管结合部腺癌是指发生在胃食管 结合部（GEJ）的恶性肿瘤，属于消 化系统肿瘤的一种。
内镜检查
通过内镜观察胃食管结合部的 黏膜变化，发现可疑病灶并进
行组织活检。
钡剂造影
通过吞服钡剂后进行X线检查， 观察胃食管结合部的形态和功 能变化。
肿瘤标志物检测
检测血液中与胃食管结合部腺 癌相关的肿瘤标志物，如CEA 、CA19-9等。
其他检查方法
如超声内镜、CT等影像学检查 ，有助于发现早期病变和淋巴
03
胃食管结合部腺癌的病理学特征
组织学特征
组织形态
胃食管结合部腺癌的组织形态多样， 包括实体片巢状、旋涡状排列，或形 成不规则的条索、片巢状结构。
细胞大小与形态
组织分型
根据组织学特征，胃食管结合部腺癌 可分为管状腺癌、黏液腺癌、印戒细 胞癌等类型。
癌细胞大小、形态、染色深浅不一， 核分裂像多。
细胞学特征
THANKS
感谢观看
结转移情况。
高危人群的监测与管理
01
高危人群定义
具有高危因素的人群，如长期吸烟、饮酒、不良饮食习惯、慢性胃炎、
胃溃疡等病史的人群。
02
监测方法
定期进行胃食管结合部腺癌筛查，密切关注高危人群的消化道症状和体征化。03管理措施
对高危人群进行健康宣教，指导其改善生活方式和饮食习惯，同时加强
汇报人：可编辑
2024-01-11
• 胃食管结合部腺癌概述 • 胃食管结合部解剖结构 • 胃食管结合部腺癌的病理学特征 • 胃食管结合部腺癌的治疗与预后 • 胃食管结合部腺癌的预防与筛查
01
胃食管结合部腺癌概述
定义与分类
定义
胃食管结合部腺癌是指发生在胃食管 结合部（GEJ）的恶性肿瘤，属于消 化系统肿瘤的一种。
内镜检查
通过内镜观察胃食管结合部的 黏膜变化，发现可疑病灶并进
行组织活检。
钡剂造影
通过吞服钡剂后进行X线检查， 观察胃食管结合部的形态和功 能变化。
肿瘤标志物检测
检测血液中与胃食管结合部腺 癌相关的肿瘤标志物，如CEA 、CA19-9等。
其他检查方法
如超声内镜、CT等影像学检查 ，有助于发现早期病变和淋巴
03
胃食管结合部腺癌的病理学特征
组织学特征
组织形态
胃食管结合部腺癌的组织形态多样， 包括实体片巢状、旋涡状排列，或形 成不规则的条索、片巢状结构。
细胞大小与形态
组织分型
根据组织学特征，胃食管结合部腺癌 可分为管状腺癌、黏液腺癌、印戒细 胞癌等类型。
癌细胞大小、形态、染色深浅不一， 核分裂像多。
细胞学特征
THANKS
感谢观看
结转移情况。
高危人群的监测与管理
01
高危人群定义
具有高危因素的人群，如长期吸烟、饮酒、不良饮食习惯、慢性胃炎、
胃溃疡等病史的人群。
02
监测方法
定期进行胃食管结合部腺癌筛查，密切关注高危人群的消化道症状和体征化。03管理措施
对高危人群进行健康宣教，指导其改善生活方式和饮食习惯，同时加强
胃食管连接部腺癌患者61页PPT
胃食管连接部腺癌患者
41、实际上，我们想要的不是针对犯 罪的法 律，而 是针对 疯狂的 法律。 ——马 克·吐温 42、法律的力量应当跟随着公民，就 像影子 跟随着 身体一 样。— —贝卡 利亚 43、法律和制度必须跟上人类思想进 步。— —杰弗 逊 44、人类受制于法律，法律受制于情 理。— —托·富 勒
45、法律的制定是为了保证每一个人 自由发 挥自己 的才能 ，而不 是为了 束缚他 的才能 。—— 罗伯斯 庇尔
பைடு நூலகம்
谢谢你的阅读
❖ 知识就是财富 ❖ 丰富你的人生
71、既然我已经踏上这条道路，那么，任何东西都不应妨碍我沿着这条路走下去。——康德 72、家庭成为快乐的种子在外也不致成为障碍物但在旅行之际却是夜间的伴侣。——西塞罗 73、坚持意志伟大的事业需要始终不渝的精神。——伏尔泰 74、路漫漫其修道远，吾将上下而求索。——屈原 75、内外相应，言行相称。——韩非
41、实际上，我们想要的不是针对犯 罪的法 律，而 是针对 疯狂的 法律。 ——马 克·吐温 42、法律的力量应当跟随着公民，就 像影子 跟随着 身体一 样。— —贝卡 利亚 43、法律和制度必须跟上人类思想进 步。— —杰弗 逊 44、人类受制于法律，法律受制于情 理。— —托·富 勒
45、法律的制定是为了保证每一个人 自由发 挥自己 的才能 ，而不 是为了 束缚他 的才能 。—— 罗伯斯 庇尔
பைடு நூலகம்
谢谢你的阅读
❖ 知识就是财富 ❖ 丰富你的人生
71、既然我已经踏上这条道路，那么，任何东西都不应妨碍我沿着这条路走下去。——康德 72、家庭成为快乐的种子在外也不致成为障碍物但在旅行之际却是夜间的伴侣。——西塞罗 73、坚持意志伟大的事业需要始终不渝的精神。——伏尔泰 74、路漫漫其修道远，吾将上下而求索。——屈原 75、内外相应，言行相称。——韩非
食管胃结合部癌共44页46页PPT
食管胃结合部癌共44页
1、 舟 遥 遥 以 轻飏， 风飘飘 而吹衣 。 2、 秋 菊 有 佳 色，裛 露掇其 英。 3、 日 月 掷 人 去，有 志不获 骋。 4、 未 言 心 相 醉，不 再接杯 酒。 5、 黄 发 垂 髫 ，并怡 然自乐 。
谢谢你的阅读
❖ 知识就是财富 ❖丰富你的人生
71、既然我已经踏上这条道路，那么，任何东西都不应妨碍我沿着这条路走下去。——康德 72、家庭成为快乐的种子在外也不致成为障碍物但在旅行之际却是夜间的伴侣。——西塞罗 73、坚持意志伟大的事业需要始终不渝的精神。——伏尔泰 74、路漫漫其修道远，吾将上下而求索。——屈原 75、内外相应，言行相称。——韩非
食管胃结合部癌ppt课件
2019
-
13
组织学分型
乳头状腺癌；管状腺癌； 低分化腺癌；粘液腺癌； 印戒细胞癌；未分化癌； 特殊型癌（包括神经内分泌癌； 腺鳞癌；鳞状细胞癌等）
2019
-
14
病理诊断标准
①低级别上皮内肿瘤：粘膜内腺体结构及细胞学形态呈轻度异 型性，与周围正常腺体比较，腺体排列密集，腺管细胞出现假 复层，无或有极少粘液，细胞核染色浓重，出现核分裂相。 ②高级别上皮内肿瘤：粘膜内腺体结构及细胞学形态呈重度异 型性（腺上皮原位癌），与周围正常腺体比较，腺管密集，腺 管细胞排列和极向显著紊乱，在低级别上皮内肿瘤的基础上进 一步出现共壁甚至筛状结构，缺乏粘液分泌，核分裂相活跃， 可见灶状坏死，但无间质浸润。
2019
-
11
发病机制（三）
幽门螺杆菌感染 幽门螺杆菌感染与胃癌发生的关系已经明确，但幽门螺杆菌与食管 胃结合部癌之间的关系尚不清楚。有学者推测幽门螺杆菌感染可 能是Barrett食管和反流性食管炎的保护因素。 但大多数学者认为幽门螺杆菌是贲门癌的致病因素。其可能的致 病机制是幽门螺杆菌因胃一食管反流进入贲门部，当机械性摩擦 或胃液侵蚀造成黏膜损伤导致炎症、糜烂发生时，幽门螺杆菌与 该处黏膜特异性黏附，自由摹异常增多，导致细胞组织损伤，一 旦病变细胞出现异常增殖，则可能进一步发展为癌.
2019
-
20
影像学检查（二）
（２）磁共振（MRI）检查：MRI检查是重要的影像学检查手 段之一。推荐对CT造影剂过敏者或其他影像学检查怀疑转移者 使用。MRI有助于判断腹膜转移状态，可酌情使用。 （３）上消化道造影：有助于判断胃原发病灶的范围及功能状 态，特别是气钡双重对比造影检查是诊断胃癌的常用影像学方 法之一。对疑有幽门梗阻的患者建议使用水溶性造影剂。 （４）胸部X线检查：应当包括正侧位相，可用于评价是否存 在肺转移和其他明显的肺部病变，侧位相有助于发现心影后病 变。
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河北医科大学第四医院胸外科
食管胃结合部腺癌
（AEG）
7/15/2020
主讲人：王明博
概述
食管胃交界部腺癌，即之前的贲门癌，其发 病率逐年上升，所以各国对其关注相应增加。 但由于AEG处于胸腹相交的特殊区域，故有 着相对独立的临床病理特征和治疗策略，且 其定义和分型尚有争议，则导致不同的治疗 方案。
贲门。
7/15基/2020 于以上四点，贲门癌始终缺乏统
AEG定义及分型
AEG的概念最早由Siewert提出，将贲门上下 各5cm范围内的腺癌分为三型：
Ⅰ型：食管下段腺癌，起源于特殊的肠化生 上皮（Barrett食管），向下侵犯食管胃交界 部。
Ⅱ型：真性贲门癌，起源于贲门上皮或食管 胃交界部短段肠化生上皮。
7/15/2020
胃食管结合部—淋巴回流
特点： 1、双向回流 2、腹膜后回流 （沿左膈下动脉淋巴管 回流至腹腔干附近或 途中换成左肾上腺静 脉至左肾静脉上下缘。
7/15/2020
胃食管结合部—神经
迷走神经前干：肝 支、 胃前支、前腹腔支
迷走神经后干： 腹腔支和胃后支
7/15/2020
直到21世纪后，随着各项研究深入，对AEG 的认识正在逐渐形成共识！
7/15/20定义及分型
贲门在解剖上很难界定范围。 生理学上与食管下段、胃底一起构成抗返流
机制。 组织学上则指食管鳞状上皮和胃柱状上皮的
交界（Z线）。 临床上往往将内镜下胃纵行皱襞起始部作为
Ⅲ型：贲门下胃癌，向上侵及食管胃交界部 或食管下段。
7/15/2020
AEG定义及分型
1999年国际食管疾病组织（ISDE）和国际胃 癌协会（IGCA）在Siewert分型基础上定义：
Ⅰ型 AEG ：肿瘤中心位于GEJ口侧 1 cm以 上的远端食管。
Ⅱ型 AEG ：肿瘤中心位于GEJ上方1cm至下 方 2c m 范围内。
很多研究表明，D2清扫是独立的预后因子。
其纵隔淋巴结转移率低，开胸清扫纵隔淋 巴结似无必要，切开食管裂孔前方的膈肌 足以完成下纵隔淋巴结和脂肪的清扫。
7/15/2推020 荐行下纵隔+腹腔至少D1淋巴结清扫术。
7/15/2020
预后
分期晚、转移早、分化程度低，总体预后 差；
三种类型癌比较, Ⅰ型癌预后较好，Ⅲ型 癌因弥漫型及未分化型癌较多，预后最差。
近端胃大部切除，由于腹腔压力较大，往 往反流严重，影响患者术后生活质量。
7/15/2020
不同分型的意义及外科治疗
Ⅱ型AEG之手术治疗
分歧之三 淋巴结清扫限于D1还是D2范围？
贲门区域淋巴引流较复杂，及向上通过食 管向纵隔引流，又可通过胃直至腹腔干， 甚至脾门及腹主动脉旁。这反映了转移规 律更像Ⅲ型。
日本一项研究表明，手术入路并不显著影 响预后，经胸切除纵隔Ⅱ型肿瘤比经裂孔
7/15/2切020 除生存率仅提高1%。
不同分型的意义及外科治疗
Ⅱ型AEG之手术治疗 分歧之二 近端胃大部切除还是全胃切除？
国外文献均推荐做全胃切除，一可以保证 切缘，二可以更彻底的清扫淋巴结，还可 以减少残胃食管反流。
7/15/2淋020 巴结：其下纵隔淋巴转移率仅5%，故可
不同分型的意义及外科治疗
Ⅱ型AEG（目前争议最多！ ）
Siewert病历报道中，Ⅱ型肿瘤仅9.8%伴有 Barrett食管。
Mattioli发现，Ⅱ型只有35%的肿瘤表现为 Barrett食管，92%伴有HP感染。
Ichikura发现Ⅱ型绝大多数为男性患者，且 多表现为隆起型肿块，组织学上以分化良 好的腺癌为主。他进一步细分为ⅡA型--位 于EGJ上方1cm内和ⅡB型--位于EGJ下方 2cm内。
诊断
7/15/2020
7/15/2020
上消化道钡餐造影
可以判断肿瘤的长度，侵及食管下段的 距离和侵犯胃的情况，对于分型的帮助 很大，指导了不同的手术方案。
7/15/2020
1、判断肿瘤的外侵程度 2、判断区域淋巴结转移情况 3、除外有无远处转移
7/15/2020
不同分型的意义及外科治疗
7/15/2Ⅱ020 A型与Ⅲ型有明显的临床病理差异，而
不同分型的意义及外科治疗
Ⅱ型AEG之手术治疗
分歧之一 手术切口的选择？
国外多采用经腹经裂孔的食管胃切除，但 也有单位行左胸腹联合切口。
一前瞻性研究表明，前者出现更少的并发 症和死亡率，以及更好的远期生存率。
分析：前者技术上只需要向前方打开食管 裂孔，即可有充足的空间游离食管。
7/15/2020
总结
总之，无论何种手术方式，根治性切除都是 治愈的关键，包含两层含义：切缘无癌残留 以及彻底的淋巴结清扫。
虽然手术入路本身并不是独立的预后因子， 但合理选择手术入路对于手术的结果至关重 要，既要考虑根治切除，也要兼顾患者的功 能情况和并发症的控制。
7/15/2020
不同分型的意义及外科治疗
Ⅲ型AEG
Ⅲ型在解剖、病理生理和肿瘤的生物学行 为上更接近于胃癌，其实就是贲门下胃癌。
术式：参考胃癌D2手术，不同的是，由于 侵犯胃部分食管，需比一般胃癌手术向食 管方向留出更多的安全距离，从而保证上 切缘的阴性和更低的切端复发率。技巧上 适当切开膈脚。吻合器的发展，使得外科 医生轻松仅经腹切除胸下段4cm左右的食管 并做吻合。
Ⅲ型 7/15/2020 AEG ：肿瘤中心位于GEJ腹侧2cm以下
食管胃结合部解剖----动脉
胃左动脉食管支：最常见 左膈下动脉 副肝左动脉（少见） 变异：腹腔干、脾动脉
7/15/2020
胃食管结合部—静脉
大部分静脉经过胃左静脉、脾静脉上的贲门 旁支、胃短静脉汇入门脉系统。
部分静脉血注入左膈下静脉，最后汇入下腔 静脉。
Ⅰ型AEG
研究表明，与胃食管反流性疾病（GERD） 有关，酸碱反流导致食管下段黏膜肠上皮 化生（Barrett食管），继而发生重度不典 型增生，可以说Ⅰ型是基于GERD的下段食 管腺癌。
术式：经右胸、腹的二切口手术（IverLewis手术）可完整切除肿瘤和淋巴结病重 建消化道。（上下各5cm）
淋巴结：要求至少清扫食管周围及腹腔1、 7/15/2202、0 3、7组淋巴结。
食管胃结合部腺癌
（AEG）
7/15/2020
主讲人：王明博
概述
食管胃交界部腺癌，即之前的贲门癌，其发 病率逐年上升，所以各国对其关注相应增加。 但由于AEG处于胸腹相交的特殊区域，故有 着相对独立的临床病理特征和治疗策略，且 其定义和分型尚有争议，则导致不同的治疗 方案。
贲门。
7/15基/2020 于以上四点，贲门癌始终缺乏统
AEG定义及分型
AEG的概念最早由Siewert提出，将贲门上下 各5cm范围内的腺癌分为三型：
Ⅰ型：食管下段腺癌，起源于特殊的肠化生 上皮（Barrett食管），向下侵犯食管胃交界 部。
Ⅱ型：真性贲门癌，起源于贲门上皮或食管 胃交界部短段肠化生上皮。
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胃食管结合部—淋巴回流
特点： 1、双向回流 2、腹膜后回流 （沿左膈下动脉淋巴管 回流至腹腔干附近或 途中换成左肾上腺静 脉至左肾静脉上下缘。
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胃食管结合部—神经
迷走神经前干：肝 支、 胃前支、前腹腔支
迷走神经后干： 腹腔支和胃后支
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直到21世纪后，随着各项研究深入，对AEG 的认识正在逐渐形成共识！
7/15/20定义及分型
贲门在解剖上很难界定范围。 生理学上与食管下段、胃底一起构成抗返流
机制。 组织学上则指食管鳞状上皮和胃柱状上皮的
交界（Z线）。 临床上往往将内镜下胃纵行皱襞起始部作为
Ⅲ型：贲门下胃癌，向上侵及食管胃交界部 或食管下段。
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AEG定义及分型
1999年国际食管疾病组织（ISDE）和国际胃 癌协会（IGCA）在Siewert分型基础上定义：
Ⅰ型 AEG ：肿瘤中心位于GEJ口侧 1 cm以 上的远端食管。
Ⅱ型 AEG ：肿瘤中心位于GEJ上方1cm至下 方 2c m 范围内。
很多研究表明，D2清扫是独立的预后因子。
其纵隔淋巴结转移率低，开胸清扫纵隔淋 巴结似无必要，切开食管裂孔前方的膈肌 足以完成下纵隔淋巴结和脂肪的清扫。
7/15/2推020 荐行下纵隔+腹腔至少D1淋巴结清扫术。
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预后
分期晚、转移早、分化程度低，总体预后 差；
三种类型癌比较, Ⅰ型癌预后较好，Ⅲ型 癌因弥漫型及未分化型癌较多，预后最差。
近端胃大部切除，由于腹腔压力较大，往 往反流严重，影响患者术后生活质量。
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不同分型的意义及外科治疗
Ⅱ型AEG之手术治疗
分歧之三 淋巴结清扫限于D1还是D2范围？
贲门区域淋巴引流较复杂，及向上通过食 管向纵隔引流，又可通过胃直至腹腔干， 甚至脾门及腹主动脉旁。这反映了转移规 律更像Ⅲ型。
日本一项研究表明，手术入路并不显著影 响预后，经胸切除纵隔Ⅱ型肿瘤比经裂孔
7/15/2切020 除生存率仅提高1%。
不同分型的意义及外科治疗
Ⅱ型AEG之手术治疗 分歧之二 近端胃大部切除还是全胃切除？
国外文献均推荐做全胃切除，一可以保证 切缘，二可以更彻底的清扫淋巴结，还可 以减少残胃食管反流。
7/15/2淋020 巴结：其下纵隔淋巴转移率仅5%，故可
不同分型的意义及外科治疗
Ⅱ型AEG（目前争议最多！ ）
Siewert病历报道中，Ⅱ型肿瘤仅9.8%伴有 Barrett食管。
Mattioli发现，Ⅱ型只有35%的肿瘤表现为 Barrett食管，92%伴有HP感染。
Ichikura发现Ⅱ型绝大多数为男性患者，且 多表现为隆起型肿块，组织学上以分化良 好的腺癌为主。他进一步细分为ⅡA型--位 于EGJ上方1cm内和ⅡB型--位于EGJ下方 2cm内。
诊断
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上消化道钡餐造影
可以判断肿瘤的长度，侵及食管下段的 距离和侵犯胃的情况，对于分型的帮助 很大，指导了不同的手术方案。
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1、判断肿瘤的外侵程度 2、判断区域淋巴结转移情况 3、除外有无远处转移
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不同分型的意义及外科治疗
7/15/2Ⅱ020 A型与Ⅲ型有明显的临床病理差异，而
不同分型的意义及外科治疗
Ⅱ型AEG之手术治疗
分歧之一 手术切口的选择？
国外多采用经腹经裂孔的食管胃切除，但 也有单位行左胸腹联合切口。
一前瞻性研究表明，前者出现更少的并发 症和死亡率，以及更好的远期生存率。
分析：前者技术上只需要向前方打开食管 裂孔，即可有充足的空间游离食管。
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总结
总之，无论何种手术方式，根治性切除都是 治愈的关键，包含两层含义：切缘无癌残留 以及彻底的淋巴结清扫。
虽然手术入路本身并不是独立的预后因子， 但合理选择手术入路对于手术的结果至关重 要，既要考虑根治切除，也要兼顾患者的功 能情况和并发症的控制。
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不同分型的意义及外科治疗
Ⅲ型AEG
Ⅲ型在解剖、病理生理和肿瘤的生物学行 为上更接近于胃癌，其实就是贲门下胃癌。
术式：参考胃癌D2手术，不同的是，由于 侵犯胃部分食管，需比一般胃癌手术向食 管方向留出更多的安全距离，从而保证上 切缘的阴性和更低的切端复发率。技巧上 适当切开膈脚。吻合器的发展，使得外科 医生轻松仅经腹切除胸下段4cm左右的食管 并做吻合。
Ⅲ型 7/15/2020 AEG ：肿瘤中心位于GEJ腹侧2cm以下
食管胃结合部解剖----动脉
胃左动脉食管支：最常见 左膈下动脉 副肝左动脉（少见） 变异：腹腔干、脾动脉
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胃食管结合部—静脉
大部分静脉经过胃左静脉、脾静脉上的贲门 旁支、胃短静脉汇入门脉系统。
部分静脉血注入左膈下静脉，最后汇入下腔 静脉。
Ⅰ型AEG
研究表明，与胃食管反流性疾病（GERD） 有关，酸碱反流导致食管下段黏膜肠上皮 化生（Barrett食管），继而发生重度不典 型增生，可以说Ⅰ型是基于GERD的下段食 管腺癌。
术式：经右胸、腹的二切口手术（IverLewis手术）可完整切除肿瘤和淋巴结病重 建消化道。（上下各5cm）
淋巴结：要求至少清扫食管周围及腹腔1、 7/15/2202、0 3、7组淋巴结。