XX县建档立卡贫困人口慢性病筛查登记表【模板】

建档立卡贫困人口疾病筛查登记表及说明201709

建档立卡贫困人口疾病筛查登记表2017.7.20
注：患病人员被救治一次，则填写一次治疗反馈信息及治疗费用（元）项，超过三次，请自行在后面附表。

填报人（姓名）：单位：县乡村联系电话：
填报说明一览表
备注：
与户主关系：1本人或户主 2配偶 3之子 4之女 5之女婿 6之儿媳 7之孙子 8之孙女 9之外孙子 10之外孙女 11之父12之母 13之岳父 14之岳母15之公公 16之婆婆 17之祖父 18之祖母 19之外祖父 20之外祖母 20其他
附件1 系统对应模块
基本信息、人员分类模块：
依次点击：三个一批-建档立卡贫困户-人员维护，弹出人员信息核准界面，对应登记表中的基本信息和人员分类。

救治填报、救治费用模块：
依次点击：三个一批-全员救治信息填报-救治填报-救治，弹出救治信息反馈表。

对应登记表中的救治填报和治疗费用。

本文档如对你有帮助，请帮忙下载支持！附件2疾病与救治种类对应（试行版）
“三个一批”是根据《健康扶贫工程“三个一批”行动计划》文件整理，其中：重病兜底保障一批：对医疗费用个人支付金额单次或年累计超过 3000 元的、患有重病的因病致贫因病返贫贫困户实行兜底保障政策。

45个重点病种二级名称及与救治种类（三个一批）对应关系
48个次重点病种二级名称及与救治种类（三个一批）对应关系。

建档立卡贫困人员慢性病摸底统计表

附件3：
亳州市建档立卡贫困人员慢性病摸底情况统计表
县区：谯城区乡镇：十河镇行政村：自然村：
填报人：审核人：填报日期：年月日
填表说明：1.本表以自然村为单位，逐级报送到县区卫生计生委，交由新农合管理机构作为慢性病鉴定参照依据。

一式两份，一份体检机构留存、一份报县区卫生计生委。

2.药品需求情况仅填写乡村两级医疗机构不能提供或无替代药品。

3.慢性病疾病名以体检表评价结果为依据，填写《安徽省农村贫困人口慢性病》规定的45组中的疾病名称。

确认时间填写年月日。

建档立卡贫困人口慢性病情告知书(模板)

建档立卡贫困人口慢性病病情告知书
（住址乡镇村组）:
根据您自述身体状况，结合常规体格检查，您可能患有以下慢性病（选择打J）:
（一）支气管哮喘（二）原发性骨髓纤维化（三）真性红细胞增多症（四）原发生血小板增多症（五）慢性肾炎（六）慢性肾功能不全（非透析治疗期）（七）强直性脊柱炎（1984年修订的纽约标准）（八）慢性肝炎（九）硬皮病/系统性硬化症（1988年美国风湿病学会推荐标准）（十）白塞氏病（贝赫切特病，1989年国际分类标准）（十一）自身免疫性肝炎（十二）多发性肌炎/皮肌炎（十三）冠状动脉粥样硬化性心脏病（包括心梗、心绞痛）（十四）原发性高血压（十五）慢性风湿性心脏病（风心病）（十六）帕金森综合征（十七）重症肌无力（十八）糖尿病（十九）甲状腺功能亢进症（甲亢）（二十）甲状腺功能减退症（甲减）（二十一）活动性肺结核（二十二）类风湿性关节炎（RA）（二十三）慢性心衰（二十四）精神病（二十五）系统性红斑狼疮（二十六）脑血管意外后遗症（二十七）多发性硬化（二十八）颅内良性肿瘤
请您收集1.半年前二级以上医院（含二级）住院资料；乡镇中心卫生院能确诊的病种，住院资料可适当放宽至乡镇中心卫生院；2.城乡居民社会保障卡或者有效身份证（户口簿）复印件一份；3.近期一寸免冠照片一张；4•经办机构要求的其他佐证材料等资料交至（乡镇）卫生院按流程进行慢性病门诊维持治疗申请鉴定及费用报销。

若您无医疗相关资料，建议尽快到（镇）中心卫生院或县域内二级以上医院作进一步检查，并收集留存所需资料按流程进行慢性病门诊维持治疗申请鉴定及费用报销。

被告知人（签字）:
日期:
（此页一式两份）。

建档立卡贫困户调查登记表格模板

〔若是通过易地扶贫搬迁、贫困户进城购房安置的扶持方式实现的,以是否达到"两不愁、三保障"为标准,核定是否可以脱贫,但不可剔除
房屋所有人姓名
与户主关系
房屋坐落地
房屋产权证号码
建、购价格
建造购买时间
早于建档立卡时间的剔除,晚于建档立卡时间的年内脱贫。
万元
年月
万元
年月
户主直系亲属中在工商注册登记并实际开展经营活动的
填写人签字：时间：2017年7月日
乡镇党委政府核查评定
□第一类 □第二类 □第三类 □第四类 □第五类 □第六类 □第七类 □第八类
乡镇党委书记签字：乡镇长签字：
〔公章〔公章
时间：2017年7月日时间：2017年7月日
7
县贫困对象动态管理工作领导小组最终复核评定情况说明：〔顺利通过乡镇核查评定的不需填写此栏,若因核查条件、权限等因素限制,仍不能准确评定的,则由乡镇党委政府向县贫困对象动态管理工作领导小组提出专户复核申请,由具体负责存疑指标业务指导的工作队进行最终复核评定、此栏由该工作队队员填写
姓名
与户主关系
工作单位及职务
月工资
参加工作时间
早于建档立卡时间的剔除,晚于建档立卡时间的年内脱贫。
元
年月
元
年月
户主直系亲属中拥有购买价格在3万元以上机动车的
车辆所有人姓名
与户主关系
品牌型号
车辆类型
车牌号码
购买价格
购买时间
万元
年月
万元
年月
识别不精
准
问
题
户主直系亲属中在城镇拥有自建房或购买商品房、门面房的
调查登记人签字
访谈家庭成员__ ：

慢性病月报表模板(乡镇适合)

填报人：填报单位：填报时间：年月日 ⑤最近一次随访血压/空腹血糖达标人数：血压达标是指血压<140/90mmHg；空腹血糖达标指空腹血糖≤7.0 mmol/L。

①辖区老年人口数：辖区内65岁及以上常住居民。

慢性病月报表⑥接受普及健康知识宣传教育的人次：指启动基本公共卫生服务以来的累计数据。

老年居民健康管理③辖区总人口（常住人口）数：本年度常住人口数。

③建档慢病人数：是地区内基层医疗机构同期已建档的居民健康档案中，掌握的高血压、糖尿病病人总数，不包括死亡的慢性病病④新建档人数：本季度或本年度新建立健康档案的居民总数。

④慢病管理是指对慢性病病人开展健康体检、随访、监测、行为干预等工作；⑤规范化电子档案数：建档人数中建立规范化电子档案的人数。

慢性病规范管理是指按照国家公共卫生服务规范执行，对慢性病病人每年至少开展4次随访、监测和行为干预；相关信息及时记录归档；资料完整不缺项，没有逻辑错误。

填表说明：居民健康档案建档统计慢性病病人管理①辖区基层医疗机构数：按卫生统计报表统计口径统计的辖区内承担基本公共卫生服务项目工作职责的城市街道医院/社区卫生服务中心、农村乡镇卫生院总数。

①辖区慢病患病率：如果本辖区开展流行病学调查或社区卫生诊断等工作获得此数据，请如实填写；未开展相关工作，可以不填。

②开展建档工作的基层医疗机构数：辖区基层医疗机构中开展居民健康档案建档的城市街道医院/社区卫生服务中心、农村乡镇卫生院数。

建档包括纸质建档和/或电子建档。

②辖区慢性病人总数估算：辖区18岁以上人口数×18岁以上慢性病患病率②建档老年人数：辖区内基层医疗机构同期已建档的居民健康档案中，掌握的老年人总数，不包括死亡的老年人。

③健康指导包括个体指导、随访指导或健康教育等。

④老年人管理是指对老年人开展健康体检、健康咨询指导和干预等工作；老年人规范管理是指按照国家公共卫生服务规范执行，对老年人每年至少1次健康管理，包括健康体检、健康咨询指导和干预等；相关信息及时记录归档；资料完整不缺项，没有逻辑错误。

县级基本信息及慢病防治能力调查表

表1.1 卢森堡-WHO-山东省慢病控制项目
县级基本情况调查表
填报机构：（盖章）填表时间：年月日
填表人：联系电话：
表1.2 卢森堡-WHO-山东省慢病控制项目
项目县2009年人口信息调查表
填表机关：（盖章）填表时间：年月日
填表人：联系电话：
项目县组织领导机制建设调查表
填表机关：（盖章）填表时间：年月日
填表人：联系电话：
项目县慢病防治政策制定及运行情况调查表
填表机关：（盖章）填表时间：年月日
控烟---建立无烟学校、无烟医院等；
全民健身---与体育局等其他部门联合制定全民健身有关政策。

填表人：联系电话：
项目县慢病补偿政策调查表
填表机关：（盖章）填表时间：年月日
填表人：联系电话：
县（区）疾控机构慢病防控能力调查表
填报机构：（盖章）填表时间：年月日
1 人员数量（没有请填“0”）
2 2007-2010年慢病防控专业人员信息登记表（与1.2人数统一，常规慢病从事人员）
填表说明：性别：①男②女；所学专业：①预防医学②临床医学③其他医学专业④非医学专业；学历：①硕士及以上②本科③大专④中专及以下；职称：①高级②中级③初级④无⑤其它；从事慢病专业：①健康教育②慢病监测③临床诊疗④实验室检测⑤其他
3 慢病机构设置
2010年，您单位慢病防控工作科室建设情况：
(1)专门的慢性病防控科
(2)非专门慢性病防控科
4 业务经费情况（没有请填“0”）
5 机构慢病防控教育培训与指导能力（没有请填“0”）5.1. 慢病培训情况
5.2. 慢病防控指导情况
6 2007-2010慢病防治工作开展情况
填表人：联系电话： .。

(讨论稿)慢性病筛查转诊登记表(表1由镇卫生院填写,表2、3、4由村卫生室填写)

单位：白河县西营镇新建村
日期姓名性别年龄住址发放健康处方首次血压血压值（每半年测量一次）复查复查血压值日期血压值日期复查血压值日期
高血压高危人群评定标准：正常高值血压（收缩压130-139mmhg和/或舒张压85-89mmhg），同时伴有下列一项及以上危险因素者：1、男性＞55岁，女性＞65岁；2、超重或肥胖（体质指数BMI≥24kg/㎡和/或腰围男性≥85cm，女性≥80cm）；3、高血压家族史（一、二级亲属）；4、吸烟；5、长期过量饮酒（每日饮白酒≥100ml且每周≥4次）；6、长期膳食高盐（食盐量≥10g/日）；7、缺乏体力活动；8、血脂异常；9、糖调节异常：空腹血糖≥6.1mmol/L或餐后2小时血糖≥7.8mmol/L

建档立卡贫困人口疾病筛查登记表及说明09

建档立卡贫困人口疾病筛查登记表
注：患病人员被救治一次，则填写一次治疗反馈信息及治疗费用（元）项，超过三次，请自行在后面附表。

填报人（姓名）：单位：县乡村联系电话：
填报说明一览表
备注：
与户主关系：1本人或户主 2配偶 3之子 4之女 5之女婿 6之儿媳 7之孙子 8之孙女 9之外孙子 10之外孙女 11之父
12之母 13之岳父 14之岳母15之公公 16之婆婆 17之祖父 18之祖母 19之外祖父 20之外祖母 20其他
附件1 系统对应模块
基本信息、人员分类模块：
依次点击：三个一批-建档立卡贫困户-人员维护，弹出人员信息核准界面，对应登记表中的基本信息和人员分类。

救治填报、救治费用模块：
依次点击：三个一批-全员救治信息填报-救治填报-救治，弹出救治信息反馈表。

对应登记表中的救治填报和治疗费用。

附件2疾病与救治种类对应（试行版）
“三个一批”是根据《健康扶贫工程“三个一批”行动计划》文件整理，其中：重病兜底保障一批：对医疗费用个人支付金额单次或年累计超过 3000 元的、患有重病的因病致贫因病返贫贫困户实行兜底保障政策。

45个重点病种二级名称及与救治种类（三个一批）对应关系
48个次重点病种二级名称及与救治种类（三个一批）对应关系。

123456498慢病考核信息采集表

2013年保定市涞源县涞源镇乡（社区）北韩村高血压患者健康管理效果评估信息采集表样本患者姓名或编号性别出生日期（年-月-日）身高（米）建档时基线信息建档日期（年-月-日）收缩压（mmHg）舒张压（mmHg）体重（公斤）日吸烟（支）日饮酒（两）运动（次/周）运动（分/次）摄盐情况服药情况邢琴女1938-.0.18 1.51 2012-07-12 120 86 57 0 0 0 0 7 不服药许秀淑女1945-06-06 1.55 2010-10-27 164 100 67 0 0 0 0 6 规律徐秀婷女1948-11-23 1.58 2010-10-02 180 100 90 0 0 0 0 6 间断张凤梅女1935-08-10 1.50 2011-03-15 180 100 45 0 0 0 0 6 规律王献丰男1941-07-15 1.66 2011-03-15 160 100 50 10 0 0 0 6 规律王万章男1943-12-25 1.64 2010-10-01 120 80 69 0 0 0 0 6 规律王凤明男1946-09-28 1.70 2010-10-09 150 100 65 0 0 0 0 6 规律王志花女1947-12-22 1.58 2011-03-16188 100 50 0 0 0 0 6 规律赵金芝女1957-01-03 1.60 2011-12-04140 108 70 0 0 0 0 6 规律王月梅女1943-05-03 1.62 2012-07-17160 90 50 0 0 0 0 7 间断2013年保定市涞源县涞源镇乡（社区）北韩村高血压患者健康管理效果评估信息采集表（续）样本患者姓名或编号年终一次随访时信息是否按时随访随访日期（年-月-日）收缩压（mmHg）舒张压（mmHg）体重（公斤）日吸烟（支）日饮酒（两）运动（次/周）运动（分/次）摄盐情况服药情况邢琴2013-11-16 124 78 57 0 0 0 0 7 不服药是许秀淑2013-11-16 134 84 65 0 0 0 0 6 规律是徐秀婷2013-11-16 138 88 96 0 0 0 0 6 规律是张凤梅2013-11-16 136 86 44 0 0 0 0 6 规律是王献丰2013-11-16 106 70 53 10 0 7 30 6 规律是王万章2013-11-16 116 72 71 0 0 0 0 6 不服是王凤明2013-11-16 118 82 63 0 0 0 0 6 规律是王志花2013-11-16134 86 50 0 0 0 0 6 规律是赵金芝2013-11-16114 74 66 0 0 0 0 6 规律是王月梅2013-11-16136 86 52 0 0 0 0 7 规律是2013年保定市涞源县涞源镇乡（社区）北韩村糖尿病患者健康管理效果评估信息采集表样本患者姓名或编号性别出生日期（年-月-日）身高（米）建档时基线信息建档日期（年-月-日）收缩压（mmHg）舒张压（mmHg）空腹血糖（mmol/L）体重（公斤）日吸烟（支）日饮酒（两）运动（次/周）运动（分/次）摄盐情况服药情况侯改友女1941-06-18 1.63 2010-10-15 140 100 11.4 67 0 0 0 0 6 间断王金太男1946-08-06 1.58 2010-10-27 130 82 10.1 64 0 0 0 0 8 规律郭银梅女1948-11-24 1.54 2010-11-10 164 86 7.3 77 0 0 7 60 7 规律胡宝平女1970-08-16 1.56 2011-12-04 130 90 6.5 72 0 0 0 0 7 规律武秀梅女1952-05-01 1.48 2012-06-29 156 102 6.9 56 0 0 7 30 8 间断吴玉莲女1946-11-27 1.62 2012-07-04 150 96 5.5 72 0 0 0 0 6 规律王小刚男1976-09-20 1.67 2011-03-05 110 80 5.6 75 0 0 0 0 8 规律韩贵芝女1949-08-15 1.54 2012-09-21122 78 9.7 63 0 0 0 0 6 规律王三子女1958-08-01 1.60 2010-10-08140 90 6.8 69 0 0 0 0 7 规律张月桂女1964-03-10 1.55 2012-07-0190 60 5.6 67 0 0 0 0 8 规律2013年保定市涞源县涞源镇乡（社区）北韩村糖尿病患者健康管理效果评估信息采集表（续）样本患者姓名或编号年终一次随访时信息是否按时随访随访日期（年-月-日）收缩压（mmHg）舒张压（mmHg）空腹血糖（mmol/L）体重（公斤）日吸烟（支）日饮酒（两）运动（次/周）运动（分/次）摄盐情况服药情况侯改友2013-10-16 124 78 6.8 62 0 0 0 0 6 规律是王金太2013-10-16 120 78 6.8 61 0 0 0 0 8 规律是郭银梅2013-11-20 128 80 6.3 75 0 0 7 60 7 规律是胡宝平2013-11-09 116 74 6.7 70 0 0 0 0 7 规律是武秀梅2013-11-04 110 78 7.0 55 0 0 0 0 8 规律是吴玉莲2013-11-12 126 84 6.7 70 0 0 5 30 6 规律是王小刚2013-11-03 10 68 6.2 73 0 0 0 0 8 规律是韩贵芝2013-11-07124 76 6.9 63 0 0 0 0 6 规律是王三子2013-11-05124 84 4.8 65 0 0 5 30 7 间断是张月桂2013-10-3104 68 8.9 68 0 0 5 30 8 规律是1填表说明：1.抽取的高血压、糖尿病病例须是2013年9月底以前建档的，在2013年第四季度（2013-10-1至2013-12-31）至少完成了1次随访；所抽取的病例在2013-10-1至2013-12-31期间的随访记录须是完整的，没有漏项，也就是规范填写的。

慢性病建档表系列

编号重症精神病患者管理档案患者姓名性别年纪现地址户籍地址联系电话乡镇（街道）名称村（居）委会名称建档单位建档人责任医生建档日期健康体检表编号□□ -□□□□□姓名：性别：年纪：体检日年月日责任医生期检查项目内容1无症状 2头痛 3头晕4心悸 5胸闷 6胸痛 7慢性咳嗽8咳痰 9症呼吸困难10 多饮11 多尿12 体重降落 13 乏力14 关节肿痛 15 视力状模糊 16 手脚麻痹 17 尿急 18 尿痛□/□/□/□/□/□ /□/□/一体温℃脉率次/分钟般呼吸频次次 /分钟血压/身高cm体重k状腰围cm营养状况锻炼频次 1 每日 2 每周一次以上 3 有时□体育锻炼每次锻炼分钟坚持锻炼时年时间锻炼方式生饮食习惯 1 荤素平衡 2 荤食为主 3 素食为主4嗜盐 5□/□/□抽烟状况 1 从不抽烟 2 已戒烟□活抽烟状况日抽烟量均匀支开始抽烟岁戒烟年纪岁方年纪1 从不2 有时3 常常4 每日□喝酒频次式日喝酒量均匀两喝酒状况 1 未戒酒 2 已戒酒，戒酒年纪：□能否戒酒开始喝酒岁近一年内能否曾1□年纪1 白酒2 啤酒3 红酒4 黄酒□/□喝酒种类职业裸露 1 无 2 有（详细职业从业时□间年）2 苍白3 发干4 皲裂5 疱疹□口唇 1 红润脏口腔齿列 1 正常 2 缺齿 3 蛀牙 4 义齿(假牙)□视力左眼右眼（改正视力：左眼器听力 1 听见 2 听不清或没法听见□功运动功能1 可顺利达成2 没法独立达成此中任何一个□动作皮肤 1 正常 2 潮红 3苍白 4 发绀 5黄染 6色素□巩膜1 正常2 黄染3 充血4 其余□淋奉承1 未涉及2 锁骨上3 腋窝4 其余□ 查桶状胸： 1 否 2 是 □肺呼吸音： 1 正常 2 异样□体罗音：1无2 干罗音3 湿罗音4其余 □心脏心率次/分钟心律：1齐 2 □腹部不齐 3 绝对不齐 □压痛：1无 2有下肢水肿 1 无 2 单侧 3 两侧不对称 4 两侧对称足背动脉搏动 1 未涉及 2 涉及两侧对称 3 涉及左边弱或消逝 4 □肛门指诊 * 1 未及异样 2 触痛3 包块4 前列腺异样5 其余乳腺* 1 未见异样 2 乳房切除3 异样泌乳4 乳腺包块5 其余外阴 *1 未见异样2 异样□妇阴道 *1 未见异样2 异样宫颈 *1 未见异样2 异样科宫体 * 1 未见异样 2 异样附件 *1 未见异样2 异样空肚血糖 * _________________mmol/L 或血惯例 * 血红蛋白 __________g/L 白细胞 ___________/L 血小尿惯例 * 尿蛋白 __________尿糖 __________尿酮体 __________尿大便潜血 * 1 阴性2 阳性肝功能 *血清谷丙转氨酶 U/L 血清谷草转氨酶肾功能 * U/L μmol/L血尿素氮 mmol/L 辅血清肌酐血脂* 总胆固醇 mmol/L甘油三酯mmol/L助乙肝表面抗原 1阴性 2 阳性 □* 1 正常2 异样□检心电图 *胸部 X 线片* 1 正常2 异样□查B超*1 正常2 异样□宫颈涂片 *12 异样正常□入/出院日期原因医疗机构名病案号住院住院史/治疗状况/家庭建/撤床日期原因医疗机构名病案号病床史/药物名称用法用量用药时间服药允从性主要1用药2状况341 体检无异样2 有异样□异样 1健康异样 2评论异样 3临床诊疗1 按期随访危险要素控制：□/□/□/□/□/□健2归入慢性病患者健康管理康 1 戒烟 2 健康喝酒 3 饮3建议复查食 4锻炼 5 减体重（目指导4建议转诊标） 6 建议疫苗接种7其余重症精神病个案管理基本信息部分患者编号：填表人填表日期年月日（请在切合的项目上画“○” ，或许填写相应内容）患者姓名身份证号工作单位监护人姓名联系方式婚姻状况1未婚 2 已婚3丧偶4离婚 5未说明的婚姻状况共同居住者1 父亲母亲 2 配偶3儿女 4父亲母亲配偶 5 配偶儿女 6 三代同堂7兄弟姐妹 8 亲戚 9 朋友10 同学11 同事12 无经济状况1好 2一般 3较差 4 贫穷（按当地贫穷线标准）门诊1未治 2 中断门诊治疗 3 连续门诊治疗既往曾住精神专科医院 /综合医院精神专科次治疗住院末次出院日期末次住院医院状况______年____月 ___ 日有无残疾证无，有（残疾类型和等级：鉴准时间：）进入个案管理前是无，有（若有，开端时间：）否已归入基础管理二、个案管理随访部分1.基础随访填写《国家基本公共卫生服务规范》之附表 2《重性精神疾病患者随访服务记录表》2.个案管理计划拟订日期：年月日拟订次数（请填写数字）：第次危险性评估0 级 1 级 2 级 3 级 4 级 5 级当前就医方式1门诊 2住院3社区治疗4社区痊愈5自购药物 6未治如未治，未治原由1经济条件不同意2觉生病已好3对治疗无信心4药物不良反响5其余当前管理级别 1 一级管理2二级管理3三级管理 4 四级管理服药方式1自行服药2别人提示服药3强迫给药（含暗服）4注射给药5多门路6医嘱停药7自行停药0无 1震颤 2静坐不可以3肌肉僵直4眩晕5乏力药物不良反响6嗜睡 7恶心 8便秘9 呼吸困难10 月经杂乱 11体重增添12 QTc 延伸 13其余，请简述 ______________________痊愈地址1未落实2在家3社区4其余地址劳动收入水平1无 2有________元 / 月下阶段拟1一级管理2二级管理3三级管理4四级管理管理级别个体服务计划中需要考虑的领域：1.精神健康状况2. 身体健康状况3. 个人和别人的安全4. 个人对疾病的反响5. 药物治疗的管理 6. 复发的初期征兆7. 友情／社会关系8.应付压力能力9. 工作／休闲／教育 10.平时生活技术11.家庭和社区支持系统12.收入 13. 居住状况14. 权益和主张个案管理明细计划单（由个案管理员和患者磋商拟订）1 现况评估，明确问题2 确立目标，制定指标3 采纳策略4 责任人达成时间患者署名：个案管理员署名：编号糖尿病患者管理档案患者姓名性别年纪现地址户籍地址联系电话乡镇（街道）名称村（居）委会名称建档单位建档人责任医生建档日期健康体检表编号□□ -□□□□□姓名：性别：年纪：体检日年月日责任医生期检查项目内容1 无症状2头痛 3头晕4心悸 5胸闷 6胸痛 7慢性咳嗽8咳痰 9症呼吸困难 10多饮11 多尿12 体重降落13 乏力14 关节肿痛 15 视状力模糊 16 手脚麻痹 17 尿急 18 尿痛□/□/□/□/□/□ /□/□/一体温℃脉率次/分钟般呼吸频次次 /分钟血压/身高cm体重k状腰围cm营养状况锻炼频次 1 每日 2 每周一次以上 3 有时□体育锻炼每次锻炼分钟坚持锻炼时年时间锻炼方式生饮食习惯 1 荤素平衡 2 荤食为主 3 素食为主4嗜盐 5□/□/□抽烟状况 1 从不抽烟 2 已戒烟□活抽烟状况日抽烟量均匀支开始抽烟岁戒烟年纪岁方年纪1 从不2 有时3 常常4 每日□喝酒频次式日喝酒量均匀两喝酒状况 1 未戒酒 2 已戒酒，戒酒年纪：□能否戒酒开始喝酒岁近一年内能否曾1□年纪1 白酒2 啤酒3 红酒4 黄酒□/□喝酒种类职业裸露 1 无 2 有（详细职业从业时□间年）2 苍白3 发干4 皲裂5 疱疹□口唇 1 红润脏口腔齿列 1 正常 2 缺齿 3 蛀牙 4 义齿(假牙)□视力左眼右眼（改正视力：左眼器听力 1 听见 2 听不清或没法听见□功运动功能1 可顺利达成2 没法独立达成此中任何一个□动作皮肤 1 正常 2 潮红 3苍白 4 发绀 5黄染 6色素□巩膜1 正常2 黄染3 充血4 其余□淋奉承1 未涉及2 锁骨上3 腋窝4 其余□ 查桶状胸： 1 否 2 是□肺呼吸音： 1 正常 2 异样□体罗音：1无2 干罗音3 湿罗音4其余 □心脏心率次/分钟心律：1齐 2 □腹部不齐 3 绝对不齐 □压痛：1无 2有下肢水肿 1 无 2 单侧 3 两侧不对称 4 两侧对称足背动脉搏动 1 未涉及 2 涉及两侧对称 3 涉及左边弱或消逝 4 □肛门指诊 * 1 未及异样 2触痛3 包块4 前列腺异样5 其余乳腺* 1 未见异样 2 乳房切除3 异样泌乳4 乳腺包块5 其余外阴 *1 未见异样2 异样□妇阴道 *1 未见异样2 异样宫颈 *1 未见异样2 异样科宫体 * 1 未见异样 2 异样附件 *1 未见异样2 异样空肚血糖 * _________________mmol/L 或血惯例 * 血红蛋白 __________g/L 白细胞 ___________/L 血小尿惯例 * 尿蛋白 __________尿糖 __________尿酮体 __________尿大便潜血 * 1 阴性2 阳性肝功能 *血清谷丙转氨酶 U/L 血清谷草转氨酶肾功能 * U/L μmol/L血尿素氮 mmol/L 辅血清肌酐血脂* 总胆固醇 mmol/L甘油三酯mmol/L助乙肝表面抗原 1阴性 2 阳性 □* 1 正常2 异样□检心电图 *胸部 X 线片* 1 正常2 异样□查B超*1 正常2 异样□宫颈涂片 *12 异样正常□入/出院日期原因医疗机构名病案号住院住院史/治疗状况/家庭建/撤床日期原因医疗机构名病案号病床史/药物名称用法用量用药时间服药允从性主要1用药2状况341 体检无异样2 有异样□异样 1健康异样 2评论异样 3临床诊疗1 按期随访危险要素控制：□/□/□/□/□/□健2归入慢性病患者健康管理康 1 戒烟 2 健康喝酒 3 饮3建议复查食 4锻炼 5 减体重（目指导4建议转诊标） 6 建议疫苗接种7其余糖尿病个案管理基本信息部分患者编号：填表人填表日期年月日（请在切合的项目上画“○” ，或许填写相应内容）患者姓名身份证号工作单位监护人姓名联系方式婚姻状况1未婚 2 已婚3丧偶 4离婚 5未说明的婚姻状况共同居住者1 父亲母亲2配偶 3儿女 4 父亲母亲配偶 5 配偶儿女 6 三代同堂7兄弟姐妹8 亲戚9 朋友10 同学11 同事12 无经济状况1好 2一般 3 较差 4 贫穷（按当地贫穷线标准）门诊1未治 2 中断门诊治疗 3 连续门诊治疗既往曾住专科医院 /综合医院次治疗住院末次出院日期末次住院医院状况______年____月___ 日有无残疾证无，有（残疾类型和等级：鉴准时间：）进入个案管理前是无，有（若有，开端时间：）否已归入基础管理糖尿病个案管理随访记录表患者性别年纪地址姓名联系所患疾病随访时间电话评估状况随访记录患者署名随访者署名编号高血压患者管理档案患者姓名性别年纪现地址户籍地址联系电话乡镇（街道）名称村（居）委会名称建档单位建档人责任医生建档日期健康体检表编号□□ -□□□□□姓名：性别：年纪：体检日年月日责任医生内容检查项目1 无症状2头痛 3头晕 4 心悸5胸闷 6胸痛 7慢性咳嗽8咳痰 9症呼吸困难 10多饮11 多尿12 体重降落13 乏力14 关节肿痛 15 视状力模糊 16 手脚麻痹 17 尿急 18 尿痛□/□/□/□/□/□ /□/□/一体温℃脉率次/分钟般呼吸频次次 /分钟血压/身高cm体重k状腰围cm营养状况锻炼频次 1 每日 2 每周一次以上 3 有时□体育锻炼每次锻炼分钟坚持锻炼时年时间锻炼方式生饮食习惯 1 荤素平衡 2 荤食为主 3 素食为主4嗜盐 5□/□/□抽烟状况 1 从不抽烟 2 已戒烟□活抽烟状况日抽烟量均匀支开始抽烟岁戒烟年纪岁方年纪1 从不2 有时3 常常4 每日□喝酒频次式日喝酒量均匀两喝酒状况 1 未戒酒 2 已戒酒，戒酒年纪：□能否戒酒开始喝酒岁近一年内能否曾1□年纪1 白酒2 啤酒3 红酒4 黄酒□/□喝酒种类职业裸露 1 无 2 有（详细职业从业时□间年）2 苍白3 发干4 皲裂5 疱疹□脏口唇 1 红润口腔齿列 1 正常 2 缺齿 3 蛀牙 4 义齿(假牙)□器视力左眼右眼（改正视力：左眼功听力 1 听见 2 听不清或没法听见□能运动功能1 可顺利达成 2 没法独立达成此中任何一个□动作皮肤1正常 2潮红 3苍白 4发绀 5黄染 6色素□查巩膜1正常2黄染 3充血 4其余□淋奉承 1 未涉及 2 锁骨上 3 腋窝 4 其余□体桶状胸： 1 否 2 是□呼吸音： 1 正常 2 异样肺□罗音：1 无 2 干罗音3湿罗音 4其余□心脏心率次/分钟心律：1齐 2 □腹部不齐 3 绝对不齐□ 压痛：1无 2 有下肢水肿1 无2 单侧3 两侧不对称4 两侧对称足背动脉搏动 1 未涉及 2 涉及两侧对称 3 涉及左边弱或消逝 4 □肛门指诊 * 1 未及异样 2 触痛 3 包块 4 前列腺异样 5 其余乳腺* 1 未见异样 2 乳房切除 3 异样泌乳 4 乳腺包块 5 其余外阴 *1 未见异样2 异样□阴道 *12 异样妇未见异样宫颈 *1 未见异样2 异样科宫体 * 1 未见异样 2 异样附件 *1 未见异样2 异样空肚血糖 * _________________mmol/L 或血惯例 * 血红蛋白 __________g/L 白细胞 ___________/L 血小尿惯例 * 尿蛋白 __________尿糖 __________尿酮体 __________尿大便潜血 * 1 阴性2 阳性肝功能 *血清谷丙转氨酶 U/L 血清谷草转氨酶肾功能 *U/L μmol/L血尿素氮mmol/L 辅血清肌酐血脂* 总胆固醇mmol/L甘油三酯mmol/L助乙肝表面抗原 1阴性 2 阳性□*1 正常2 异样 □ 检心电图 *胸部 X 线片* 1 正常2 异样□查B超*1 正常2 异样□宫颈涂片 *1 正常2 异样□入/出院日期原因医疗机构名病案号住院住院史//治疗家庭建/撤床日期原因医疗机构名病案号状况病床史/药物名称用法用量用药时间服药允从性主要 1用药2状况341 体检无异样2 有异样□异样 1健康异样 2评论异样 3临床诊疗1按期随访健2归入慢性病患者健康管理康3建议复查指导 4 建议转诊危险要素控制：□/□/□/□/□/□1戒烟2健康喝酒3饮食 4 锻炼 5 减体重（目标） 6 建议疫苗接种7其余高血压个案管理基本信息部分患者编号：填表人填表日期年月日（请在切合的项目上画“○” ，或许填写相应内容）患者姓名身份证号工作单位监护人姓名联系方式婚姻状况1未婚 2 已婚3丧偶 4离婚 5未说明的婚姻状况共同居住者1 父亲母亲2配偶 3儿女 4 父亲母亲配偶 5 配偶儿女 6 三代同堂7兄弟姐妹8 亲戚9 朋友10 同学11 同事12 无经济状况1好 2一般 3 较差 4 贫穷（按当地贫穷线标准）门诊1未治 2 中断门诊治疗 3 连续门诊治疗既往曾住专科医院 /综合医院次治疗住院末次出院日期末次住院医院状况______年____月___ 日有无残疾证无，有（残疾类型和等级：鉴准时间：）进入个案管理前是无，有（若有，开端时间：）否已归入基础管理高血压病个案管理随访记录表患者姓性别年纪地址名联系电随访时间所患疾病话评估状况随访记录患者署名随访者署名长武县（乡镇）慢性病患者登记表（糖尿病）单位：患者姓名性别年纪身份证号诊疗家庭地址联系电话2323 / 27登记人：审查人：长武县（乡镇）慢性病患者登记表（高血压）单位：患者姓名性别年纪身份证号诊疗家庭地址联系电话2424 / 27登记人：审查人：长武县（乡镇）重性精神病人新发登记表单位：患者姓名性别年纪身份证号诊疗家庭地址联系电话上报单位2525 / 27登记人：审查人：县（乡镇）重性精神病人排查行动进度表排查时限年月日至年月日4 种重性精神疾病癫痫所致精神阻碍和严重精神精神分裂症双相感情阻碍偏执性精神阻碍分裂感情性精神阻碍发育迟滞排查数填表人：审查人：2626 / 27长武县（乡镇）慢性病患者排查行动进度表排查时限年月日至年月日高血压糖尿病本月新发患者今年已管理人数共计本月新发患者已管理人数共计填表人：审查人：2727 / 27。

慢病考核信息采集表1

2013年保定市涞源县涞源镇乡（社区）北韩村高血压患者健康管理效果评估信息采集表样本患者姓名或编号性别出生日期（年-月-日）身高（米）建档时基线信息建档日期（年-月-日）收缩压（mmHg）舒张压（mmHg）体重（公斤）日吸烟（支）日饮酒（两）运动（次/周）运动（分/次）摄盐情况服药情况邢琴女1938-.0.18 1.51 2012-07-12 120 86 57 0 0 0 0 7 不服药许秀淑女1945-06-06 1.55 2010-10-27 164 100 67 0 0 0 0 6 规律徐秀婷女1948-11-23 1.58 2010-10-02 180 100 90 0 0 0 0 6 间断张凤梅女1935-08-10 1.50 2011-03-15 180 100 45 0 0 0 0 6 规律王献丰男1941-07-15 1.66 2011-03-15 160 100 50 10 0 0 0 6 规律王万章男1943-12-25 1.64 2010-10-01 120 80 69 0 0 0 0 6 规律王凤明男1946-09-28 1.70 2010-10-09 150 100 65 0 0 0 0 6 规律王志花女1947-12-22 1.58 2011-03-16188 100 50 0 0 0 0 6 规律赵金芝女1957-01-03 1.60 2011-12-04140 108 70 0 0 0 0 6 规律王月梅女1943-05-03 1.62 2012-07-17160 90 50 0 0 0 0 7 间断2013年保定市涞源县涞源镇乡（社区）北韩村高血压患者健康管理效果评估信息采集表（续）样本患者姓名或编号年终一次随访时信息是否按时随访随访日期（年-月-日）收缩压（mmHg）舒张压（mmHg）体重（公斤）日吸烟（支）日饮酒（两）运动（次/周）运动（分/次）摄盐情况服药情况邢琴2013-11-16 124 78 57 0 0 0 0 7 不服药是许秀淑2013-11-16 134 84 65 0 0 0 0 6 规律是徐秀婷2013-11-16 138 88 96 0 0 0 0 6 规律是张凤梅2013-11-16 136 86 44 0 0 0 0 6 规律是王献丰2013-11-16 106 70 53 10 0 7 30 6 规律是王万章2013-11-16 116 72 71 0 0 0 0 6 不服是王凤明2013-11-16 118 82 63 0 0 0 0 6 规律是王志花2013-11-16134 86 50 0 0 0 0 6 规律是赵金芝2013-11-16114 74 66 0 0 0 0 6 规律是王月梅2013-11-16136 86 52 0 0 0 0 7 规律是2013年保定市涞源县涞源镇乡（社区）北韩村糖尿病患者健康管理效果评估信息采集表样本患者姓名或编号性别出生日期（年-月-日）身高（米）建档时基线信息建档日期（年-月-日）收缩压（mmHg）舒张压（mmHg）空腹血糖（mmol/L）体重（公斤）日吸烟（支）日饮酒（两）运动（次/周）运动（分/次）摄盐情况服药情况侯改友女1941-06-18 1.63 2010-10-15 140 100 11.4 67 0 0 0 0 6 间断王金太男1946-08-06 1.58 2010-10-27 130 82 10.1 64 0 0 0 0 8 规律郭银梅女1948-11-24 1.54 2010-11-10 164 86 7.3 77 0 0 7 60 7 规律胡宝平女1970-08-16 1.56 2011-12-04 130 90 6.5 72 0 0 0 0 7 规律武秀梅女1952-05-01 1.48 2012-06-29 156 102 6.9 56 0 0 7 30 8 间断吴玉莲女1946-11-27 1.62 2012-07-04 150 96 5.5 72 0 0 0 0 6 规律王小刚男1976-09-20 1.67 2011-03-05 110 80 5.6 75 0 0 0 0 8 规律韩贵芝女1949-08-15 1.54 2012-09-21122 78 9.7 63 0 0 0 0 6 规律王三子女1958-08-01 1.60 2010-10-08140 90 6.8 69 0 0 0 0 7 规律张月桂女1964-03-10 1.55 2012-07-0190 60 5.6 67 0 0 0 0 8 规律2013年保定市涞源县涞源镇乡（社区）北韩村糖尿病患者健康管理效果评估信息采集表（续）样本患者姓名或编号年终一次随访时信息是否按时随访随访日期（年-月-日）收缩压（mmHg）舒张压（mmHg）空腹血糖（mmol/L）体重（公斤）日吸烟（支）日饮酒（两）运动（次/周）运动（分/次）摄盐情况服药情况侯改友2013-10-16 124 78 6.8 62 0 0 0 0 6 规律是王金太2013-10-16 120 78 6.8 61 0 0 0 0 8 规律是郭银梅2013-11-20 128 80 6.3 75 0 0 7 60 7 规律是胡宝平2013-11-09 116 74 6.7 70 0 0 0 0 7 规律是武秀梅2013-11-04 110 78 7.0 55 0 0 0 0 8 规律是吴玉莲2013-11-12 126 84 6.7 70 0 0 5 30 6 规律是王小刚2013-11-03 10 68 6.2 73 0 0 0 0 8 规律是韩贵芝2013-11-07124 76 6.9 63 0 0 0 0 6 规律是王三子2013-11-05124 84 4.8 65 0 0 5 30 7 间断是张月桂2013-10-3104 68 8.9 68 0 0 5 30 8 规律是1填表说明：1.抽取的高血压、糖尿病病例须是2013年9月底以前建档的，在2013年第四季度（2013-10-1至2013-12-31）至少完成了1次随访；所抽取的病例在2013-10-1至2013-12-31期间的随访记录须是完整的，没有漏项，也就是规范填写的。

建档立卡贫困人口“一户一策”健康管理摸底排查卡

家庭住址：户主姓名患病成员姓名
患病情况
建档立卡贫困人口(慢病,大病）“一户一策”健康管理摸底排查卡
人员人群类别：建档立卡贫困人口〇已脱贫〇未脱贫〇边缘户〇因病致贫返贫人群〇其他人群〇（打“√”）
成员姓名（
）
成员姓名（
）
成员姓名（
）
成员姓名（
）
性别
年龄
病种名称
联系电话患病时间
2020 年住院总费用住院费用情况
合规医疗总费用
基本医保
大病保险报销
大病保险二次报销
医疗救助
自付费用
健康管理健康教育政策宣讲康复指导慢病管理
家庭医生签约履约保障措施
及落实时间
模版： 1.治疗控制：由***负责每周指导管理对象规范用药，沙丁胺醇片每次 2 片，每日 3 次，家庭氧疗，***，每季度上门查体，安排复查胸片，肺功能，血气分析等指标，观察病情变化，检测治疗效果，如果治疗效果不好，由*****负责联系上级医生根据检查结果调整用药，如果出现并发症应立即转诊 2.康复措施：由****负责指导管理对象避免接触有害物质对呼吸道黏膜的刺激，合理饮食加强营养，坚持每天适量运动，爬楼，坚持每天肺康复训练，如腹式呼吸，缩唇呼吸等，家庭氧疗，低流量吸氧，指导保持良好的心理状态 3.预防措施：由****负责每季度入户进行健康知识宣讲，预防感冒 4.政策宣讲：由****负责每季度入户对管理对象进行健康扶贫相关政策，医保报销政策及双向转诊政策的宣讲 5.特需服务：需要********
2020 年住院总费用住院费用情况
合规医疗总费用
基本医保
大病保险报销
大病保险二次报销
医疗救助

慢性病筛查

慢性病筛查（35岁以上居民首诊监测血压）登记表
序号姓名性别年龄地址联系电话
第一次血压监测第二次血压监测第三次血压监测是否建立档案时间
血压
（mmHg）
时间
血压
（mmHg）
时间
血压
（mmHg）
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
高危人群筛查登记表
（高危人群每半年测量1次血压，并接受医务人员生活方式的指导）
序号姓名性别年龄地址联系
电话
筛查
时间
高危因素
收缩压：130~139mmHg
舒张压：85~89mmHg
超重肥胖
腰围男≥90cm
女≥85cm
高血压
家族史
高盐
饮食
长期过量饮酒
每日饮白酒≥100ml
男性≥55岁
更年期后的女性
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
高血压管理登记表序
号健康档案编号
姓
名
性
别
年
龄
家庭住址联系电话建档日期
管理随访情况
第一次第二次第三次第四次第五次第六次
日期监测
值
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12。