通用门(急)诊病历式样
门急诊病历格式
门（急）诊病历一、门（急）诊病历首页﹝门（急）诊手册封面﹞格式患者姓名性别出生年月日民族职业婚姻工作单位或住址药物过敏史二、门（急）诊初诊病历记录格式（一）门（急）诊初诊病历记录格式就诊时间科别主诉：现病史：既往史、个人史：与本次疾病相关的既往史及个人史。
体格检查：阳性体征、必要的阴阳体征辅助检查结果：诊断：诊疗意见：医师签名：（二）电子门（急）诊初诊病历记录格式姓名性别年龄ID号就诊时间、科别过敏史：主诉：既往史、个人史：与本次疾病相关的既往史及个人史。
体格检查：阳性体征、必要的阴阳体征辅助检查：诊断：诊疗意见：医师签名（电子签名）三、门（急）诊复诊病历记录格式（一）门（急）诊复诊病历记录格式就诊时间、科别主诉：病史：体格检查：必要的体格检查：辅助检查结果：诊断：诊疗意见：医师签名：（二）电子门（急）诊复诊病历记录格式姓名性别年龄ID号就诊时间、科别主诉：病史：体格检查：阳性体征、必要的阴阳体征辅助检查：诊断：诊疗意见：医师签名（电子签名）四、门（急）诊病历示例（一）门（急）诊病历首页﹝门（急）诊病历手册封面﹞示例姓名:宋××性别:男年龄:61岁出生日期:1957年5月15日民族:汉族职业:工人婚姻:已婚工作单位或住址：山东省青岛市市南区18号，青岛市电子磨具厂药物过敏史：无。
(ニ)门(急)诊初诊病历示例2017-12-09 9:20 心内科反复胸闷、胸痛、憋气1年,加重3天。
患者于1年前活动劳累后反复出现胸闷、胸痛及憋气,疼痛位于胸骨后,呈压榨样,范围手掌大小,爬坡、爬楼后上述症状加重,发作时伴心慌、乏力,休息或含化“硝酸甘油0.5mg”后约5~10分钟可缓解。
曾在我院就诊,诊断为“冠心病、不稳定性心绞痛、心功能Ⅱ级”,予“拜阿司匹灵0.1qd、立普妥20mg qn、欣康2 0mg bid、倍他乐克缓释片23.75mg qd”等药物治疗后病情平稳。
近3天因劳累及情绪激动后上述胸闷、胸痛、憋气加重,疼痛部位、范围及性质同前,平地行走200米出现症状,每天发作3~4次,每次含化“硝酸甘油0.5~1mg”方可缓解,发作时伴心慌、全身出汗,无濒死感,无夜间阵发性呼吸困难、端坐呼吸。
门急诊病历书写要求及格式
门（急）诊病历书写要求及格式一、门（急）诊病历书写要求1．门（急）诊病历内容包括门（急）诊病历首页［门（急）诊手册封面］、病历记录、化验单（检验报告）、医学影像检查资料等。
（1）门（急）诊病历首页包括患者姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。
（2）门（急）诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、出生年月日、工作单位或住址、药物过敏史等项目。
2. 门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。
急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。
3. 门（急）诊病历应标注页码。
门（急）诊病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。
计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。
4. 门（急）诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。
（1）初诊病历记录：书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史、阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名等。
①时间：按24小时制，急重症患者记录到分钟；②主诉：扼要记录患者就诊的主要症状及持续时间；③现病史：确切记录患者此次就诊的主要病史，要重点突出（包括本次患病的起病日期、主要症状、他院诊治情况及疗效等）；④既往史：简要叙述与本次疾病有关的病史；⑤体格检查：一般情况，重点记录阳性体征及有助于鉴别诊断的阴性体征；⑥诊断或初步诊断：如暂不能明确，可在疾病名称后标注“?”;⑦治疗意见：包括进一步坚持措施或建议，辅助检查结果；所用药品（药品名称、剂量、用法等）；出具的诊断证明书等其他医疗证明情况；向患者交代的注意事项（生活饮食注意点，休息方式与期限、用药方法及疗程、预约下次门诊日期、随访要求等）；须向患者或家属交代的病情及有关注意事项应记录在病历上或者签署知情同意书。
对患者需做手术、特殊检查（治疗）时，应请患者及家属知情同意后在病历上注明意见（或填写有关知情同意书）并签名，如“同意手术治疗”或“选择保守治疗，拒绝手术治疗”等；⑧医师签名。
门(急)诊病历示例
三、门（急）诊病历示例（一）门（急）诊病历首页（门诊手册封面）示例姓名：王××性别：男出生日期：1984年3月6日民族：汉职业：工厂婚姻：已婚工作单位或住址：秦安丝绸厂，泰安市文化路178号药物过敏史：无（二）门（急）诊初病历示例2010-03-09，,0:20 内科劳累后心慌气短8年，尿少，浮肿10天。
8年来经常在劳累后出现心慌气短，休息后可好转，伴有头晕乏力，易感冒。
10天前受凉后咽痛，持续低热，呼吸困难，需高枕卧位，并有下肢水肿、尿少等。
曾按“感冒”治疗无效，未用过洋地黄类药物。
无高血压、气管炎等病史。
T37.4℃，P86次/分，R24次/分，BP100/80mmHg。
呼吸急促，口唇轻度发绀。
咽部充血，双侧扁桃体Ⅱ°肿大，无脓栓。
坐位颈静脉充盈。
两肺底有少量细小水泡音。
心界向左扩大，心率140次/分，心律绝对不齐，P2>A2，S2分裂，心尖部有4/6收缩期杂音，向左腋下传导，有3/6雷鸣洋舒张中晚期杂音。
脉搏短绌，86次/分。
肝大右肋下2cm，质韧、光滑、边钝，脾未触及。
双下肢Ⅱ°凹陷性水肿，无杵状指（趾）。
初步诊断：风湿性心瓣膜病二尖瓣狭窄并关闭不全心房颤动心功能Ⅲ级（NYHA分级）诊疗意见：1.心电图2.血WBC+DC,ESR，肝功，肾功，血生化。
3.住院（患者拒绝，已向其家属说明病情并请患者签字）。
4.西地兰0.4mg+10%葡萄糖20ml，静脉缓慢注射（推15分钟），st。
5.青霉素G80万单位im q6h×3天(青霉素皮试阴性后注射）。
6.地高辛0.25mg po qd×3天。
7.双氢克尿噻25mg po tid×3天。
8.10%氯化钾10ml po tid×3天。
9.开病历假证明3天，3日后复诊。
李××（三）门诊复诊病历示例2010-03-13,08:30 内科病史同前。
经上述治疗后，自觉症状减轻，尿量增多，下肢水肿减轻，仍不能平卧，出汗多，乏力，厌食。
湖北医疗机构门急诊通用病历
湖北省医疗机构门(急)诊通用病历————————————————————————————————作者：————————————————————————————————日期：2湖北省医疗机构门（急）诊通用病历姓名：性别：年龄：民族：婚姻：已否医保号：通讯地址：联系电话：过敏史：（注：本病历全省通用，注意保存，复诊带回）湖北省卫生厅监制就诊须知尊敬的患者：为使您顺利安全就诊，请认真阅读以下须知：1．本病历为湖北省门（急）诊通用病历，可以在全省各级各类医疗机构中使用。
2．凡来医疗机构就诊人员必须以实名（身份证姓名）就诊，病历不得相互借用、串用或者冒名顶替使用，若由此导致不良后果，由患者自行承担责任。
3．务必妥善保管本病历，切勿涂改、刮擦、撕页、损毁，门（急）诊病历是您就诊、处理医疗相关问题的重要依据。
4．按时间顺序粘贴您所接受的各项检查报告（结果）单，以便妥善保存，切勿涂改、损毁、遗失。
5．您就诊时，有权决定是否接受医师推荐或要求的特殊检查（治疗）项目。
如接受特殊检查（治疗）或门（急）手术，请您在知情同意书上亲自签字或指定代理人签字，由指定代理人签字的，请在门（急）诊病历相应位置书面注明所指定的代理人并授权委托；如拒绝接受医师推荐的项目，请您在病历及知情同意书中表明拒绝意见并签名。
6．在就诊过程中，对医师采取的检查、治疗意见，如有疑问，请马上与医师联系。
在取药后，应注意药物的使用方法，如有疑问，请及时向药剂师或医师咨询。
7．请您遵照医嘱治疗，病情如有变化应及时携带本病历到医疗机构就诊。
请不要同时使用多本病历，以保证病历记载内容连续性。
病历内容就诊医院：就诊科室：时间：年月日时分主诉：现病史：既往史：体检：辅助检查结果：初步诊断：治疗意见：医师签名：第1页共13页病历内容就诊医院：就诊科室：时间：年月日时分就诊医院：就诊科室：时间：年月日时分第2页共13页病历内容就诊医院：就诊科室：时间：年月日时分就诊医院：就诊科室：时间：年月日时分第3页共13页病历内容就诊医院：就诊科室：时间：年月日时分就诊医院：就诊科室：时间：年月日时分第4页共13页病历内容就诊医院：就诊科室：时间：年月日时分就诊医院：就诊科室：时间：年月日时分第5页共13页病历内容就诊医院：就诊科室：时间：年月日时分就诊医院：就诊科室：时间：年月日时分病历内容就诊医院：就诊科室：时间：年月日时分就诊医院：就诊科室：时间：年月日时分病历内容就诊医院：就诊科室：时间：年月日时分就诊医院：就诊科室：时间：年月日时分病历内容就诊医院：就诊科室：时间：年月日时分就诊医院：就诊科室：时间：年月日时分病历内容就诊医院：就诊科室：时间：年月日时分就诊医院：就诊科室：时间：年月日时分检查单张贴页检查单张贴页检查单张贴页。
医院病历格式
一、病历的组成(一)、病历包括门(急)诊病历和住院病历。
完整病历应包括与病人诊断治疗相关的所有的文字记录。
普通分门(急)诊病历(含急诊观察病历)及住院病历。
1 、门(急)诊病历，是病人在门(急)诊就诊时，由接诊医师书写的病历记录。
2、住院病历：是病人办理住院手续后，由病房医师以及其它相关医务人员书写的各种医疗记录。
(二)、门诊病历有以下内容组成：1 、门诊病历首页；2 、门(急)诊病历记录。
3 、在门诊进行的化硷、特殊检查声、影像学报告单等。
(三)、住院病历有以下内容组成(以出院病历装订排序)；1 、住院病历首页：要求一定要写好主要诊断及次要诊断。
2、入院记录，住院病历(即实习医师写的大病历)。
3、病程记录(以时间顺序罗列的首次病程记录、日常病程记录、首次查房记录、日常查房记录、会诊记录、交(接)班记录、阶段小结、转出(入)记录、术前讨沦、术前小结、麻醉记录、手术记录、术后病程记录、抢救记录等)。
4 、出院记录或者死亡记录及死亡讨论。
5 、化验及其他辅助检查报告单。
6 、体温单。
7 、医嘱单。
8 、护理记录。
9 、手术报告单或者手术知情允许书及有创伤性的检查和治疗、输血、自费药等的知情允许书等。
二、病历书写注意事项(一)、住院病历中的病历要求用蓝黑色墨水书写。
病历中各个大标题用红墨水笔书写(打印病历可用黑体字)。
血型、过敏药物，化验异常者用红墨水笔或者红园珠笔标记。
对上级医师查房记录要求有明显标示。
(二)、病历书写文字要求通顺简炼、字迹清晰、无错别字、自造字及非国际通用的中、英文缩写。
词句中的数字一律用阿拉伯数字书写。
病历中任何内容不允许有涂改。
病程记录之后如有空白，要求用斜线标志，不能再加其他内容。
(三)、病历书写内容要求真实完整，重点突出，条理清晰，有逻辑性、有科学性的综合分析讨论意见。
要求用中文医学术语书写病历。
(四)、入院记录或者住院病历应在病人入院后24小时内完成。
对多次住本院病人可写第X 次入院记录；对入院不到24小时出院的病人，可写入出院记录，格式同出院记录。
广东省医疗机构门(急)诊通用病历
广东省医疗机构门(急)诊通用病历
就诊须知
尊敬的患者：
为使您顺利安全就诊，请认真阅读以下须知：
1．本病历为广东省门（急）诊通用病历，可以在全省各级各类医疗机构中使用。
2．凡来医疗机构就诊人员必须以实名（身份证姓名）就诊，病历不得相互借用、串用或者冒名顶替使用，若由此导致不良后果，由患者自行承担责任。
3．务必妥善保管本病历，切勿涂改、刮擦、撕页、损毁，门（急）诊病历是您就诊、处理医疗相关问题的重要依据。
4．按时间顺序粘贴您所接受的各项检查报告（结果）单，以便妥善保存，切勿涂改、损毁、遗失。
5．您就诊时，有权决定是否接受医师推荐或要求的特殊检查（治疗）项目。
如接受特殊检查（治疗）或门（急）手术，请您在知情同意书上亲自签字或指定代理人签字，由指定代理人签字的，请在门（急）诊病历相应位置书面注明所指定的代理人并授权委托；如拒绝接受医师推荐的项目，请您在病历及知情同意书中表明拒绝意见并签名。
6．在就诊过程中，对医师采取的检查、治疗意见，如有疑问，请马上与医师联系。
在取药后，应注意药物的使用方法，如有疑问，请及时向药剂师或医师咨询。
7．请您遵照医嘱治疗，病情如有变化应及时携带本病历到医疗机构就诊。
请不要同时使用多本病历，以保证病历记载内容连续性。
病历内容
第1页共13页
病历内容
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病历内容
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病历内容
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病历内容
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病历内容
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病历内容
病历内容
病历内容
检查单张贴页
检查单张贴页
检查单张贴页。
门诊急诊留观病历书写ppt模板
3、留观病历应每天有病情记录，如有病情变 化应随时及记录。 4、应执行三级医师查房制度。 5、病情疑难复杂，应及时请相关科室会诊， 并做好记录 6、最后的病志应写明去向: 住院或回家
留观病历书写要求
7、危重患者转住院，应有医务人员护送，并 需当面床头交接班。
8、留观时间不超过72小时
9、出院带药不超过3天；病假休息不超过7天
门诊、急诊（留观）病历 书写规范及其要求
门诊病历
内容及要求 1、封面填写完整（建议医院名称大写） 2、门诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时完
成 3、首诊与复诊书写要求不同，初诊患者的病史及
体格检查要求比较全面，以便复诊时参考 4、复诊时诊断无改变者，不必再写诊断，诊断有
改变着应再写诊断 5、文字通顺，字迹清晰，不随意涂改
• 急诊病历本去向： • ①自行保管，复诊时可重复使用； • ②留院观察者，可以此作留观记录；如需
住院者必须交病房医生参考； • ③患者死亡，病历一律留急诊科保存，不
得外借及擅自带出。
留观病历书写要求
原则：科学严谨，及时准确 1、急诊病历可作留观病历，但需开出治疗处
方，写明留观注意事项，并想下一值班医师 床头交班。 2、由普通门诊转到急诊科，应按照首诊负责 制要求，由接诊科室完成门诊病历，提出初 步诊断意见及留观注意事项。转至急诊科后 必须更换急诊病历，急诊科接诊医生必须重 新书写急诊病历
THE END!
• “处理与建议”栏，建议：除写明“随诊” 外，尽可能写明什么时候、什么情况下随 诊
• 避免“定期复查”，要写明何时复查
（二）复诊格式
• XX科
年月日
• 病史：（1）上次诊治后的情况。
•
（2）上次建议检查的结果源自• 余要求基本同初诊• 可以更改或补充诊断
(完整word版)广东省医疗机构门(急)诊通用病历
广东省医疗机构门（急）诊通用病历姓名：性别：出生日期：年月日民族：婚姻：已否药物过敏史：医保号：工作单位：职业：通讯地址：联系电话：监护人姓名：监护人与患者关系：联系地址：联系电话（注：本病历全省通用，注意保存，复诊带回）广东省卫生厅监制就诊须知尊敬的患者：为使您顺利安全就诊，请认真阅读以下须知：1．本病历为广东省门（急）诊通用病历，可以在全省各级各类医疗机构中使用。
2．凡来医疗机构就诊人员必须以实名（身份证姓名）就诊，病历不得相互借用、串用或者冒名顶替使用，若由此导致不良后果，由患者自行承担责任。
3．务必妥善保管本病历，切勿涂改、刮擦、撕页、损毁，门（急）诊病历是您就诊、处理医疗相关问题的重要依据。
4．按时间顺序粘贴您所接受的各项检查报告（结果）单，以便妥善保存，切勿涂改、损毁、遗失。
5．您就诊时，有权决定是否接受医师推荐或要求的特殊检查（治疗）项目。
如接受特殊检查（治疗）或门（急）手术，请您在知情同意书上亲自签字或指定代理人签字，由指定代理人签字的，请在门（急）诊病历相应位置书面注明所指定的代理人并授权委托；如拒绝接受医师推荐的项目，请您在病历及知情同意书中表明拒绝意见并签名。
6．在就诊过程中，对医师采取的检查、治疗意见，如有疑问，请马上与医师联系。
在取药后，应注意药物的使用方法，如有疑问，请及时向药剂师或医师咨询。
7．请您遵照医嘱治疗，病情如有变化应及时携带本病历到医疗机构就诊。
请不要同时使用多本病历，以保证病历记载内容连续性。
病历内容病历内容病历内容病历内容病历内容病历内容病历内容病历内容病历内容检查单张贴页检查单张贴页检查单张贴页。
门(急)诊病历2
样板南方医科大学南方医院门（急）诊病历例一：初诊记录示例1994-5-5 消化科上腹部隐痛反复发作2年，加重2个月。
于92年春开始，进食后半小时许感上腹部隐痛，无放射，伴嗳气、反酸，常持续2小时左右，约2个月发作一次，5—7天缓解。
近两个月发作4次，腹痛比前重，需吃“胃药”才能减轻。
从未有发热、皮肤粘膜黄染、呕血及血便。
体检：巩膜无黄染，锁骨上淋巴结未触及。
心肺听诊未见异常。
腹平肌软，中上腹轻压痛，无反跳痛，未触及肿块，胃无震水声，肝脾肋缘下未触及，莫非氏征阴性，无移动性浊音，肠鸣音正常。
初步诊断：上消化道溃疡处理：1、三九胃泰2.0×18 2.0 3/日冲服2、胃复安5mg×36 10mg 3/日口服3、纤维胃镜检查王×例二：复诊记录示例1994-5-10 消化科服药后未发作，食欲增加。
体检：中上腹仍有轻压痛，无反跳痛。
5月8日纤维胃镜检查报告写胃小弯处有2×1.5cm大小溃疡。
于溃疡边缘处取两块米粒大小组织作病理检查为慢性炎症。
诊断：胃小弯慢性溃疡。
处理：1、三九胃泰2.0×36 2.0 3/日口服2、胃复安5mg×72 10mg 3/日口服3、维生素B110mg×36 20mg 3/日口服王×例三：留观察室门诊病历记录示例1998-8-30，10：30 神经外科头部外伤2小时，呕吐2次。
来院前2小时许骑自行车行进中被尾随的汽车撞倒，头部先着地，当即不省人事约3分钟，清醒后觉头痛，呕吐2次，为胃内容物，非喷射状。
由肇事司机开车送来本院急诊科。
体验：体温37.0℃(腋)、呼吸27次/分、脉搏82次/分、血压17/11kpa。
神清、精神差，瞳孔等圆，直径左3mm，右3mm，对光反射灵敏。
耳鼻无流血、流液。
口角无歪斜，颈强，气管居中，胸廓对称无压痛，心肺听诊未见异常。
腹平肌软，无压痛，肝脾肋缘下未触及。
脊柱四肢未见肿胀畸形及外伤，各关节活动无障碍，上下肢肌力V级。
病历的格式与内容PPT精品医学课件
主诉 患者就诊最主要的原因，包括症状（或体征）及其持续时间。主诉多于一项者，则按发生的先后次序列出，并记录每个症状的持续时间。主诉要简明精炼，除特殊情况外，一般不宜用诊断或检查结果代替症状。原则上不得超过20个字。
现病史 6.诊疗经过：何时、何处就诊，作过何种检查，诊断何病，经过何种治疗，药物剂量及效果。对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号（“”）以示区别。 9.若患者存在两个以上不相关的未愈疾病时，虽与本次疾病无紧密关系，但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录。 （原：分段或综合记录）
修正诊断（包含入院时遗漏的补充诊断） 凡以症状待诊的诊断以及初步诊断、入院诊断不完善或不符合，上级医师应用红笔做出“修正诊断”，修正诊断写在住院病历或入院记录末页中线左侧，并注明日期，修正医师签名。(删：住院医师自己修正诊断及签名仍用蓝笔) 住院过程中增加新诊断或转入科对转出科原诊断的修正，不宜在住院病历、入院记录上作增补或修正，只在接收记录、出院记录、病案首页上书写，同时于病程记录中写明其依据。
附一：门诊病历封面式样 医院 门诊病历 门诊病历编号/卡号： 姓名 性别 出生年月 身份证号 民族 婚姻 职业 药物过敏史 工作单位 住 址
专科情况（在居中位置另立专行） 应当根据专科需要记录专科特殊情况。 （原为：外科、眼科、精神科等……有关体征，前面体检相应项目不必重复书写，只写见xx专科情况。其概念不明确）
摘要 简明扼要综述病史要点，体格检查、实验室及器械检查的重要阳性和阴性发现，提示诊断和鉴别诊断的依据。用字以不超过300字为宜。 诊断 诊断名称应确切，分清主次，顺序排列，主要疾病在前，次要疾病在后，并发病并列于有关主病之后，伴发病排列在最后。诊断应尽可能的包括病因诊断、病理解剖部位和功能诊断。对一时难以肯定诊断的疾病，可在病名后加“？”。一时既查不清病因、也难以判定在形态和功能方面改变的疾病，可暂以某症状待诊或待查，并应在其下注明一二个可能性较大或待排除疾病的病名，如“发热待查，肠结核？”。
市人民医院门(急)诊病历书写要求范本
编号：FS-QG-52540市人民医院门（急）诊病历书写要
求
Requirements for outpatient emergency medical records of the
Municipal People's Hospital
说明：为规范化、制度化和统一化作业行为，使人员管理工作有章可循，提高工作效率和责任感、归属感，特此编写。
人民医院门(急)诊病历书写要求
一、门(急)诊病历内容包括门诊病历封面、病历记录、化验单、医学影像检查资料等。
二、门(急)诊病历封面内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、婚姻状况、工作单位、住址、药物过敏史等项目(除药物过敏史由医生填写外，其余项目均由挂号人员负责填写)。
三、门(急)诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。
四、初诊病历记录书写内容包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史、阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及处治意见和医师签名等。
复诊病历记录可不记录既往史外，与初诊病历相同。
急诊病历书写时间应当具体到分钟。
五、门(急)诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。
六、抢救危重患者时，应当书写抢救记录。
对收入急诊观察室的患者，应当书写留观期间的观察记录。
请输入您公司的名字
Foonshion Design Co., Ltd。
门(急)诊病历示例
门(急)诊病历示例(一)门(急)诊病历首页[门(急)诊手册封面]示例(-)门(急)诊病历首页[门(急)诊手册封面]示例姓名:宋xx性别:男年龄: 61岁出生日期: 1957年5月15日民族:汉族职业:工人婚姻: 已婚工作单位或住址:山东省青岛市市南区18号，青岛市电子磨具厂药物过敏史:无。
(二)门(急)诊初诊病历示例2017 -12-09 9: 20心内科反复胸闷、胸痛、憋气1年，加重3天。
患者于1年前活动劳累后反复出现胸闷、胸痛及憋气，疼痛位于胸骨后，呈压榨样，范围手掌大小，爬坡、爬楼后上述症状加重，发作时伴心慌、乏力，休息或含化“硝酸甘油0.5mg”后约5~10分钟可缓解。
曾在我院就诊，诊断为“冠心病、不稳定性心绞痛、心功能II级”，予“拜阿司匹灵0. lqd、立普妥20mgqn、欣康20mg bid、倍他乐克缓释片23. 75mgqd”等药物治疗后病情平稳。
近3天因劳累及情绪激动后上述胸闷、胸痛、憋气加重，疼痛部位、范围及性质同前，平地行走200米出现症状，每天发作3-4次，每次含化“硝酸甘油0.5~1mg”方可缓解，发作时伴心慌、全身出汗，无濒死感，无夜间阵发性呼吸困难、端坐呼吸。
130/80mmHg左右。
“一服代又8umg qd”控制血压，血压维持在T36.4C，P76次/分，R16次/分，BP 10/9mmHg 神志清，口唇无紫钳，↓双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音。
心率2次/分，心律绝对不齐，S,强弱不等，脉搏短絀，各瓣膜区未闻及病理性杂音。
腹软，无压痛及反跳痛，肝牌肋下未触及，双下肢无水肿。
初步诊断: 1.冠状动脉粥祥硬化性心脏病不稳定性心绞痛心功能I级(NYHA分级)2.心律失常心房颤动3.高血压病(3级极高危)诊疗意见:1.心电图。
2.血常规、肌钙蛋白定量、心肌酶谱、Pro- BNP。
3.心脏彩超。
4.住院(患者拒绝。
已向其家属说明患者目前心脏病情不稳定，有发生急性心血管事件的风险，建议住院治疗，必要时冠脉造影检查及进步处理，患者及家属表示知晓，并签字)。
江西省医疗机构门(急)诊通用病历
江西省医疗机构门(急)诊通用病历第（）本姓名：性别：婚否：出生年月：职业：工作单位或住址：药物过敏史：（全省通用，注意保存，复诊带回）江西省卫生厅监制就诊医院:就诊科室：就诊时间：年月日时分1就诊医院:就诊科室：就诊时间：年月日时分2就诊医院:就诊科室：就诊时间：年月日时分3就诊医院:就诊科室：就诊时间：年月日时分4就诊医院:就诊科室：就诊时间：年月日时分5就诊医院:就诊科室：就诊时间：年月日时分6就诊医院:就诊科室：就诊时间：年月日时分7就诊医院:就诊科室：就诊时间：年月日时分8就诊医院:就诊科室：就诊时间：年月日时分9就诊医院:就诊科室：就诊时间：年月日时分10就诊医院:就诊科室：就诊时间：年月日时分11就诊医院:就诊科室：就诊时间：年月日时分12就诊医院:就诊科室：就诊时间：年月日时分13就诊医院:就诊科室：就诊时间：年月日时分14就诊医院:就诊科室：就诊时间：年月日时分15就诊医院:就诊科室：就诊时间：年月日时分16就诊医院:就诊科室：就诊时间：年月日时分17就诊医院:就诊科室：就诊时间：年月日时分18就诊医院:就诊科室：就诊时间：年月日时分19就诊医院:就诊科室：就诊时间：年月日时分20就诊医院:就诊科室：就诊时间：年月日时分21就诊医院:就诊科室：就诊时间：年月日时分22检查报告单粘贴页2324检查报告单粘贴页2526检查报告单粘贴页2728。
门急诊病历书写要求及格式
门（急）诊病历书写要求及格式门（急）诊病历的书写要求一、门（急）诊病历的书写基本原则与要求（一）门（急）诊病历是反映患者在门（急）诊就诊过程中的病情、病情变化及医务人员诊疗活动的重要资料。
门（急）诊病历内容包括：门（急）诊病历首页［门（急）诊手册封面］、病历记录、化验单（检验报告）、医学影像检查资料等。
（二）门（急）诊病历首页［门（急）诊手册封面］内容应当包括患者姓名、性别、出生年月曰、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。
（三）门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时即时完成。
急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。
病历书写要力求内容完整、精要、重点突出、文字清晰易辨，药名拼写无误。
主诉、现病史、既往史、各种阳性体征和与疾病有关的重要阴性体征、诊断及治疗处理意见等均需记载于病历上，医师要签全名。
（四）门（急）诊病历应标注页码。
使用区域统一门诊病历时，要加盖医院章。
门（急）诊病历书写应当使用医院统一的蓝黑墨水或碳素墨水，字迹应清晰易认。
（五）对诊断不明的急危重症患者应及时安排相关科室会诊，普通患者就诊3次仍诊断不明者应提出门诊会诊或收入院治疗。
凡请示上级医师的事项、上级医师的诊查过程或指示，均应记录在门（急）诊病历中。
（六）法定传染病应注明疫情报告情况。
（七）门（急）诊病历应由执业医师书写，实习医师、进修医师、试用期医师及执业助理医师书写的门（急）诊病历应由具有执业资格的上级医师修改、认可并签字。
（八）由医院统一保管门（急）诊病历时，门（急）诊患者的化验单（检验报告）、医学影像检查资料等在检查结果出具后24小时内归入门（急）诊病历档案。
（九）电子门（急）诊病历无门（急）诊病历首页［门（急）诊手册封面］，患者一般信息内容记录在门（急）诊病历记录中。
（十）电子门（急）诊病历书写要求同纸质版门（急）诊病历。
二、门（急）诊病历记录门（急）诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。
（一）初诊病历记录初诊记录指患者所就诊的疾病在本医疗机构首次就诊时所书写的门（急）诊记录。
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通用门（急）诊病历式样
绍兴市区门（急）诊病历
市区通用患方保管 复诊请带
医保病人请同时带上医保手册和IC卡，合作医疗病人带上合作医疗证（卡）
医保_______合作医疗_______自费_______其它________
姓名身份证号□□□□□□□□□□□□□□□□□□
性别出生年月职业婚姻状况
家庭住址（或工作单位）联系电话
绍兴市妇幼保健院
绍兴市中医院
绍兴市第六医院
绍兴市第七医院
医学院附属医院
绍兴博爱医院
绍兴市咸亨医院
其 它
条形码粘贴处
过敏药物
附件1
病 历 记 录
医院门（急）诊病历 年 月 日 时 分 科别
主诉：
现病史：
既往史
个人史：
月经婚育史：
家族史：
体格检查：
1
附件2
病 历 记 录
医院门（急）诊病历 年 月 日 时 分 科别
3
专科检查：
辅助检查：
初步诊断（中医诊断）：
处理意见：
医师签名：
2
检查检验报告粘贴处
绍兴市人民医院
绍兴二院