病案的管理与护理文件的书写PPT课件
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医生开医嘱安定5mg po sos,该医嘱是什么医嘱， 何时失效？
A、临时备用医嘱，当日6:00pm B、临时医嘱，次日8:00am C、临时备用医嘱，当日8:00pm D、临时医嘱，次日10:00am E、临时备用医嘱,至医生注明停止时
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目录
考点导入
▪5、术后患者需药物止痛，护士对医嘱“哌替啶5mg
概念： 指医生根据
患者病情的需要 拟定的治疗计划、 检查、护理措施 的书面嘱咐
作用： 1、是医护人
员共同实施治疗 和护理的重要依 据； 2、是护士执行医 嘱、完成治疗的 核查依据。
19
目录
怎么样？
（一）医嘱的内容
1、日期
2、时间
3、床号
4、姓名
5、护理常规、隔离种类、护理级别
6、饮食、体位
7、药物（名称、剂量、浓度、方法）等
▪ 一般病人：记录内容、书写要求 ▪ 特别病人：哪些人、目的、记录内容、
方法
30
目录
护理记录单
（一）一般病人护理记录
1．记录内容 病人的姓名、科别、住院病历号、床号、页码、
记录日期和时间、病情观察情况、护理措施和效果、护士 签名等。
2．书写要求
（1）一般病人入院、转入、转出、分娩当日应有记录。
（2）择期手术前一日及其他手术当日应有记录。
25
目录
医嘱的处理
注意事项:
a. 认真、细致、准确、及时、字迹清晰，不得涂改；
b. 医嘱必须经医生签名才有效，一般情况下不执行口
头医嘱，特殊（如手术或抢救）可执行，但是护士
必须复诵一遍，双方确定无误后方可执行，抢救或
手术结束6小时内由医生补写医嘱并签名。
考点！
c. 严格执行查对制度，如有疑问询问医生，核实无误
▪临时：
医生写在临时医嘱上 →12h内有效→护士执行 后→签名记时
特：过期未执行自动失
效→护士在该医嘱后用 红笔注明“未用”两字
24
目录
医嘱的处理
✓停止医嘱:
医生→长期医嘱单→写停止日期、时间并签名 →护士→各种相关治疗单/卡注销该医嘱→记时并签 名。
✓重整医嘱：
当长期医嘱调整项目较多时，超过3页，以及病 人转科、手术、分娩时需重整医嘱。
qn 每晚一次 qod 隔日一次
prn 必要时(长期) sos 必要时(限用一次，12小时内有效)
biw 每周两次 op 口服 gtt 静滴 IV 静脉注射 ID 皮内注射 H 皮下注射
hs 临睡前 12n 中午12点 12mn 午夜12点
IM 肌肉注射
考点导入
▪4、患者女性拟行子宫肌瘤手术，术前1日8:00am
目录
考点导入
▪2、关于医疗文件的书写要求，下列说法错误的是
A、可进行主观判断 B、记录及时准确 C、内容简明扼要 D、医学术语确切 E、记录者签全名
15
目录
*略讲：标识并绘制
▪ 1、 口温：蓝实圈: “” ；
腋温：蓝叉“x”;肛温：蓝
空圈“○”
▪ ▪ 2、脉搏：红实圈 “●” ；
心率：红空圈“○”
8、各种检查、治疗、术前准备和医生、护士签名等。
20
目录
怎么样？
二、种类
24h以内，短期内 执行1次 st--立即执行，15 分钟内执行
临时
长期（prn）24h以上， 从开写至停止 临时（sos）12h内， 必要时使用，一次性
备用
21
目录
三、处理原则
A
先急后缓
B
先临时后长期
C 临时医嘱先执行后 抄写
四、来自百度文库理的方法
▪长期医嘱：
医生开单→签名→ 护士转抄或打印→双人 核对并签名→护士执行 →签名
▪临时医嘱：
医生开单→签名→ 护士执行→填时间并签 名
特：需立即执行→应在
15分钟内执行；限定→ 转抄至临时治疗本并写 到交班本。
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目录
备用医嘱的处理
▪长期:
医生写在长期医嘱 单上→需要时，护士执 行后→在临时医嘱上签 名记时（供下一个班参 考）
后才执行，医嘱需每班、每日、每周查对。
d. 对需下一班执行的临时医嘱和长期备用医嘱要口头
交班，并在交班记录上注明。
知识拓展---临床常用医嘱缩写
qd 每日一次
am 上午
bid 每日两次
pm 下午
tid 每日三次
ac 饭前
pc 饭后
qh 每小时一次 q2h 每两小时一次
St 立即 DC 停止 、取消
四、管理要求
放
特
摸 整
存 处
五、病历排列顺序 （一）住院 （二）出院
住院
体温单 A
医嘱单
B
入院病历和记 入院病历和记
录
C
病史及体格 检查
D
病程记录 E
会诊记录 H
住院病案首页
各种检验检查 报告单
F
护理病案 G
住院证及门诊 病案
出院
**门诊病历交还病人或家属保管
住院病案首页 A
出院或者死亡 记录
im st”有疑问，此时护士应怎么做？ ▪ A、凭经验执行
B、与另一位护士核对后执行 C、询问医生，核实无误后执行 D、征询护士长意见后执行 E、自行执行，及时询问患者药效
29
目录
护理记录单
概念：指病人住院期间，护士对病人实施 整体护理全过程的真实记录。护理记录分为一般病 人护理记录和危重病人护理记录。
1
目录
目录
1
护理相 关文件 的管理
2
护理相关文 件的书写
3
考情分析
31 了解：记录的意义、记录的原则和管理要求。
2 熟悉：护理记录单、病室报告书写要求及要点，温习体温 表绘制
重点
掌握：医嘱种类，处理
第一节 护理相关文件的管理
A 病案：概念、重要性、作用
B 记录：意义、原则
C 保管要求、病历的排序
6
目录
一、病案管理
医院、病人 的重要档案
资料
由护士负责部分记录 原始性、正确性和 完整性
教学、科研、 管理、法律 上的重要资
料
二、记录的意义
1. 提供病人的信息资料 2. 教学与科研资料 3. 法律依据 4. 评价依据
三、记录的原则（六大）
1. 客观 2. 真实 3. 准确 4. 及时 5. 完整 6. 规范
16
目录
考点导入
▪3、护士在体温单上绘制肛温的符号是
A、蓝色 ⊙ B、蓝色 ○ C、红色 ● D、蓝色 X E、蓝色 ●
17
目录
第二节 护理相关文件的书写
医嘱单的概念、作用、内容、种类、处理 特别护理记录单的内容、记录方法 病室报告书写要求、顺序、交班内容
第二节 护理相关文件的书写
医嘱单——书面、电子
B
入院病历和记 入院病历和记
录
C
病史及体格 检查
D
病程记录
会诊记录
各种检验检查 报告单
护理记录单
E
H
F
G
治疗记录单
体温单
考点导入
▪1、下列关于医疗文件的重要性的说法，错误的是
A、提供法律依据 B、临床工作的原始记录 C、提供医学统计的原始资料 D、反应医院的医疗护理质量 E、反应病人的流动情况
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A、临时备用医嘱，当日6:00pm B、临时医嘱，次日8:00am C、临时备用医嘱，当日8:00pm D、临时医嘱，次日10:00am E、临时备用医嘱,至医生注明停止时
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目录
考点导入
▪5、术后患者需药物止痛，护士对医嘱“哌替啶5mg
概念： 指医生根据
患者病情的需要 拟定的治疗计划、 检查、护理措施 的书面嘱咐
作用： 1、是医护人
员共同实施治疗 和护理的重要依 据； 2、是护士执行医 嘱、完成治疗的 核查依据。
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目录
怎么样？
（一）医嘱的内容
1、日期
2、时间
3、床号
4、姓名
5、护理常规、隔离种类、护理级别
6、饮食、体位
7、药物（名称、剂量、浓度、方法）等
▪ 一般病人：记录内容、书写要求 ▪ 特别病人：哪些人、目的、记录内容、
方法
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目录
护理记录单
（一）一般病人护理记录
1．记录内容 病人的姓名、科别、住院病历号、床号、页码、
记录日期和时间、病情观察情况、护理措施和效果、护士 签名等。
2．书写要求
（1）一般病人入院、转入、转出、分娩当日应有记录。
（2）择期手术前一日及其他手术当日应有记录。
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目录
医嘱的处理
注意事项:
a. 认真、细致、准确、及时、字迹清晰，不得涂改；
b. 医嘱必须经医生签名才有效，一般情况下不执行口
头医嘱，特殊（如手术或抢救）可执行，但是护士
必须复诵一遍，双方确定无误后方可执行，抢救或
手术结束6小时内由医生补写医嘱并签名。
考点！
c. 严格执行查对制度，如有疑问询问医生，核实无误
▪临时：
医生写在临时医嘱上 →12h内有效→护士执行 后→签名记时
特：过期未执行自动失
效→护士在该医嘱后用 红笔注明“未用”两字
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目录
医嘱的处理
✓停止医嘱:
医生→长期医嘱单→写停止日期、时间并签名 →护士→各种相关治疗单/卡注销该医嘱→记时并签 名。
✓重整医嘱：
当长期医嘱调整项目较多时，超过3页，以及病 人转科、手术、分娩时需重整医嘱。
qn 每晚一次 qod 隔日一次
prn 必要时(长期) sos 必要时(限用一次，12小时内有效)
biw 每周两次 op 口服 gtt 静滴 IV 静脉注射 ID 皮内注射 H 皮下注射
hs 临睡前 12n 中午12点 12mn 午夜12点
IM 肌肉注射
考点导入
▪4、患者女性拟行子宫肌瘤手术，术前1日8:00am
目录
考点导入
▪2、关于医疗文件的书写要求，下列说法错误的是
A、可进行主观判断 B、记录及时准确 C、内容简明扼要 D、医学术语确切 E、记录者签全名
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目录
*略讲：标识并绘制
▪ 1、 口温：蓝实圈: “” ；
腋温：蓝叉“x”;肛温：蓝
空圈“○”
▪ ▪ 2、脉搏：红实圈 “●” ；
心率：红空圈“○”
8、各种检查、治疗、术前准备和医生、护士签名等。
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目录
怎么样？
二、种类
24h以内，短期内 执行1次 st--立即执行，15 分钟内执行
临时
长期（prn）24h以上， 从开写至停止 临时（sos）12h内， 必要时使用，一次性
备用
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目录
三、处理原则
A
先急后缓
B
先临时后长期
C 临时医嘱先执行后 抄写
四、来自百度文库理的方法
▪长期医嘱：
医生开单→签名→ 护士转抄或打印→双人 核对并签名→护士执行 →签名
▪临时医嘱：
医生开单→签名→ 护士执行→填时间并签 名
特：需立即执行→应在
15分钟内执行；限定→ 转抄至临时治疗本并写 到交班本。
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目录
备用医嘱的处理
▪长期:
医生写在长期医嘱 单上→需要时，护士执 行后→在临时医嘱上签 名记时（供下一个班参 考）
后才执行，医嘱需每班、每日、每周查对。
d. 对需下一班执行的临时医嘱和长期备用医嘱要口头
交班，并在交班记录上注明。
知识拓展---临床常用医嘱缩写
qd 每日一次
am 上午
bid 每日两次
pm 下午
tid 每日三次
ac 饭前
pc 饭后
qh 每小时一次 q2h 每两小时一次
St 立即 DC 停止 、取消
四、管理要求
放
特
摸 整
存 处
五、病历排列顺序 （一）住院 （二）出院
住院
体温单 A
医嘱单
B
入院病历和记 入院病历和记
录
C
病史及体格 检查
D
病程记录 E
会诊记录 H
住院病案首页
各种检验检查 报告单
F
护理病案 G
住院证及门诊 病案
出院
**门诊病历交还病人或家属保管
住院病案首页 A
出院或者死亡 记录
im st”有疑问，此时护士应怎么做？ ▪ A、凭经验执行
B、与另一位护士核对后执行 C、询问医生，核实无误后执行 D、征询护士长意见后执行 E、自行执行，及时询问患者药效
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目录
护理记录单
概念：指病人住院期间，护士对病人实施 整体护理全过程的真实记录。护理记录分为一般病 人护理记录和危重病人护理记录。
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目录
目录
1
护理相 关文件 的管理
2
护理相关文 件的书写
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考情分析
31 了解：记录的意义、记录的原则和管理要求。
2 熟悉：护理记录单、病室报告书写要求及要点，温习体温 表绘制
重点
掌握：医嘱种类，处理
第一节 护理相关文件的管理
A 病案：概念、重要性、作用
B 记录：意义、原则
C 保管要求、病历的排序
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目录
一、病案管理
医院、病人 的重要档案
资料
由护士负责部分记录 原始性、正确性和 完整性
教学、科研、 管理、法律 上的重要资
料
二、记录的意义
1. 提供病人的信息资料 2. 教学与科研资料 3. 法律依据 4. 评价依据
三、记录的原则（六大）
1. 客观 2. 真实 3. 准确 4. 及时 5. 完整 6. 规范
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目录
考点导入
▪3、护士在体温单上绘制肛温的符号是
A、蓝色 ⊙ B、蓝色 ○ C、红色 ● D、蓝色 X E、蓝色 ●
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目录
第二节 护理相关文件的书写
医嘱单的概念、作用、内容、种类、处理 特别护理记录单的内容、记录方法 病室报告书写要求、顺序、交班内容
第二节 护理相关文件的书写
医嘱单——书面、电子
B
入院病历和记 入院病历和记
录
C
病史及体格 检查
D
病程记录
会诊记录
各种检验检查 报告单
护理记录单
E
H
F
G
治疗记录单
体温单
考点导入
▪1、下列关于医疗文件的重要性的说法，错误的是
A、提供法律依据 B、临床工作的原始记录 C、提供医学统计的原始资料 D、反应医院的医疗护理质量 E、反应病人的流动情况
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