病案的管理与护理文件的书写PPT课件
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护理文书书写要求病历管理ppt
2、18:00至次日8:00入院得患者应由当班护士当班完成。 3、手术当日(局麻除外)每班、入院、转入、转出、出院要有1次记
录。侵袭性检查及治疗等根据病人情况观察记录,危重病人必须 记录。 4、记录内容应将观察到得客观病情变化及所采取得护理措施、效 果依日期时间顺序记录下来。 5、对需取得患者书面同意方可进行得护理活动,应当签署知情同意 书 6、记录后护士及时签全名,不得潦草;护理记录单转页必须签名。
250
牛奶 1大杯 250
217
• 馒头 1个 50
25
豆浆 1大杯 250
230
• 花卷 1个 50
25
蒸鸡蛋 1大碗 60
260
• 烧饼 1个 50
20
牛肉
100
69
• 油饼 1个 100
25
猪肉
100
29
• 豆沙包 1个 50
34
羊肉
100
59
• 菜包 1个 150
80
青菜
100
92
• 水饺 1个 10
住院病历排列顺序3
10、病重(病危)患者护理记录(↑5栏) 11、手术护理记录 12、出院记录(新增) 13、死亡记录(新增) 14、输血治疗知情同意书(单列) 15、特殊检查(特殊治疗)同意书(单列) 16、会诊记录(↓6栏) 17、病危(重)通知书(新增) 18、病理资料(新增) 19、三大常规报告单(↓8栏) 20、血液生化报告黏贴单(按先后顺序排列呈叠瓦式黏贴)(↓8栏) 21、各种特殊检查及报告单(X线、B超、CT、ECG、内镜等)(↓8栏)
体征及意识状态 • 二、预防并发症:大出血、胸腔积液、胆瘘、肝性脑病、肝昏迷
• 肺癌 • 病情观察:咳嗽、咳痰、咯血、胸部疼痛、面颈部水肿、气促情况、声音就是
录。侵袭性检查及治疗等根据病人情况观察记录,危重病人必须 记录。 4、记录内容应将观察到得客观病情变化及所采取得护理措施、效 果依日期时间顺序记录下来。 5、对需取得患者书面同意方可进行得护理活动,应当签署知情同意 书 6、记录后护士及时签全名,不得潦草;护理记录单转页必须签名。
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牛奶 1大杯 250
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• 馒头 1个 50
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豆浆 1大杯 250
230
• 花卷 1个 50
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蒸鸡蛋 1大碗 60
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• 烧饼 1个 50
20
牛肉
100
69
• 油饼 1个 100
25
猪肉
100
29
• 豆沙包 1个 50
34
羊肉
100
59
• 菜包 1个 150
80
青菜
100
92
• 水饺 1个 10
住院病历排列顺序3
10、病重(病危)患者护理记录(↑5栏) 11、手术护理记录 12、出院记录(新增) 13、死亡记录(新增) 14、输血治疗知情同意书(单列) 15、特殊检查(特殊治疗)同意书(单列) 16、会诊记录(↓6栏) 17、病危(重)通知书(新增) 18、病理资料(新增) 19、三大常规报告单(↓8栏) 20、血液生化报告黏贴单(按先后顺序排列呈叠瓦式黏贴)(↓8栏) 21、各种特殊检查及报告单(X线、B超、CT、ECG、内镜等)(↓8栏)
体征及意识状态 • 二、预防并发症:大出血、胸腔积液、胆瘘、肝性脑病、肝昏迷
• 肺癌 • 病情观察:咳嗽、咳痰、咯血、胸部疼痛、面颈部水肿、气促情况、声音就是
护理文件书写规范ppt课件
u
物理或药物降温30分钟后，应重测体温，测量体温以红圈“○”表示，绘 制在物理降温前温度的同一纵格内，并用红虚线与降温前的温度相连，下 次测得的温度用蓝线仍与降温前温度相连。
体温、脉搏曲线的绘制和呼吸的记录
Ø体温的绘制和记录
u
体温低于35℃时，为体温不升，应在35℃线以下相应纵格内用红钢笔写
“不升”，不再与相邻温度相连
u
若患者因拒测、外出进行诊疗活动或请假等原因未能测量体温时，则在体
温单40-42℃横线之间用红钢笔(34-35 ℃)在相应时间纵格内填写“拒
测”、“外出”
u
或“请假”等，并且前后两次体温断开不相连
需每2小时测一次体温时，应记录在q2h体温专用单上（单项监测单）
体温测量频次：
1、新入院患者每天测量T、P两次（6：00-14：00），连续3天 2、体温在39 ℃以上者，每4小时测量1次，须有降温标志，并根据复测后体 温决定后续测体温的频率
本章难点：医嘱的处理，特别护理记录单的书写
目录
一、护理文件定义、意义 二、护理文件书写原则、基本要求 三、护理文件的管理 四、护理文件书写的内容及要求
一、定义
护理文件是指护士在临床护理活动过程中形成的全部文 字、符号、图表等资料的总和
•体温单
•医嘱单 •特别护理记录单（出入液量记录单） •病区交班报告 •护理病历
的病情、治疗、护理做好及时、完整、准确的记录，才能为法律提供有
效的依据并保护医务人员自身的合法权益
医疗与护理文件不仅是医学和护理教学的重要教材，也是开展
科研工作的重要资料，可作为医学生开展个案分析、讨论及回顾性
研究的学习资料。同时，它也为疾病调查、流行病学研究、传染病 的管理提供了医学统计资料。是卫生行政机构拟定和实施卫生的重 要依据
护理文件书写(共58张PPT)
• 剖宫产：回室后半小时一次7次，一小时一次3次，一 级护理一小时记录一次至停止。二级护理按医嘱执 行。有异常汇报医生，按医嘱监测记录，监测至正 常为止
• 新生儿2小时记录一次至出院
• 待产病人每日测量血压至少一次
祝各位：
幸福、快乐 ！
水肿
• 水肿多由踝部开始，渐延至小腿、大腿、外 阴部、腹部，按之凹陷，称“凹陷性水肿” 。
• “+ ” 踝部及小腿有明显凹陷性水肿，经休息后不消退者
• “++ ”水肿延及大腿 • “+++ ”水肿延及外阴及腹部
• “++++”全身水肿或伴有腹水
卧位：
• 臀高位-----胎膜早破：防止脐带脱垂 • 膝胸卧位----臀位纠正胎位 • 左侧卧位----妊高症：可减轻右旋的子宫对腹主
子宫收缩情况------流血量、性质
• 流血量多---记录 约多少ml，汇报医生，少 则不必记录
• 性质---看到什么颜色记录什么颜色（必须客 观）----鲜红、暗红、白色等
• 血腥味属正常情况，如有臭味为异常，汇 报医生
排尿情况
保留导尿—带入---写“带入” 通畅在位----打“√” 关闭-----写“夹管” 拔除-----写“拔除”
（三）护理病历书写方法
4、护理记录方法
护理记录单：
④ 入量：ⅴ给药；口服；鼻胃管、肠管内营养液等 例-----头孢呋辛组补液500ml
不需要详细写5%GS500ml+头孢呋辛3.0 出量：尿、便、呕吐物、引流物等 ⑤ 管路护理：直接填写 “静脉置管、导尿管、引流管”
（三）护理病历书写方法
4、护理记录方法
• 出血 膝胸卧位----臀位纠正胎位
• 新生儿2小时记录一次至出院
• 待产病人每日测量血压至少一次
祝各位：
幸福、快乐 ！
水肿
• 水肿多由踝部开始，渐延至小腿、大腿、外 阴部、腹部，按之凹陷，称“凹陷性水肿” 。
• “+ ” 踝部及小腿有明显凹陷性水肿，经休息后不消退者
• “++ ”水肿延及大腿 • “+++ ”水肿延及外阴及腹部
• “++++”全身水肿或伴有腹水
卧位：
• 臀高位-----胎膜早破：防止脐带脱垂 • 膝胸卧位----臀位纠正胎位 • 左侧卧位----妊高症：可减轻右旋的子宫对腹主
子宫收缩情况------流血量、性质
• 流血量多---记录 约多少ml，汇报医生，少 则不必记录
• 性质---看到什么颜色记录什么颜色（必须客 观）----鲜红、暗红、白色等
• 血腥味属正常情况，如有臭味为异常，汇 报医生
排尿情况
保留导尿—带入---写“带入” 通畅在位----打“√” 关闭-----写“夹管” 拔除-----写“拔除”
（三）护理病历书写方法
4、护理记录方法
护理记录单：
④ 入量：ⅴ给药；口服；鼻胃管、肠管内营养液等 例-----头孢呋辛组补液500ml
不需要详细写5%GS500ml+头孢呋辛3.0 出量：尿、便、呕吐物、引流物等 ⑤ 管路护理：直接填写 “静脉置管、导尿管、引流管”
（三）护理病历书写方法
4、护理记录方法
• 出血 膝胸卧位----臀位纠正胎位
护理文书书写PPT课件
应数字，之间不连线。 ❖ 呼吸与脉搏重叠时，呼吸圈在脉搏外。
ppt课件
21
体温单
❖ 4、特殊项目栏 ❖ 血压 ❖ 入量 ❖ 尿量 ❖ 引流量 ❖ 呕吐 ❖ 大便次数
❖ 体重 ❖ 身高 ❖ 药物皮试 ❖ 特殊治疗 ❖ 空格栏
ppt课件
22
ppt课件
23
ppt课件
24
体温单
❖ 血压
❖ 记录方式
❖ 记录频次
❖ 之后修改的用红笔在双横线上方书写，并注 明修改时间及签名。不得采用刮、粘、涂等 方法掩盖或去除原来的字迹
ppt课件
8
记录要求
❖ 实习生或试用期护理人员书写的护理文件， 须经已执业注册的护理人员审阅修改，用红 笔加签全名并注明日期
❖ 进修护士由接受进修的医疗机构核定其执业 资格后方可书写
ppt课件
❖ 收缩压/舒张压 如
❖ 新入院患者当日应测量 130/80 并记录血压，根据患者 需每日2次以上测血压的， 病情及医嘱测量并记录， 在护理记录单上记录。
如为下肢血压应当标注 为”L”
ppt课件
25
体温单
❖ 小便 ❖ 记录前一日24小时的小便次数或小便量，填
入相应日期内
ppt课件
26
体温单
❖ 出入量 ❖ 记录24小时出、入总量，填入前一日栏目内，不足
1
23
45 6
0
12
3 0|2 1
ppt课件
16
❖ 1、40℃——42 ℃之间的记录
❖ 黑色笔顶格纵向填写患者入院、转入、手术、 分娩、出院、转院、死亡等；除入院写具体 时间，精确到分钟外，其余书写项目即可。
❖ 时间的记录均可用阿拉伯数字按24小时制填 写X时X分。
ppt课件
21
体温单
❖ 4、特殊项目栏 ❖ 血压 ❖ 入量 ❖ 尿量 ❖ 引流量 ❖ 呕吐 ❖ 大便次数
❖ 体重 ❖ 身高 ❖ 药物皮试 ❖ 特殊治疗 ❖ 空格栏
ppt课件
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ppt课件
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ppt课件
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体温单
❖ 血压
❖ 记录方式
❖ 记录频次
❖ 之后修改的用红笔在双横线上方书写，并注 明修改时间及签名。不得采用刮、粘、涂等 方法掩盖或去除原来的字迹
ppt课件
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记录要求
❖ 实习生或试用期护理人员书写的护理文件， 须经已执业注册的护理人员审阅修改，用红 笔加签全名并注明日期
❖ 进修护士由接受进修的医疗机构核定其执业 资格后方可书写
ppt课件
❖ 收缩压/舒张压 如
❖ 新入院患者当日应测量 130/80 并记录血压，根据患者 需每日2次以上测血压的， 病情及医嘱测量并记录， 在护理记录单上记录。
如为下肢血压应当标注 为”L”
ppt课件
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体温单
❖ 小便 ❖ 记录前一日24小时的小便次数或小便量，填
入相应日期内
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体温单
❖ 出入量 ❖ 记录24小时出、入总量，填入前一日栏目内，不足
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❖ 1、40℃——42 ℃之间的记录
❖ 黑色笔顶格纵向填写患者入院、转入、手术、 分娩、出院、转院、死亡等；除入院写具体 时间，精确到分钟外，其余书写项目即可。
❖ 时间的记录均可用阿拉伯数字按24小时制填 写X时X分。
护理文书书写规范PPT学习课件
培训效果评估
定期对培训效果进行评估 ，根据评估结果调整培训 计划和内容，提高培训效 果。
持续改进
鼓励护理人员在日常工作 中不断总结经验，持续改 进护理文书书写质量，提 高护理服务质量。
THANKS
感谢观看
05
护理文书培训与考核
培训计划与实施
01
02
03
培训目标
提高护理人员对护理文书 书写规范的认识，掌握正 确的书写技巧和方法。
培训内容
包括护理文书的基本要求 、书写格式、内容要点、 注意事项等。
培训方式
采用PPT演示、案例分析 、实践操作等多种形式进 行培训，提高护理人员的 实际操作能力。
考核标准与方法
作用
护理文书是医院医疗工作的重要记录 ，是医生诊断和治疗的重要依据，也 是处理医疗纠纷的重要证据。
护理文书的种类
01
02
03
04
体温单
记录病人的体温、脉搏、呼吸 等生理指标。
医嘱单
记录医生开出的医嘱内容及执 行情况。
护理记录
记录病人的病情状况、护理措 施及效果评价。
其他
如手术护理记录、特殊护理记 录等。
02
护理文书书写规范
书写基本要求
文字工整、清晰、准确，不得涂改。
书写过程中如有错误，应当用双横线 划去错误部分，保持原记录清晰可辨 ，并在划去文字的上方或下方写出正 确的文字。
使用中文和医学术语，避免使用俗语 和缩写。
书写应当使用蓝黑墨水或碳素墨水， 需复写的文字可以使用蓝或黑色油水 的圆珠笔。
医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写。
输标02入题
医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个 内容，并注明下达时间，应当具体到分钟。
《病案管理》PPT课件(2024)
病案信息管理
实现病案的创建、编辑、保存、 打印等功能。
2024/1/29
26
电子病案管理系统的基本功能与特点
医嘱管理
记录医生开具的医嘱、处方等信息。
报表统计
提供各类报表统计功能，如病案统计、医嘱统计等。
2024/1/29
27
电子病案管理系统的基本功能与特点
数字化存储
电子病案以数字化形式存储，节省空 间，方便管理。
明确医院对电子病案管理系统的需求 ，制定实施计划。
2. 系统选型
根据医院实际需求，选择合适的电子 病案管理系统。
2024/1/29
30
电子病案管理系统的实施步骤与注意事项
1 2
3. 系统安装与调试
在医院内部署电子病案管理系统，并进行调试。
4. 数据迁移
将原有纸质病案数据迁移至电子病案管理系统。
3
5. 培训与推广
03
加强与其他医疗机构和科研机构 的合作，共享病案信息资源，推
动医学事业的发展。
04
20
04 病案的质量控制 与评价
2024/1/29
21
病案质量评价标准与内容
01
02
03
04
完整性
病案资料是否齐全，包括病史 、诊断、治疗、检查、护理等
记录。
准确性
病案信息是否真实、准确，无 错别字、漏字、多字等现象。
2024/1/29
完善制度
建立健全的病案管理制度和奖惩机制，明确各级 人员的职责和要求。
推进信息化
利用信息技术手段提高病案管理的效率和准确性 ，减少人为因素造成的错误和疏漏。
24
05 电子病案管理系 统的应用与发展
2024/1/29
实现病案的创建、编辑、保存、 打印等功能。
2024/1/29
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电子病案管理系统的基本功能与特点
医嘱管理
记录医生开具的医嘱、处方等信息。
报表统计
提供各类报表统计功能，如病案统计、医嘱统计等。
2024/1/29
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电子病案管理系统的基本功能与特点
数字化存储
电子病案以数字化形式存储，节省空 间，方便管理。
明确医院对电子病案管理系统的需求 ，制定实施计划。
2. 系统选型
根据医院实际需求，选择合适的电子 病案管理系统。
2024/1/29
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电子病案管理系统的实施步骤与注意事项
1 2
3. 系统安装与调试
在医院内部署电子病案管理系统，并进行调试。
4. 数据迁移
将原有纸质病案数据迁移至电子病案管理系统。
3
5. 培训与推广
03
加强与其他医疗机构和科研机构 的合作，共享病案信息资源，推
动医学事业的发展。
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04 病案的质量控制 与评价
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病案质量评价标准与内容
01
02
03
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完整性
病案资料是否齐全，包括病史 、诊断、治疗、检查、护理等
记录。
准确性
病案信息是否真实、准确，无 错别字、漏字、多字等现象。
2024/1/29
完善制度
建立健全的病案管理制度和奖惩机制，明确各级 人员的职责和要求。
推进信息化
利用信息技术手段提高病案管理的效率和准确性 ，减少人为因素造成的错误和疏漏。
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05 电子病案管理系 统的应用与发展
2024/1/29
护理文书规范 ppt课件
体温复试
高温复试图
2.脉搏的记录
①脉搏以红色“●”表示，每小格4次/分，相邻的脉搏以红直 线相连。
②脉搏与体温重叠时，先画体温符号，再用红色笔在体温符号 外画“○”，如“⊙”
③短绌脉的测试为二人同时进行,一人用听诊器听心率，一人测 脉搏。心率、以红圈“○”表示，脉搏 以红点“●”表示，并 以红线分别将“○”与“●”连接。在心率和脉搏两曲线之间 用红色笔画斜线构成图像。
二、医疗护理文件记录的意义
提供患者信息 提供教学与科研资料 提供评价依据 提供法律依据
五、医疗护理文件的排列顺序
住院患者病案排列顺序 －体温单（逆序） －医嘱单（长期、临时逆序排列） －入院记录、 －病程记录（首程、日程、上级医师查房、术前小结、 术后病程、手术记录、手术各项单） －会诊记录、各种告知书 －辅助检查报告单 －体温单 －危重护理记录单（顺序） 住院病历首页 －门急诊病历
②体温单34℃以下各栏目及页码，用黑色或蓝黑色笔填 写。
体温、脉搏、呼吸、大便的描记栏：
1、体温：
①体温符号：口温以蓝色“●”表示，腋温以蓝色“×”表示 ，肛温以蓝色“○”表示。
②每小格为0.2℃，按实际测量度数，用蓝色铅笔绘制于 体温单35℃--42℃之间，相邻温度用蓝线相连。
③降温30分钟后测量的体温是以红圈“○”表示，再用红色 笔画纵向虚线连接降温前体温，下次所试体温应与降温 前体温相连。如果患者高热经多次采取降温措施 后仍持 续不降，受体温单记录空间的限制，需将体温单变化情 况记录在体温记录本中。
护理文书书写 金飞飞
护理文书
第一节 护理文件的记录、保管要求 第二节 护理文件的书写
第一节 护理文件的记录、保管要求
护理文书书写与管理PPT课件
▪ （2）护理记录表2（专科竖式）适用于神经 外科及相应专科。
▪ 手术大小以专科情况界定。
▪ （3）护理记录表3（通用横式）适用于抢救 、监护伤病员的记录。
▪ （4）护理记录表4（专科横式）适用于神经 外科及相应专科。
9
▲体温单绘制时常出现的问题：
1 、眉栏缺项、填写错误、诊断填写不规范。 2 、描记栏：数值与原始记录不一致、连线错误、有涂改。 3 、心脉不一，体温绘制不体现。 4 、底栏：缺项、填写错误，不规范。 5、发热病人加测体温次数不符合要求。 6、 入院时间与护理评估单入院时间不一致，与医生首志入院 时间不一致，患者请假外出未记录，体温、脉搏、呼吸未记录 或时间记录不准确，与医疗记录不一致；虚填体温、脉搏、呼 吸；漏写入院、出院、手术、分娩、转入转出、死亡时间；死 亡时间与医生的不一致；未记录血压、体重；物理降温后无记 录显示；同一时间三测单记录的生命体征与护理记录单相差很 远；脉搏短绌患者心率和脉率没有同时记录或记录与病情不符； 危重患者出入量未统计在体温单上；过敏史未填写或与医生的 不一致。
护理文书的 书写与管理
1
一、护理文件的管理及书写要求
护理文件包括体温单、医嘱单、护理记录单【入 院病人评估单、危重症病人护理记录单、围手术期护 理记录单、手术病人护理记录单、待产记录单、产程 图、分娩记录、新生儿出生记录】、病区交班报告、 健康教育记录单等。护士在护理文件记录和保管中， 不仅要认真负责，而且还必须遵守专业技术规范的要 求。
5
2.脉搏：脉率以红点“●”表示，心率以红圈“○”表示 （脉搏测量频次与体温同步）。
3.血压：入院当日及每周常规测量一次并记录（有医 嘱按医嘱执行）。
4.呼吸：根据医嘱执行，记录于护理记录单相应栏内。 5.大便次数：每隔24h记录前一日的大便次数，大便 失禁用“＊”表示，灌肠用3/E(灌肠后大便/灌肠)表示。 6.体重：以kg计数填入，常规每周测量并记录一次， 凡因各种原因不能测量体重者，测体重当日记录“卧 床”。
▪ 手术大小以专科情况界定。
▪ （3）护理记录表3（通用横式）适用于抢救 、监护伤病员的记录。
▪ （4）护理记录表4（专科横式）适用于神经 外科及相应专科。
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▲体温单绘制时常出现的问题：
1 、眉栏缺项、填写错误、诊断填写不规范。 2 、描记栏：数值与原始记录不一致、连线错误、有涂改。 3 、心脉不一，体温绘制不体现。 4 、底栏：缺项、填写错误，不规范。 5、发热病人加测体温次数不符合要求。 6、 入院时间与护理评估单入院时间不一致，与医生首志入院 时间不一致，患者请假外出未记录，体温、脉搏、呼吸未记录 或时间记录不准确，与医疗记录不一致；虚填体温、脉搏、呼 吸；漏写入院、出院、手术、分娩、转入转出、死亡时间；死 亡时间与医生的不一致；未记录血压、体重；物理降温后无记 录显示；同一时间三测单记录的生命体征与护理记录单相差很 远；脉搏短绌患者心率和脉率没有同时记录或记录与病情不符； 危重患者出入量未统计在体温单上；过敏史未填写或与医生的 不一致。
护理文书的 书写与管理
1
一、护理文件的管理及书写要求
护理文件包括体温单、医嘱单、护理记录单【入 院病人评估单、危重症病人护理记录单、围手术期护 理记录单、手术病人护理记录单、待产记录单、产程 图、分娩记录、新生儿出生记录】、病区交班报告、 健康教育记录单等。护士在护理文件记录和保管中， 不仅要认真负责，而且还必须遵守专业技术规范的要 求。
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2.脉搏：脉率以红点“●”表示，心率以红圈“○”表示 （脉搏测量频次与体温同步）。
3.血压：入院当日及每周常规测量一次并记录（有医 嘱按医嘱执行）。
4.呼吸：根据医嘱执行，记录于护理记录单相应栏内。 5.大便次数：每隔24h记录前一日的大便次数，大便 失禁用“＊”表示，灌肠用3/E(灌肠后大便/灌肠)表示。 6.体重：以kg计数填入，常规每周测量并记录一次， 凡因各种原因不能测量体重者，测体重当日记录“卧 床”。
病案书写ppt课件
床号 26 住院号 134966 始 停 签 名 日期 时间 长 期 医 嘱 医生 护士 日期 时间 4.3 10Am 按硬膜外麻下膀胱取石术护理 王明 李荣 一级护理 4.9 9Am 流质饮食 4.5 9Am 长期尿管 4.9 9Am 测 T P R BP 4/日 P - G 80万 im 2/日 10% G-S 1000 ml 5% G–S 500 ml iv gtt 1/
10% G-S 1000 ml 5% G–S 500 ml iv gtt 1/
日
4.7
9Am
王明 赵玉
4.3 4.7 4.7
10Am V-C 9Am 9Am
2 g 3/日
王明 李荣 4.7 王明 张玲 王明 张玲
9Am
王明 赵玉
普通饮食 苏文氏合剂 10 ml
临 时 医 嘱 单
姓名: 李小红 日期 时间 4.1 4.1 4.2 病室:外3 临 时 医 床号: 26 嘱 住院号: 134966 签 医师 王明 王明 王明 名 护士 李月 李月 赵玉 执行 时间 11Am 11Am 10Am
第二节 护理文件的书写 一、体温单 二、医嘱单 医嘱：是医生根据病情需要拟定治疗计划和护理措施的书 面嘱咐，是医护人员共同实施治疗和护理的重要依据。 医嘱单：医生开写医嘱的记录单，是护士执行医嘱，完成 治疗的核查依据。 （一）医嘱的内容：日期、时间、床号、姓名、护理常规、 隔离种类、护理级别、饮食、卧位、药物及剂量、用法、各 种检查、术前准备和医生、护士签名。
第一节 病案管理 一、病案的作用及重要性 1．提供病人的信息资料 2．提供教学与科研资料 3．提供法律依据 4．提供评价依据 二、病案书写的基本规则和要求 1．书写必须及时、准确、完整，医学术语确切，不可用不 恰当的简称，内容简明扼要，避免主观臆断，不用含糊其词的语 句。采用国家法定计量单位，用阿拉伯数字书写。 2．开头应空两格，字体清楚、端正，书写不得出格跨行， 不得涂改、剪贴或滥用简化字。 3．眉栏、页码填写完整，各种记录必须有完整日期及时间， 记录者签全名。 4．实习及进修人员书写的各项记录，上级医护人员应及时 审查修改并签名。 5．除特殊规定外须分别用红、蓝钢笔书写，格式规范。
第20章病案的管理与护理文件的书写PPT课件
▪ 一般病人：记录内容、书写要求 ▪ 特别病人：哪些人、目的、记录内容、
方法
30
目录
护理记录单
（一）一般病人护理记录
1．记录内容 病人的姓名、科别、住院病历号、床号、页码、
记录日期和时间、病情观察情况、护理措施和效果、护士 签名等。
2．书写要求
（1）一般病人入院、转入、转出、分娩当日应有记录。
（2）择期手术前一日及其他手术当日应有记录。
三、交班内容
5．准备手术、检查和行特殊治疗的病人 应报告 将要进行的治疗或检查项目，术前用药和准备情
况及应注意事项等。
6．产 产前应报告胎次、胎心、宫缩及破水情况； 产后应报告产式、产程、分娩时间、婴儿情况、
出血量、会阴切口、有无排尿和恶露情况等。
42
目录
三、交班内容
7．老、小、难 应报告生活护理情况，如口腔
▪临时：
医生写在临时医嘱上 →12h内有效→护士执行 后→签名记时
特：过期未执行自动失
效→护士在该医嘱后用 红笔注明“未用”两字
24
目录
医嘱的处理
✓停止医嘱:
医生→长期医嘱单→写停止日期、时间并签名 →护士→各种相关治疗单/卡注销该医嘱→记时并签 名。
✓重整医嘱：
当长期医嘱调整项目较多时，超过3页，以及病 人转科、手术、分娩时需重整医嘱。
医生开医嘱安定5mg po sos,该医嘱是什么医嘱， 何时失效？
A、临时备用医嘱，当日6:00pm B、临时医嘱，次日8:00am C、临时备用医嘱，当日8:00pm D、临时医嘱，次日10:00am E、临时备用医嘱,至医生注明停止时
28
目录
考点导入
▪5、术后患者需药物止痛，护士对医嘱“哌替啶5mg
方法
30
目录
护理记录单
（一）一般病人护理记录
1．记录内容 病人的姓名、科别、住院病历号、床号、页码、
记录日期和时间、病情观察情况、护理措施和效果、护士 签名等。
2．书写要求
（1）一般病人入院、转入、转出、分娩当日应有记录。
（2）择期手术前一日及其他手术当日应有记录。
三、交班内容
5．准备手术、检查和行特殊治疗的病人 应报告 将要进行的治疗或检查项目，术前用药和准备情
况及应注意事项等。
6．产 产前应报告胎次、胎心、宫缩及破水情况； 产后应报告产式、产程、分娩时间、婴儿情况、
出血量、会阴切口、有无排尿和恶露情况等。
42
目录
三、交班内容
7．老、小、难 应报告生活护理情况，如口腔
▪临时：
医生写在临时医嘱上 →12h内有效→护士执行 后→签名记时
特：过期未执行自动失
效→护士在该医嘱后用 红笔注明“未用”两字
24
目录
医嘱的处理
✓停止医嘱:
医生→长期医嘱单→写停止日期、时间并签名 →护士→各种相关治疗单/卡注销该医嘱→记时并签 名。
✓重整医嘱：
当长期医嘱调整项目较多时，超过3页，以及病 人转科、手术、分娩时需重整医嘱。
医生开医嘱安定5mg po sos,该医嘱是什么医嘱， 何时失效？
A、临时备用医嘱，当日6:00pm B、临时医嘱，次日8:00am C、临时备用医嘱，当日8:00pm D、临时医嘱，次日10:00am E、临时备用医嘱,至医生注明停止时
28
目录
考点导入
▪5、术后患者需药物止痛，护士对医嘱“哌替啶5mg
护理技术——病案管理与护理文件的书写
第六章 病案管理与 护理文件的书写
学习目的
技能：
1．能够正知确识排：列入院病历。 123...1234对能对能 严...234.备熟 掌 掌．．．掌患够患够格用悉握握握能 能 能者认正按者医体入分长的真够 够 够确分实嘱温院级期疑管正 正 按级、态施的单病护问医理确 确 分度护及相相历理正高病嘱：理时绘 处 级关关的的确度案、巡执制 理 护知知顺相重。分临视行识识序关体 各 理视级时。医、知。温种要。医护识嘱护单医求嘱理。， 理。嘱，、。
三级护理
1、依据：轻症病人，生活基本能自立者。 2、护理措施： （1）每日2次巡视病人。 （2）按护理常规护理。 （3）给予卫生保健指导。
医嘱的种类
长期 医嘱临时ຫໍສະໝຸດ 医嘱长期 备用 医嘱临时 备用 医嘱
医嘱的种类
【长期医嘱】
有效时间在24小时以上，至医 生注明停止后医嘱方才失效。 1、定期执行的长期医嘱：如一级护 理等 2、长期备用医嘱（prn)：病情需要时 才执行，两次执行之间有间隔时间。
【临时医嘱】
有效时间在24小时内，应 在短时间内执行，一般只执行 一次。 1、指定执行时间的医嘱 2、临时备用医嘱（SOS） 3、需一日内连续执行数次者，也 可按临时医嘱处理。
医嘱的处理
医嘱处理原则： 先急后缓
先临时后长期 先执行后抄写
分级护理
根据患者病情的轻重缓急及自理能力， 按护理程序的工作方法制定的措施。
特级护理 一级护理 二级护理 三级护理
特级护理
1、依据:病情危重，需随时观察，以便 进行抢救的病人.
2、护理措施 (1)设立专人24小时护理. (2)制定护理计划. (3)备齐急救药品和物品. (4)认真作好各项基础护理工作.
一级护理
学习目的
技能：
1．能够正知确识排：列入院病历。 123...1234对能对能 严...234.备熟 掌 掌．．．掌患够患够格用悉握握握能 能 能者认正按者医体入分长的真够 够 够确分实嘱温院级期疑管正 正 按级、态施的单病护问医理确 确 分度护及相相历理正高病嘱：理时绘 处 级关关的的确度案、巡执制 理 护知知顺相重。分临视行识识序关体 各 理视级时。医、知。温种要。医护识嘱护单医求嘱理。， 理。嘱，、。
三级护理
1、依据：轻症病人，生活基本能自立者。 2、护理措施： （1）每日2次巡视病人。 （2）按护理常规护理。 （3）给予卫生保健指导。
医嘱的种类
长期 医嘱临时ຫໍສະໝຸດ 医嘱长期 备用 医嘱临时 备用 医嘱
医嘱的种类
【长期医嘱】
有效时间在24小时以上，至医 生注明停止后医嘱方才失效。 1、定期执行的长期医嘱：如一级护 理等 2、长期备用医嘱（prn)：病情需要时 才执行，两次执行之间有间隔时间。
【临时医嘱】
有效时间在24小时内，应 在短时间内执行，一般只执行 一次。 1、指定执行时间的医嘱 2、临时备用医嘱（SOS） 3、需一日内连续执行数次者，也 可按临时医嘱处理。
医嘱的处理
医嘱处理原则： 先急后缓
先临时后长期 先执行后抄写
分级护理
根据患者病情的轻重缓急及自理能力， 按护理程序的工作方法制定的措施。
特级护理 一级护理 二级护理 三级护理
特级护理
1、依据:病情危重，需随时观察，以便 进行抢救的病人.
2、护理措施 (1)设立专人24小时护理. (2)制定护理计划. (3)备齐急救药品和物品. (4)认真作好各项基础护理工作.
一级护理
护理文书书写与医疗文件管理制度ppt课件
一、基本概念
• 5、护理病历主要包括哪些内容：
• 主要包括：体温单、医嘱单（长期、临 时）、护理记录单（入院护理评估单、护 理记录单）、手术护理记录单。
二、书写护理病历遵循的原则和管理原则
• 《医疗事故处理条例》 • 《病历书写要求》
二、书写护理病历遵循的原则和管理原则
• 1、护理病历书写应当客观、真实、准确、 及时、完整、避免编造。 • 2、 书写时每项记录字、行之间不得留有 空格。 • 3、书写应当使用中文和规范医学术语，通 用的外文缩写。 4、护理病历书写应当：文字工整、字迹清 晰、表述准确、语句通顺、标点正确
• 3、何谓护理病历：是指护理人员在护理活动的过程 中所形成的文字、符号等资料。 • 4、何谓护理记录：是护理人员对患者病情观察和实 施护理措施的原始文字记载，是对患者住院疾病的治 疗、护理、转归、预后的真实反映。其书写质量反映 医院护理质量，也反映护理人员执行护理工作核心制 度依法行医，规范临床护士行为和护理质量水平，是 充分体现护理学科的专业内涵以及学科的发展趋势。 一旦发生医疗纠纷或医疗事故时，具有法律依据的作 用。
• 13、书写护理病历一律采用中华人民共 和国法定计量单位及相应外文编写：
• 长度用米（m）、厘米（cm）、毫米（mm）、微米（μm）表 示； • 容量用升（l）、毫升（ml）表示； • 重量用千克（kg）、克（g）、毫克（mg）、微克（μg）表示； • 血压用毫米汞柱（mmHg，kPa）表示。
• 14、护理病历必须严格管理，保持其准 确性、完整性、真实性，应纳入病案资 料一并保存（归档）。
（八）病人及家属不能私自翻阅病历及自行携带病历出 科室。外出会诊或转院时，由工作人员携带病历。
要求
（九）病人出院或死亡后，病历须按规定排列整齐，统 一交病案科室保管，办公室护士做好审签和登记，护士 长审核后在病历封面签名。 （十）病人及家属要求复印病历资料，须经医务处批准， 按规定程序办理。 （十一）病人及家属提出封存病历时，医务人员应严格 执行紧急封存病历制度，不可直接将病历交予病人或家 属
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后才执行，医嘱需每班、每日、每周查对。
d. 对需下一班执行的临时医嘱和长期备用医嘱要口头
交班，并在交班记录上注明。
知识拓展---临床常用医嘱缩写
qd 每日一次
am 上午
bid 每日两次
Hale Waihona Puke pm 下午tid 每日三次
ac 饭前
pc 饭后
qh 每小时一次 q2h 每两小时一次
St 立即 DC 停止 、取消
qn 每晚一次 qod 隔日一次
prn 必要时(长期) sos 必要时(限用一次，12小时内有效)
biw 每周两次 op 口服 gtt 静滴 IV 静脉注射 ID 皮内注射 H 皮下注射
hs 临睡前 12n 中午12点 12mn 午夜12点
IM 肌肉注射
考点导入
▪4、患者女性拟行子宫肌瘤手术，术前1日8:00am
16
目录
考点导入
▪3、护士在体温单上绘制肛温的符号是
A、蓝色 ⊙ B、蓝色 ○ C、红色 ● D、蓝色 X E、蓝色 ●
17
目录
第二节 护理相关文件的书写
医嘱单的概念、作用、内容、种类、处理 特别护理记录单的内容、记录方法 病室报告书写要求、顺序、交班内容
第二节 护理相关文件的书写
医嘱单——书面、电子
8、各种检查、治疗、术前准备和医生、护士签名等。
20
目录
怎么样？
二、种类
24h以内，短期内 执行1次 st--立即执行，15 分钟内执行
临时
长期（prn）24h以上， 从开写至停止 临时（sos）12h内， 必要时使用，一次性
备用
21
目录
三、处理原则
A
先急后缓
B
先临时后长期
C 临时医嘱先执行后 抄写
四、处理的方法
▪长期医嘱：
医生开单→签名→ 护士转抄或打印→双人 核对并签名→护士执行 →签名
▪临时医嘱：
医生开单→签名→ 护士执行→填时间并签 名
特：需立即执行→应在
15分钟内执行；限定→ 转抄至临时治疗本并写 到交班本。
23
目录
备用医嘱的处理
▪长期:
医生写在长期医嘱 单上→需要时，护士执 行后→在临时医嘱上签 名记时（供下一个班参 考）
6
目录
一、病案管理
医院、病人 的重要档案
资料
由护士负责部分记录 原始性、正确性和 完整性
教学、科研、 管理、法律 上的重要资
料
二、记录的意义
1. 提供病人的信息资料 2. 教学与科研资料 3. 法律依据 4. 评价依据
三、记录的原则（六大）
1. 客观 2. 真实 3. 准确 4. 及时 5. 完整 6. 规范
医生开医嘱安定5mg po sos,该医嘱是什么医嘱， 何时失效？
A、临时备用医嘱，当日6:00pm B、临时医嘱，次日8:00am C、临时备用医嘱，当日8:00pm D、临时医嘱，次日10:00am E、临时备用医嘱,至医生注明停止时
28
目录
考点导入
▪5、术后患者需药物止痛，护士对医嘱“哌替啶5mg
1
目录
目录
1
护理相 关文件 的管理
2
护理相关文 件的书写
3
考情分析
31 了解：记录的意义、记录的原则和管理要求。
2 熟悉：护理记录单、病室报告书写要求及要点，温习体温 表绘制
重点
掌握：医嘱种类，处理
第一节 护理相关文件的管理
A 病案：概念、重要性、作用
B 记录：意义、原则
C 保管要求、病历的排序
B
入院病历和记 入院病历和记
录
C
病史及体格 检查
D
病程记录
会诊记录
各种检验检查 报告单
护理记录单
E
H
F
G
治疗记录单
体温单
考点导入
▪1、下列关于医疗文件的重要性的说法，错误的是
A、提供法律依据 B、临床工作的原始记录 C、提供医学统计的原始资料 D、反应医院的医疗护理质量 E、反应病人的流动情况
14
目录
考点导入
▪2、关于医疗文件的书写要求，下列说法错误的是
A、可进行主观判断 B、记录及时准确 C、内容简明扼要 D、医学术语确切 E、记录者签全名
15
目录
*略讲：标识并绘制
▪ 1、 口温：蓝实圈: “” ；
腋温：蓝叉“x”;肛温：蓝
空圈“○”
▪ ▪ 2、脉搏：红实圈 “●” ；
心率：红空圈“○”
▪ 一般病人：记录内容、书写要求 ▪ 特别病人：哪些人、目的、记录内容、
方法
30
目录
护理记录单
（一）一般病人护理记录
1．记录内容 病人的姓名、科别、住院病历号、床号、页码、
记录日期和时间、病情观察情况、护理措施和效果、护士 签名等。
2．书写要求
（1）一般病人入院、转入、转出、分娩当日应有记录。
（2）择期手术前一日及其他手术当日应有记录。
▪临时：
医生写在临时医嘱上 →12h内有效→护士执行 后→签名记时
特：过期未执行自动失
效→护士在该医嘱后用 红笔注明“未用”两字
24
目录
医嘱的处理
✓停止医嘱:
医生→长期医嘱单→写停止日期、时间并签名 →护士→各种相关治疗单/卡注销该医嘱→记时并签 名。
✓重整医嘱：
当长期医嘱调整项目较多时，超过3页，以及病 人转科、手术、分娩时需重整医嘱。
im st”有疑问，此时护士应怎么做？ ▪ A、凭经验执行
B、与另一位护士核对后执行 C、询问医生，核实无误后执行 D、征询护士长意见后执行 E、自行执行，及时询问患者药效
29
目录
护理记录单
概念：指病人住院期间，护士对病人实施 整体护理全过程的真实记录。护理记录分为一般病 人护理记录和危重病人护理记录。
四、管理要求
放
特
摸 整
存 处
五、病历排列顺序 （一）住院 （二）出院
住院
体温单 A
医嘱单
B
入院病历和记 入院病历和记
录
C
病史及体格 检查
D
病程记录 E
会诊记录 H
住院病案首页
各种检验检查 报告单
F
护理病案 G
住院证及门诊 病案
出院
**门诊病历交还病人或家属保管
住院病案首页 A
出院或者死亡 记录
25
目录
医嘱的处理
注意事项:
a. 认真、细致、准确、及时、字迹清晰，不得涂改；
b. 医嘱必须经医生签名才有效，一般情况下不执行口
头医嘱，特殊（如手术或抢救）可执行，但是护士
必须复诵一遍，双方确定无误后方可执行，抢救或
手术结束6小时内由医生补写医嘱并签名。
考点！
c. 严格执行查对制度，如有疑问询问医生，核实无误
概念： 指医生根据
患者病情的需要 拟定的治疗计划、 检查、护理措施 的书面嘱咐
作用： 1、是医护人
员共同实施治疗 和护理的重要依 据； 2、是护士执行医 嘱、完成治疗的 核查依据。
19
目录
怎么样？
（一）医嘱的内容
1、日期
2、时间
3、床号
4、姓名
5、护理常规、隔离种类、护理级别
6、饮食、体位
7、药物（名称、剂量、浓度、方法）等
d. 对需下一班执行的临时医嘱和长期备用医嘱要口头
交班，并在交班记录上注明。
知识拓展---临床常用医嘱缩写
qd 每日一次
am 上午
bid 每日两次
Hale Waihona Puke pm 下午tid 每日三次
ac 饭前
pc 饭后
qh 每小时一次 q2h 每两小时一次
St 立即 DC 停止 、取消
qn 每晚一次 qod 隔日一次
prn 必要时(长期) sos 必要时(限用一次，12小时内有效)
biw 每周两次 op 口服 gtt 静滴 IV 静脉注射 ID 皮内注射 H 皮下注射
hs 临睡前 12n 中午12点 12mn 午夜12点
IM 肌肉注射
考点导入
▪4、患者女性拟行子宫肌瘤手术，术前1日8:00am
16
目录
考点导入
▪3、护士在体温单上绘制肛温的符号是
A、蓝色 ⊙ B、蓝色 ○ C、红色 ● D、蓝色 X E、蓝色 ●
17
目录
第二节 护理相关文件的书写
医嘱单的概念、作用、内容、种类、处理 特别护理记录单的内容、记录方法 病室报告书写要求、顺序、交班内容
第二节 护理相关文件的书写
医嘱单——书面、电子
8、各种检查、治疗、术前准备和医生、护士签名等。
20
目录
怎么样？
二、种类
24h以内，短期内 执行1次 st--立即执行，15 分钟内执行
临时
长期（prn）24h以上， 从开写至停止 临时（sos）12h内， 必要时使用，一次性
备用
21
目录
三、处理原则
A
先急后缓
B
先临时后长期
C 临时医嘱先执行后 抄写
四、处理的方法
▪长期医嘱：
医生开单→签名→ 护士转抄或打印→双人 核对并签名→护士执行 →签名
▪临时医嘱：
医生开单→签名→ 护士执行→填时间并签 名
特：需立即执行→应在
15分钟内执行；限定→ 转抄至临时治疗本并写 到交班本。
23
目录
备用医嘱的处理
▪长期:
医生写在长期医嘱 单上→需要时，护士执 行后→在临时医嘱上签 名记时（供下一个班参 考）
6
目录
一、病案管理
医院、病人 的重要档案
资料
由护士负责部分记录 原始性、正确性和 完整性
教学、科研、 管理、法律 上的重要资
料
二、记录的意义
1. 提供病人的信息资料 2. 教学与科研资料 3. 法律依据 4. 评价依据
三、记录的原则（六大）
1. 客观 2. 真实 3. 准确 4. 及时 5. 完整 6. 规范
医生开医嘱安定5mg po sos,该医嘱是什么医嘱， 何时失效？
A、临时备用医嘱，当日6:00pm B、临时医嘱，次日8:00am C、临时备用医嘱，当日8:00pm D、临时医嘱，次日10:00am E、临时备用医嘱,至医生注明停止时
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目录
考点导入
▪5、术后患者需药物止痛，护士对医嘱“哌替啶5mg
1
目录
目录
1
护理相 关文件 的管理
2
护理相关文 件的书写
3
考情分析
31 了解：记录的意义、记录的原则和管理要求。
2 熟悉：护理记录单、病室报告书写要求及要点，温习体温 表绘制
重点
掌握：医嘱种类，处理
第一节 护理相关文件的管理
A 病案：概念、重要性、作用
B 记录：意义、原则
C 保管要求、病历的排序
B
入院病历和记 入院病历和记
录
C
病史及体格 检查
D
病程记录
会诊记录
各种检验检查 报告单
护理记录单
E
H
F
G
治疗记录单
体温单
考点导入
▪1、下列关于医疗文件的重要性的说法，错误的是
A、提供法律依据 B、临床工作的原始记录 C、提供医学统计的原始资料 D、反应医院的医疗护理质量 E、反应病人的流动情况
14
目录
考点导入
▪2、关于医疗文件的书写要求，下列说法错误的是
A、可进行主观判断 B、记录及时准确 C、内容简明扼要 D、医学术语确切 E、记录者签全名
15
目录
*略讲：标识并绘制
▪ 1、 口温：蓝实圈: “” ；
腋温：蓝叉“x”;肛温：蓝
空圈“○”
▪ ▪ 2、脉搏：红实圈 “●” ；
心率：红空圈“○”
▪ 一般病人：记录内容、书写要求 ▪ 特别病人：哪些人、目的、记录内容、
方法
30
目录
护理记录单
（一）一般病人护理记录
1．记录内容 病人的姓名、科别、住院病历号、床号、页码、
记录日期和时间、病情观察情况、护理措施和效果、护士 签名等。
2．书写要求
（1）一般病人入院、转入、转出、分娩当日应有记录。
（2）择期手术前一日及其他手术当日应有记录。
▪临时：
医生写在临时医嘱上 →12h内有效→护士执行 后→签名记时
特：过期未执行自动失
效→护士在该医嘱后用 红笔注明“未用”两字
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目录
医嘱的处理
✓停止医嘱:
医生→长期医嘱单→写停止日期、时间并签名 →护士→各种相关治疗单/卡注销该医嘱→记时并签 名。
✓重整医嘱：
当长期医嘱调整项目较多时，超过3页，以及病 人转科、手术、分娩时需重整医嘱。
im st”有疑问，此时护士应怎么做？ ▪ A、凭经验执行
B、与另一位护士核对后执行 C、询问医生，核实无误后执行 D、征询护士长意见后执行 E、自行执行，及时询问患者药效
29
目录
护理记录单
概念：指病人住院期间，护士对病人实施 整体护理全过程的真实记录。护理记录分为一般病 人护理记录和危重病人护理记录。
四、管理要求
放
特
摸 整
存 处
五、病历排列顺序 （一）住院 （二）出院
住院
体温单 A
医嘱单
B
入院病历和记 入院病历和记
录
C
病史及体格 检查
D
病程记录 E
会诊记录 H
住院病案首页
各种检验检查 报告单
F
护理病案 G
住院证及门诊 病案
出院
**门诊病历交还病人或家属保管
住院病案首页 A
出院或者死亡 记录
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目录
医嘱的处理
注意事项:
a. 认真、细致、准确、及时、字迹清晰，不得涂改；
b. 医嘱必须经医生签名才有效，一般情况下不执行口
头医嘱，特殊（如手术或抢救）可执行，但是护士
必须复诵一遍，双方确定无误后方可执行，抢救或
手术结束6小时内由医生补写医嘱并签名。
考点！
c. 严格执行查对制度，如有疑问询问医生，核实无误
概念： 指医生根据
患者病情的需要 拟定的治疗计划、 检查、护理措施 的书面嘱咐
作用： 1、是医护人
员共同实施治疗 和护理的重要依 据； 2、是护士执行医 嘱、完成治疗的 核查依据。
19
目录
怎么样？
（一）医嘱的内容
1、日期
2、时间
3、床号
4、姓名
5、护理常规、隔离种类、护理级别
6、饮食、体位
7、药物（名称、剂量、浓度、方法）等