高原地区病人麻醉
高原地区病人的麻醉
郧阳医学院麻醉学系
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、高原脑水肿（ ）：初入高原后由于脑缺 氧，引起脑组织缺氧性改变，表现为意识丧失 、脑水肿、颅内压增高
、高原性心脏病（ ）：急性期主要表现为 心力衰竭，久治不愈可引发心脏的器质性改变 ，出现右室肥厚、右束支传导阻滞等
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、高原红细胞增多症：因长期低氧引起红细胞过 度增多（红细胞＞×,血红蛋白＞，红细胞压积＞ ），并引发全身性改变。呼吸系统化学感受器敏 感性降低，通气量明显减少
十三章高原地区病人的麻醉
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教学大纲
掌握腹腔镜手术的麻醉前评估，麻醉选 择及麻醉中注意事项
熟悉腹腔镜手术对生理的影响，熟悉腹 腔镜手术的并发症及防治
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高原地区病人的麻醉
一、病理生理特点 （一）环境特点 吸入氧浓度低：海拔每升高，大气压降低 (),氧
分压降低() （二）高原环境下的生理改变 、呼吸：分钟通气量增加，降低，动脉氧饱和度
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（二）麻醉处理 全麻宜选用强效麻醉剂，如安氟醚、异氟醚、
七氟醚或采用全凭麻醉，避免使用氧化亚氮 术中避免缺氧和二氧化碳蓄积 术毕拔管时应严格掌握适应证 椎管内麻醉时应严格控制麻醉平面，避免发生
缺氧和呼吸抑制，并防治低血压
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（三）高原红细胞增多症的麻醉 、降低血液粘滞度：进行适当功能训练
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(三)常见高原性疾病 、高原反应（高山病， ）：初入高原者可发生
急性高原反应，临床表现为头痛、头晕、失眠 、耳鸣、呼吸深快、心动过速或过缓、血压升 高或降低、食欲不振、消化不良等，多数经吸 氧及对症处理可以在天内缓解 少数人经一 段时间的适应仍或轻或重存在上述症状，并可 伴有脱发、浮肿、皮下瘀血、健忘、咯血、心 前区刺痛等，称之为慢性高原反应
高原地区病人的麻醉
降，呼吸性碱中毒、肾脏排出过多 NaHCO3。
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循环系统
心率 心率增快是机体对缺氧最为敏感反应指标
血压 一部分初入高原者可见血压轻度增高，系 低氧兴奋交感神经系统所致，同时伴血、尿儿 茶酚胺水平增高
心排血量 初入高原者心排血量显著增加40～ 50%；海拔越高，增加越多，与心率增快相关， 可维持数日至数月方见下降趋向。
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麻醉后处理
掌握全身麻醉后拔管时机 氧疗 加强监测
高原地区病人的麻醉
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高原地区病人的麻醉
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血液
.红细胞、血红蛋白 随海拔增高，红细胞和 血红蛋白均增加，以移居者高于世居者， 但均为可逆性。
血液量及化学成份 生活在高原地域人血液 总量增加，在平原地域每千克体重80ml血液， 高原时可增加至100ml左右
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消化系统
高原低氧可使胃肠道粘膜产生类似缺血改 变，细胞线粒体变性，严重者细胞坏死， 粘膜功效障碍，发生应激性溃疡。常伴恶 心、呕吐、腹胀、腹泻、便秘和食欲不振 等情况，这些情况普通可在进驻高原2～4周， 习服后减轻或消失。久居高原者，多见胃 酸降低，胃排空时间延长，消化性溃疡发 病率年纪提前，并发出血、穿孔者较平原 者增多。
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绝对卧床休息，除伴有休克或昏迷外，宜取半坐 位。昏迷或痰不易排出时应辅助排痰
吸氧 轻者，氧流量为1～3L/min；重者，氧流量 为 6～8L/min，加压吸氧.
对症与支持治疗，疑有心功效不全者，给予洋地 黄类药品，按普通治疗心衰用量和使用方法，但 无须强调饱和量。对昏迷者，应尽早使用维生素C、 利尿药和地塞米松以及促进脑细胞代谢药品。对 惊慌不安，呼吸急促者，在给予加压吸氧同时， 应适当选取镇静药。
高原地区病人的麻醉
四、高原红细胞增多症的麻醉
2.麻醉前详细了解病情，评价心肺、肝肾功能的代偿情况，进 行相应的术前准备。对于伴有中-重度肺动脉高压、右心功 能不全的手术病人先行内科治疗，再择期手术。根据手术 部位、病情可选择神经阻滞，椎管内麻醉。但椎管内麻醉 必须控制麻醉平面以免影响呼吸，并要保障呼吸道通畅， 面罩高浓度氧吸入。较大的手术采用气管内插管全身麻醉
四、高原红细胞增多症的麻醉
3.针对高原红细胞增多症血液学的特点，手术麻醉 前或麻醉中采用自体放血、血液稀释的措施。 以达到降低血球压积，降低血液黏滞度，改善 微循环和心肺功能的目的
五、手术麻醉后的处理
1.麻醉后监测治疗 由于低氧环境、高原病、高龄、手术创伤、麻 醉等因素的影响，术后易发生呼吸抑制或呼吸道梗阻，低氧血 症发生的概率明显高于平原地区，应加强PACU和ICU监测治疗
急性高原病的治疗
1.急性高原病
（1）阶梯性进入高原，避免过度劳累、防寒保暖；服用醋氮酰氨、地塞米松、 红景天等药物
（2）注意休息，食易消化的食物，补充维生素和水，低流量吸氧
2.高原肺水肿
（1）及时将病人转移到低海拔地区 （2）保暖 （3）吸入高浓度高流量氧4～8L/min （4）保持呼吸道通畅，必要时气管插管行机械通气 （5）药物可用速尿、氨茶碱、西地兰、肾上腺皮质激素、酚妥拉明等 （6）高压氧治疗
三、麻醉选择及实施
1.生命体征监测 2.全身麻醉
3.椎管内麻醉 4.神经阻滞
5.高原心血管手术的麻醉 6.高原血液保护及节约用血
四、高原红细胞增多症的麻醉
1.高原红细胞增多症（高红症）是长期生活在 2500m以上的居民，对高原低氧失去习服的独特 综合征。红细胞过度增生、血液黏滞度高、严 重低氧血症、高碳酸血症，可伴有肺动脉高压， 右心功能不全
高原地区病人的麻醉
对麻醉的特殊需求
01
02
03
充分供氧
高原地区氧气含量低，病 人对氧气的需求增加，麻 醉过程中需保证充足的氧 气供应。
心血管稳定
麻醉过程中需注意维持病 人的心血管稳定，防止因 缺氧或麻醉药物的影响导 致心血管意外。
预防高原反应
对于初到高原的病人，麻 醉前应预防急性高原反应 的发生，如给予适当的药 物治疗。
阿片类药物等，以缓解病人疼痛。
非药物治疗
03
采用物理治疗、按摩、针灸等非药物治疗方法，辅助缓解病人
疼痛。
术后护理和康复指导
1 2 3
护理措施
在术后恢复期间，采取适当的护理措施，如保持 呼吸道通畅、协助排痰、预防感染等，以促进病 人康复。
康复指导
向病人提供康复指导，包括正确的体位摆放、功 能锻炼、日常活动指导等，帮助病人尽快恢复日 常生活和工作能力。
急救设备
准备急救药品和设备，如呼吸兴奋 剂、急救插管、呼吸机等，以备不 时之需。
03
麻醉方法的选择
吸入麻醉
吸入麻醉是通过呼吸道吸入麻醉气体来达到中枢 01 神经系统抑制的效果，常用的吸入麻醉药物有氟
烷、安氟醚、异氟醚等。
吸入麻醉的优点在于操作简便、麻醉诱导迅速、 02 苏醒快，同时可以连续给药，便于控制麻醉深度。
吸入麻醉的缺点在于需要使用麻醉机，且麻醉气 03 体可能会污染环境。
静脉麻醉
01 静脉麻醉是通过静脉注射麻醉药物来达到中枢神 经系统抑制的效果，常用的静脉麻醉药物有巴比 妥类、丙泊酚、依托咪酯等。
02 静脉麻醉的优点在于操作简便、麻醉诱导迅速、 苏醒快，同时可以避免吸入麻醉气体的污染。
02 静脉麻醉的缺点在于需要建立静脉通道，且药物 的剂量和浓度需要精确控制。
高原地区病人的麻醉
对呼吸系统的影响
通气量、呼吸频率代偿性增加
空气稀薄、氧分压降低
以提高肺泡气的氧分压
血氧分压 、过度通气、PaCO2降低、PH上升 低氧血症、呼吸性碱中毒
对循环系统影响
空气稀薄
心率增快 幅度与海拔高度呈正比
缺氧
血压增高 交感神经系统兴奋
心排血量增加 海拔越高增加越多
长期低氧 肺动脉高压，右心室肥厚
在高原地区，大气与肺泡中氧分压差随着海拔高度的增 加而缩小，直接影响肺泡气体交换、血液携氧量和结合 氧在组织中释放的速度，机体供氧不足，产生缺氧。
久居高原者，机体逐渐适应高原地区特殊的自然条件。 适应的原因是在神经体液的调节下，机体的各种机能有 相应的改变。
初登高原者，由于低氧而通过外周化学感受器间接刺激 呼吸中枢，引起早期通气增加，机体可吸入更多的氧气 以进行代偿。
◆ 发病机制：严重脑缺氧导致细胞毒性水肿和间质性脑水肿。
◆ 临床表现：早期出现头昏、头痛、眼花、恶心、呕吐、心慌， 气促等症状，逐渐出现昏迷。
◆ 治疗：（1）昏迷前期绝对卧床休息，吸氧，流量2~4l/min。 给予高糖、能量合剂和地塞米松。（2）昏迷期治疗：a、吸氧， 流量4~6l.min；b、应用脱水剂；c、给予高糖、能量合剂和地塞 米松；d、防治出血和控制感染等。
云贵高原
内蒙古高原
海 拔 约 1000 米， 到 处 是 水 草 丰 美， 一 望 无 际 的 大 草 原。 高 原 中 部 横 亘 着 海 拔 1500 米 以 上 的 阴 山 及 其 支 脉 大 青 山， 它 是 我 国 内、 外 流 域 重 要 分 界 线， 山 南 黄河、大黑河畔为肥美 的 河 套 － 土 默 川 平 原。 平 原以南黄河槽形大弯之 间， 为 鄂 尔 多 斯 高 原。
第33章高原地区病人的麻醉
肿和颅内压升高 治疗：氧疗，体表降温至33℃，应用利尿药脱水，
预防肺部感染，保持内环境稳定及支持治疗，条件 允许时，应尽快转移到3500m以下的地区继续治疗
高原性高血压
原血压正常的高原移居者，血压＞14l/9lmmHg 称临界血压；＞160/95mmHg称高原性高血压， 但均需首先排除原发性或继发性高血压
（2）取暖 手术室应有较好的取暖设备 （3）血源 采用急性血液稀释自身输血法。
此法安全、可靠、处理恰当可提供1000m1左 右的自身鲜血
高原地区手术的麻醉
（4）术后处理 对重危病人需移入麻醉复 苏室或ICU进行积极处理
（5）易地治疗 由于高原特有条件及技术 设备限制，对病情复杂的择期手术，应尽可 能转移到海拔较低的地区进行
麻醉选择及实施
1、高原环境对麻醉器械和药品的影响
（1）高原气压较低，吸入麻醉药容易挥发， 其实际麻醉蒸气浓度比挥发器刻度所示浓度高
（2）氧化亚氯一般不宜选用，以免缺氧
麻醉选择及实施
(3)使用吸入麻醉药欲达到预期麻醉深度时所需 麻醉药的蒸气浓度要比平原地区者低
(4)局麻药不受高海拔的影响 (5)高原地区病人的中枢神经系统和肝脏对静脉
高原气候对人体的影响
2、循环系统 血压轻度升高，同时伴有血、尿 儿茶酚胺水平增高。脉搏有轻度升高。输出量 明显增加40％-50％；高度越高，增加越多。久 居或世居高原者常伴不同程度的肺动脉高压， 并继发右室肥厚，以流出道部位较明显
高原气候对人体的影响
3、血液、红细胞和血红蛋白随海拔增而增加 4、中枢神经系统随高原高度而改变，出现晕
目的与要求
熟悉：高原地区手术病人的麻醉前准备、麻 醉选择及麻醉管理要点
高海拔地区原位心脏移植麻醉处理(附一例报道)
祁恒 宁 马 勇 苗 海 燕
表 １ 术 中 血 流 动 力 学 变 化
２ ０ 年 ６月 ６ 日对 一 例 终 末 期 扩 张 ＇ 病 患 者 ０１ Ｌ ｔ 肌 实 施 同 种 原 位 心 脏 移 植 手 术 ， 已 生 存 １ 个 现 ０ 月 ， 功 能 良 好 ， 效 满 意 ， 将 麻 醉 处 理 报 告 心 疗 现
９０ ， 血 白 蛋 白 ４ ｇ ５ 碳 酸 氢 纳 ２ ０ ， ０ ｍｌ人 ０，％ ０ ｍｌ
心悸 、 短 、 闷 、 肢 浮肿 ， 状 逐 年 加 重 ， 气 胸 下 症 心 衰反复 发作 ， 动力丧失 ， 劳 术前 ２个 月病 情加 重 入院 ， 断 ： 张性心 肌病终 末期 ， 功能 Ⅳ级 。 诊 扩 心
维普资讯
高 原 医 学 杂 志 ２ ０ ０ ２年 第 １ ２卷 第 １ 期
高海拔地区 原位心脏移植麻醉处理（ 附一例报道）
青海省 心血 管病 专科 医院 （ １０ ２ 全 新会 ８０ １ ）
我 院 地 处 海 拔 ２ ２ ０ 的 西 宁 地 区 ，于 ６ｍ
１术 前 肌 注 吗 啡 ５ ， 唑 安 定 ５ ， 莨 ） ｍｇ 咪 ｍｇ 东 菪 硷 ０ ３ ， 室 局 麻 下 行 左 桡 动 脉 穿 刺 置 管 ｍｇ 人
测压， 右锁 骨 下 静 脉 穿 刺 置 管测 中心 静 脉 压 和
泵 人 多 巴胺 及 多 巴 酚 丁 胺 （ ２～４） ｇ （ ｇ・ ｎ ， ｔ ， ｋ ｍｉ ） ｔＩ
灌。
２ 麻 醉 处 理
６ ｇ（ ｇ・ ｎ 微 量 泵 输 注 ， ） ／ ｋ ｍｉ ） 甲基 强 地 松 龙 ５ ０ ｇ静注 ， 尿 ４ ｒ 维持 ＨＲ １ ０ ２ ） ０ｒ ａ 速 ０ ｇ， ａ （ １ ～１ ５ 次
高原地区患者实施手术其麻醉如何选择及术中管理要点是什么
高原地区患者实施手术其麻醉如何选择及术中管理要点是什么【术语与解答】①手术患者急性缺氧或危重患者低氧血症均是围麻醉期死亡主要因素之一，尤其高海拔环境更容易造成，故麻醉前准备工作务必充分;②虽低气压环境对人体呼吸、循环系统以及造血与血液流变学功能产生一定影响，但了解高原地区人体生理功能特点，则有利于调控围术期患者麻醉管理。
【麻醉与实践】①选择外周神经阻滞(如颈神经丛或臂神经丛阻滞，以及椎管内脊神经阻滞)的手术患者应给予面罩持续供氧吸入;②椎管内麻醉无论采取硬脊膜外隙脊神经干阻滞或是蛛网膜下腔脊神经根阻滞，麻醉平面不宜过高，尤其上腹部手术患者以选择建立人工呼吸道(气管插管或安置喉罩)实施全身麻醉为妥;③由于高海拔地区全麻术后患者更容易出现缺氧，尤其短期逗留或暂住的全麻手术患者，应严格掌握术毕拔管指征，如患者神志清醒后且潮气量满意，脱氧自主呼吸时其SpO2≥95%为宜，拔管后仍继续面罩供氧吸入，以防止低氧血症的发生。
此外，鼓励患者按时吞咽，且尽量咳嗽排痰，以避免肺部并发症;④麻醉术毕患者如条件允许，均应先护送麻醉术后监护室持续观察1小时，如生命体征无异常变化，再将患者转回病房;⑤危重疑难麻醉手术患者术毕直接转送至ICU，继续实施呼吸机通气支持与观察，以过渡24～48小时为妥，再根据全身状况决定是否拔出气管插管。
【提示与注意】①低气压地区麻醉术后患者恢复至术前状况均较高气压地区慢，其麻醉术后并发症发生率也相对增高，故应加强麻醉恢复期生命体征的监测，及早发现问题，以便及时处理;②原已患有高血压的患者麻醉术中不宜使血压降至过低，以缓解重要脏器缺血缺氧;③由于高海拔地区大气压低，吸入性全麻药容易挥发，故挥发罐输出的实际麻醉药气体浓度比挥发罐所标识的浓度为高，但吸入全麻药的气体分压一般不变，因此其麻醉效能可不受海拔高度的影响。
需要提示的是，吸入全麻药氧化亚氮(N2O)一般不宜选用，因不利于提高吸入气氧浓度，以免引起机体缺氧;④对全身状况差且病情复杂的择期手术患者，如医疗条件所限，必要时应尽可能护送至条件优越或海拔较低的平原地区医院麻醉与手术为妥。
重医大临床麻醉学习题及答案33高原地区病人的麻醉
第三十三章高原地区病人的麻醉
一、名词解释
1.高原肺水肿：
2.高原脑水肿：
二、选择题
1.高原缺氧是指（）
A.空气中氧浓度下降
B.空气中氧分压下降
C.空气中二氧化碳增加
D.空气中臭氧减少
E.空气中臭氧增加
2.高原地区的气候特点，哪项是错误的（）
A.海拔越高，空气氧分压越高
B.海拔越高，气温越低
C.海拔越高，大气湿度越低
D.海拔越高，红外线强度越高
E.海拔越高，紫外线强度越高
3.高原地区手术的麻醉选择正确的是（）
A.局部浸润或神经阻滞最安全
B.不具备给氧条件时，也可以选用椎管内麻醉
C.禁用气管内插管，静吸复合麻醉
D.首选气管内插管，静吸复合麻醉
E.可以广泛使用控制性降压
4.在高原地区实施全身麻醉，以下哪项原则不正确（）
A.术中应特别重视防止低氧
B.麻醉后必须继续氧治疗24-48小时
C.病人完全清醒后才能拔除气管导管
D.术后镇痛宜选用麻醉性镇痛药
E.一般不宜使用氧化亚氮
<参考答案>
一、名词解释：
1.是人体急进高原后因缺氧引起肺小动脉收缩而产生肺高压和相应的临床症候群。
2.是急性缺氧引起的中枢神经系统功能严重障碍，由于严重的缺氧使脑细胞损伤，脑循环障碍而发生脑水肿。
二、选择题：
1.B
2.A
3.D
4.D。
高原环境与麻醉的几点思路
高原环境与麻醉的几点思路在高原环境下进行麻醉，需要克服极大的挑战。
随着我国经济建设水平的不断提升、医疗设备的不断完善以及医学技术的发展，高原特殊环境对创伤患者产生影响日益明显，其给临床工作带来诸多挑战。
本文将对高原环境下的麻醉指导进行细化，以提升指南的实用性和可操作性。
一、高原环境特征海拔2500米以上称高原地区，5500米以上称极高海拔地区。
由于海拔高度高，空气湿度小，空气流通缓慢，使大气压降低到低于人正常呼吸所需的压力值。
在高原地区，由于恶劣的自然环境，包括低气压、缺氧、寒冷、昼夜温差大、漫长的冬季、干燥的气候以及强烈的紫外线，机体发生了一系列病理生理变化。
由于高海拔对人体组织器官功能有强烈的抑制作用，使其代谢发生紊乱，从而造成多种疾病。
当人体急速进入海拔3000米以上的高原地区，暴露于低压低氧环境下时，会引发高原反应，表现出各种不适症状。
高原反应是一种严重的应激状态，可使患者血压升高，心率加快，血糖增高，电解质紊乱等症状加重，甚至危及生命。
二、麻醉和治疗（一）麻醉前的准备工作在麻醉前的评估中，应特别注意创伤性失血性休克的严重程度和重要器官的损伤程度，以及合并症，如急性和慢性排泄物疾病、红细胞增多症、肺动脉高压和右心衰竭，以确保评估的准确性。
感染或其他并发症的存在也应被考虑在内。
应特别注意病人的胃排空时间、体温下降事件和血管状态等不同方面。
围术期富氧环境的建立，为确保充足的氧气供应，需要实施高浓度的氧疗，并监测脉搏血氧饱和度（SpO2）。
手术期间可根据需要调整氧源及氧气用量，以保证足够的通气量和较高的氧利用率。
在手术前、手术中和手术后，应使用吸氧面罩进行氧流量为6~8L/min的给氧操作，同时吸入的氧浓度（FiO2）应达到0.45-0.55；建议在手术前和手术后，每日吸氧时间应不少于6至8小时。
推荐使用质子泵抑制剂来保护胃肠道黏膜的功能，以维护消化道屏障的完整性。
为了保护消化道屏障功能，有必要采取选择性的肠道去污措施，并防止氧化酶介导的肠道损伤。
高原地区病人的麻醉
麻醉对高原地区病人特殊生理的影响
低氧耐受性降低
高原地区病人由于长期处于低氧环境中，其低氧耐受性可能降低， 麻醉药可能加重缺氧症状。
心血管系统负担加重
高原地区病人心血管系统可能已经处于代偿状态，麻醉药可能进一 步加重心脏负担，导致心律失常和心力衰竭。
体温调节障碍
高原地区环境温度较低，病人可能存在体温调节障碍，麻醉药也可 能影响体温调节功能，导致低体温和寒战。
实践中的经验总结
01
02
03
04
充分了解高原地区的环境特点 ，对病人的身体状况进行全面 评估，制定合理的麻醉方案。
在麻醉过程中密切监测病人的 生命体征，及时发现并处理异
常情况。
根据病人的具体情况选择合适 的麻醉药物和剂量，避免因药 物使用不当导致的不良反应。
加强与手术医师的沟通与协作 ，确保手术过程中的安全与顺
心理疏导
对病人进行必要的心理疏导，减轻 其紧张和焦虑情绪，提高手术配合 度。
麻醉过程中的监测和管理
1 2 3
监测生命体征
在麻醉过程中，密切监测病人的生命体征，包括 心率、血压、呼吸频率、血氧饱和度等，及时发 现和处理异常情况。
管理呼吸和循环系统
确保病人呼吸通畅，维持适当的通气和氧合状态； 同时，根据需要调整输液速度和输血量，保持循 环系统的稳定。
高原地区病人的麻醉
目 录
• 高原地区病人的生理特点 • 麻醉对高原地区病人的影响 • 高原地区病人的麻醉管理 • 高原地区病人麻醉的特殊问题 • 高原地区病人麻醉的实践经验
高原地区病人的生理
01
特点
缺氧对人体的影响
缺氧对呼吸系统的影响
缺氧对神经系统的影响
人体在高原地区会因为缺氧而出现呼 吸急促、呼吸困难等症状，导致呼吸 系统负担加重。
高原地区病人的麻醉
使用吸入麻醉药欲到达预期麻醉深度时， 所需麻醉蒸汽要比平原地域者高
局麻药不受高海拔影响，不过有文件报 道局麻药在蛛网膜下腔麻醉时麻醉时间 有所缩短，麻醉后头痛率也有增加
高原缺氧、饮酒、抽烟造成主要脏器如 中枢神经系统和肝脏对静脉麻醉药耐受 低下，故慎用或减量使用镇静镇痛药。
高原地区病人的麻醉
治疗：吸氧、防止猛烈活动、血液稀释、口服 降低红细胞生成药品、对症治疗
高原地区病人的麻醉
第16页
高原血压异常
高原高血压 定义：在平原地方正常，进入高 原后血压连续上升超出140/90mmHg,休息两周 后不下降且伴有相关症状；血压升高以舒张压 增高为主，久居者高血压多见
机制：低氧→HR↑ CO↑,血液成份增加，血液粘 稠度增加，肾血流降低排出降低
初入3km高原者表现记忆力减退，逆行性遗忘 和注意力涣散，嗜睡，工作效率下降
>5km以上对问题反应时间延长逻辑减慢，痛觉 触觉迟钝，视力听力辨颜色力下降，信心决心 责任心下降，甚至晕厥、昏迷
脑电波：ɑ波降低，慢波逐步增加；大量慢波 出现—脑功效严重障碍客观表现
高原地区病人的麻醉
第8页
高原气候对人体影响—其它系统
肺泡气氧分压、提升摄氧量 <4km 以VT增加为主，>4kmVT及R均增
加 肺弥散功效提升，利于提升动脉血氧饱
和度 氧离曲线：右移，利于氧气释放 血气：过分通气，PH升高、PCO2下降，
表现为呼碱
高原地区病人的麻醉
第5页
高原地区病人的麻醉
第6页
高原气候对人体影响—循环系统
心率增加：<3.6km经过适应能够恢复正常， >3.6km不轻易
第28页
高原地区病人的麻醉
高原地区病人的麻醉
THANKS
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心电图监测
监测心电图，了解病人心 脏电生理变化，预防心律 解病人循环血量和心功能 状况。
体温监测
体温监测
持续监测体温，了解病人 是否存在低体温或高体温， 及时采取措施。
保暖措施
对于低体温的病人，采取 保暖措施，如加盖被子、 使用保温毯等。
降温措施
对于高体温的病人，采取 降温措施，如使用冰袋、 冷敷等。
物理治疗
采用物理治疗方法，如冷敷、热敷、按摩等，缓 解术后疼痛。
术后并发症的预防和处理
预防肺部感染
01
鼓励病人术后咳嗽、深呼吸，以促进肺扩张和排痰，预防肺部
感染。
预防血栓形成
02
鼓励病人术后早期活动，以促进血液循环，预防下肢深静脉血
栓形成。
处理并发症
03
对于术后出现的并发症，如出血、感染、呼吸衰竭等，应及时
液体管理
液体平衡
通过监测病人的尿量、中心静脉 压等指标，了解病人的液体平衡
状态。
补液治疗
根据病人的需要，给予适当的补液 治疗，如晶体液、胶体液等。
液体速度和量
控制液体速度和量，避免过快或过 量补液导致心肺功能不全或水中毒。
05
麻醉后的护理和恢复
苏醒期的管理
苏醒时间
确保病人在麻醉后能够按时苏醒， 避免长时间昏迷或延迟苏醒。
缺氧耐受度
不同个体对缺氧的耐受度存在差 异，长期居住在高海拔地区的人 对缺氧的适应能力较强，而初到 高原的人则容易产生高原反应。
高原病的症状和体征
头痛
高原病最常见的症状之 一是头痛，通常表现为 头部一侧或两侧的搏动
性疼痛。
恶心和呕吐
呼吸困难
高原环境战创伤麻醉指南
麻醉安全与质控（Perioperative Safety and Quality Assurance ）2019,3（6）３１１㊀«高原环境战创伤麻醉指南»编写组负责人:米卫东(解放军总医院第一医学中心)ꎬ张铁铮(北部战区总医院)ꎬ葛衡江(陆军特色医学中心)顾问:张宏(解放军总医院第一医学中心)ꎬ徐建国(东部战区总医院)ꎬ高钰琪(陆军特色医学中心)共同执笔人:董海龙(空军军医大学第一附属医院)ꎬ耿智隆(解放军第９４０医院)工作秘书:杨婉君(解放军第９４０医院)ꎬ赵广超(空军军医大学第一附属医院)ꎬ张晓莹(解放军总医院第一医学中心)编写组成员:(姓氏笔画排序)刁玉刚(北部战区总医院)ꎬ米卫东(解放军总医院第一医学中心)ꎬ孙立(解放军总医院第一医学中心)ꎬ张昊鹏(空军军医大学第一附属医院)ꎬ张铁铮(北部战区总医院)ꎬ张惠(空军军医大学第三附属医院)ꎬ耿智隆(解放军第９４０医院)ꎬ葛衡江(陆军特色医学中心)ꎬ董海龙(空军军医大学第一附属医院)ꎬ鲁开智(陆军军医大学第一附属医院)专家共识高原环境战创伤麻醉指南全军麻醉与复苏学专业委员会ꎬ中华医学会麻醉学分会ＤＯＩ:１０.３９６９/ｊ.ｉｓｓｎ.２０９６－２６８１.２０１９.０６.００１㊀㊀高原环境战创伤麻醉因其自身特点而极具挑战性ꎮ为指导麻醉医生及相关救治人员对战创伤伤病员进行快速准确的评估和及时有效的处置ꎬ提高战创伤救治能力ꎬ全军麻醉与复苏学专业委员会曾制定«战创伤麻醉指南(２０１７)»ꎮ该指南对战创伤麻醉起到了原则性的指导ꎮ但因篇幅所限ꎬ对高原环境战创伤的具体问题及措施细节未能详述ꎮ为此ꎬ在«战创伤麻醉指南(２０１７)»的基础上ꎬ本指南进一步细化高原环境下战创伤麻醉指导意见ꎬ以提高指南的实用性和可操作性ꎮ１㊀高原环境特点海拔２５００ｍ以上的地区称为高原地区ꎬ海拔超过５５００ｍ的地区称为极高海拔地区ꎮ高原地区自然环境恶劣ꎬ气压低㊁缺氧㊁寒冷㊁昼夜温差大㊁冬季漫长㊁气候干燥㊁紫外线强ꎬ导致机体出现一系列病理生理变化ꎮ人体急速进入海拔３０００ｍ以上的高原地区ꎬ暴露于低压低氧环境下会产生各种不适ꎬ即高原反应ꎮ在这些特殊条件下ꎬ高原环境战创伤具有以下特点:①失血耐受能力低ꎬ易休克ꎻ②液体耐受能力低ꎬ易发生脑水肿㊁肺水肿ꎻ③多器官功能衰竭发生早ꎻ④死亡率高ꎮ因此病情更加险恶ꎬ进展更为迅速ꎬ救治更显困难[１－３]ꎮ２㊀病理生理特点２.１㊀呼吸系统尽管高原环境空气中氧气与氮气的比例不变ꎬ但低气压使得机体氧分压降低ꎬ氧气难以扩散至肺部毛细血管ꎬ引起低压性低氧血症ꎮ高原低氧可刺激颈动脉体外周化学感受器ꎬ引起过度通气ꎬ导致动脉血二氧化碳分压(ＰａＣＯ２)降低ꎬ平原地区二氧化碳(ＣＯ２)兴奋呼吸中枢的机制无法发挥作用ꎮ高原反应严重者ꎬ由于缺氧性肺动脉高压㊁肺毛细血管网压力增高㊁血管通透性增加㊁肺泡液体清除功能降低㊁氧化应激和炎症反应等ꎬ易诱发高原肺水肿[４]ꎮ２.２㊀循环系统初入高原者心率增快ꎬ急性缺氧使血压轻度增高ꎬ心输出量增加４０％~５０％[４]ꎮ这些反应可维持数日至数月方见下降趋势ꎮ高原缺氧导致肺血管收缩ꎬ肺动脉压力升高ꎬ使右心负荷加重ꎻ随时间延长ꎬ肺血管和右心结构可发生改变ꎮ２.３㊀中枢神经系统初入高原者ꎬ低氧导致高级神经活动障碍ꎬ表现为头痛㊁记忆力减退㊁嗜睡及工作效率下降ꎬ对复杂问题的反应时间和逻辑思维时间明显延长ꎬ痛觉㊁触觉迟钝ꎬ视力㊁听力㊁辨色力等均下降ꎮ重度高原反应者ꎬ缺氧导致神经元钠钾泵功能障碍及毛细血管通透性增加ꎬ引发脑水肿ꎬ出现晕厥㊁昏迷等ꎮ２.４㊀血液系统随着海拔增高ꎬ红细胞和血红蛋白含量不断增加ꎬ导致血液黏滞度增高㊁右心负荷过重ꎬ血栓形成的危险性倍增ꎮ血小板被激活可导致其聚集和消耗增加ꎬ脑卒中㊁心肌梗死㊁心律失常㊁肺栓塞和心３１２㊀麻醉安全与质控（Perioperative Safety and Quality Assurance）2019,3（6）源性猝死风险增加ꎮ久居高原者ꎬ血容量可达１００ｍＬ/ｋｇꎮ２.５㊀消化系统胃肠道黏膜产生类似缺血改变ꎬ造成ｐＨ值下降ꎬ导致逆向弥散的氢离子清除困难ꎻ加上细胞严重损伤及胃肠动力降低ꎬ易诱发应激性溃疡ꎮ２.６㊀内分泌系统高原低氧导致人体下丘脑㊁垂体㊁甲状腺㊁肾上腺皮质和髓质等内分泌器官功能均轻度增强ꎬ激素分泌量相应增多ꎮ糖㊁蛋白质㊁脂肪等物质有氧代谢过程受到不同程度的抑制ꎬ糖无氧酵解增强ꎬ血乳酸浓度升高ꎮ２.７㊀泌尿系统高原低氧导致儿茶酚胺㊁肾素及垂体后叶抗利尿激素分泌增加ꎬ加上血液浓缩㊁无形失水较多及血液重分布等因素ꎬ使肾血流量减少ꎬ导致少尿ꎮ３㊀核心问题与救治原则高原环境下战创伤麻醉的核心问题是由创伤㊁应激㊁疼痛等因素诱发并加重的低压性低氧血症及其引发的肺水肿和脑水肿ꎮ救治原则包括:①及时而有效地纠正低压性低氧ꎬ维持机体氧供需平衡ꎻ②降低肺循环阻力ꎬ改善肺毛细血管通透性ꎬ防治肺水肿ꎻ③采取有效措施ꎬ迅速纠正神经元及脑组织水肿ꎬ降低颅内压等ꎮ４㊀麻醉与救治高原现场急救一般仅对危及生命的损伤进行控制性手术ꎬ其他伤情处理应在后方医院进行ꎮ４.１㊀麻醉前准备４.１.１㊀麻醉前评估㊀除常规评估外ꎬ须关注创伤失血性休克的严重程度及重要器官的损伤程度ꎬ关注急慢性高原病㊁红细胞增多症㊁肺动脉高压及右心功能不全等并存疾病ꎮ尤其注意伤病员的胃排空时间㊁低体温事件及血源状况等ꎮ４.１.２㊀围术期富氧环境的建立㊀围术期全程应给予高浓度氧疗ꎬ监测脉搏血氧饱和度(ＳｐＯ２)ꎮ术前㊁术中㊁术后应采用吸氧面罩给氧ꎬ氧流量为６~８Ｌ/ｍｉｎꎬ吸入氧浓度(ＦｉＯ２)可达０.４５~０.５５ꎻ建议术前㊁术后吸氧时间ȡ６~８ｈ/ｄꎮ４.１.３㊀消化道屏障功能保护㊀推荐应用质子泵抑制剂保护胃肠道黏膜功能ꎮ选择性肠道去污和防止氧化酶介导的肠道损伤ꎬ可能对保护消化道屏障功能有一定意义ꎮ４.２㊀麻醉方式的选择总体遵循三项原则:①熟悉原则ꎬ熟悉病情㊁高原环境下不同麻醉方式的优缺点及个人水平ꎬ应及时呼叫支援ꎻ②有利原则ꎬ有利于维持伤病员的病情稳定ꎻ③有效原则ꎬ可为手术操作人员提供充分的手术平台[５]ꎮ４.２.１㊀局部麻醉或神经阻滞麻醉㊀适用于此类麻醉可满足操作需求的各类手术ꎮ局麻药的作用不受高海拔的影响ꎬ但须要强调的是ꎬ高原低氧环境发生镇痛不全所致机体应激ꎬ可大幅度增加氧耗ꎬ易诱发各类不良预后ꎬ需予以避免ꎮ条件允许时ꎬ推荐超声引导下神经阻滞麻醉ꎮ４.２.２㊀椎管内麻醉㊀应严格控制阻滞平面ꎬ防止呼吸循环抑制ꎮ血小板(Ｐｌｔ)计数低于８０ˑ１０９/Ｌ的伤病员ꎬ不建议选择硬膜外麻醉ꎻ对循环不稳定㊁意识障碍㊁呼吸困难或凝血功能差的伤病员ꎬ原则上禁用椎管内麻醉ꎮ４.２.３㊀全身麻醉㊀常用静吸复合气管内全身麻醉ꎮ若条件不具备ꎬ可采用单纯吸入麻醉ꎬ避免使用氧化亚氮(Ｎ２Ｏ)ꎬ防止缺氧ꎻ应注意高原低气压导致的吸入麻醉药作用特性的变化ꎻ对休克㊁病情复杂㊁并存高原疾病的伤病员ꎬ麻醉过程中需特别关注氧供和循环稳定情况ꎬ尽快完成手术ꎮ４.３㊀麻醉前用药术前镇静镇痛类用药剂量需酌情减少ꎬ避免呼吸抑制ꎮ对于久居高原者ꎬ因低氧可影响窦房结功能ꎬ使窦房结兴奋性降低㊁传导减慢而致心动过缓ꎬ术前应给予抗胆碱药阿托品ꎬ预防心率减慢[６]ꎮ４.４㊀麻醉药物的选择要点对循环不稳定㊁出血较多㊁内环境严重紊乱㊁有潜在低血容量的伤病员ꎬ选择药物时需注意:①静脉麻醉药首选依托咪酯ꎬ也可使用氯胺酮ꎬ循环不稳定时慎用丙泊酚ꎻ②适当减少芬太尼或舒芬太尼用量ꎮ瑞芬太尼具有较强的循环抑制作用ꎬ应慎用ꎻ③肌松药可选用罗库溴铵㊁维库溴铵或顺式阿曲库铵ꎻ④琥珀酰胆碱可升高胃内压及眼内压ꎬ具有误吸风险ꎬ应慎用ꎻ⑤吸入麻醉药应以低浓度维持ꎻ⑥避免使用Ｎ２Ｏꎮ４.５㊀麻醉监测高原环境下战创伤伤病员全身各系统已发生不同程度的改变ꎬ尤其发生失血性休克后ꎬ相较于平原地区病情重㊁复杂ꎮ在标准全麻监测的基础上ꎬ推6期 全军麻醉与复苏学专业委员会,等.高原环境战创伤麻醉指南３１３㊀荐增加有创动静脉压㊁体温和肌松监测ꎻ有条件及伤情需要时ꎬ可扩展监测心输出量㊁每搏量变异指数㊁血栓弹力图及麻醉深度等ꎮ高原环境下ꎬ长期紫外线照射可致皮肤黝黑ꎬ严重妨碍肉眼判断是否缺氧ꎬ需予以注意[７]ꎮ４.６㊀麻醉诱导与气道建立高原低氧及战创伤后ꎬ胃内容物排空减慢ꎬ反流误吸风险增加ꎬ须注意昏迷伤病员ꎬ推荐诱导前通过超声进行胃内容物评估ꎬ不能确定时ꎬ所有伤病员均按饱胃处理[８]ꎮ所有饱胃伤病员须在压迫环状软骨下实施快速顺序麻醉诱导ꎬ具体流程:①给氧去氮３ｍｉｎꎬ６~８Ｌ/ｍｉｎꎬ诱导过程中尽量避免正压通气ꎻ②快速顺序注射药物进行麻醉诱导ꎻ③诱导开始后按压环状软骨ꎬ直至插入气管导管㊁套囊充气ꎻ④完成气管内插管后加深麻醉ꎬ追加阿片类镇痛药物ꎮ对未排除颈椎损伤的伤病员实施全身麻醉和气管插管时ꎬ应始终维持颈椎的轴线稳定ꎮ建立人工气道时慎用声门上气道ꎮ气管插管推荐使用可视喉镜ꎬ疑为困难气道者ꎬ宜使用纤维支气管镜等特殊器具ꎮ对存在严重颌面部或咽喉部损伤者ꎬ宜先行气管切开ꎮ对血气胸伤病员ꎬ应先行胸腔闭式引流ꎮ４.７㊀麻醉关注要点(１)行局部浸润麻醉和神经丛阻滞时ꎬ应谨慎选用辅助药物ꎬ避免加重低氧血症ꎬ尤其慎用阿片类等具有呼吸抑制的药物ꎻ(２)行椎管内麻醉时ꎬ应严格控制阻滞平面ꎬ常规吸氧ꎻ手术结束时ꎬ如麻醉平面仍在Ｔ８以上或阻滞平面仍在上升者ꎬ不应送回病房ꎻ(３)高原低温环境易致硬膜外导管变硬发脆ꎬ置管㊁拔管时易发生断管ꎬ需予以关注ꎻ(４)行全身麻醉时ꎬ推荐采用吸入麻醉药＋高浓度氧气吸入方案ꎬ因为吸入性麻醉药物易挥发ꎬ实际浓度比挥发器所示浓度高ꎬ麻醉维持时药物需求的浓度增加ꎻ(５)高原低氧尤其是合并失血性休克时ꎬ中枢神经系统对麻醉药的耐受程度降低ꎻ(６)肝脏对药物的代谢减慢ꎮ这些混杂因素导致救治人员对麻醉深度的经验判断易出现偏差ꎬ故推荐使用麻醉深度监测和肌松监测ꎮ术中慎用控制性降压措施ꎮ４.８㊀循环管理推荐采用损伤控制性复苏策略ꎬ按照个体化原则ꎬ特别关注不同种类伤病员液体复苏的速度及总量ꎮ对急进高原的伤病员ꎬ为避免增加肺水肿㊁脑水肿的发生风险ꎬ创伤早期液体复苏总量不超过失血量的２.５倍ꎬ晶胶比约为１ʒ１ꎬ输液速度以０.５~１ ０/(ｋｇ ｍｉｎ)为宜ꎬ必要时联合使用血管活性药物维持循环ꎻ对移居汉族伤病员ꎬ创伤早期液体复苏总量不超过失血量的３倍ꎬ晶胶比约为２ʒ１ꎬ输液速度先快[１~１.５ｍＬ/(ｋｇ ｍｉｎ)]后慢ꎻ对世居高原的伤病员ꎬ可按照平原地区标准进行快速复苏ꎮ高渗复苏液体(７ ５％高渗氯化钠溶液)有利于高原创伤失血性休克早期的液体复苏ꎬ可减少肺水肿及脑水肿的发生[９－１１]ꎮ高原伤病员强调液体复苏与血管活性药物联合使用ꎬ常用药物有多巴胺和多巴酚丁胺ꎬ多巴胺的推荐剂量为５~１０μｇ/(ｋｇ ｍｉｎ)ꎮ作为正性肌力药物ꎬ多巴酚丁胺更具优势ꎬ推荐剂量为ɤ４０μｇ/ (ｋｇ ｍｉｎ)ꎮ推荐联合使用去甲肾上腺素与多巴酚丁胺治疗失血性休克[７ꎬ１２]ꎮ４.９㊀血液管理高原环境下ꎬ不应依据平原血红蛋白和血细胞比容阈值确定是否输血和输血量ꎮ由于高原环境下战创伤伤病员对携氧能力的需求较大ꎬ通常将急进高原伤病员的输血阈值确定为血细胞比容<３０％(血红蛋白ɤ１００ｇ/Ｌ)ꎮ对重度失血性休克的急进高原伤病员ꎬ输血量通常为失血量的１/３~１/２ꎻ对移居高原的伤病员ꎬ输血量为失血量的１/４~１/３ꎬ对世居高原的伤病员ꎬ输血量为失血量的１/５~１/４ꎮ为保证创伤后凝血功能正常ꎬ血液制品输注原则仍为１ʒ１ʒ１(红细胞ʒ血浆ʒ血小板)ꎬ其中血小板的输注阈值与平原环境下相近(Ｐｌｔɤ５０ˑ１０９/Ｌ)[１３]ꎮ４.１０㊀呼吸管理高原环境下全身麻醉过程中的肺保护策略与平原环境下基本相同ꎬ可允许ＰａＣＯ２轻度升高(ɤ６０ｍｍＨｇ)ꎻ由于肺部可能因炎性渗出导致顺应性降低ꎬ应慎用压力模式ꎻ在满足动脉血氧分压(ＰａＯ２)㊁ＳｐＯ２㊁心输出量及机体供氧的基础上ꎬ设定呼气末正压值ꎮ麻醉期间可使用氨茶碱０ ２５ｇ静脉滴注㊁地塞米松５ｍｇ㊁呋塞米１０ｍｇ静脉注射ꎬ以预防高原肺水肿ꎮ在高原低氧环境的影响下ꎬ机体组织受缺氧打击已发生病理生理改变ꎬ在此基础上发生创伤则会致其缺氧更加严重ꎬ术后２４ｈ应继续实施氧疗ꎬ以改善全身组织的缺氧状态[１４]ꎮ４.１１㊀体温管理高原环境下低体温是常见的伴随问题ꎬ其相关内容参见«低温环境战创伤麻醉指南»ꎮ４.１２㊀麻醉后处理由于药物代谢能力减慢ꎬ麻醉恢复期应特别注３１４㊀麻醉安全与质控（Perioperative Safety and Quality Assurance）2019,3（6）意包括肌松药在内的药物残余作用ꎮ准确把控拔管时机ꎬ建议清醒后拔管ꎮ拔管后鼓励咳嗽排痰及早期活动ꎮ术后镇痛应谨慎使用阿片类药物ꎬ宜选用神经阻滞镇痛及非阿片类镇痛药物ꎮ麻醉后强调持续氧疗２４ｈꎬ４~６Ｌ/ｍｉｎꎬ以防治低氧血症[１４]ꎮ待伤病员呼吸功能恢复正常后ꎬ再逐渐适应空气环境ꎮ５㊀特殊问题及处理高原环境下战创伤病情发展快㊁病死率高ꎮ容量掌握不佳易致肺水肿和脑水肿ꎬ救治较为困难ꎮ高原肺水肿和脑水肿治疗的首要原则是条件具备时ꎬ尽快将伤病员转运至低海拔地区并进行高压氧治疗ꎮ５.１㊀肺水肿初入高原并伴有急性高原反应者ꎬ如感冒㊁剧烈活动或创伤后出现静息呼吸困难㊁咳嗽㊁咳粉红色泡沫痰等症状ꎬ查体有发绀㊁肺部湿啰音或喘鸣音㊁颜面及双下肢浮肿㊁颈静脉怒张㊁ＳｐＯ２下降㊁心动过速等体征ꎬ应疑为肺水肿ꎮ有条件时ꎬ可进行Ｘ线㊁ＣＴ㊁ＭＲＩ等进一步检查ꎮ肺水肿的主要救治措施[１４－２０]:①高原环境不利于肺水肿的救治ꎬ条件具备时ꎬ应立即将伤病员下撤后送ꎬ下降高度至少１０００ｍꎻ条件不具备时ꎬ应绝对卧床休息ꎬ通常为半卧位ꎬ保持呼吸道通畅ꎮ如现场有压力袋ꎬ可行增压治疗ꎮ推荐使用便携式高压氧仓(头高脚低位ꎬ头部上抬１５ʎ)ꎻ②吸氧:通常采用面罩吸氧ꎮ若病情不能缓解ꎬ条件具备时ꎬ可试行持续正压通气ꎬ通常选择持续中低流量吸氧(２~４Ｌ/ｍｉｎ)ꎻ对缺氧严重者ꎬ可给予高流量持续吸氧(４~６Ｌ/ｍｉｎ)ꎬ时间不超过２４ｈꎬ以防止氧中毒ꎻ对有大量泡沫痰的伤病员ꎬ可将氧气通过５０％~７０％乙醇瓶吸入ꎬ避免间断吸氧ꎬ防止突然停止吸氧导致肺动脉压反弹性升高造成病情恶化ꎮ无论采取何种吸氧方式ꎬ均以ＳｐＯ２ȡ９０％为目标ꎻ③硝苯地平:口服ꎬ３０ｍｇ/１２ｈ或２０ｍｇ/８ｈꎬ直至症状缓解ꎻ④磷酸二酯酶抑制剂:他达拉非ꎬ口服１０ｍｇ/１２ｈ或西地那非ꎬ口服５０ｍｇ/８ｈꎬ降低肺动脉压力ꎻ⑤氨茶碱０.２５ｇ静脉滴注ꎬ２次/ｄꎬ肺水肿严重者可增至０.５ｇꎬ２次/ｄꎻ⑥地塞米松:静脉注射地塞米松１０~２０ｍｇ/ｄꎬ或首次口服ꎬ或肌肉注射８ｍｇꎬ随后每６ｈ给予４ｍｇꎬ直至症状缓解ꎻ⑦利尿剂㊁脱水剂的应用:通常建议呋塞米静脉注射２０~４０ｍｇ/８~１２ｈꎬ根据病情和尿量可加大用量ꎻ２０％甘露醇快速静脉滴注２５０ｍＬꎬ１~２次/ｄꎮ对伴有低血容量者ꎬ慎用利尿脱水治疗ꎻ⑧心力衰竭者应给予强心治疗ꎮ液体摄入以口服为主ꎬ静脉输液量宜少ꎻ若伤病员有明显脱水症状ꎬ应根据尿量适当增加输液量ꎻ若伴有休克ꎬ可给予多巴酚丁胺加５０ｍＬ１０％葡萄糖ꎬ按照２.５~７.５μｇ/(ｋｇ ｍｉｎ)泵注ꎻ心率ȡ１００次/ｍｉｎꎬ可给予西地兰０.２~０.４ｍｇ泵注ꎻ⑨急性肺水肿伴感染者ꎬ应给予抗生素治疗ꎻ⑩治疗期间注意补钾㊁保护胃黏膜ꎮ输入液体以１０％葡萄糖注射液为主ꎬ同时静脉滴注大剂量维生素Ｃꎬ严格控制输液量并密切监测生命体征ꎮ５.２㊀脑水肿脑组织对缺氧最为敏感ꎬ发生脑水肿后病情进展较快㊁病死率较高ꎮ轻度脑水肿主要表现为头痛㊁头昏㊁恶心㊁呕吐等ꎻ中度脑水肿主要表现为嗜睡㊁躁动不安㊁精神改变和(或)共济失调等ꎻ重度脑水肿可出现精神失常㊁昏迷㊁二便失禁等ꎬ若发生脑疝ꎬ可随时出现呼吸心搏骤停ꎮ脑水肿伤病员约１/３合并肺水肿ꎬ因此ꎬ救治脑水肿前ꎬ应先明确有无合并肺水肿ꎬ务必根据是否合并肺水肿确定脱水利尿救治顺序ꎮ单纯脑水肿时ꎬ应先行甘露醇脱水ꎬ再利尿ꎻ合并肺水肿时ꎬ应先给予呋塞米利尿ꎬ再行甘露醇脱水ꎮ注意防止因救治脑水肿而诱发或加重肺水肿ꎮ若行呼吸机支持治疗ꎬ应关注呼气末正压对肺水肿的作用ꎬ并兼顾其对脑水肿的影响[１８ꎬ２１－２２]ꎮ脑水肿救治同样强调脱离高原环境ꎬ条件具备时ꎬ应随时下撤后送ꎬ对无法立即后送的伤病员ꎬ推荐使用便携式高压氧仓治疗ꎬ氧疗目标为ＳｐＯ２ȡ９０％ꎮ其他主要救治措施[１５ꎬ１８ꎬ２０－２１ꎬ２３－２４]:①轻度伤病员:减轻劳动㊁卧床休息㊁低流量吸氧(２~４Ｌ/ｍｉｎ)ꎻ口服呋塞米２０ｍｇꎬ１~２次/ｄꎻ泼尼松５~１０ｍｇꎬ１~２次/ｄꎻ对意识清楚伤病员者ꎬ可给予适量镇静药物ꎻ②中度伤病员:应绝对卧床休息ꎬ高流量吸氧(４~６Ｌ/ｍｉｎ)ꎻ肌肉注射呋塞米２０ｍｇꎬ１~２次/ｄꎻ地塞米松５~１０ｍｇꎬ１~２次/ｄꎬ呕吐停止后改口服药物ꎬ１~２次/ｄꎻ③重度伤病员:建立静脉通道ꎬ持续高流量吸氧(４~６Ｌ/ｍｉｎ)ꎬ必要时可行气管插管或气管切开ꎮ明确是否合并肺水肿ꎬ确定脱水和利尿治疗的先后顺序ꎮ２０％甘露醇１２５~２５０ｍＬ快速静脉滴注ꎬ６~８ｈ可重复１次ꎮ必要时可静脉注射呋塞米２０~８０ｍｇꎬ增强脱水效果ꎮ生命6期 全军麻醉与复苏学专业委员会,等.高原环境战创伤麻醉指南３１５㊀体征稳定后ꎬ静脉滴注１０％的葡萄糖或低分子右旋糖酐５００ｍＬ内加呋塞米４０ｍｇ㊁地塞米松２０ｍｇ㊁维生素Ｃ３~５ｇꎬ期间行头部重点降温ꎮ利尿剂亦可选用乙酰唑胺ꎬ口服２５０ｍｇ/１２ｈꎬ直至症状缓解ꎻ④脑水肿合并肺水肿者ꎬ首选地塞米松为治疗药物ꎬ首次口服或肌肉注射８ｍｇꎬ随后每６ｈ给予４ｍｇꎬ直至症状缓解ꎻ⑤肺血管扩张药:硝苯地平１０~２０ｍｇꎬ舌下含服ꎬ使用过程中应避免降低平均动脉压造成的脑灌注压降低㊁脑缺血增加的风险ꎻ⑥非甾体类抗炎药:口服布洛芬或对乙酰氨基酚有助于缓解头痛ꎻ⑦禁用血管收缩药㊁慎用中枢兴奋药ꎮ参考文献:[１]傅润乔.高原麻醉与复苏[Ｊ].国外医学 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073高原地区病人麻醉
(四) 血液
1．红细胞、血红蛋白 随海拔增高，红细胞和血红蛋白均增加，以移居者高于世居者，但均为可逆性。初入高原者，血红细胞生成素(erythropoietin)增加，铁转换率和小肠铁吸收率都增加。世居高原者移入平原，可出现红细胞生成素抑制因子，这类代偿机制的完整与否决定是否会出现贫血。高原反应中红细胞增高极为快速，一般于进入高原2h后即出现，一周后可较平原高3倍，持续1～6个月。但海拔若高于6 000m，这种代偿能力可因氧供不足而消失，红细胞生成率反见下降，致血红蛋白下降。
第73章 高原地区病人麻醉
从医学角度讲，高原系指海拔3 000m以上的地区，超过5 800m称之为"特高海拔"。医学上之所以把海拔3 000m作为"高原"的界限，是因为在这个海拔高度上，大多数人可发生不同程度的高原低氧反应。
鉴于高原有其特有的气候环境，还有某些物理因素，都足以导致机体出现病理生理改变，故要求麻醉者对这类特殊性应有充分的理解，以便于作好术前评估和准备工作，正确实施麻醉。
2. 肺弥散功能 人到高原一定时间后，肺的弥散能力提高，肺泡气和动脉血之间的氧分压差可由0.67～1.33kPa降到 0.27kPa。用一氧化碳弥散法测量肺泡弥散能力，平原正常人为2.05ml/(kPa·s），高原习服3个月为3.12ml/(kPa·s)，完全习服者为 3.16ml/(kPa·s)。肺泡弥散功能的提高，可增加肺泡与肺毛细血管之间的气体交换，有利于提高动脉血氧饱和度。
西藏高原：平均海拔>4 500m 2．云贵高原 20 1 000~2 000 贵州全省，云南东部，广西西北部，川湘鄂边境 3．黄土高原 20 800 ~2 000 秦岭以北、长城以南、太行山以西、乌鞘岭以东 4．内蒙古高原 40 1 000~2 000 东起大兴安岭、西至马鬃山，南沿长城，北接蒙古 * 称"世界屋脊"，其中喜马拉雅山的珠穆朗玛峰高达8 848.13m，为世界第一峰
三基培训考试麻醉科学高原地区病人的麻醉_真题-无答案
三基培训考试麻醉科学高原地区病人的麻醉
(总分6,考试时间600分钟)
一、选择题A1/A2型题
1. 高原性肺水肿特有的病情特征，哪项除外（）
A. 奔马律，心脏扩大
B. 易发生于海拔3 000 m以下地区
C. 高热达39℃，胸片呈典型肺水肿影像
D. 发病是由高原低氧引起
E. 多在进入高原后1～3天发病
2. 不适合于高原地区硬膜外阻滞的是（）
A. 不具备维持呼吸条件时，不宜选用
B. 必须严格控制麻醉平面，防止过高
C. 术终阻滞平面在T7以上者，不宜立刻送回病房
D. 不具备给氧条件时不宜选用
E. 硬膜外导管可以反复消毒使用
3. 高原地区手术病人的麻醉首选（）
A. 硬膜外隙阻滞
B. 蛛网膜下隙阻滞
C. 神经阻滞
D. 气管插管全身麻醉
E. 全凭静脉麻醉
二、简答题
1. 简述高原低氧对机体的影响。
2. 简述急性高原病的分类及其治疗。
3. 简述慢性高原病的分类及其治疗。
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全身麻醉：首选
优点：良好的通气、充分的供氧（机械通气可消除或 减轻呼吸做功、减少氧耗）
缺点：对医疗设备、设施的配置要求较高
氧化亚氮、氯胺酮：可增加肺血管阻力使肺动脉压升 高，对合并肺动脉高压的病人慎用
麻醉选择及实施
全麻注意事项： 1. 气管插管宜选择经口插管，慎重选择经鼻插管 2. 短小手术提倡使用喉罩
青藏高原Βιβλιοθήκη 230万云贵高原 黄土高原 内蒙古高 原
20万 20万 40万
高原气候特征
冬季漫长，昼夜温差大，寒冷，风多，气候干燥，易致机体脱水 及热量丧失 由于空气稀薄，高原紫外线和太阳辐射热能高于平原，易发生光 敏性皮肤病 强烈的紫外线和高原雪域发射易发生高原紫外线角膜炎（雪盲） 及白内障
高原脑水肿
病因：由于急性严重的缺氧使脑细胞损伤 发病机制：严重缺氧引起脑细胞能量代谢障碍，脑细胞 损伤导致细胞肿胀和脑间质水肿，颅内压升高 症状：头痛、呕吐、嗜睡和惊厥，并有呼吸困难，可出 现意识丧失或昏迷
高原脑水肿
检查：眼底检查为视网膜水肿和出血，视神经乳头水肿， 脑脊液压力增高，CT和MRI：大脑白质水肿 治疗： 1. 卧床休息，吸氧，降颅压 2. 及时将病人转移至低海拔地区 3. 高压氧
第一节 我国的高原分布及气候特征
名称 面积 km2 海拔 m 4000~ 5000 1000~ 2000 300~ 2000 1000~ 2000 范围 青海高原：平均海拔2500~4000m；西藏高 原：平均海拔>4500m 贵州全省，云南东部，广西西北部，川湘 鄂边境 秦岭以北，长城以南，太行山以西，乌鞘 岭以东 东起大兴安岭，西至马崇山，南沿长城， 北接蒙古
第四节 高原地区手术病人的麻醉
原则：高原地区的手术、麻醉是在低氧环境下实
施的，低氧是导致麻醉意外的高危因素，应采取科学 有效的防范措施，防止围术期低氧血症的发生，提高 麻醉的安全性
麻醉前准备
麻醉前评估：高原地区手术病人的麻醉要紧密结合高 原低压、低氧环境对人体各系统器官的影响来进行
低氧使病人的心肺功能储备低下，围术期的手术、创 伤、麻醉、感染等因素会影响通气功能导致或加重低氧 血症，增加麻醉和手术的风险
海平面地区
高原地区
高原地区
不同海拔高度地区大气压、吸入气氧分压、肺泡氧分压变 化
海拔高度 米 0 1000 2000 3000 4000 5000 大气压力 mmHg 760 680 600 530 460 405 吸入氧分压 mmHg 155 140 125 110 98 85 肺泡氧分压
手术麻醉后的处理
高原低氧环境对手术麻醉后的病人极为不利，术后 发生低氧血症的几率明显高于平原地区，因此术后必 须加强呼吸和循环功能的监测与管理，术后常规吸氧
对危重病人、老年病人和术后呼吸和循环功能不稳 定的病人不宜早期拔除气管导管，应送麻醉恢复室或 ICU继续机械通气治疗，使病人安全度过围术期
高原缺氧使妊娠子宫血液供应不足，妊娠高征发生率高于平 原地区
高原缺氧使胎儿发育受到影响，新生儿中低体重儿的发生率 较平原为高
常见高原病的救治
急性高原反应（高山病）
多发生在乘车或乘飞机快速进驻高原地区人群，发病率 与海拔高度成正比
发病机制
急性高原反应
直接原因：高原低氧
诱因：体力活动、精神紧张、寒冷、 上呼吸道感染
心率加快 肺血管收缩 -> 肺动脉高压 -> 右心负 荷过重
对呼吸系统的影响
肺通气量增加->过度通气
对血液系统及凝血功能的影响
代偿性红细胞增多 Hb浓度升高 血液黏滞度增 加 “浓 黏 聚”综合征
高原低氧对机体的影响
高原缺氧可致肾血流量减少，尿蛋白可检出或增高 高原缺氧使胃溃疡发生率增高
对不高，对呼吸和循环及病人的生理功能影响较小，在高 原地区具有一定的优点，但在镇痛不全时慎用辅助药，以 免抑制呼吸 （术中应有呼吸支持的准备）
椎管内麻醉：
在高原地区可选用椎管内麻醉，但严防平面过高，以免 出现呼吸抑制
必须有呼吸支持的准备
高原地区病人血小板计数较平原低，有出血并发血肿的 顾虑，故血小板计数低于8×109/L及凝血功能异常的手术 病人应放弃选择椎管内麻醉
3.麻醉期间防止血压剧烈波动；术中防止缺氧和二氧化碳 蓄积 4.危重病人在麻醉中应常规做血气检查 5.全麻术后应监测通气功能，必须严格拔管指征（脱机后 在吸氧的情况下Sp02维持在90％～93％以上，循环功能稳 定） 6.术后疼痛可增加氧耗及术后并发症的发生，良好的术后 镇痛有利于病人的康复
神经阻滞：神经阻滞方法简便，对医疗设施配备要求相
总之，高原地区麻醉更应注意麻醉方 法选择，应根据麻醉设备保障条件来进行优 化调整（气管插管全身麻醉为首选 ） 维持病人的呼吸功能完整，保障病人的氧供 ／氧耗平衡及血流动力学稳定，确保麻醉手 术病人的安全
发病机制
1. 高原低氧导致外周血管收缩，血液重分布，肺 血增多 2. 低氧导致肺小动脉收缩，肺动脉压升高，漏出 液增加
高原性肺水肿
症状：疲乏、头痛、呼吸困难、发绀、咳粉红色泡沫 痰 听诊：双肺可闻及湿罗音 胸部X线 ：点片状或云絮 状阴影
高原性肺水肿
治疗： 1. 吸氧，保暖，药物治疗 2. 及时将病人转移至低海拔地区 3. 高压氧
急性高原反应（高山病）
主要症状：头昏、头痛、失眠、恶心、呕吐、食欲减退、消化不良、
腹胀、心慌、胸闷、乏力、手足发麻、口唇发绀
高原反应的预防及治疗
阶梯性进入高原，避免过 度劳累，防寒保温 低流量吸氧 食用易消化食物，补充维 生素和水 服用乙酰唑胺、地塞米松、 红景天
高原性肺水肿
麻醉前准备
无论是否实施全身麻醉，供氧设备、麻醉机、简 易呼吸器、面罩、气管插管 高原地区居民存在不同程度早老、早衰 因此对于 老年手术病人的麻醉选择及处理需更慎重
麻醉前准备
术前有低氧血症者应查明原因，积极治疗、纠正
对已诊断有高原病而需要手术者，术前给予相应 的治疗以提高麻醉安全性
特殊处理
高原适应
显著的低氧耐力 有较大肺活量
强大的心脏储备能力
红细胞数和血红蛋白值保持在平原正常范围内 无红细胞增多症 无肺动脉高压 具有良好的劳动能力和较低的高原病发病率
高原低氧对机体的影响
对神经系统的影响
短期影响：头昏 头痛 嗜睡 失眠 记忆力减退
长期影响：不同程度的早老 早衰
对心血管系统的影响
禁食：高原地区居民习惯高脂肪的饮食，胃排空 的时间长，择期手术的病人应严格禁食
保暖：手术室应有较好保暖设备，输入液体、血 液应加温
输血：高原地区血源常有困难，可采用自身储血 和血液稀释以节约用血。对患有高红细胞症的手术 病人麻醉中可采用放血疗法和血液稀释
麻醉选择及实施
麻醉前用药：基本上与平原地区相同
mmHg
动脉血氧饱 和度 95% 94% 92% 90% 85% 75%
水沸点 ℃ 100 97 94 90 87 84
105 90 70 62 50 45
低氧血症
各种原因导致的动脉血中氧分压低于60mmHg
第二节 高原低压低氧对机体的影响
高原习服：指人和动物进入高原低氧环境后，组织器 官产生的结构和功能上的改变来适应环境这种改变是可 逆的不具有遗传性 高原适应：指世代生活在高原地区的人群为适应高原环 境，经长期的自然选择后，所保留的解剖、生理和生化 改变，这种改变具有遗传特性
高原地区病人麻醉
南华大学附属第二医院 王佳恒
高原地区病人麻醉
高原地区如何界定？ 高原地区气候有什么特点？对人体有何影响？ 高原地区病人麻醉的特点？
高原地区界定
地理学：海拔超过1000米 医学：海拔超过2500米 海拔2500米以上时，由 于空气中氧气浓度低，可 导致大多数人可出现不同 程度急性高原低氧反应