血液透析技术管理规范
完整版)医疗机构血液透析室管理规范(XXX版)
完整版)医疗机构血液透析室管理规范(XXX版)医疗机构血液透析室管理规范为了规范医疗机构血液透析室的管理工作，提高血液透析治疗水平，有效预防和控制经血液透析导致的医源性感染，提高医疗质量和保证医疗安全，根据相关法规、规章，制定了本规范。
本规范适用于所有设置血液透析室的医疗机构。
地方各级卫生行政部门应当根据当地医疗服务需求，做好血液透析室设置规划，并严格实行血液透析室执业登记管理。
各级卫生行政部门应当加强对医疗机构血液透析室的管理，包括指导和检查，加强血液透析治疗的质量管理，保障患者安全。
管理职责方面，设置血液透析室的医疗机构应当根据本规范，制定并落实血液透析室管理的规章制度、技术规范和操作规程，明确工作人员岗位职责，落实血液透析室医源性感染的预防和控制措施，保障血液透析治疗安全、有效地开展。
医疗机构应当指定相关部门负责血液透析室的质量监控工作，并对规章制度、技术规范、操作规程的落实情况进行检查，对血液透析室的医疗质量、医源性感染管理、器械和设备管理、一次性医疗器具管理等方面进行检查，对血液透析室的重点环节和影响医疗安全的高危因素进行监测、分析和反馈，提出控制措施，对血液透析室工作人员的职业安全防护和健康管理提供指导，对血液透析室发生的医源性感染进行调查，提出控制措施并协调、组织有关部门进行处理。
血液透析室应当设负责人全面负责血液透析室医疗质量管理工作。
三级医院血液透析室的负责人应当由具备副高以上专业技术职务任职资格的执业医师担任；二级医院及其他医疗机构血液透析室的负责人应当具有中级以上专业技术职务任职资格的执业医师担任。
血液透析室负责人必须具备透析专业知识和血液透析工作经验。
血液透析室应当配备护士长或护理组长，负责各项规章制度的督促落实和血液透析室的日常管理。
三级医院血液透析室护士长或护理组长应由具备一定透析护理工作经验的中级以上专业技术职务任职资格的注册护士担任，二级医院及其他医疗机构血液透析室护士长或护理组长应由具备一定透析护理工作经验的初级（师）以上专业技术职务任职资格的注册护士的担任。
血液透析质量控制规范
血液透析质量控制规范血液透析质量控制规范（试行）第一章总则一、血液透析是慢性肾衰竭患者赖以生存的肾脏替代治疗手段之一，也为急性肾衰竭患者完全或部分恢复肾功能创造了条件。
血液透析时需要将患者血液引出体外，血液在透析器中与透析液进行物质交换，达到清除体内代谢废物、排出体内多余的水分和纠正电解质、酸碱平衡的目的。
近年来，也是中毒等急危重症抢救的重要手段。
二、设立省血液透析质量控制部，主要对全省血液透析诊疗活动进行全面质量控制，并受省卫生厅委托检查医疗机构血液透析工作开展情况。
开展技术培训，进行相关技术考评和考核。
三、开展血液透析技术的医疗机构应配备至少4台以上的透析机，并经省卫生行厅进行技术及人员准入。
四、医疗机构开展血液透析技术应符合本规范要求，建立健全质控制度，并严格遵守医院感染管理和消毒隔离规定，防止由此引发的医源性感染；透析器的重复使用应严格按照卫生部制定的《血液透析器复用操作规范》执行，确保患者安全。
五、从事血液透析治疗工作的医护人员，应接受省级卫生行政部门组织的培训，考核合格后方可上岗。
第二章医院资质基本要求一、内科工作基础具备较好的内科工作基础，能够独立完成基本诊疗项目，具有独立处理内科常见疾病的能力。
二、设置独立的肾脏内科（或者内科肾脏病组）具备较好的肾脏内科工作基础，能够独立完成基本诊疗项目。
肾脏内科病房（或者内科病房内设置肾脏病病床）：有肾脏内科专科医师队伍，具有独立处理肾脏内科常见疾病的能力。
三、血液透析室（中心）血液透析室（中心）（简称血透室）应具备透析区、水处理区、治疗室、候诊室等基本功能区域；应有符合规定的透析机、水处理装置及抢救的基本设备；建立并执行消毒隔离制度、透析液和透析用水及水处理设备的质量检测制度、技术操作规范、设备检查及维修制度；有完备的病历档案管理制度：包括透析治疗患者知情同意书、首次病程记录、透析治疗记录单、化验单等。
建立健全透析病人登记册，普通病人、隔离病人及急诊病人分别登记。
血液透析室(中心)的其它技术管理要求
血液透析室（中心）的其它技术管理要求
血液透析患者应实行实名制管理，建立完整的病历记录，包括姓名、年龄、有效证件号码、联系电话、住址、工作单位等。
血液透析室（中心）必须对每一台透析机进行编号，对患者使用的透析机要进行记录。
血液透析室（中心）应根据设备要求制定并执行相应的操作常规。
对于与血液透析相关的有创性操作，例如动脉-静脉内瘘成型术、中心静脉置管术、体外循环技术（普通血液透析、血液滤过、血液透析滤过等），血液透析室（中心）应当向病人及家属讲明该操作的目的、可能出现的并发症及其措施，并签署知情同意书。
血液透析室（中心）必须建立血液透析病人登记及病历管理制度。
透析病历包括首次病历、透析记录、化验记录、用药记录等。
严格执行国家物价、财务政策，按照规定收费。
1。
血液透析质量控制规范
血液透析质量控制规范（试行）第一章总则一、血液透析是慢性肾衰竭患者赖以生存的肾脏替代治疗手段之一，也为急性肾衰竭患者完全或部分恢复肾功能创造了条件。
血液透析时需要将患者血液引出体外，血液在透析器中与透析液进行物质交换，达到清除体内代谢废物、排出体内多余的水分和纠正电解质、酸碱平衡的目的。
近年来，也是中毒等急危重症抢救的重要手段。
二、设立省血液透析质量控制部，主要对全省血液透析诊疗活动进行全面质量控制，并受省卫生厅委托检查医疗机构血液透析工作开展情况。
开展技术培训，进行相关技术考评和考核。
三、开展血液透析技术的医疗机构应配备至少4台以上的透析机，并经省卫生行厅进行技术及人员准入。
四、医疗机构开展血液透析技术应符合本规范要求，建立健全质控制度，并严格遵守医院感染管理和消毒隔离规定，防止由此引发的医源性感染;透析器的重复使用应严格按照卫生部制定的《血液透析器复用操作规范》执行，确保患者安全。
五、从事血液透析治疗工作的医护人员，应接受省级卫生行政部门组织的培训，考核合格后方可上岗。
第二章医院资质基本要求一、内科工作基础具备较好的内科工作基础，能够独立完成基本诊疗项目，具有独立处理内科常见疾病的能力。
二、设置独立的肾脏内科（或者内科肾脏病组）具备较好的肾脏内科工作基础，能够独立完成基本诊疗项目。
肾脏内科病房（或者内科病房内设置肾脏病病床）：有肾脏内科专科医师队伍，具有独立处理肾脏内科常见疾病的能力。
三、血液透析室（中心）血液透析室（中心）（简称血透室）应具备透析区、水处理区、治疗室、候诊室等基本功能区域；应有符合规定的透析机、水处理装置及抢救的基本设备；建立并执行消毒隔离制度、透析液和透析用水及水处理设备的质量检测制度、技术操作规范、设备检查及维修制度；有完备的病历档案管理制度：包括透析治疗患者知情同意书、首次病程记录、透析治疗记录单、化验单等。
建立健全透析病人登记册，普通病人、隔离病人及急诊病人分别登记。
卫生部医疗机构血液透析室管理规范
医疗机构血液透析室管理规范第一条为规范医疗机构血液透析室的管理工作，提高血液透析治疗水平，有效预防和控制经血液透析导致的医源性感染，提高医疗质量和保证医疗安全，根据《医疗机构管理条例》、《医院感染管理办法》和《医疗技术临床应用管理办法》等有关法规、规章，制定本规范。
第二条本规范适用于设置血液透析室的各级各类医疗机构。
第三条地方各级卫生行政部门应当根据当地医疗服务需求，做好血液透析室设置规划，严格实行血液透析室执业登记管理。
第四条各级卫生行政部门应当加强对医疗机构血液透析室的管理，对辖区内医疗机构血液透析室进行指导和检查，加强血液透析治疗的质量管理，保障患者安全。
第五条设置血液透析室的医疗机构应当根据本规范，制定并落实血液透析室管理的规章制度、技术规范和操作规程，明确工作人员岗位职责，落实血液透析室医源性感染的预防和控制措施，保障血液透析治疗安全、有效地开展。
第六条医疗机构应当指定相关部门负责血液透析室的质量监控工作，履行以下职责：（一）对血液透析室规章制度、技术规范、操作规程的落实情况进行检查；（二）对血液透析室的医疗质量、医源性感染管理、器械和设备管理、一次性医疗器具管理等方面进行检查；（三）对血液透析室的重点环节和影响医疗安全的高危因素进行监测、分析和反馈，提出控制措施；（四）对血液透析室工作人员的职业安全防护和健康管理提供指导；（五）对血液透析室发生的医源性感染进行调查，提出控制措施并协调、组织有关部门进行处理。
第七条血液透析室应当设负责人全面负责血液透析室医疗质量管理工作。
三级医院血液透析室的负责人应当由具备副高以上专业技术职务任职资格的执业医师担任；二级医院及其他医疗机构血液透析室的负责人应当具有中级以上专业技术职务任职资格的执业医师担任。
血液透析室负责人必须具备透析专业知识和血液透析工作经验。
第八条血液透析室应当配备护士长或护理组长，负责各项规章制度的督促落实和血液透析室的日常管理。
血透室管理规范
第一章总则第一条为规范医疗机构血液透析室的管理工作，提高血液透析医治水平，有效预防和控制经血液透析导致的医源性感染，提高医疗质量和保证医疗安全，按照《医疗机构管理条例》、《医院感染管理办法》和《医疗技术临床应用管理办法》等有关法规、规章，制定本规范。
第二条本规范合用于设置血液透析室的各级各类医疗机构。
第三条地方各级卫生行政部门应当按照本地医疗服务需求，做好血液透析室设置计划，严格实行血液透析室执业记录管理。
第四条各级卫生行政部门应当增强对医疗机构血液透析室的管理，对辖区内医疗机构血液透析室进行指导和检查，增强血液透析医治的质量管理，保障患者安全。
第二章管理职责第五条设置血液透析室的医疗机构应当按照本规范，制定并落实血液透析室管理的规章制度、技术规范和操作规程，明确工作人员职位职责，落实血液透析室医源性感染的预防和控制办法，保障血液透析医治安全、有效地开展。
第六条医疗机构应当指定相关部门负责血液透析室的质量监控工作，履行以下职责：(一) 对血液透析室规章制度、技术规范、操作规程的落实情况进行检查；(二) 对血液透析室的医疗质量、医源性感染管理、器械和设备管理、一次性医疗器具管理等方面进行检查；(三)对血液透析室的重点环节和影响医疗安全的高危因素进行监测、分析和反馈，提出控制办法；(四)对血液透析室工作人员的职业安全防护和健康管理提供指导；(五) 对血液透析室发生的医源性感染进行调查，提出控制办法并协调、组织有关部门进行处置。
第七条血液透析室应当设负责人全面负责血液透析室医疗质量管理工作。
三级医院血液透析室的负责人应当由具有副高以上专业技术职务任职资格的执业医师担任；二级医院及其他医疗机构血液透析室的负责人应当具有中级以上专业技术职务任职资格的执业医师担任。
血液透析室负责人必需具有透析专业知识和血液透析工作经验。
第八条血液透析室应当配备护士长或者护理组长，负责各项规章制度的催促落实和血液透析室的日常管理。
各级医疗机构医院血液透析技术管理规范
各级医疗机构医院血液透析技术管理规范各级医疗机构医院血液透析技术管理规范为了规范本省血液透析技术的规范管理，提高医疗质量，保证医疗安全，制定本规范。
本规范为医疗机构及其医医务人员开展血液透析治疗的最低要求。
血液滤过、血液透析滤过、血液灌流等技术参照本规范执行。
一、医疗机构基本要求（一）医疗机构开展血液透析技术应当与其功能、任务和技术能力相适应。
（二）有卫健行政部门核准登记的肾内科、检验科、放射科等（也可委托其他医疗机构承担检查检验任务）。
（三）血液透析室（中心）应具备透析治疗间、水处理间、治疗室、候诊室、库房、污染处理区等基本功能区域；应有符合规格的透析机、水处理装置及抢救的基本设备（如心电监护仪、除颤仪、简易呼吸器等）。
（四）血液透析室（中心）应当严格按照血液透析技术操作规范开展血液透析质量管理相关工作，建立合理、规范的血液透析治疗流程，制定严格的接诊制度，实行患者实名制管理，建立并执行感染控制措施、透析液及透析用水的质量检测制度、设备检查及维修制度及病历档案管理等制度。
定期开展医疗质量控制工作，持续改进医疗质量。
二、人员基本要求血液透析室（中心）必须配备具有资质的医生、护士。
透析室工作人员应通过血透专业培训达到从事血液透析的相关条件方可上岗。
（一）医师1. 血液透析室（中心）应当设负责人全面负责血液透析室医疗质量管理工作，应由肾脏病专业的主治医生及以上的人员负责，由具有血液净化从业资质的医师从事血液净化室（中心）的日常医疗工作。
三级医院血液透析室的负责人应当由具备副高以上专业技术职务任职资格的执业医师担任；二级医院及其他医疗机构血液透析室的负责人应当具有中级以上专业技术职务任职资格的执业医师担任。
血液透析室负责人必须具备透析专业知识和血液透析工作经验。
2. 从事长期血管通路建立手术必须由二级与以上医院，具有相应资质的医生进行。
（二）护士血液透析室（中心）应当配备护士长（或护士组长）和护士。
护士的配备应根据透析机和病人的数量及透析环境等合理安排，每个护士最多同时负责5台透析机的操作及观察。
血液透析相关规范
一、 以“患者至上”为宗旨，热忱为患者服务，不断提高服务质量。
二、 坚持岗位责任制，医师、护士、技师不得擅离职守。
三、 医师要严格掌握血液透析治疗的适应症、禁忌症，积极收治病人，组织血液透析治 疗的实施和对危重病人的抢救。
四、 医师在透析先后要认真检查病人并做好医疗文件的书写。
五、 严格查对制度，护士执行医嘱要三查七对，护士完成当日工作后须认真复查，并做 好次日的工作准备，发现问题要及时报告。
六、 定期检查急救器材、药品，保证抢救工作正常进行。
七、 加强学术交流，开展科研工作，不断提高专业水平，对新技术的开展应做到有指证、 有把握、有准备。
八、 加强进修生的管理和培养，指定专人教学，不盲目放手。
一、 严格执行员工守则及“中心”的各项规章制度。
二、 凡进入透析室的工作人员必须按规章着工作衣、帽、鞋。
三、 进入“中心”应保持肃静，室内定期进行消毒，做空气培养并记录。
四、 室内各种仪器、器械、家具、被服等物品放在规定的位置上，严格遵守物品、设备 的使用保管及检查核对制度，发现问题及时汇报，并记录破损、维修、遗失情况。
五、 爱护公物，室内器械、物品均有专人负责，不得擅自外借挪用，如有特殊情况及时 请示。
六、 增收节支是每一个员工的责任，注意节约水、电气，为了更好的提高经济效益，力求 以最小的投入获得最大的效益。
提高警惕重视安全保卫工作，注意防火，防盗，防破坏，防事故。
随时注意消除隐 严格执行保密制度，在涉外活动中要做到内外有别。
禁止吸烟和随地吐痰。
1、 负责“中心”的医疗、教学、科研等工作。
2、 每日对每班病人巡诊一次，对危重病人随时诊察。
3、 认真进行诊断、治疗和特殊操作，及时下达医嘱。
定期为病人化验。
4、 认真书写病历等医疗文件，填写特殊报表，做好交接班工作。
5、 参加值班、急诊、门诊、会诊及出诊等工作，组织临床病历讨论，决定患者的院内会七、患。
八、 九、诊或者转科转院。
6、严格执行各项规章制度和操作规程，提高医疗质量，减少医疗差错，杜绝医疗事故。
血液透析技术管理规范
血液透析技术管理规范为规范血液透析技术临床应用，保证医疗质量和医疗安全，制定本规范。
本规范为本市医疗机构及其医务人员开展血液透析技术的最低要求。
本规范所称血液透析技术是指利用透析机以体外循环方式将患者血液引至体外与透析器连接，通过弥散、超滤、吸附和对流原理进行物质交换、清除体内的代谢废物和过多的水分、维持电解质和酸碱平衡，将经过净化的血液回输至患者体内的一种技术。
一、医疗机构基本要求（一）医疗机构开展血液透析技术应当与其功能、任务和技术能力相适应。
（二）有行政审批部门核准登记的肾病学专业诊疗科目。
（三）拟建立血管通路的医疗机构应设置手术治疗室,设置要求包括：1洁净手术部的建筑布局、基本配备、净化标准和用房分级等应当符合《医院洁净手术部建筑技术规范GB50333—2002》。
2.能够进行心、肺、脑抢救复苏，有氧气通道、麻醉机、除颤仪、吸引器等必要的急救设备和药品。
3.开展血管通路介入治疗的医疗机构还应具备血管介入相关设备和能力。
（四）其他辅助科室和设备1临床实验室符合规定，血液透析技术相关检验项目参加室间质量评价并合格。
4.具备开展血液透析技术相关的医学影像设备。
5.能够进行心、肺、脑抢救复苏，有氧气通道、除颤仪、吸引器、心电监护仪等必要的急救设备和药品。
（五）至少有2名具有血液透析技术能力且主执业地点为本医疗机构的在职医师；至少有1名具有血液透析技术能力、取得副主任医师及以上专业技术职务任职资格的医师；有经过血液透析技术相关知识和技能培训并考核合格的、与开展的血液透析技术相适应的其他专业技术人员。
二、人员基本要求（一）开展血液透析技术的医师1.取得《医师执业证书》，执业范围为内科专业。
2.有3年以上肾内科相关专业临床诊疗工作经验，具有主治医师及以上专业技术职务任职资格。
3.经过已完成备案的血液透析技术培训基地关于本技术相关系统培训，具有开展血液透析技术的能力。
（二）开展血液透析技术的护士1.取得《护士执业证书》。
血液透析管理规范新
血液透析技术管理规范（试行）为规范血液透析技术临床应用，保证医疗质量和医疗安全，根据卫生部颁布的《医疗技术临床应用管理办法》(卫医政发〔2009〕18号），并结合本省的实际情况，制定本规范。
本规范为医疗机构及医生开展血液透析技术最低要求。
本规范所称的血液透析技术是需要将病人血液引出体外，血液在透析器中与透析液进行溶质交换，达到除体内代谢废物、排出体内多余的水分和纠正电解质、酸碱平衡的目的。
是慢性肾衰竭病人赖以生存的肾脏替代治疗手段之一，也为急性肾衰竭患者完全或部分恢复肾功能创造了条件。
一、医疗机构基本要求(一)医疗机构开展血液透析技术，应当与其功能、任务相适应。
(二)二级以上医院，以及由卫生行政部门核准登记、许可从事血液透析技术的医疗机构。
(三)医院设有内科肾脏病学科，肾脏病区床位数10张以上，开设肾脏病专科门诊。
(四)血液透析中心（或室）空间和设备的要求：血液透析室应具有：1、污染区：患者候诊室、患者更衣室、血液净化治疗室、洗涤消毒室、复用室半污染区：治疗室清洁区：工作人员更衣室、工作人员休息室、水处理室、清洁库房、医务人员办公室2、透析治疗间：应当达到《医院消毒卫生标准》（GB15982---1995）中规定的Ⅲ类环境，一台透析机与一张床（或椅）称为一个透析单位，透析单元间距按床间距计算不能小于0.8米，实际占用面积不小于3.2平方米。
治疗室：应达到《医院消毒卫生标准》（GB15982-1995）中规定的对Ⅲ类环境的要求，透析中需要使用的药品如促红细胞生成素、肝素盐水、鱼精蛋白、抗生素等应当在治疗室配制。
备用的消毒物品（缝合包、静脉切开包、无菌纱布等）应当在治疗室储存备用；存量较多的透析器、管路、穿刺针等耗材可以在符合《医院消毒卫生标准》（GB15982-1995）中规定的其它Ⅲ类环境中存放。
3、水处理间水处理间面积应为水处理机占地面积的1.5倍以上；地面承重应符合设备要求；地面应进行防水处理并设置地漏。
血液透析治疗技术管理规范
血液透析治疗技术管理规范This model paper was revised by the Standardization Office on December 10, 2020附件6血液透析治疗技术管理规范（征求意见稿）为规范血液透析治疗技术临床应用，保证医疗质量和医疗安全，制定本规范。
本规范为医疗机构及其医生开展血液透析治疗技术的最低要求。
一、医疗机构基本要求（一）医疗机构开展血液透析治疗技术，应当与其功能、任务相适应。
（二）二级甲等及以上医院，以及由卫生行政部门核准登记、许可从事肾内科疾病治疗医疗机构。
（三）具备国家食品药品监督管理局批准用于临床治疗的血液透析设备。
（四）血液透析治疗应该具备相应的影像指导设备，如超声、CT或MRI等以及局部的温度监控设备。
（五）血液透析治疗应配备多功能监护仪，能进行心电、呼吸、血压、脉搏、血氧饱和度监测。
（六）血液透析治疗室应具备心、肺、脑抢救复苏条件，有氧气通道、麻醉机、除颤器、吸引器等必要的急救设备和药品。
（七）有至少2名具有血液透析治疗技术临床应用能力的医师，及经过肾内科相关知识和技术培训的其他专业技术人员。
二、人员基本要求（一）血液透析医师1．取得《医师执业证书》，执业范围为开展本技术应用相关专业的本院在职医师。
2．有3年以上肾内科诊断治疗的临床工作经验，具有主治医师及以上专业技术职务任职资格。
3．经过相应的血液透析治疗技术培训。
（二）参与血液透析的其他相关卫生专业技术人员需经过血液透析治疗技术相关专业系统培训。
三、技术管理基本要求（一）严格遵守血液透析治疗技术操作规范和诊疗指南，正确掌握适应证和禁忌证，根据患者病情、可选择的治疗手段、患者经济承受能力等综合判断，决定治疗方案。
（二）术者由具有相应血液透析治疗技术临床应用能力的本院医师担任，术后制定合理的治疗与管理方案。
（三）实施血液透析治疗前，应当向患者和其家属告知治疗目的、治疗风险、治疗后注意事项、可能发生的并发症及预防措施等，并签署知情同意书。
血液透析技术管理规范(试行)
血液透析技术管理规范为了规范本省血液透析治疗的管理，保证治疗的质量和病人的安全，制定本规范。
本规范为医疗机构及其医师开展血液透析治疗的基本要求。
血液滤过、血液透析滤过、血液灌流等技术参照本规范执行。
一、医疗机构基本要求（一）开展血液透析治疗的单位必须是卫生行政部门批准的医疗机构。
（二）血液透析长期血管通路（包括长期性中心静脉导管和各种动静脉内瘘）建立手术必须在二级及以上，并具有内科、外科、放射科、检验科等基本功能科室，能够独立完成基本诊疗项目，具有处理内外科常见疾病和内外科急症能力的医疗机构进行。
（三）血液透析室（中心）应具备透析治疗间、水处理间、治疗室、候诊室等基本功能区域；应有符合规格的透析机、水处理装置及抢救的基本设备；必须建立并执行感染控制措施、透析液及透析用水的质量检测制度、技术操作规范、设备检查及维修制度及病历档案管理制度。
1. 血液透析室（中心）的分区及要求血液透析室（中心）按实际需要合理布局，必需具备基本功能区，区分清洁区与污染区。
（1）透析治疗间①透析治疗间应当达到《医院消毒卫生标准》（GB15982-1995 ）中规定的III 类环境（附件1 ），并保持安静，光线充足。
具备空气消毒装置、空调等。
保持空气清新，必要时应当使用换气扇。
地面应使用防酸材料并设置地漏。
②一台透析机与一张床（或椅）称为一个透析单元。
每一个透析单元应当有电源插座组、反渗水供给接口、废透析液排水接口，中心供液系统要有透析液接口。
应配备供氧装置、中心负压接口或配备可移动负压抽吸装置。
③透析治疗间应当具备双路电力供应。
如果没有双路电力供应，在停电时，血液透析机应具备相应的安全装置，使体外循环的血液回输至病人体内。
④有操作用的治疗车（内含血液透析操作必备物品）、抢救车（内含必备抢救物品及药品）及基本抢救设备（如心电监护仪、除颤仪、简易呼吸器）。
（2）治疗室治疗室应达到《医院消毒卫生标准》（GB15982-1995 ）中规定的对III 类环境的要求。
医院血液透析质量管理制度
一、总则为了确保血液透析治疗的质量和安全，预防和控制医源性感染，提高医疗技术水平，根据《医疗机构管理条例》、《医院感染管理办法》和《医疗技术临床应用管理办法》等法规，特制定本制度。
二、组织管理1. 成立血液透析质量管理工作小组，负责血液透析质量管理的组织、协调、监督和指导工作。
2. 设立血液透析质量控制办公室，负责具体实施血液透析质量管理工作。
三、人员管理1. 血液透析室工作人员应具备相应的专业知识和技能，通过专业技术考核。
2. 工作人员应严格遵守操作规程，加强个人防护，预防交叉感染。
3. 工作人员应定期接受培训，提高业务水平和服务质量。
四、设备管理1. 血液透析设备应定期检查、维护和保养，确保设备正常运行。
2. 血液透析设备应定期进行消毒、灭菌，防止交叉感染。
3. 血液透析设备应按照国家规定进行计量检测，确保准确可靠。
五、环境管理1. 血液透析室应保持清洁、舒适、安静，符合卫生要求。
2. 每日进行空气消毒，保持室内空气质量。
3. 定期检查通风系统，确保空气流通。
六、操作管理1. 工作人员进入血液透析室应更换工作服、工作鞋，佩戴口罩。
2. 严格执行各项消毒隔离制度和无菌技术操作常规，防止交叉感染。
3. 每次透析结束后，开窗通风，保持室内干燥。
4. 每次透析结束应更换床单、被单，对透析单元内所有物品表面进行消毒。
七、感染管理1. 建立血液透析室感染监测体系，定期进行细菌学调查。
2. 加强医护人员手卫生管理，定期进行手卫生培训。
3. 定期对血液透析室环境、设备进行细菌学监测。
八、质量管理1. 建立血液透析治疗质量控制指标体系，定期进行质量评估。
2. 对血液透析治疗过程进行全程监控，确保治疗质量。
3. 定期对血液透析治疗效果进行评估，持续改进治疗质量。
九、应急预案1. 制定血液透析室突发事件应急预案，确保应急处理能力。
2. 定期组织应急演练，提高应急处理水平。
3. 及时报告和处置突发事件，保障患者安全。
血液透析操作规程与血液透析室管理规范
医、护、技岗位设置
至少有2名执业医师，其中要有1名肾脏病学 中级以上专业技术职务任质资格
20台血透机以上，每增加10台血透机至少增加1名执业 医师
血液透室负责人应当由具备副高以上专业技 术职务任职资格的执业医师担任
每台透机至少配备0.4名护士 血液透析室护士长要由中级以上专业技术职
Co:透析开始的血尿素浓度 Ct:透析结束时的尿素浓度 透析充分性判断标准是URR＞65% URR＞70%时病死率反而增加
12
钙磷乖积计算
钙：1mmol/L＝4mg/dl 磷：1mmol/L＝3.1mg/dl 〔（Ca×p）〕 ＞40则和磷以骨盐形式沉积于骨组织 ＜35则妨碍骨钙化,甚至可骨盐溶解,影响成
维持性血透患者质量监测指标
年度溶质清除（尿素下降率URR＞65%） 例数
年度肾性贫血的纠正（血红蛋白≥110g/L） 例数
年度钙磷代谢（钙磷乖积＜55mg/dl） 例数
年度继发性甲状旁腺功能亢进〔血清甲状 旁腺素（ipTH）100～300ng/dl〕例数
9
年度血管通路类别
动静脉内瘘、中心静脉血透导管、动静脉直 接穿剌、其他血管通路例次
年度血压控制（透析间期血压90/60～150/90mmHg）例数 年度平均每患者透析时间例数 年度患者主观舒适度评价 年度腹膜透析例次
10
医生完成的内容
姓名 性别 年龄 尿素下降率URR 血红蛋白 钙磷乖积 血清甲状旁腺素 血压 透析时间 患者主观舒适度
11
URR公式
URR反映单次透析时尿素的清除分数 URR（%）＝100（1–Ct/Co）
务任职资格的注册护士担任
2
岗位设置
至少有1名技师 上述岗位有明确的职责 医师、护士、技师应具有3个月以上三级医院血透室工作经历或培
血液透析管理规范
血液透析用水可允许的化学污染物最大浓度（AAMI标准）透析液和透析用水制度一透析用水透析用水的水质情况每年至少测定一次，需符合AAMI标准；每天检查反渗水电导度（允许范围<50us），以上检查结果要登记并保留，发现问题及时解决。
新安装的水处理系统或怀疑水处理系统有问题时要提高检测频率；如果确定水处理设备存在问题而不能及时纠正，要停止使用。
二透析液透析液必须由浓缩液加反渗水配制。
购买的浓缩透析液和透析粉剂必须有国家食品药品监督管理局颁发的注册证。
A液不得自行配置；B液必须由专人负责配置，现配现用，一人一用，且有人员进行核查，并签字登记；在线血液滤过或血液透析滤过治疗时B液必须用干粉。
三透析液和透析用水质量监测要求（一）透析用水每月进行1次细菌培养，在水进入血液透析机的位置收集标本，细菌数不能超出200cfu/ml；（二）透析用水每三个月进行1次内毒素检测，留取标本方法同细菌培养，内毒素不能超过2Eu/ml；（三）透析液每月进行1次细菌培养，在透析液进入透析器的位置收集标本，细菌数不能超过200cfu /ml；（四）透析液每三个月进行1次内毒素检测，留取标本方法同细菌培养，内毒素不能超过2Eu/ml；（五）透析用水的化学污染物情况至少每年测定一次，软水硬度及游离氯检测至少每周进行1次，结果应当符合规定。
医院感染控制监测制度血液透析室要建立医院感染控制监测制度，包括消毒灭菌效果监测、环境卫生学监测和感染病例监测，发现问题，及时分析原因并进行整改，如存在严重隐患，应当立即停止收治患者，并将在院患者转出。
（一）新入血液透析患者要严格询问病史，进行乙肝，丙肝及艾滋病等感染的相关检查，对于HbsAg、HbsAb及HBcAb均阴性的患者宜给予乙肝疫苗接种。
对于HCV抗体阳性的患者应进一步行 HCV-RNA及肝功能指标的检测。
每半年应对透析患者进行上述感染指标复查，慢性乙肝感染患者每年进行上述指标的复查。
（二）血液透析室各区域划分明确，保持空气清新，地面、物体表面保持清洁，遇污染时及时消毒，清洁区每日进行有效的空气消毒。
血透管理规范
血液净化室申报条件及要求一、血液净化室（中心）建立及资格认定（一）、开展血液透析治疗的单位必须是经过县级或县级以上卫生行政部门批准的医疗机构，并通过该级卫生行政部门定期校验。
（二）、新建的血液净化室（中心）应向县级或县级以上卫生行政部门提出申请，并经该级卫生行政部门认可的专家委员会审核合格后，由县级或县级以上卫生行政部门审批后准入。
（三）、血液净化室（中心）结构布局血液净化室（中心）应该合理布局，清洁区、污染区及其通道必须分开。
必须具备的功能区包括：清洁区：医护人员办公室和生活区、水处理间、配液间、清洁库房；半清洁区：透析准备室（治疗室）；污染区：透析治疗室、候诊室、污物处理室等。
有条件应设置专用手术室、更衣室、接诊室、独立卫生间等。
（1）候诊室患者候诊室大小可根据透析室（中心）的实际患者数量决定，以不拥挤、舒适为度。
患者更换拖鞋后方能进入接诊区和透析治疗室。
（2）更衣室工作人员更换工作服和工作鞋后方可进入透析治疗室和治疗室。
（3）接诊区患者称体重等，由医务人员分配透析单元、测血压和脉搏，确定患者本次透析的治疗方案及开具药品处方、化验单等。
（4）透析治疗室1、应当达到《医院消毒卫生标准》（GB15982-1995）中规定的Ⅲ类环境（附件1），并保持安静，光线充足。
具备空气消毒装置、空调等。
保持空气清新，必要时应当使用通风设施。
地面应使用防酸材料并设置地漏。
2、应配备供氧装置、中心负压接口或配备可移动负压抽吸装置。
一台透析机与一张床(或椅)称为一个透析单元。
每一个透析单元应当有电源插座组、反渗水供给接口、废透析液排水接口。
3、应当具备双路电力供应。
如果没有双路电力供应，则停电时血液透析机应具备相应的安全装置，使体外循环的血液回输至患者体内。
4、配备操作用的治疗车（内含血液透析操作必备物品）、抢救车（内含必备抢救物品及药品）及基本抢救设备（如心电监护仪、除颤仪、简易呼吸器）。
（5）透析准备室(治疗室)1、应达到《医院消毒卫生标准》（GB15982-1995）中规定的对Ⅲ类环境的要求。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
血液透析技术管理规范为了规范本省血液透析治疗的管理，保证治疗的质量和病人的安全，根据《医疗机构管理条例》、《医院感染管理办法》、《医疗机构血液透析室管理规范》和《血液透析中心基本标准和管理规范》等制定本管理规范。
本规范为医疗机构和血液透析中心开展血液透析治疗的最低要求。
血液滤过、血液透析滤过、血液灌流等技术参照本规范执行。
一、医疗机构基本要求（一）开展血液透析治疗的单位必须在当地卫健行政部门、省和地区透析质控中心备案。
（二）开展血液透析长期血管通路（包括长期性中心静脉导管和各种动静脉内瘘）建立手术的医疗机构必须具有内科、外科、放射科、检验科等基本功能科室，能够独立完成基本诊疗项目，具有处理内外科常见疾病和内外科急症能力。
（三）血液透析室(中心)应具备透析治疗区、水处理间、治疗室、接诊区、库房、污物处理区和医务人员办公区等基本功能区域；应有符合规格的透析机、水处理装置及抢救的基本设备；必须建立医疗质量管理体系，制定各项规章制度、人员岗位职责，执行感染控制措施、透析液及透析用水的质量检测制度、技术操作规范、设备检查及维修制度及病历档案管理制度等。
1. 血液透析室（中心）的分区及要求血液透析室（中心）按实际需要合理布局，必需具备基本功能区，区分清洁区与污染区。
（1）透析治疗区①透析治疗区应当达到《医院消毒卫生标准》中规定的III类环境，并保持安静，光线充足。
具备空气消毒装置、空调等。
保持空气清新，必要时应当使用换气扇。
透析治疗区内设置护士工作站，便于护士对患者实施观察和护理操作。
②一台透析机与一张床(或椅)称为一个透析单元，使用面积不少于3.2平方米；血液透析床（椅）间距能满足救治及医院感染控制的需要，不少于0.8米。
每一个透析单元应当有电源插座组、反渗水供给接口、废透析液排水接口，中心供液系统要有透析液接口。
应配备供氧装置、中心负压接口或配备可移动负压抽吸装置。
③透析治疗间应当具备双路电力供应或应急发电设施。
④有操作用的治疗车（内含血液透析操作必备物品）、抢救车（内含必备抢救物品及药品）及基本抢救设备（如心电监护仪、除颤仪、简易呼吸器等）。
（2）治疗室治疗室应达到《医院消毒卫生标准》中规定的对Ⅲ类环境的要求。
透析中需要使用的药品如促红细胞生成素、肝素盐水、鱼精蛋白、抗生素等应当在治疗室配制，现用现配。
备用的消毒物品（缝合包、静脉切开包、无菌纱布等）应当在治疗室储存备用。
（3）库房透析器、管路、穿刺针等耗材应该在库房存放，库房应符合《医院消毒卫生标准》中规定的Ⅲ类环境的要求。
（4）水处理间水处理间面积应为水处理装置占地面积的1.5倍以上；地面承重应符合设备要求；地面应进行防水处理并设置地漏。
水处理间应维持合适的室温，并有良好的隔音和通风条件。
水处理设备应避免日光直射，安装处地面应有排水槽。
水处理机的自来水供给量应满足要求，入口处安装压力表，压力应符合设备要求。
（5）工作人员更衣区和病人候诊室工作人员更衣区和病人候诊室要分开，工作人员更换工作服后方可进入透析治疗间和治疗室。
（6）接诊区病人在接诊区称量体重等，由医务人员分配透析单元。
（7）医务人员办公及生活用房可根据实际情况配置（比如办公室，用餐室，卫生间，值班室等）。
（8）污物处理区污物处理区用来暂时存放生活垃圾和医疗废弃品，需分开存放，单独处理。
医疗废弃品包括使用过的透析器、管路、穿刺针、纱布、注射器、医用手套等。
二、人员基本要求透析室（中心）应当有：持有执业证书的医生、护士和技师。
透析室工作人员应通过血透专业培训合格或通过专业考核达到从事血液透析的相关条件方可上岗。
（一）医生血液透析室（中心）至少有2名执业医师，其中1名固定注册在本机构并从事血液透析3年以上，1名可固定或多点执业于本机构，具备肾脏病学中级以上专业技术职务职资格并从事血液透析3年以上。
每增加20台血液透析机至少增加一名固定注册在本机构的执业医师，应当具有3年以上血液透析工作经验。
血液透析室（中心）应当设负责人全面负责血液透析室（中心）医疗质量管理工作。
三级医院血液透析室（中心）的负责人应当由具备副高以上专业技术职务任职资格并从事血液透析3年以上的执业医师担任；二级医院及其他医疗机构血液透析室（中心）的负责人应当具有中级以上专业技术职务任职资格从事血液透析3年以上的执业医师担任。
至少有1名肾脏病学高级专业技术职务任职资格、具有5年医生血液透析诊疗经验的医师（可以多点执业）不少于每周一次的定期巡查。
血液透析室医师负责制定和调整患者透析治疗方案，评估患者的透析质量，处理患者出现的并发症，按照有关规定做好相关记录，并按时上报质控数据。
（二）护士每台血液透析机至少配备0.5名护士，至少有1名注册护士具有中级及以上专业技术职务任职资格并从事透析护理工作3年以上。
血液透析室应当配备护士长或护理组长，负责各项规章制度的督促落实和血液透析室的日常管理。
血液透析室护士长或护理组长应由中级及以上专业技术职务任职资格并从事透析护理工作3年以上注册护士的担任。
根据透析患者数量、透析机配置情况以及透析中心环境布局，合理安排护士班次，每个护士每班负责治疗和护理的患者应相对集中，且数量不超过6名。
护士应严格执行操作规程及感染控制措施；执行透析医嘱；熟练掌握血液透析机及各种血液透析通路的护理、操作；透析中定期巡视病人，观察机器运转情况，认真做好透析记录。
（三）技师20台以上血透机的透析室应至少配备一名专职的技师，20台以下血透机的透析室可以由所在单位的设备科技师兼任；技师应具备机械和电子学知识及一定的医疗知识，熟悉透析机和水处理设备的性能、结构、工作原理和维修技术，并负责其日常维护和保养；与质量管理人员定期进行透析用水及透析液相关指标的检测，确保其符合质量要求。
（四）血透室的工勤人员需经过适当的培训，并记录培训资料档案。
医疗机构血透室负责人对血透室工勤人员的培训和资格负责。
三、技术管理基本要求（一）血液透析的适应症与相对禁忌症1. 慢性肾衰竭绝对适应症：非糖尿病肾病患者肌酐清除率（creatinine clearance, Ccr<10ml/min/1.73m2）或血清Cr>707.2μmol/L (8mg/dl)；糖尿病肾病患者Ccr<15ml/min/1.73m2或血Cr >530.4μmol/L （6mg/dl）2. 慢性肾衰竭相对适应症：重度慢性肾衰竭患者Ccr < 15 ml/min或血清Cr > 530.4μmol/L （6.0 mg/dl）且伴有后述任何一种并发症者：药物治疗无效的充血性心衰、尿毒症性心包炎、尿毒症脑病或神经病变、严重高钾血症（血钾>6.5mmol/L）、消化道出血、药物难以控制的恶心呕吐、药物难以控制的顽固性水肿、药物难以控制的酸中毒或血清尿素氮（BUN）>35.8mmol/L(100mg/dl)等。
3. 急性肾衰竭血液透析适应症：（1）高分解代谢型：每日BUN升高≥14.3mmol/L(40mg/dl)或血Cr上升≥177μmol/L(2mg/dl)或血K上升≥2mmol/L（2）非高分解代谢型，符合下列任何一条者：①急性肺水肿（药物难以控制）；②高钾血症，血K≥6.5mEq/L；③血清Cr ≥442μmol/L（5mg/dL）或BUN≥21.4mmol/L（60mg/dL）；④酸中毒，二氧化碳结合力≤13mmol/L，pH<7.25；⑤无尿2天以上或少尿4天以上；⑥少尿2天以上，伴有下列情况任何一项者：A.体液潴留，如眼结膜水肿、心音呈奔马律、中心静脉压升高；B.尿毒症症状，如持续呕吐、烦躁、嗜睡；C.高血钾，血K≥6.0mmol/L，心电图有高钾表现。
⑦合并多脏器功能障碍的患者应适当提早透析干预。
4. 血液透析的其他适应症其他可以通过血液透析清除的小分子毒物或药物中毒。
5. 血液透析相对禁忌症血液透析无绝对禁忌症，下列是血液透析的相对禁忌症：（1）休克或收缩压低于10.7kPa（80mmHg）者；（2）不合作者或精神异常患者；（3）严重出血或出血倾向；（4）严重心律失常、心肌功能不全。
（二）设备器材基本要求透析室（中心）使用的水处理装置、血液透析机等应符合国家食品药品监督管理总局的III类医疗器械要求。
1．透析机透析机应当在设备规定的环境下（包括温度、湿度、电压、供水压力等）使用，按照要求进行操作。
其保养方法参见设备说明书。
血液透析室（中心）应当为每一台透析机建立档案，档案内容至少包括透析机的出厂信息（技术信息和操作信息）、运转情况和保养、维修记录等。
2．水处理设备水处理装置应根据水质情况进行相应的配置。
水处理设备应当在设备规定的环境（包括温度、湿度、电压、供水压力、供水量等）使用。
反渗水供应线路上不应当有开放式储水装置。
透析机供水管路应选用无毒材料制备，并设置回路，尽量避免盲端和死腔。
按照设备要求定期对供水管路进行消毒和冲洗，消毒和冲洗方法及频率参考设备使用说明书。
每次消毒和冲洗后测定管路中消毒液残留量，确定在安全范围内（见表1，表中未涉及的消毒剂请参照生产厂商的说明书）。
血液透析室（中心）应当为水处理设备建立档案，档案内容至少包括水处理设备的出厂信息（技术信息和操作信息）、消毒和冲洗记录、巡视记录和维修记录。
3．透析器材各种透析器材应该在符合条件的库房内存放，使用前应该认真检查使用期限及有无包装破损等。
4．信息化设备具备信息报送和运输功能的网络计算机等设备，配备与功能相适应的信息化管理系统。
（三）透析用水和透析液的管理要求透析室（中心）使用的透析用水可允许的化学污染物最大浓度要求参照YY0572-2015《血液透析及相关治疗用水》的标准（见表-2，表3）。
透析液和透析粉按照《中华人民共和国医药行业标准-血液透析浓缩液\干粉》的要求管理。
1. 透析用水透析用水的化学污染物检测至少每年一次，需符合YY0572-2015《血液透析及相关治疗用水》的标准，见表2，表3；至少每天进行游离氯检测，每周进行软水硬度检测。
透析用水中的细菌总数应不超过100 cfu /mL，内毒素含量应不超过0.25 EU/ml。
以上检查结果和化验单应登记并保留。
新安装的水处理系统或怀疑水处理系统有问题时应提高检测频度，如果确定水处理设备存在问题而不能及时纠正，应停止使用YY0572-2015《血液透析及相关治疗用水》标准表表3透析用水中微量元素的最大允许量（mg/L）2. 透析液透析液必须由浓缩液加反渗水配制。
购买的浓缩透析液和透析粉剂必须有国家食品药品监督管理局颁发的注册证。
浓缩液可以从厂家直接购买、或由具备浓缩液制备资格的医院制剂室配制（获得食品药品监督管理局颁发的“制剂许可证”以及制备透析液批准文号，所配制的浓缩透析液只限本医院内部使用），浓缩透析液应在规定的有效期内使用。