神经外科常见护理诊断和护理措施
常见神经内外科护理诊断及措施
3、协助病人翻身、拍背，每2小时1次。
4、随时清除口、鼻分泌物、呕吐物，保持呼吸道通畅。
5、意识、精神障碍病人，使用床档、约束带，必要时专人守护。
6、严格掌握热水袋、冰袋使用指征，防止烫伤或冻伤。
3、躁动
相关因素：
⑴脑水肿、颅内血肿、脑缺氧所致颅内高压早期表现。
4、防止尿潴留或泌尿系感染：（1）留置导尿管期间，定时夹闭引流管，每4小时放松1次，每次30分钟，以训练膀胱功能。（2）导尿管尿道口每天以1：1000新洁尔灭棉球消毒2次，女病人月经期随时保持会阴部清洁。（3）每天补充水分1500~2000mL以上，以达到冲洗尿道的目的。
5、防止发生便秘。（1）合理饮食，多食含纤维素丰富、润肠的食物，如蔬菜泥、水果泥、蜂蜜。（2）每天按摩下腹部3次，每次10~15分钟，以促进肠蠕动。（3）保持每天大便1次。必要时使用润滑剂通便，如开塞露塞肛或低压灌肠。
⑸平衡功能训练：①病情允许时扶助病人半坐→坐位→下地站立→行走；②协助病人移动下肢；③指导病人正确使用扶手、轮椅等辅助用具。
⑹康复训练注意事项：①进行各项训练时循序渐进，不可急功近利，以免挫伤病人积极性；②保护病人，防止病人摔倒、跌伤；③及时鼓励病人的微小进步，调动病人康复训练的积极性。
4、意识障碍
相关因素：
⑴脑水肿致脑组织发生功能和结构上的损害。
⑵脑缺氧致脑细胞代谢障碍。
⑶颅内压升高致脑血循环障碍。
1、监测神志，并以GCS评分标准记录病人对外界刺激的反应，每0.5-1小时1次。
2、保持病人体位舒适，并予以翻身拍背，每2小时1次。
3、保持呼吸道通畅。
4、预防继发性损伤。⑴以床档、约束带保护病人，防止坠床。⑵吞咽、咳嗽反射障碍时不可经口喂食，以免引起吸入性肺炎、窒息。⑶病人眼睑闭合不全者，以氯霉素眼药水滴眼每天3次，四环素眼膏涂眼每晚1次，并以眼垫覆盖患眼，以免发生暴露性角膜炎。
神经外科护理诊断及措施
神经外科护理诊断及措施
1.神经外科护理诊断
1.1神经功能障碍：患者出现意识改变、感觉丧失、肌力减退等症状。
1.2外伤性脑损伤：患者有头痛、呕吐、颅内出血等症状。
1.3脑肿瘤：患者出现智力减退、视力损害、肢体无力等症状。
1.4脊髓损伤：患者出现肢体瘫痪、尿便失禁等症状。
1.5随访病人康复情况：对术后或治疗结束后的患者进行长期随访，
评估康复效果。
2.神经外科护理措施
2.1监测神经功能状态：定期观察患者的意识、感觉、肌力等功能状态，及时发现异常。
2.2保持神经功能稳定：注意观察患者的生命体征，及时处理低血压、低血糖等因素，保证脑部血流量，维持神经功能稳定。
2.3护理患者的伤口：定期更换伤口敷料，预防感染，保持伤口干燥、清洁。
2.4安全护理：根据患者的病情和行为特点，为其提供安全的环境，
如防跌倒、防压疮等。
2.5饮食护理：根据患者的病情和营养需要，制定合理的饮食方案，
保证患者营养摄入。
2.6定期康复评估：对术后或治疗结束后的患者进行定期康复评估，
评估患者的神经功能恢复情况，根据评估结果修订康复计划。
2.7家属教育：向患者的家属提供相关的护理知识，教会他们正确理
解和应对患者的病情，配合护理工作。
总之，神经外科护理的核心是保障患者的神经功能稳定，预防并发症，促进患者康复。
护理人员应全面评估和观察患者的病情变化，制定相应的
护理计划，给予安全、舒适的护理环境。
同时，还要与医生、康复师等其
他医疗团队成员紧密合作，进行多学科、综合性的护理，提高患者的生活
质量和康复效果。
神经外科护理诊断及措施
相关因素：
⑴头皮损伤使屏障功能破坏。
⑵开放性颅脑损伤。
⑶脑脊液外漏。
1、指导并协助病人做好下述预防感染的措施：〔1〕控制探视人数和次数。〔2〕勿自行抬高引流袋，防止引流管脱出。〔3〕脑脊液外漏时不可强行填塞。
2、保持头部敷料枯燥，随时更换渗湿的敷料，头下铺无菌棉垫。
3、密切观察体温、意识、瞳孔变化，及早发现颅内感染征象。
2、严密监测生命体征，瞳孔和意识状态的变化，每1∽2小时1次，或遵医嘱监测并记录。
3、掌握脑疝的前驱病症：头痛、呕吐、血压升高，脉搏加快，呼吸不规那么，意识障碍加重，一侧瞳孔散大等。发现异常情况，及时通知医师处理。
4、高流量输氧〔4-6L/min〕，以改善脑水肿，并保持呼吸道通畅。
5、遵医嘱按时予脱水治疗，并密切观察脱水效果。使用脱水剂要绝对保证快速输入，以到达脱水、降颅压的作用。
8、降低体温：头部外伤的病人因脑组织水肿或颅内血块的压迫，使体温控制中枢调节失调，为了减少代谢需要，所以必需提供一些降低体温的护理措施。
二、有颅内压升高、脑疝的危险
[相关因素]
⑴脑水肿，使脑体积增大。
⑵继发性颅内出血。
⑶脑缺氧，造成脑水肿。⑷护理不当，造成颅内压升高。
1、急性期病人绝对卧床休息，除呼吸、进食、排泄外，其他活动需严格制止。抬高床头15°—30°。
6、防止护理不当，造成颅内压升高。
7、对有手术指征者，积极做好一切术前准备。
三、意识障碍
[相关因素]
⑴脑水肿致脑组织发生功能和构造上的损害。
⑵脑缺氧致脑细胞代谢障碍。
⑶颅内压升高致脑血循环障碍。
1、监测神志，并以GCS评分标准记录病人对外界刺激的反响，每0.5-1小时1次。
神经外科护理诊断和措施
神经外科护理诊断和措施神经外科护理诊断和措施的编制是基于对患者的全面评估和诊断，旨在为患者提供个性化和高质量的护理。
神经外科护理诊断和措施的目的是帮助患者尽可能地康复并维持生活质量。
以下是一些常见的神经外科护理诊断和相应的措施。
1.疼痛：患者可能会出现头痛、背痛、颈痛等疼痛症状。
措施包括：-评估疼痛的程度、性质和位置。
-管理疼痛，如使用药物(如止痛药)、冷热敷或物理治疗。
-提供安静和舒适的环境，减少刺激。
2.意识状态改变：患者可能会出现意识状态改变，如意识混浊、昏迷等。
措施包括：-评估患者的意识状态，如意识水平、认知能力和反应能力。
-维持患者的安全，如床边固定、防止摔倒等。
-监测患者的神经状态和生命体征。
3.失语/语言障碍：一些患者可能会出现失语或语言障碍。
措施包括：-评估患者的语言沟通能力和理解能力。
-提供支持和安排语言治疗师进行康复训练。
-使用非语言沟通方法，如手势、图像或笔记。
4.肌力减退/瘫痪：一些患者可能会出现肌力减退或瘫痪。
措施包括：-评估患者的肌力和运动功能。
-协助患者进行康复活动和功能锻炼。
-提供支持和安排物理治疗师进行康复训练。
-提供适当的辅助器具和设备，如助行器、轮椅等。
5.感觉障碍：患者可能会出现感觉障碍，如触觉减退、疼痛或温度感觉异常。
措施包括：-评估患者的感觉功能，如触觉、疼痛和温度感觉。
-提供安全环境，减少患者受伤的风险。
-协助患者进行感觉训练和康复活动。
6.神经功能损害：患者可能会出现神经功能损害，如失明、听力障碍等。
措施包括：-评估患者的神经功能损害程度和类型。
-提供支持和安排相应康复师进行康复训练，如视觉康复师或听觉康复师。
7.恶心/呕吐：一些患者可能会出现恶心和呕吐症状。
措施包括：-评估患者的恶心和呕吐程度。
-给予抗恶心药物和抗呕吐药物。
-提供清淡易消化的饮食，避免油腻和刺激性食物。
8.感染风险：术后患者可能会面临感染的风险。
措施包括：-提供清洁和无菌的环境。
神经外科护理诊断及措施
4、经上述处理，体温仍不下降者，可用冬眠低温疗法降低体温：⑴用药前注意观察病人生命体征，如有脉搏过快、呼吸减慢、血压偏低，应报告医生更换药物。⑵用药半小时后配合使用物理降温。⑶降温速度不宜过快。⑷定时测体温并观察全身情况，降温以肛温32-34℃为宜，以免发生并发症。⑸病人出现寒颤、鸡皮疙瘩、肌紧张时，应暂时撤除冰袋，待加用镇静剂后再用。⑹由于机体代谢率降低，胃肠功能减弱，一般不从胃肠进食，液体输入每天不宜>1500mL。⑺冬眠低温治疗时间不宜过长，一般为3-5天，以防肺部感染、冻伤、褥疮等并发症发生。⑻停止冬眠治疗时，应先停物理降温，并为病人盖上被褥，使体温自然上升，必要时以热水袋复温或遵医嘱使用激素等药物。
3、不可过度约束，以免增加能量消耗，使颅内压进一步增高。
4、适当约束时，约束带不可约束过紧及缠绕肢体，以免造成末梢血液回流障碍，以约束后能容纳一个手指为宜。
5、遵医嘱适当使用镇静剂，并观察用药效果。
6、妥善固定、保护各种管道，防止管道扭曲、脱出、折叠。
7、加强皮肤护理：大小便后及时更换污染、渗湿的衣被；保持床单位平整清洁、无渣屑、防止擦伤。
8、修剪病人指甲，必要时给病人戴手套，防止抓伤。
9、消除造成病人躁动的诱因：⑴积极处理脑水肿和颅内高压。⑵及时翻身，防止肢体受压，使病人体位舒适，并注意保暖。⑶尿潴留病人，用手掌环形按摩下腹部、开塞露塞肛等物理刺激使其排尿，必要时可采用导尿术解除尿潴留。
十四.便秘
[相关因素]
五、潜在并发症--颅内感染
相关因素：
⑴头皮损伤使屏障功能破坏。
⑵开放性颅脑损伤。
⑶脑脊液外漏。
1、指导并协助病人做好下述预防感染的措施：〔1〕控制探视人数和次数。〔2〕勿自行抬高引流袋，防止引流管脱出。〔3〕脑脊液外漏时不可强行填塞。
神经外科常见护理诊断和护理措施
神经外科常见护理诊断和护理措施神经外科是专门负责脑、脊髓和周围神经系统疾病治疗的科室。
在神经外科中，护士扮演着至关重要的角色，是患者治疗和护理的关键人员。
护理诊断和护理措施旨在提高患者的治疗效果，预防并发症，确保患者的安全和舒适。
下面将详细介绍一些神经外科常见护理诊断和护理措施。
常见神经外科护理诊断包括但不限于以下几种：1.机械通气综合症：对于需要机械通气支持的患者，护士应该密切监测氧饱和度、呼吸频率和气道压力，确保通气通畅，并定期检查气管插管或气管切开管的固定情况。
同时，护士还应该注意预防并处理呼吸道感染和肺炎，并为患者提供适当的镇痛和抗焦虑治疗。
2.脑脊液漏：脑脊液漏是一种常见的并发症，护士的护理重点是预防感染和尽量减少脑脊液丢失。
护士应密切观察患者的脑脊液引流情况，注意引流液的颜色和量，并随时记录。
在更换引流系统时，应注意无菌操作，避免交叉感染。
此外，护士还应该教育患者避免剧烈活动和咳嗽，以减少脑脊液丢失。
3.全身炎症反应综合征（SIRS）：SIRS是一种炎症反应的全身性综合征，常见于严重的神经外科手术患者。
护士应密切监测患者的体温、心率、呼吸频率和白细胞计数，及时发现并处理炎症反应。
护士还应积极预防感染，并及时给予抗生素治疗。
常见神经外科护理措施包括但不限于以下几种：1.神经功能评估：护士应定期检查患者的神经功能，包括意识状态、瞳孔反射、肌力和感觉。
这有助于早期发现神经功能障碍，并采取适当的护理干预措施。
2.防止褥疮：褥疮是神经外科患者面临的常见问题，护士应该定期翻身患者，避免长时间的压力。
此外，护士还应教育患者和家属如何正确转移和移动患者，防止摩擦和皮肤损伤。
3.预防深静脉血栓：神经外科手术患者往往需要长期卧床休息，易发生深静脉血栓。
护士应该根据患者的年龄、手术风险和血栓形成倾向评估，制定个体化的预防措施，包括使用抗凝剂、穿弹力袜、进行被动运动和教育患者踝蹲运动。
4.疼痛管理：神经外科手术后，患者常常伴有不同程度的疼痛。
常见神经内外科护理诊断及措施
常见神经内外科护理诊断及措施相关因素：⑴长期卧床。
⑵机体抵抗力下降。
⑶留置导尿管。
2.封闭的集尿器只在必要时打开，打开之前先碘伏消毒连接处，并定期更换引流管和集尿袋，置管1周以内集尿袋更换1次为宜，若有尿液性状、颜色改变，须每天更换。
3. 长期留置导尿者应定期更换导尿管，普通导尿管一周更换一次，气囊导尿管一月更换一次。
4. 防止尿液逆流，及时排放尿液，一般每日排放2次。
每次放尿后应用酒精棉球消毒储尿袋放尿口，然后拧紧。
要防止尿液中尿盐堵塞尿管，病人翻身、下床、搬动时，尿袋不得高于耻骨联合（膀胱水平）处。
5. 不主张使用含消毒剂或抗菌药物的生理盐水进行膀胱冲洗或灌注来预防泌尿道感染，但当有血块、黏液或尿液浑浊导致阻塞时，可用生理盐水进行膀胱冲洗。
6. 尽可能缩短留置导尿的时间。
7. 注意手卫生，接触尿引流之前应先洗手。
8. 如要留取尿标本，可从集尿袋采集，但此标本不得用于病原学检查。
9. 每天评价留置导管的必要性，尽早拔除导管。
15.语言沟通障碍相关因素：⑴失语症。
⑵意识改变。
⑶文化差异。
⑷气管切开术。
1、鼓励病人大声说话，病人进行尝试和获取成功时给予表扬。
2、注意观察病人非语言的沟通信息，体贴关心病人，避免挫伤病人自尊心的言行。
3、指导病人使用肢体语言和手势语言等多种沟通方式，以达到有效表达自己需要的目的。
4、对病人进行语言康复训练，利用图片、字画，以及儿童读物等，从简单开始，按照字→词→语段的顺序，循序渐进，教病人学说话，表达自己的需要。
5、多与病人交流，鼓励病人多参与家属及朋友之间的交谈，树立战胜疾病的信心。
神经外科常见疾病护理诊断
神经外科常见疾病护理诊断1.颅脑损伤护理诊断颅脑损伤是指头部受到外力暴击而引起的一系列神经系统病变。
护理诊断包括：-高风险性伤害：鉴别患者可能存在的危险因素，并采取相应的措施来预防伤害，如维持床栏垫高，降低摔倒和夜间的风险。
-神经功能障碍：评估患者的神经状态，包括意识、语言沟通、知觉和感觉。
保持颅内压力正常，及时发现并处理脑水肿和颅内出血。
-吞咽困难：观察患者进食时的吞咽困难，如果发现问题，及时采取措施，如适当调整饮食，给予吞咽训练，以避免吞咽误吸。
2.脊髓损伤护理诊断脊髓损伤是指脊髓受到外力损伤而造成的神经功能损伤。
护理诊断包括：-感觉和运动障碍：评估患者的感觉和运动功能，包括肢体感觉和运动功能以及膀胱和肛门功能，及时采取措施防止并发症，并进行针对性的康复训练。
-疼痛：观察患者是否有疼痛的表现，采取相应措施如定期翻身，使用药物来缓解疼痛。
-心理社会问题：对患者进行心理支持，帮助他们适应脊髓损伤后的生活变化，并提供必要的社会支持和康复资源。
3.脑卒中护理诊断脑卒中是指脑血管破裂或者血流中断导致脑部神经细胞损伤的病变。
护理诊断包括：-高风险性伤害：评估患者是否存在跌倒风险，并采取相应的措施，如提供便利的环境、使用辅助工具和提供足够的安全护栏。
-失语：对麻痹和功能障碍的部位进行评估，帮助患者减少沟通困难，提供语言治疗。
-吞咽困难：观察患者的进食过程，如发现吞咽困难，进行及时的干预，如调整饮食质量、改变摄入方式、实施吞咽锻炼。
4.脑肿瘤护理诊断脑肿瘤是指脑部组织异常增生形成的肿块。
护理诊断包括：-疼痛：评估患者的疼痛程度和性质，并采取相应的措施，如药物管理、物理治疗和热敷。
-活动耐受力下降：观察患者的活动能力和疲劳感，评估病情变化，提供适当的支持和康复活动。
-脑积水：鉴别并评估脑积水的症状和表现，包括头痛、呕吐等，随时检查病情，及时进行手术治疗和病情监测。
5.癫痫护理诊断癫痫是指脑细胞异常放电导致的病理性脑功能障碍。
神经外科常见疾病护理诊断及措施
神经外科常见疾病护理诊断及措施神经外科（脑外科）是用外科学方法，以手术为主要治疗手段，研究脑，脊髓和周围神经系统疾病的一门学科。
研究范畴包括神经系统先天性发育异常，外伤，感染，肿瘤，血管病变和遗传代谢障碍等疾病的病因及发病机制，并探索新的诊断及治疗方法，是目前医学领域中的一门高、精、尖学科。
脑组织灌注异常相关因素与脑出血，脑梗塞，脑水肿有关颅内高压等有关1、保持室内安静2、抬高头部15–30度，头颈呈一直线，避免压迫，扭转颈静脉。
3、避免增加胸内压或腹内压的因素。
4、预防血压突然升高，动脉压上升人体颅内压也会自动调节升高，而使脑肿胀恶化。
5、预防全身性感染，全身性感染会使心脏输出量增加。
6、适当限制水分输入，过量水分可使细胞外腔膨胀，极易造成颅内压增高。
7、降低体温，头部外伤的病人因脑组织水肿或颅内血块的压迫，使体温中枢调节失调，为了减少代谢需要，适当提供降温的护理措施。
颅内压升高，脑疝的危险相关因素与脑水肿，继发性颅内出血，脑缺氧，护理不当等有关1、急性期绝对卧床休息，抬高床头15–30度，禁止一切不必要的活动。
2、严密监测生命体征，瞳孔意识变化，并做好记录。
3、掌握脑疝的前兆：头痛，呕吐，血压升高，脉搏加快，呼吸不规则，意识障碍加重，一侧瞳孔散大。
发现异常及时报告医生进行处理。
4、高流量吸氧（4–6升/分），以改善脑水肿，并保持呼吸道通畅。
5、遵医嘱应用脱水剂，保证快速输入，以达到脱水，降颅压作用。
6、避免护理不当，造成颅内压增高。
7、对于有手术指征的，积极做好术前一切准备。
意识障碍相关因素与脑组织损害，脑缺氧导致的代谢障碍，脑循环障碍等有关1、昏迷患者以GCS评分标准记录患者的反应，做好记录。
2、保持病人体位舒适，定时翻身拍背，做好皮肤护理。
3、预防继发性损伤，【床栏，约束带约束病人，防止坠床。
吞咽障碍避免经口进食，防止吸入性肺炎，窒息。
眼睑不能闭合者红霉素眼药膏眼垫覆盖眼部，防止暴露性角膜炎。
神经外科护理诊断及措施
常见神经内外科护理诊断与措施二、有颅内压升高、脑疝的危险［相关因素］⑴脑水肿，使脑体积增大。
⑵继发性颅内出血。
⑶脑缺氧，造成脑水肿。
⑷护理不当，造成颅内压升高。
1、急性期病人绝对卧床休息，除呼吸、进食、排泄外，其他活动需严格禁止。
抬高床头15° —30° o2、严密监测生命体征，瞳孔和意识状态的变化，每ls2小时1次，或遵医嘱监测并记录。
3、掌握脑疝的前驱症状：头痛、呕吐、血压升高，脉搏加快，呼吸不规则，意识障碍加重，一侧瞳孔散大等。
发现异常情况，与时通知医师处理。
4、高流量输氧(4-6L/min),以改善脑水肿，并保持呼吸道通畅。
5、遵医嘱按时予脱水治疗，并密切观察脱水效果。
使用脱水剂要绝对保证快速输入，以达到脱水、降颅压的作用。
6、避免护理不当，造成颅内压升高。
7、对有手术指征者，积极做好一切术前准备。
三、意识障碍［相关因素］⑴脑水肿致脑组织发生功能和结构上的损害。
⑵脑缺氧致脑细胞代谢障碍。
⑶颅内压升高致脑血循环障碍。
1、监测神志，并以GCS评分标准记录病人对外界刺激的反应，每0.5-1 小时1次。
2、保持病人体位舒适，并予以翻身拍背，每2小时1次。
3、保持呼吸道通畅。
4、预防继发性损伤。
⑴以床栏、约束带保护病人，防止坠床。
⑵吞咽、咳嗽反射障碍时不可经口喂饮食，以免引起吸入性肺炎、窒息。
⑶病人眼睑闭合不全者，以氯霉素眼药水滴眼每天3次，四环素眼膏涂眼每晚1次，并以眼垫覆盖患眼，以免发生暴露性角膜炎。
5、做好生活护理。
⑴参照本病“躯体移动障碍”中的相关内容。
⑵随时更换尿湿、渗湿的床单、床裤。
⑶翻身时注意保持肢体功能位置。
护理诊断护理措施四、清理呼吸道低效(无效)［相关因素］⑴气管插管、气管切开或呼吸机的作用，使咳嗽、排痰受到限制。
⑵因意识障碍而不能自行排痰。
⑶后组颅神经损伤致咳嗽反射障碍C 1、鼓励并指导清醒病人咳嗽、排痰。
2、保持病室清洁、维持室温18-22度、湿度50%-60%,避免空气干燥。
神经外科护理诊断及措施
护理措施
四、清理呼吸道低效（无效）
[相关因素]
⑴气管插管、气管切开或呼吸机的作用，使咳嗽、排痰受到限制。
⑵因意识障碍而不能自行排痰。
⑶后组颅神经损伤致咳嗽反射障碍。
⑷卧床使痰液淤积。
1、鼓励并指导清醒病人咳嗽、排痰。
2、保持病室清洁、维持室温18-22度、湿度50%-60%，避免空气干燥。
3、密切观察病人呼吸、面色、意识、瞳孔变化每0.5-1小时1次。
⑷鼻饲。
⑸气管切开或有气管插管
1、取侧卧位或平卧头侧位，抬高床头。
2、指导病人缓慢进食；喂食时，不要催促病人，宜予糊状食物，健侧喂入。餐毕喂数口温开水，使口内残留食物吞食干净。
3、将食物和药物压碎，以利吞咽。
4、指导病人使用吸水管饮水。
5、必要时鼻饲流质饮食，进食前要先证实胃管在胃内后方可注入食物。
7、加强口腔护理，及时翻身。
十一、营养失调：低于机体需要量
[相关因素]
⑴意识障碍，不能进食。
⑵高热，致代谢增加。
⑶缺乏营养知识。
⑷伤后机体修复，需要量增加。
1、评估病人的营养状况，教会病人或家属有关营养知识。
2、根据病情设计合理的膳食结构，向病人或家属推荐食物营养成分表和热量要求。
3、尽量选择适合病人口味的食物，鼓励病人少食多餐。
3、保持呼吸道通畅。
4、预防继发性损伤。⑴以床栏、约束带保护病人，防止坠床。⑵吞咽、咳嗽反射障碍时不可经口喂饮食，以免引起吸入性肺炎、窒息。⑶病人眼睑闭合不全者，以氯霉素眼药水滴眼每天3次，四环素眼膏涂眼每晚1次，并以眼垫覆盖患眼，以免发生暴露性角膜炎。
5、做好生活护理。⑴参照本病"躯体移动障碍"中的相关内容。⑵随时更换尿湿、渗湿的床单、床裤。⑶翻身时注意保持肢体功能位置。
神经外科护理诊断及措施
护理诊断
护 理 措 施
十三.躁动
［相关因素]
⑴脑水肿、颅内血肿、脑缺氧所致颅内高压早期表现
⑵尿潴留、排便反射。
⑶物理刺激：呕吐物或大小便浸渍、卧位不适，肢体受压， 冷热、饥饿等.
1、密切观察、分析躁动的原因。
2、加床栏，以防坠床,必要时专人守护。
7、加强口腔护理，及时翻身。
十一、营养失调：低于机体需要量
［相关因素］
⑴意识障碍，不能进食。
⑵高热，致代谢增加。
⑶缺乏营养知识。
⑷伤后机体修复，需要量增加。
1、评估病人的营养状况，教会病人或家属有关营养知识.
2、根据病情设计合理的膳食结构，向病人或家属推荐食物营养成分表和热量要求。
3、尽量选择适合病人口味的食物，鼓励病人少食多餐。
3、保持呼吸道通畅。
4、预防继发性损伤。⑴以床栏、约束带保护病人，防止坠床。⑵吞咽、咳嗽反射障碍时不可经口喂饮食，以免引起吸入性肺炎、窒息。⑶病人眼睑闭合不全者,以氯霉素眼药水滴眼每天3次,四环素眼膏涂眼每晚1次,并以眼垫覆盖患眼，以免发生暴露性角膜炎。
5、做好生活护理。⑴参照本病”躯体移动障碍"中的相关内容。⑵随时更换尿湿、渗湿的床单、床裤。 ⑶翻身时注意保持肢体功能位置.
常见神经内外科护理诊断及措施
护理诊断
护 理 措 施
一、脑组织灌注异常
［相关因素]与脑出血、脑梗塞、脑水肿、颅内高压等因素有关
1、保持室内安静。
2、抬高头部15°～30°，头、颈安排呈一直线，不要压迫、扭转颈静脉.如病人有休克
情况予采取休克体位.
3、避免增加胸内压或腹内压的因素。
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8.潜在并发症--颅内感染
• 相关因素： • ⑴头皮损伤使屏障功能破坏。 ⑵开放性颅 脑损伤。 ⑶脑脊液外漏。
• 护理措施 • 1、指导并协助病人做好下述预防感染的措施：（1）控制 探视人数和次数。（2）勿自行抬高引流袋，防止引流管脱 出。（3）脑脊液外漏时不可强行填塞。 2、保持头部敷料 干燥，随时更换渗湿的敷料，头下铺无菌棉垫。 3、密切 观察体温、意识、瞳孔变化，及早发现颅内感染征象。 4、 加强脑脊液外漏的护理：（1）密切观察脑脊液漏部位、色、 量、气味，并做好记录。（2）抬高床头30°-60°，使脑 组织移向颅底而封闭漏口。（3）及时清除鼻腔、耳道血迹 及污垢，防止液体逆流。 （4）定时以盐水擦洗耳道、鼻 前庭，然后以酒精消毒，勿填塞和冲洗。（5）不经鼻吸痰、 插胃管，以免导致逆行感染。（6）避免咳嗽、喷嚏等高压 气流的冲击，以免加重漏口损伤。（7）勿用力排便，以免 颅内压升高，使空气逸入颅内，引起感染。（8）口腔护理， 每天3次，以防止经口腔造成颅内感染。（9）监测体温， 每6小时1次，直至脑脊液漏停止3天后，及时了解是否有颅 内感染。 5、遵医嘱合理使用抗生素。
7.自理缺陷
• 相关因素： • ⑴意识、精神、视力障碍。 ⑵瘫痪。 ⑶ 卧床，活动限制。 ⑷耐力下降，使活动能 力下降。 ⑸舒适状态改变：头痛。
• 护理措施 • 1、做好病人日常生活护理，如口腔护 理每天2次；温水擦浴夏季每天2次，冬 季每天1次；定时喂食。 2、大小便后 及时清洁肛周及会阴，随时更换尿湿、 污染的衣被。 3、协助病人翻身、拍背， 每2小时1次。 4、随时清除口、鼻分泌 物、呕吐物，保持呼吸道通畅。 5、意 识、精神障碍病人，使用床档、约束带， 必要时专人守护。 6、严格掌握热水袋、 冰袋使用指征，防止烫伤或冻伤。
13.营养失调：低于机体需要量
• 相关因素： • ⑴意识障碍，不能进食。 ⑵高热，致代 谢增加。 ⑶缺乏营养知识。 ⑷伤后机体 修复，需要量
• 护理措施 • 1、评估病人的营养状况，教会病人或家属有 关营养知识。 2、根据病情设计合理的膳食结 构，向病人或家属推荐食物营养成分表和热量 要求。 3、尽量选择适合病人口味的食物，鼓 励病人少食多餐。 4、意识障碍病人，伤后24 小时鼻饲流质饮食。 5、对长期卧床病人及可 能带鼻饲出院的病人，教会家属鼻饲流质的喂 养方法及注意事项。 6、监测病人体重，每周 1次。 7、遵医嘱检查血红蛋白、白蛋白、血 清钙，并追查检查结果，以指导治疗。
神经外科常见护理诊断及 护理措施
神经外一科 梁素娟
护理诊断
• 1.脑组织灌注异常 • 2.有颅内压升高、脑疝 的危险 • 3.意识障碍 • 4.清理呼吸道低效（无 效） • 5.舒适的改变：头痛 • 6.躯体移动障碍 • 7.自理缺陷 • 8.潜在并发症--颅内感 染 • 9.潜在并发症—泌尿系 感染 • 10.潜在并发症--上消 化道出血 • 11.潜在并发症—癫痫 • 12.有压疮发生的危险 • 13.营养失调：低于机 体需要量
5.舒适的改变：头痛
• [相关因素] • 颅内出血、水肿。 颅内压增高。
• 护理措施 • 1、安慰病人，消除其紧张恐惧心理，鼓励病人树立 战胜疾病的信心。 2、耐心向病人解释头痛的原因： 与颅内出血、水肿致颅高压引起头痛，并向病人仔 细解释疾病的发生、发展及转归过程，取得病人配 合。 3、提供安静、舒适、光线柔和的环境，避免环 境刺激，加重头痛。 4、指导病人使用放松术，如缓 慢的深呼吸、全身肌肉放松、听轻柔音乐等。 5、进 行各项护理操作动作应轻柔，以免加重病人疼痛。 6、 尽量减少探视人员，保证病人充足的休息时间。 7、 遵医嘱给予脱水剂（如甘露醇、速尿）和止痛剂。 8、 给药半小时后观察头痛有无缓解，无缓解时应通知 医师。 9、认真观察病人头痛的性质、持续时间、发 作次数、程度及伴随症状等，并作好记录，报告医 师。
10.潜在并发症--上消化道出血
• 相关因素 • 应激性溃疡。
.护理措施 .1、密切监测血压和脉搏，观察血压的动态变化，必要时 记录出入水量。发现出血或休克表现，及时通知医师， 并配合抢救。 2、嘱病人绝对卧床休息，采取平卧位， 安慰病人，使其消除紧张心理，保持安静。 3、迅速建 立静脉通路，遵医嘱给予补液。 4、准确及时执行医嘱， 给予止血药物治疗，必要时输同型血。 5、及时清理血 迹和倾倒胃肠引流物，保持床单整洁和病人皮肤清洁， 及时更换干净的衣物，并协助生活护理，关心病人，满 足病人的基本生活需要。 6、监测大便的性质、颜色、 量，进行大便潜血试验检查，及时发现有无潜血。 7、 观察病人有无头晕、黑便、呕血等失血性休克表现。 8、 协助医师完成各项检查。 9、做好饮食指导：急性出血 期应禁食，恢复期应避免食用刺激性食物及含粗纤维多 的食物。
11.潜在并发症—癫痫
• 相关因素 • 中枢神经系统病变致大脑皮质异常放电
护理措施 1、密切观察有无癫痫再发作。如有发作应及时 通知医生予以处理，并记录抽搐的时间、程 度。 2、按医嘱服用抗癫痫药，严格遵循服药时 间及药量，不可自行停药或减量。酌情运用镇 静剂。防止癫痫发生。 3、床边备开口器、牙垫， 防止癫痫发作时舌咬伤。上床栏，防坠床，做 好安全护理。 4、发生癫痫时，立即以牙垫垫在 上下臼齿之间，头偏向一侧，加大氧流量，保 持呼吸道通畅，不可用力强按抽搐肢体，防止 骨折。
12.有压疮发生的危险
• 相关因素： • ⑴意识障碍、肢体瘫痪病人不能自行改变 体位，局部长时间受压。 ⑵躁动造成皮肤 磨擦。 ⑶被动、限制体位。 ⑷营养不良、 年老、消瘦。 ⑸局部物理、化学刺激，如 尿液、汗液、渗出液等。
护理措施 1、翻身并按摩骨突部，每2小时1次。 2、保持衣被清洁、 干燥，床单平整。 3、抹澡，夏季每天1次，冬季隔日1次。 抹澡时使用中性肥皂，水温保持50℃左右（老年、皮肤感觉 障碍、营养不良病人水温＜50℃），避免用力擦、搓，抹澡 后受压部位扑爽身粉。 4、及时更换汗湿、渗湿的衣被，并 抹洗局部皮肤，避免物理、化学刺激。 5、皮肤瘙痒者，禁 用手抓，小儿适当约束双手。 6、向病人家属讲述褥疮发生 的危险因素，如局部长期受压，汗液、渗出液浸渍等。 7、 指导并教会家属正确使用便器和减压用物：⑴使用便盆时， 抬高病人臀部，不可强行塞入、拖出。⑵便器放置时间不宜 过长，＜30分钟，以免局部受压。⑶不可使用破损便器，防 止皮肤擦伤。⑷气圈、气垫、海绵垫外以棉布包裹，气门嘴 不可直接接触受压部位。 8、长期卧床病人，教会其家属更 换床单、翻身、按摩方法，以利于病人出院后家庭护理。
3.意识障碍
• [相关因素] • ⑴脑水肿致脑组织发生功能和结构上的损 害。 ⑵脑缺氧致脑细胞代谢障碍。 ⑶颅 内压升高致脑血循环障碍
• 护理措施 • 1、监测神志，并以GCS评分标准记录病人对外界刺激的 反应，每0.5-1小时1次。 2、保持病人体位舒适，并予以 翻身拍背，每2小时1次。 3、保持呼吸道通畅。 4、预防 继发性损伤。⑴以床栏、约束带保护病人，防止坠床。⑵ 吞咽、咳嗽反射障碍时不可经口喂饮食，以免引起吸入性 肺炎、窒息。⑶病人眼睑闭合不全者，以氯霉素眼药水滴 眼每天3次，四环素眼膏涂眼每晚1次，并以眼垫覆盖患眼， 以发生暴露性角膜炎。 5、做好生活护理。⑴参照本病" 躯体移动障碍"中的相关内容。⑵随时更换尿湿、渗湿的 床单、床裤。 ⑶翻身时注意保持肢体功能位置。
1.脑组织灌注异常
• [相关因素] • 与脑出血、脑梗塞、脑水肿、颅内高压 等因素有关
• 护理措施 • 1保持室内安静。 2、抬高头部15°～30°，头、颈 安排呈一直线，不要压迫、扭转颈静脉。如病人有 休克 情况予采取休克体位 。 3、避免增加胸内压 或腹内压的因素。4、预防血压突然变化过大：正常 情况下，动脉压上升颅内压也会受人体自动调节机 能的影响而上升，如此便会使脑肿胀恶化。 5、预 防全身性感染：全身性感染会使心脏输出量增 加。 6、给予高张溶液时注意速度的控制，一般应 快速滴入。 7、适当限制水分的输入：过量的水分 可使细胞外腔膨胀，且头部外伤后由于压力反应 使 血浆中的ADH浓度升高，脑中水分的存留量增 加，若水分再不加以限制，极容易造成颅内压增 高。 8、降低体温：头部外伤的病人因脑组织水肿 或颅内血块的压迫，使体温控制中枢调节失调，为 了减少代谢需要，所以必需提供一些降低体温的护 理措施。
2.有颅内压升高、脑疝的危险
• [相关因素] • ⑴脑水肿，使脑体积增大。 ⑵继发性颅 内出血。 ⑶脑缺氧，造成脑水肿。 ⑷护 理不当，造成颅内压升高。
• 护理措施 • 1、急性期病人绝对卧床休息，除呼吸、进食、排 泄外，其他活动需严格禁止。抬高床头15°— 30°。 2、严密监测生命体征，瞳孔和意识状态的 变化，每1∽2小时1次，或遵医嘱监测并记录。 3、 掌握脑疝的前驱症状：头痛、呕吐、血压升高，脉 搏加快，呼吸不规则，意识障碍加重，一侧瞳孔散 大等。发现异常情况，及时通知医师处理。 4、高 流量输氧（4-6L/min），以改善脑水肿，并保持呼 吸道通畅。 5、遵医嘱按时予脱水治疗，并密切观 察脱水效果。使用脱水剂要绝对保证快速输入，以 达到脱水、降颅压的作用。 6、避免护理不当，造 成颅内压升高。 7、对有手术指征者，积极做好一 切术前准备。
4.清理呼吸道低效（无效）
• [相关因素] • ⑴气管插管、气管切开或呼吸机的作用， 使咳嗽、排痰受到限制。 ⑵因意识障碍而 不能自行排痰。 ⑶后组颅神经损伤致咳嗽 反射障碍。 ⑷卧床使清醒病人咳嗽、排痰。 2、保持病室清洁、 维持室温18-22度、湿度50%-60%，避免空气干燥。 3、 密切观察病人呼吸、面色、意识、瞳孔变化每0.5-1小时1 次。 4、监测体温每4小时1次。 5、保持呼吸道通畅，防 止脑缺氧。⑴随时清除呼吸道分泌物、呕吐物。⑵翻身时 予以拍背，以使呼吸道痰痂松脱，便于引流。⑶吸痰前先 吸入纯氧或过度通气，每次吸痰时间<15秒，防止脑缺氧。 ⑷痰液粘稠时，遵医嘱气管内滴药每小时1次，气道湿化 或雾化吸入每4-8小时1次，必要时行气道冲洗，以湿化痰 液。⑸意识障碍、吞咽咳嗽反射障碍者，备气管切开包于 床旁。⑹气管切开者，注意无菌操作，做好气管切开术后 护理。⑺给鼻饲流汁病人喂饮食时抬高床头，进食1小时 内不搬动病人，防止食物反流入气道。（8）必要时遵医 嘱给予雾化吸入和湿化给氧，降低分泌物的粘稠度。