欧洲心脏病学会(ESC)2004年会热点报告(医学PPT课件)
2004年欧洲心脏病学会(ESC)受体阻滞剂专家共识文件解...
2004年欧洲心脏病学会（ESC）β受体阻滞剂专家共识文件解读解读— —β受体阻滞剂对心血管的全面保护２００４年９月，欧洲心脏病学会（ＥＳＣ）发表了针对β受体阻滞剂一类药物的专家共识，充分表明这类药物对心血管疾病一级和二级预防的重要意义。
该共识全面介绍了β受体阻滞剂在抗高血压、抗心律失常、预防猝死、急性心肌梗死的早期干预和梗死后二级预防、心力衰竭、肥厚型心肌病、主动脉夹层、血管迷走性晕厥、长ＱＴ综合征、二尖瓣脱垂以及非心脏手术预防心血管事件等方面的应用。
近２５年来，β受体阻滞剂最重要的临床研究进展是在慢性心力衰竭，从传统的禁忌证转变为适应证。
β受体阻滞剂在猝死预防方面的作用和成就超出任何其他用于心血管疾病的药物的作用。
一、作用机制β受体阻滞剂预防心血管疾病和保护心血管的作用机制可能是多方面的。
拮抗儿茶酚胺的心脏毒性为其主导作用。
其他作用机制包括：（１）抗高血压作用。
伴有心排血量减少，抑制肾素释放和血管紧张素ＩＩ生成，阻断突触前α肾上腺素能受体（减少去甲肾上腺素从交感神经末端释放），和降低中枢血管运动活性。
（２）抗缺血作用。
通过降低心率、心脏收缩力和收缩压，降低心肌耗氧量。
并且，心率减慢使舒张期延长，有利于增加心肌灌注。
（３）通过阻断肾小球旁细胞的β１肾上腺素能受体减少肾素释放和减少血管紧张素ＩＩ与醛固酮的生成。
（４）改善左心室的结构和功能，使扩大的左心室变小和提高左心室射血分数。
其改善心功能的机制包括•ｉ•减慢心率；（ｉｉ）抑制儿茶酚胺诱导的游离脂肪酸从脂肪组织释放，改善心肌能量代谢；（ｉｉｉ）上调β肾上腺素能受体；（ｉｖ）减少心肌氧化负荷。
（５）抗心律失常作用。
直接的心电生理作用（减慢心率，抑制异位起搏点的自发放电，减慢传导，延长房室结不应期），抑制交感兴奋，减少心肌缺血，改善压力感受器功能和预防儿茶酚胺诱导的低血钾。
上述机制尚未充分阐明，并且这类中的不同药物的作用机制可能有很大不同。
在临床应用中，应注意这些差别，而不宜片面强调这一大类药物的“类作用”（ｃｌａｓｓｅｆｆｅｃｔ），主要应根据随机临床试验（ＲＣＴ）积累的证据来评估每一种β受体阻滞剂的效果（ｄｒｕｇｅｆｆｅｃｔ）。
“2004年欧洲心脏病学会(ESC)β受体阻滞剂专家共识文件”解读四
“２００４年欧洲心脏病学会（ＥＳＣ）β受体阻滞剂专家共识文件”解读四β受体阻滞剂在急性心肌缺血、心力衰竭、高血压、肥厚型心肌病等多种重要而常见的心血管疾病中的应用与研究十分广泛，已成为上述多种心血管疾病的一线用药和基础用药。
相比之下，β受体阻滞剂，尤其是静脉注射β受体阻滞剂在心律失常治疗中的应用与研究相对滞后，因而造成临床医生对其在心律失常治疗中的重要作用缺乏深刻的理解和认识，并使其在临床的广泛应用受到了束缚和限制。
本文将结合ＥＳＣ“β受体阻滞剂专家共识文件”中有关心律失常的专题内容，对β受体阻滞剂治疗心律失常的特殊机制、应用适应证及方法等问题进行剖析及讨论。
一、治疗心律失常的独特机制有关β受体阻滞剂治疗心律失常的机制，国内专业书籍中的介绍多数笼统、简单，大大影响了临床医生主动和积极地应用。
实际上，β受体阻滞剂治疗心律失常的机制十分独特。
１、 广泛的离子通道作用治疗快速性心律失常的药物根据其对细胞膜离子通道的作用，可分成４类，见表１。
从表１可以看出，做为Ⅰ类、Ⅲ类和Ⅳ类抗心律失常药物，对离子通道的作用是特异性的，是“专业”抗心律失常药物。
而β受体阻滞剂选择性与β肾上腺素能受体结合，竞争性、可逆性地拮抗β肾上腺素的作用，进而产生广泛的离子通道作用。
当机体受外源性或内源性儿茶酚胺刺激时，体内的儿茶酚胺浓度可增加１００～１０００倍，表现为交感兴奋、交感过度兴奋、交感风暴（注：交感风暴是指２４小时内反复发作２次或２次以上，伴血液动力学不稳定的室速或室颤，通常需要电转复的积极治疗）等不同状态。
儿茶酚胺与心肌细胞的β受体结合后，通过一系列的酶促作用，发生连锁的瀑布反应，最终导致Ca 2+和Na +向细胞内的内流增加，K +向细胞外的外流增多。
交感神经兴奋后，这一广泛的离子通道作用可引起：①４相自动化除极速率加快，促使各种异常自律机制（包括触发活动）的形成，心室／心房肌的自律性增强；②不应期缩短、传导性改变等使折返性心律失常容易发生；③室颤阈值降低。
欧洲心脏病学会(ESC) 阿司匹林一级预防
欧洲心脏病学会（ESC）阿司匹林一级预防一直以来，阿司匹林被视为心血管疾病二级预防的基石。
然而由于相关研究结论不一致，阿司匹林在心血管疾病一级预防中的作用却存在争议。
时值欧洲心脏病学会（ESC）年会召开之际，刚刚揭晓的ARRIVE研究进一步探讨了阿司匹林用于心血管风险水平较低的人群一级预防的疗效和安全性。
我们如何看待本研究结果？阿司匹林在心血管疾病一级预防中是否还有应用价值？适宜人群该如何选择？对我们临床医生的心血管一级预防工作又有哪些影响？研究概述ARRIVE是一项在7个国家进行的随机、双盲、安慰剂对照、多中心研究，共纳入12546例未诊断心血管疾病的受试者，其中男性≥55岁并伴有2-4个危险因素[总胆固醇（TC）＞5.18mmol/L或低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）＞3.37mmol/L；吸烟；高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）＜1.0mmol/L；高血压或正在接受降压药物治疗；早发冠心病家族史]，女性≥60岁并伴≥3项危险因素（TC＞6.13mmol/L或LDL-C＞4.14mmol/L；吸烟；HDL-C＜1.0mmol/L；高血压或正在接受降压药物治疗；早发冠心病家族史）。
将受试者随机分为两组，分别应用肠溶阿司匹林100mg/d（n=6270例）或安慰剂（n=6276例）治疗，中位随访时间为60个月。
主要有效性终点为首次发生的心肌梗死、卒中、心源性死亡、不稳定性心绞痛或短暂性脑缺血发作组成的复合终点。
安全性终点包括出血事件以及其他不良事件。
至随访结束时，意向性治疗（ITT）分析显示，阿司匹林组与安慰剂组受试者主要终点事件发生率分别为4.29%与4.48%（HR 0.96；95%CI 0.81–1.13；p=0.6038）。
胃肠道出血事件（大多数为轻微出血）发生率分别为0.97%与0.46%（HR 2.11；95% CI 1.36–3.28；p=0.0007）。
两组间严重不良反应事件发生率无显著差异，任何不良反应事件发生率在两组间亦无明显差异。
欧洲心脏病学会急性肺栓塞诊断及管理指南解读
肺栓塞的定义和病因
肺栓塞是指来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所导致的以肺循 环和呼吸功能障碍为主要表现的一种疾病。肺栓塞的病因主要分为继发性和原发 性两种。继发性肺栓塞常见于下肢深静脉血栓形成、骨折、手术等因素导致血栓 脱落所致。原发性肺栓塞则与遗传、获得性免疫缺陷等因素有关。
临床表现方面，肺栓塞患者可出现呼吸困难、胸痛、咯血、发热等症状。辅 助检查方法包括心电图、X线胸片、超声心动图、血气分析、D-二聚体检测和肺 动脉CTA等。
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参考内容
引言
急性肺栓塞是欧洲心脏病学会（ESC）的重要血管疾病之一。近年来，随着 诊断技术的进步和治疗水平的提高，急性肺栓塞的诊治取得了显著进展。为了更 好地规范急性肺栓塞的诊治，欧洲心脏病学会发布了急性肺栓塞诊治指南。本次 演示将对这一指南进行解读，旨在帮助相关工作者更好地理解和应用该指南。
5、指南并非绝对权威，临床医生在诊断和治疗过程中应保持独立思考和判 断能力。
四、结论
欧洲心脏病学会急性肺栓塞诊断及管理指南对于规范急性肺栓塞的诊治具有 重要意义。然而，由于急性肺栓塞的复杂性和个体差异性，指南在实际应用中仍 需不断完善和深入。希望未来更多的临床研究能够为急性肺栓塞的诊断和治疗提 供更多证据支持，从而提高患者生存率和生活质量。
2、急性肺栓塞的治疗措施
欧洲心脏病学会急性肺栓塞诊治指南提出了急性肺栓塞的治疗原则，包括一 般治疗、溶栓治疗和抗凝治疗。一般治疗主要为吸氧、止痛、抗感染等对症治疗。 溶栓治疗适用于有溶栓适应症的患者，可迅速溶解部分或全部血栓，恢复肺组织 再灌注，减轻症状。抗凝治疗则是急性肺栓塞的基础治疗，可有效防止血栓扩展 和复发。在抗凝治疗过程中，应定期监测患者国际标准化比值（INR）水平，将 INR维持在2.0-3.0之间。
欧洲心脏协会(ESC)欧洲介入心脏病协会(EAPCI)经桡动脉介入治疗专家共识解读
欧洲心脏协会（ESC）/欧洲介入心脏病协会（EAPCI）经桡动脉介入治疗专家共识解读早期经皮腔内冠状动脉成形术（PTCA）是在采用Seldinger经皮股动脉穿刺技术和Judkins导管的基础上开展起来的。
由于股动脉内径大，定位明显，穿刺容易，因此成为常规途径。
但随着介入治疗病例的增加，伴随出现的并发症例数也相应增加，严重出血问题使人们认识到经股动脉途径存在一定的缺陷。
为了克服这一缺陷，曾有人采取切开肱动脉作为入路途径，但是这种方法有损伤正中神经和影响前臂血供的危险，经皮穿刺肱动脉或腋动脉也未得到普遍接受。
1948年，Radner首次通过桡动脉切开行胸主动脉造影术。
1989年，Campeau首次报告了经桡动脉穿刺行选择性冠状动脉造影的有效性与安全性。
1992年，Kiemeneij进一步发展了经桡动脉介入治疗技术，引领介入心脏病学进入了又一个新的发展阶段。
与股动脉途径相比，经桡动脉途径行冠状动脉造影和介入治疗可以显著降低出血并发症的发生率。
入路的改变不仅提高了手术的安全性，患者术后可以立即下床活动成为巨大的优势。
自1992年Kiemeniji开展首例经桡动脉介入治疗20余年来，这一技术取得了长足发展。
各大医疗器械公司纷纷开发出了桡动脉介入治疗专用穿刺器械（如Terumo和Cordis穿刺套装）和指引导管（如Barbeau、Kimny、Fajadet等），同时对其他介入治疗器械做了进一步改进，使其更加符合经桡动脉介入治疗的需要。
目前，经桡动脉途径使用6F指引导管可以完成几乎所有复杂的介入操作，包括final kissing、crush、IVUS、OCT、旋磨或旋切等。
近年来，大量经过严格设计的多中心、大样本、前瞻、随机、对照临床试验为经桡动脉介入治疗的应用和普及积累了坚实的循证医学证据。
经桡动脉介入治疗不仅适用于简单病变，对无保护左主干病变、慢性完全闭塞（CTO）病变、分叉病变、严重钙化或迂曲病变、急性心肌梗死等复杂病变同样可以顺利完成。
《ESC2023心血管疾病指南》解读PPT课件
对于病情严重或需要特殊治疗的 心血管疾病患者，建议及时转诊 至专科医院或上级医院接受治疗 。
03
治疗方案与用药规范
药物治疗方案选择
个体化治疗
根据患者病情、年龄、性 别等因素，选择最适合的 药物治疗方案。
多药联合应用
针对复杂病情，可采用多 种药物联合应用，提高治 疗效果。
遵循指南推荐
优先选择经过临床试验验 证、具有明确疗效的药物 。
该指南涵盖了心血管疾病的预防、诊断、治疗和康复等方面，适用于各种医疗环境 和患者群体。
ESC2023心血管疾病指南是基于最新的临床研究证据和专家共识制定的，具有较高 的权威性和指导意义。
解读目的和意义
解读ESC2023心血管疾病指南的目的 是帮助临床医生更好地理解和掌握指南
内容，提高心血管疾病防治水平。
调整治疗方案依据及原则
病情变化
根据随访过程中患者病情的变化情况，及时调整治疗方案。
药物反应
针对患者在治疗过程中出现的药物不良反应，调整药物剂量或更换 药物。
指南更新与临床研究进展
关注心血管疾病相关指南的更新和临床研究进展，将最新成果应用 于患者治疗中。
05
患者教育与心理支持策略
患者教育内容设计
家庭医生参与模式推广经验分享
家庭医生团队建设
组建具备心血管专业知识的家庭医生团队， 提高基层医疗服务水平。
家庭医生签约服务
推行家庭医生签约服务制度，确保患者得到 持续、全面的医疗照护。
双向转诊与绿色通道
建立家庭医生与专科医生的双向转诊机制， 确保患者及时就医。
健康教育与科普宣传
开展心血管健康教育与科普宣传活动，提高 居民对心血管疾病的认知与防范意识。
2004年欧洲心脏病学会肺动脉高压指南解读
2004年欧洲心脏病学会( ESC)发布的肺动脉高压的诊断和治疗指南( European Heart Journal) 柳志红一．肺循环高压的临床分类肺循环高压(pulmonary hypertension, PH)是指在静息时平均肺动脉压(mPAP)>25mm Hg (1mmHg=0.133kPa) ,或运动时mPAP >30mmHg。
此外,诊断肺动脉高压，除了上述肺高压的标准之外，尚需包括PCWP≤15mmHg。
肺循环高压临床分类 2 威尼斯20031肺动脉高压( PAH) 111特发性( IPAH)112家族性( FPAH)113下列相关因素所致(APAH)11311结缔组织病11312先天性体2 肺循环分流11313门静脉高压11314H I V感染11315药物和毒物11316其他(甲状腺病、糖原过多症、Gauchers病、遗传性出血性毛细血管扩张症、血红蛋白病、骨髓组织增生性疾病、脾切除术)114因严重的肺静脉或毛细血管病变所致11411肺静脉闭塞症( PVOD)11412肺毛细血管瘤( PCH)115新生儿持续性肺动脉高压( PPHN)2与左心病变有关的肺循环高压211累及左房或左室的心脏病212左侧瓣膜性心脏病3与呼吸系统疾病和(或)低氧血症有关311慢性阻塞性肺疾病312间质性肺病313睡眠呼吸紊乱314肺泡低通气综合征315长期生活于高原环境316发育异常4慢性肺动脉血栓和(或)栓塞所致411肺动脉近端血栓栓塞412肺动脉远端血栓栓塞413非血栓性的肺栓塞(肿瘤、寄生虫、异物) 5混合性类肉瘤样病、组织细胞增多症、淋巴管瘤病、肺血管压迫(腺病、肿瘤、纤维性纵隔炎)二．诊断肺循环高压的诊断包括4个步骤: ( 1)临床怀疑PH。
(2)证实PH。
(3)对PH进行临床分类。
(4)对PH进行临床评估。
211临床怀疑PH临床上无基础心肺疾病的人出现呼吸困难,或患者出现不能单纯用心肺疾病来解释的呼吸困难,都应考虑到PH的可能。
2004届欧洲心脏病学会(ESC)β受体阻滞剂专家共识文件解读五
“2004年欧洲心脏病学会(ESC)β受体阻滞剂专家共识文件”解读五北京大学人民医院作者：郭继鸿 2005-5-20β受体阻滞剂应成为治疗快速心律失常的基础用药二、β受体阻滞剂治疗心律失常时的特点β受体阻滞剂上述5个十分特殊的抗心律失常机制，使其在心律失常治疗中具有以下特点。
1. β受体阻滞剂是一个广谱的抗心律失常药物β受体阻滞剂对心房肌、心室肌、心脏特殊传导系统的作用广泛，应用后可使心脏上述部位的传导减慢，不应期延长。
因而对上述部位发生的心律失常均有治疗作用。
由于β受体阻滞剂对离子通道的广泛作用，因而对自律性、触发性、折返性三种机制的心律失常均有治疗作用，是一个广谱、宽带的抗心律失常药物。
2. 心脏部位不同药物作用的程度不同β受体阻滞剂直接的抗心律失常作用是阻断β受体，因此，对不同心脏部位作用的强弱明显受该部位肾上腺素能受体分布多少的影响。
对交感神经末稍分布丰富的窦房结，房室结作用更为明显。
β受体阻滞剂对窦房结的作用除降低自律性外，对其变时性也有明显作用，表现在患者用药后，在运动或应激等交感神经激活、机体代谢率增加时，窦律相应增加的幅度下降，尤其对窦房结功能已有障碍者，对该药的反应明显。
对于房室结，β受体阻滞剂能明显延长不应期，减慢传导速度。
由于房室结部位的交感神经末梢分布丰富，这一作用也较强。
房颤伴快速心室率时，β受体阻滞剂治疗的有效率高达95%，与此作用有关。
对于希浦系及心室肌组织的不应期及传导性在短时间给药后，改变甚少，提示已有束支阻滞的患者尚可应用β受体阻滞剂。
但长期、大剂量应用时，或存在缺血、牵拉刺激时，上述的电生理作用可增强。
3. 作用强弱与患者交感神经的兴奋性水平相关β受体阻滞剂通过竞争性阻断β受体而体现其作用。
用药时，当患者处于静息状态，不伴交感神经激活时，各种电生理作用及对心律率的作用不明显，而交感神经兴奋或明显处于激活状态时(应激、运动)，治疗时的心律率反应明显。
换言之，心率越快对β受体阻滞剂治疗的反应幅度越大，心率越慢对治疗的反应幅度相对要小。
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in 52 countries (the INTERHEART study): case-control ncet.2004,364:937-952
INTERHEART——多重危险因素 增加急性心肌梗死危险
Effect of potentially modi.able risk factors associated with myocardial infarction in 52 countries (the INTERHEART study): case-control ncet.2004,364:937-952
INTERHEART——多种危险因素 与急性心肌梗死
危险因素
发生率 试验组(%)
对照组(%)
危险比(据年龄、 人群归因 性别、吸烟校正) 危险度(%)
危险比(据其它 危险因素校正)
人群归因 危险度(%)
现在吸烟
26.76
45.17
2.95
-
2.87
-
现在和以往吸烟 48.12
65.19
2.27
36.4
The Seven Countries Study—— 胆固醇与冠心病
Verschuren et al. JAMA 1995; 274: 131–136
INTERHEART
全球急性心肌梗死危险因素对照研 究
西方国家冠心病死亡率近年来 有所下降
治疗 42%
吸烟 危险因素控制58%
血压 胆固醇
其它
MONICA——吸烟与冠心病
Dobson A, et al. Am J Epidemiol 1996; 143:1025–34
The Seven Countries Study—— 吸烟与冠心病
Seven Countries Study. Labarthe DR et al. Epidemiology and Prevention of Cardiovascular Diseases.Gaithersburg(Maryland):Aspen Publishers; 1998.330
INTERHEART——多种因素对不 同性别的影响
7 6 5 4 3 2 1 0 吸烟--（21吸F）烟糖（尿M）病糖（尿F）病（高M血）压高（血F压)腹（型M腹）肥型胖社肥(会F胖社)心（会理M心）指理数指(F数蔬)（菜蔬M/）水菜果/水(F果) （M）运动运(F动)（M）酒精酒A(pF精o)BA（/pAMop）Bo/AA1p(oFA)1（M）
Belgin U, et al. Circulation. 2004; 109: 1101–1107
INTERHEART——评价多种危险 因素对心血管疾病的影响
地理分布 西欧 欧洲中部、东部 中东地区 非洲 南亚 中国及香港 东南亚和日本 澳大利亚、新西兰 南美洲和墨西哥 北美地1639 578 1732 3030 969 589 1237 296 12461
运动
19.28
14.27
0.72
25.5
0.86
12.2
酒精摄入
24.45
24.01
0.79
13.9
0.91
6.7
每日摄入蔬菜和 42.36 水果
35.79
0.70
12.9
0.70
13.7
ApoB/ApoA
19.99
14.26
1.47
-
1.42
-
ApoB/ApoA
20.02
18.05
2.00
-
1.84
2.04
35.7
糖尿病
7.52
18.45
3.08
12.3
2.37
9.9
高血压
21.91
39.02
2.48
23.4
1.91
17.9
腹型肥胖(2:1) 33.40
30.21
1.36
-
1.12
-
腹型肥胖(3:1) 33.32
46.31
2.24
33.7
1.62
20.1
社会心理
-
-
2.51
28.8
2.67
32.5
1990
2020
缺血性心脏病
缺血性心脏病
脑血管疾病
脑血管疾病
下呼吸道感染
慢性阻塞性肺病
腹泻
下呼吸道感染
新生儿期疾病
气管、支气管、肺癌
慢性阻塞性肺病
交通事故
结核病
结核病
麻疹
胃癌
交通事故
艾滋病
气管、支气管、肺癌 自残
Murray CJL.The Global Burden of Disease.Cambridge: Harvard University Press,1996
对照组(人) 767 1927 1786 789 2204 3056 1199 681 1888 340 14637
Effect of potentially modi.able risk factors associated with myocardial infarction in 52 countries (the INTERHEART study): case-control ncet.2004,364:937-952
MONICA——多国心血管病趋势 及决定因素监测
高血压、高血脂和吸烟增加心肌梗死危险
12
10
8
危 险6 比
4
2
0
无
S
A
T
A+T A+S T+S A+T+S
危险因素：A,高血压；T,高血脂，TC/HDL-C≥5.5；S,吸烟,>1支/天
Keil U,et al.Eur Heart J 1998；19:1197–1207
欧洲心脏病学会（ESC）2004年 会热点报告
２００４年８月２８日-９月１日 慕尼黑，德国
心血管疾病预防
全球大型心血管危险因素研究回顾 ——MONICA ——the Seven Countries study ——INTER-HEART
心血管疾病是导致死亡的首要原因
死亡原因排序 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
-
ApoB/ApoA
19.99
24.22
2.72
-
2.41
-
ApoB/ApoA
20.00
33.49
3.87
54.1
3.25
49.2
具有所有危险因 -
-
129.20
90.4
129.20
90.4
素
Effect of potentially modi.able risk factors associated with myocardial infarction
INTERHEART——危险因素干预 减少急性心肌梗死危险
Effect of potentially modi.able risk factors associated with myocardial infarction in 52 countries (the INTERHEART study): case-control ncet.2004,364:937-952