(完整版)上消化道出血的诊断治疗

上消化道出血的诊断
• 诊断的确立
根据呕血、黑便、和失血性周围循环衰竭的临床 表现，呕吐物或黑粪试验呈强阳性，血红蛋白浓 度、红细胞计数、红细胞压积下降的实验室证据， 可做出上消化道出血的诊断，但需要注意以下情 况 （一）排除消化道以外的出血因素
1.排除来自呼吸道出血 2.排除来自耳、鼻、咽喉部出血 3.排除进食引起的黑便 动物血、碳粉、铁
• 急性感染 流行性出血热，钩端螺旋体病等 • 应激相关胃粘膜损伤
消化道出血的临床表现
• 呕血与黑便 是消化道出血的特征性表现，出血后均有黑 便，出血部位在幽门以上的常伴呕血，但出血量较小时亦 可无呕血，反之，油门一下出血如果出血量大，速度快， 可因血反流入胃腔引起恶心、呕吐而表现为呕血。呕血多 棕褐色呈咖啡渣样，如果出血量大，未经胃酸充分混合及 呕出，则为鲜红或有血块，黑粪成柏油样，粘稠而发亮， 当出血量大时，血液在肠道内推进快，分辨课程暗红甚至 鲜红色
上消化道出血的诊断
• 出血严重程度的估计和周围循环状态的判断
成人每日消化道出血＞ 5-10ml，分辨潜血试验出 现阳性，50-100ml出现黑便，胃内储积血量在 250-300ml可引起呕血，一次出血量不超过400ml， 因轻度的的血容量减少可有组织液及脾脏储血补充， 一般不引起全身症状，出血量超过400-500ml，可 出现全身症状，头晕、心慌、乏力。短时间内超过 1000ml，可出现周围循环衰竭表现。
在出血早期可无明显变化，再出血后组织液渗入血管内， 使血液稀释，一般需3-4小时以上才出现贫血，出血后2472小时血液稀释至最大限度。
急性失血患者为正细胞正色素性贫血，出血后骨髓有明显 代偿性增生，可暂时出现大细胞性贫血，慢性失血则呈消 息报低色素性贫血，出血24小时内网织红细胞可持续性升 高。 上消化道大量出血2-5小时，白细胞计数升达（10-20）
出血或门脉高压性胃病 • 上消化道邻近器官或组织的疾病 • 全身性疾病
上消化道出血的病因
一、上消化道疾病
食管疾病
食管炎（反流性食管炎、食管憩室炎）、食管溃疡、食管肿瘤、 食管损伤（食管贲门粘膜撕裂综合症、物理化学性损伤）
胃、十二直肠疾病
消化性溃疡、胃泌素瘤、胃癌、急性糜烂出血性胃炎、 胃血管异常（血管瘤、动静脉畸形、胃粘膜下恒径动脉破裂又 称Dieulafoy病变）、胃粘膜脱垂、急性胃扩张、胃扭转、 膈裂孔疝、十二指肠憩室炎、胃手术后病变（吻合口溃
剂、铋剂
上消化道出血的诊断
（二）判断是上消化道出血还是下消化道出血
上消化道短时间内大量出血也可表现为暗红色 甚至鲜红色血便，此时若不伴呕血，常难于下消 化道出血鉴别，应在病情稳定后做急诊胃镜检查， 高位小肠出血乃至右半结肠出血，如果血在肠道 内停留时间久亦变现为黑便，应先行胃镜检查排 除上消化道出血后，再行下消化道出血的相关检 查。
• 主动脉瘤破入食管、胃、十二指肠 • 纵膈肿瘤或脓肿破乳食管
全身性疾病
• 血管性疾病 过敏性紫癜，遗传性出血性毛 细血管扩张，弹性假黄瘤，动脉粥样硬化
• 血液病 血友病，血小板减少性紫癜，血友 病，弥散性血管内凝血及其他凝血机制障 碍
• 尿毒症 • 结缔组织病 结节性多动脉炎、系统性红斑
狼疮或其他血管炎
• 胃溃疡
胃十二指肠疾病
一、消化性溃疡
胃十二指肠疾病
一、消化性溃疡
• 十二指肠溃疡
胃十二指肠疾病
一、消化性溃疡
• 复合多发溃疡
胃十二指肠疾病 二、胃癌（1）
胃十二指肠疾病 二、胃癌（2）
胃十二指肠疾病
急性糜烂出血性胃炎：NASID类药物引 起的以胃窦部位多见，应激引起的以胃
体、胃底部位多见
上消化道出血的诊断 治疗
上消化道出血的定义
食管至十二指肠Treiz韧带部位病变引起的出 血。表现为黑便或（和）呕血、血便，及循 环血量不足症状等。
正常的食管、胃、十二指肠黏膜 （1）
正常的食管、胃、十二指肠黏膜 （2）
胃的解剖
上消化道出血的病因
• 上消化道疾病 • 门静脉高压引起的食管胃底静脉曲张破裂
• 失血性周围循环衰竭 一般表现为头晕、心慌、乏力，突 然起立后发生晕厥、肢体冷感、心率加快、血压偏低等。 严重的呈休克状态，表现为烦躁不安或神志不清、面色苍 白、四肢湿冷、口唇发绀、呼吸急促等，血压下降、脉压 差变窄、心率加快、休克未改善时尿量减少。
消化道出血的临床表现
• 贫血和血象变化 急性大量出血时均有失血性贫血，但
疡、残胃癌、吻合口、残胃糜烂），其他疾病（重度钩虫病、胃 血吸虫病、胃十二指肠克隆病、胃十二指肠结核）
上消化道出血的病因
二、门静脉高压引起食管胃底静脉
曲张破裂出血或门静脉高压性胃病
食管静脉曲张
食管疾病的胃镜下表现 1.反流性食管炎
食管疾病的胃镜下表现 2.食wk.baidu.com癌
食管疾病的胃镜下表现 3.食管粘膜血肿
×109/L ，血止后2-3天恢复正常，但在肝硬化患 者，若同时有脾亢，白细胞计数可不升高。
消化道出血的临床表现
• 发热 多在出血内24小时出现低热，赤血3-5天降 至正常，引起发热的原因不清楚，可能与周围循 环衰竭，导致体温中枢功能障碍等因素有关。
• 氮质血症 出血后由于大量血液蛋白质的消化产物 在倡导被吸收，血中尿素氮浓度可暂时升高，称 为肠源性氮质血症。出血后数小时可升高24-48小 时可大高峰，大多不超出14.3mmol/L ，3-4天降 至正常，对于氮质血症升高超过3-4天或明显升高 超过17.9mmol/L，若活动性出血控制，且血容量 纠正而尿量仍少，应考虑由于休克时间过长火原 有肾脏病变基础而发生肾功能衰竭。
急性大出血严重程度的估计最有价值的指标是血 容量减少所导致的周围循环衰竭的临床表现，而周 围循环衰竭是急性大出血导致死亡的直接原因。
胃十二指肠疾病
多与急性糜烂出血性胃炎同时伴在的十
二指肠霜降样溃疡
胃十二指肠疾病
• 胃粘膜下恒径动脉破裂又称Dieulafoy病变
上消化道邻近器官或组织的疾病
• 胆道出血 胆管或胆囊结石、胆道蛔虫病， 胆囊或胆管癌，术后胆总管引流管造成的 胆道受压坏死，肝癌、肝脓肿或肝血管瘤 破入胆道
• 胰腺疾病累及十二指肠 胰腺癌、急性胰腺 炎并发脓肿破溃