肺栓塞的急救与护理

• 立即安置患者在重症监护病房 • 安置患者取半坐卧位 • 高流量吸氧 • 密切观察病情变化 ，及时为医生提供病情变化的第一手资料 ，防止再次栓塞的出现 • 心电监护 • 建立静脉通道，给予抗血小板聚集药物、解痉、平喘、止痛 等对症治疗 • 完善相关检查:抽血急查血常规、凝血酶、血生化、肝功能及 肾功能、D二聚体 、心肌酶谱、B超检查、床旁心电图、胸部 CT等 • 备好急救药品 • 向病人及家属说明病情，使其积极配合治疗
吸烟者应戏劝其戒烟；
卧床期间所有的外出检查均要平车接送
测量双下肢腿围 距髌骨上缘15cm处，距髌骨下缘10cm处，做好 记录并交班。如两腿围差别超过2cm或较前增粗，应引起重视， 可行下肢超声检查，及时发现下肢深静脉血栓。
备好溶栓药和急救物品及药品，如除颤器、鱼精蛋白等，保证急 救用品处于备用状态。
• 栓塞部位
• 多发多于单发, 双侧多于单侧； • 下肺多于上肺，右侧多于左侧
◆机械阻塞因素 ◆神经体液因素
• 右心后负荷增加 • 右心衰竭，心输出量下降，血压下降，休克 • 室间隔左移，左心功能受抑制 • 冠脉供血动力学状态改变
• 心肌供氧及氧代谢状态改变
• 心肌梗塞的可能性 • 瓣膜功能状态异常 • 卵圆孔开放问题
（massive PTE）
病理生理标准：SBP＜90mmHg 较平时下降≥40mmHg，
持续时间＞15min。 排除其它致血压下降原因。 解剖学标准：血栓阻塞≥2个肺叶 ≥7个肺段
（non-massive PTE） （submassive PTE）
• 超声心动图标准：右室壁运动幅度＜5mm，RV径/LV径＞0.6 • 出现右心衰竭表现：颈V充盈，肝大，外周与中心静脉压↑
• 保持呼吸道通畅,合理给氧,纠正低氧血症
• 对于既往史中无心肺疾病的病人,出现不明原因的呼吸困难及
气促是肺动脉栓塞最常见的症状,发生率为73 %～90 % • 为了避免呼吸道黏膜干燥,防止痰液黏稠,可应用生理盐水加庆 大霉素2 mL ,α 2糜蛋白酶4 000 U 雾化吸入 • 并鼓励病人进行适当的咳嗽,排痰,必要进行吸痰,以保证呼吸道 的通畅 • 给予高流量氧气吸入,设置氧流量为4 L/ min～6L/ min ,改善
微循环,减轻呼吸困难,纠正低氧血症
• 注重溶栓前、溶栓中及溶栓后的护理
• 溶栓前：对需要溶栓的病人，迅速准备好溶栓药物、抢救器械、
心电图机及除颤仪等,询问病人有无ห้องสมุดไป่ตู้血倾向、溃疡病、高血压
病及严重肝、肾功能不全等禁忌证。 • 溶栓中：在溶栓过程中尽量减少病人的搬运,尽量减少有创性检 查与治疗，认真观察心电监护，观察有无牙龈出血及便血等出血 现象,观察血压的变化。 • 溶栓后：在溶栓后及抗凝过程中，观察是否有皮肤及黏膜出血， 注重心理护理 、有效制动 、做好皮肤护理 、合理营养 、保持 大便通畅
加强溶栓后并发症的观察—再栓塞
需绝对卧床休息，一般需绝对卧床2-3周，不可过度屈曲下肢，以 免栓子脱落，造成再栓塞。 有效制动 急性肺栓塞溶栓后，下肢深静脉血栓松动，极易脱落， 不能做双下肢用力的动作及做双下肢按摩
要避免腹压增加的因素，如上呼吸道感染，要积极治疗，以免咳 嗽时腹压增大，造成血栓脱落保持大便通畅，避免用力
• 加压弹力袜 • 间歇序贯充气泵
• 腔静脉滤器
• 小剂量肝素皮下注射、低分子肝素、华法林
• 对高危人群无预防意识，无诊断意识 • 诊断程序不合理 • 对DVT诊治意识不强 • 肺血栓栓塞症 与过诊并存 • 辅助检查不达要求 • 普通肝素应用不规范，缺乏反馈调节 • 低分子肝素不按体重用药 • 凡诊断肺血栓栓塞症者即予溶栓
加强溶栓后并发症的观察—心跳骤停
• 立即拳击心前区，如无心跳恢复行胸外心脏按压和气囊辅 助呼吸，并迅速通知医生 • 如出现室速或室颤，应立即给予电击除颤 • 迅速建立静脉通道，遵医嘱给药和输液，纠正酸中毒 • 保持呼吸道通畅，给氧。自主呼吸不能恢复，立即进行气 管插管，呼吸机应用 • 迅速准确地配合抢救并做好记录
• 具体溶栓方法 • 溶栓药物及用法
：4400IU/kg静注10min，2200IU/kg/h持
续
静滴12h；或20000IU/kg静滴2h。 ：250000IU，静注30min，100000IU/h持
续
静滴24h。 SK半年内不宜复用。 ：50～100mg持续静滴2h。
• 溶栓中的护理：静脉留置针，易出血部位压迫
• 溶栓结束后的监测：出血，APTT，再通情况
— 适应证及标准。 手术死亡率高 经肺动脉导管碎解和抽吸血栓 主要适用于溶栓治疗禁忌证者
• 5.9.1. 对于抗凝治疗的急性PE患者，反对植入下腔静脉滤器
（IVC）（1B级）。 • 5.9.2. 急性PE合并抗凝禁忌证的患者，推荐植入下腔静脉滤 器（IVC）（1B级）。 • 5.9.3. 对于急性PE和下腔静脉滤器植入以替代抗凝治疗的患 者，如果出血风险去除，建议常规抗凝治疗 （2B级）。
2017
• 肺栓塞（pulmonary embolism，PE）
• 肺血栓栓塞症
（pumonary thromboembolism，PTE）
• 肺梗死（pulmonary infarction，PI） • 深静脉血栓形成
（deep venous thrombosis，DVT）
• 静脉血栓栓塞症：DVT+PTE
•患者的房间应该舒适、安静，空气新鲜 •采取半卧位卧床休息 •注意保暖 •指导患者进食高蛋白、低脂肪的饮食 •指导病人在床上大小便与洗漱 •注意做好口腔、鼻腔及皮肤的护理 •观察用药反应
加强溶栓后并发症的观察—出血
• 皮肤、黏膜出血 最常见，包括皮肤、穿刺点、牙龈、 鼻腔等，尤其要注意曾进行深部血管穿刺的部位是否有 血肿形成。注意测血压时袖带不可长时间捆绑，必要时 采用手动测血压。应尽量减少穿刺次数，穿刺后应延长 按压时间，特别是动脉穿刺后 • 脑出血 注意观察神志及瞳孔变化 • 消化道出血 注意观察胃内容物、呕吐物及粪便的颜色 • 腹膜后出血 隐匿，多表现为原因不明的休克 • 泌尿系统出血 注蒽观察尿色 • 呼吸道出血：可有血性痰，偶见小量咯血。
• 患者，男，36岁，主诉发热、咳嗽1周，加重伴胸痛 、胸闷1天，外院以肺炎给予治疗，效果欠佳，于 2007年08月20日收入我科。 • 查体：入院时T 38.4 ℃，P 114次/分，R 24次/分， BP130∕80mmhg，面色苍白，神志清，痛苦貌，端 坐体位，口唇无发绀。双肺听诊呼吸音粗，可闻及干 湿性啰音，双下肢浮肿，双下肢直径差值大于1cm。 • 初步诊断：1、肺炎；2、肺栓塞？
加强溶栓后并发症的观察—恐惧
加强病人的心理护理
大多数病人病情危重,且多数伴有胸闷等,病人易处于紧张及恐 惧之中,护理人员在对其采取积极救治的同时,细心做好病人的 心理支持 对病人进行心理安慰、对生活体贴照料,向其说明病情,缓解他 的担忧 同时对病人讲明医护人员经验丰富,采用的是国内最先进的治疗 设备,使其对治疗此病有充足的信心 向病人讲解该病的发生发展及转归,使病人了解肺栓塞,以积极 的心态接受治疗 做好病人家属的思想工作也很重要,可以使病人在情感上得到更 多的支持,生活上得到更好的照顾 同时护理人员以从容镇定的态度、干净整洁的外表、高度的责 任心及敏锐的观察力,给病人及家属留下了信任感和安全感
• V/Q比例失调，肺泡死腔增加 • 支气管痉挛 • 肺表面活性物质减少 • 肺不张/出血性肺不张 • 肺梗死——
• 胸腔积液
• 肺内右向左分流 • 氧合功能障碍 • 通气过度或通气不足
• 呼吸困难及气促（80%－90%） • 胸痛：胸膜炎性胸痛（40%－70%） 心绞痛样疼痛（4%－12%） • 晕厥（11%－20%） • 烦躁不安、惊恐、濒死感（55％） • 咯血（11%－30％） • 咳嗽（20%－37％） • 心悸（10%—18％）
（venous thromboembolism，VTE）
• 肺动脉原位血栓形成
（in situ pulmonary thrombosis）
• 发病率分析 • 国际 • 国内 • 临床漏诊与误诊情况分析 • 临床治疗情况分析：抗凝，溶栓
• 若及时治疗，死亡率由30%→8-%
• V因子突变、蛋白C缺乏、蛋白S缺乏、抗 凝血酶缺乏、先天性异常纤维蛋白原血症 、高半胱氨酸血症 …… • 血栓的先天性易患因素被认为是罕见的， 但真实的流行情况不清楚 • 对小于40岁出现原因不明的血栓栓塞事件 的患者、以及反复发作DVT或PE及有阳性 家族史的患者要考虑其发病可能性
•护理技术的熟练性、规范化至关重要
• 肺动脉栓塞病人多为危重者,抢救时要急而有序,熟练掌 握及应用急救与护理操作技术是提高抢救质量的重要保 证,能为抢救争得宝贵时机
• 所以护理人员在日常工作和学习中要多组织技能练习,
加强各种操作的学习,才能临阵不慌
• 1. 改变生活方式，如戒烟，适当运动，控制体重，保持心情舒畅。饮食方面应 减少胆固醇的摄入，多进食新鲜蔬菜。 • 2. 长期操作电脑，或者乘车，飞机长途旅行，应穿宽松的衣服及鞋袜，多饮水 ，适当活动下肢。 • 3. 下肢外伤或者长期卧床时，应经常按摩下肢，或者使用预防血栓形成的药物 。 • 4. 孕产妇要保持一定的运动量，不要久卧床。长期服用避孕药的妇女，服药时 间不要超过5年。 • 5. 曾有静脉血栓史的人（腿痛，下肢无力，压痛，皮下静脉曲张，双下肢出现 不对称肿胀）最好能定期接受检查。 • 6. 经过胸部及腹部大型手术，及膝部及髋部置换术，有髋部骨折，严重创伤， 脊柱损伤，则需要使用抗凝药物和机械性预防措施来预防深静脉血栓形成。
• 骨折、创伤、手术、恶性肿瘤+化疗 、口服 避孕药、制动、高龄、吸烟 、产妇、肾病综 合征、 肥胖、 中心静脉导管、卒中、 慢性 静脉机能不全、心力衰竭……
应加强及时识别和预防 DVT-PTE的意识
肺栓塞的血管造影
肺血管造影
• 下腔静脉径路：最多见 • 上腔静脉径路：有增多
• 右心腔
PTE所致患者死 亡，尸检中常可 见下肢DVT
• 患肢肿胀、周径增粗、疼痛或压痛
——注意测量双侧大小腿周径
• 浅静脉扩张
• 皮肤色素沉着 • 行走后患肢易疲劳或肿胀加重
• 动脉血气分析 • 心电图 • 胸部X线平片 • 超声心动图 • 血浆D - 二聚体（D-dimer）：
I导
II导
III导
V1
V2
V3
V4
左肺动脉 干内的血栓 向舌叶延伸
监测，
·吸氧 ·呼吸支持 无创；
，对症，抗感染
·血管活性药物：多巴胺，多巴酚丁胺，去甲，异丙，间羟 胺 ·液体负荷疗法
-溶栓时间窗：14天 -并发症的预防和处理：出血，过敏，复栓
-相对禁忌证：2周内大手术，15天内严重创伤，…
• 控制不好的重度高血压(收缩压>180mmHg，舒张压 >110mmHg) • 大手术、分娩、器官活检或不能压迫的血管穿刺史(10天内) • 2月内缺血性中风 • 10天内胃肠道出血 • 15天内严重外伤 • 1月内神经外科或眼科手术 • 近期心肺复苏 • 血小板<100，000/mm3 • 妊娠 • 感染性心内膜炎 • 糖尿病出血性视网膜病变 • 肝、肾疾病 • 出血性疾病
• 7 另外，还可以采取机械辅助(如弹力袜、序贯加压泵等)和药物(如肝素、华法林 等)预防措施，尤其对于先天缺乏某些抗凝因子的易栓症患者，更需要终身口服 抗凝剂来预防。
• 密切观察病情变化,监测并记录生命体征 • 使病人保持安静 • 密切持续监测并记录血压、心率、呼吸、血氧饱和度、心电图的 变化 • 定时血气监测,如果氧分压、二氧化碳分压有明显改善,表明治疗 后肺栓塞程度减轻,肺灌注改善,毛细血管容量增加,肺通气与血流 比例和肺氧合好转 • 病人要绝对卧床2 周～3 周 • 胸痛者可给予止痛剂 • 保持大便通畅 • 应用抗生素预防肺栓塞并发感染的出现