最新指南ACOG妊娠期甲状腺疾病的筛查与处理

最新指南ACOG妊娠期甲状腺疾病的筛查与处理

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甲状腺功能亢进症和甲状腺功能减退症都与不良妊娠结局有关。母体显性甲状腺疾病也可能对胎儿发育产生影响。此外，影响母体甲状腺的药物可能会穿过胎盘，进而影响胎儿甲状腺功能。

近日，美国妇产科医师协会（ACOG）再次更新指南，以指导妊娠期甲状腺相关疾病的诊治。

妊娠期甲状腺功能的改变

由于妊娠期细胞外液和血流量的增加，妊娠晚期甲状腺体积可增加10-30%，甲状腺激素水平和甲状腺功能也会随之改变，在解释检测结果的改变时，应充分考虑到生理变化。TSH 水平检测是评估甲状腺状况的一线筛查试验（A 级）。

甲状腺疾病孕妇功能检测结果：

甲状腺功能亢进症

临床甲状腺功能亢进症在妊娠女性中的发病率为0.2-0.7%，Graves 病占这些病例的 95%，其特点为 TSH 水平降低，FT4 水平升

高。

甲状腺机能亢进症的体征和症状包括紧张、震颤、心动过速、大便频繁、多汗、热不耐受、体重减轻、甲状腺肿、失眠、心悸和高血压。

Graves 病的显著特征是眼病 (体征包括眼睑滞后和眼睑退缩) 和皮肤病 (体征包括局限性或胫前粘液水肿)。

妊娠期甲亢如未得到有效治疗，会增加妊娠妇女重度子痫、心脏衰竭等疾病的发生风险；同时会显著提高胎儿早产、出生低体重、流产、死产等不良结果的风险。

其次，过高的母体甲状腺激素可通过胎盘进入胎儿体内，导致胎儿甲亢、新生儿生后一过性中枢性甲减。

妊娠期甲亢应服用抗甲状腺药物 (硫代酰胺)（A 级）。

推荐药物为甲巯咪唑 (MMI) 和丙基硫氧嘧啶 (PTU)，药物的选择主要取决于妊娠时期、先前治疗的反应以及甲亢由T3 还是T4 主导（B 级）。

妊娠早期使用MMI 可能会导致以鼻后孔和食管的闭锁为特征的「甲巯咪唑胚胎病」以及皮肤发育不全等先天畸形，因此，PTU 通常是用于控制妊娠前和妊娠早期甲亢的首先药物。此外，PTU 降低了 T4 到 T3 的转换，并优先用于 T3 主导的甲状腺毒症。

妊娠早期过后，二者均可用于甲亢的治疗。然而 PTU 具有肝毒性，推荐首选MMI，因该过渡过程可能出现症状控制不佳，故部分妇女整个妊娠期均使用 PTU，如果换药，PTU 与 MMI 剂量转换比为 20:1。

2015 年 ACOG 推荐使用初始剂量分别为 PTU 50-150 mg /d，MMI 10-40 mg /d；

而新指南中推荐使用初始剂量分别为 PTU 100-600 mg /d，分三次服用，平均 200-400 mg /d；MMI 5-30 mg /d，分两次服用，建立维持治疗后减至一次；

新旧指南治疗目标均为需维持FT4 水平轻度升高或者在正常高线水平，不考虑 TSH 水平。

我国2012 年《妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南》推荐PTU 50-

300 mg /d，MMI 5 -15 mg /d，二者均需每日分次服用。

同时，对接受甲亢治疗的孕妇应监测FT4 水平，并相应调整抗甲状腺药物的剂量，使 FT4 达到正常妊娠范围的上限。在同时患有 T3 甲状腺功能亢进症的妇女中，总 T3 水平应以正常妊娠范围的上限为目标进行监测。（A 级）

β-受体阻滞剂可作为甲亢高代谢症状的辅助治疗，普萘洛尔是妊娠期的首选药物，每日服用3-4 次，每次10-40 mg，因其对胎儿的影响应避免长期使用。

亚临床甲状腺功能亢进

亚临床甲状腺功能亢进症其发病率为0.8-1.7%，其特征是血清TSH 低于正常下限，FT4 水平正常，且与不良妊娠结局无关。因抗甲状腺药物可能通过胎盘进一步对胎儿或新生儿产生不利影响，故不推荐对亚临床甲亢孕妇进行治疗。

甲状腺功能减退症

显性甲减在妊娠女性中发生率约为 0. 2-1%，其特征是 TSH 高于正常上限，FT4 低于正常下限。临床体征与正常妊娠相似，多发生于患桥本甲状腺炎或生活在碘缺乏地区的女性。

不良的围产期结局，如自然流产、先兆子痫、早产、胎盘早剥和死产均与未经治疗的显性甲状腺功能减退有关。而显性甲减妇女在妊娠期接受适当的甲状腺激素替代治疗可将不良结局的风险降至最低。（A 级）

推荐妊娠期甲减的治疗药物为左旋甲状腺素（L-T4），剂量为1-2 ug /（kg·d）或 100 ug/d；在甲状腺切除或放射性碘治疗后所致的甲减可能需要更高的剂量；因妊娠期母体和胎儿对甲状腺激素需求量增加，所以正在治疗甲减的女性，妊娠后剂量需增加约 25%。

接受甲减治疗的孕妇应根据TSH 水平调整剂量，使目标TSH 水平在参考范围下限和 2.5mU/L 之间。通常每 4-6 周评估一次，同时调整药物。（A 级）

中国 2019《妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南》中更具体地提出了妊娠前半期（1-20 周）每 2-4 周检测一次包括血清 TSH 在内的甲状

腺功能，在 TSH 稳定后改为 4-6 周，且每 4 周一次的检测频率比 6 周能发现更多的异常值。

亚临床甲状腺功能减退症

亚临床甲状腺功能减退症在妊娠女性中的发病率为 2-5%，其特征为 FT4 水平正常，血清 TSH 水平高于正常上限。对于孕期出现亚临床甲减的健康妇女，以后进展为甲减的可能性不大。

亚临床甲减可能会导致早产、流产、新生儿需要特别护理、子痫前期重度及妊娠期糖尿病等不良妊娠结局，以及增加幼儿神经智力发育损害的风险。目前，没有证据表明妊娠期亚临床甲减的识别和治疗可以改善这些结果。

总结：不推荐对妊娠期间的甲状腺疾病进行普遍筛查（A 级）。仅有甲状腺疾病个人或家族病史、1 型糖尿病或临床怀疑甲状腺疾病的妇女应进行甲状腺功能检查。（C 级）。

反观中国，甲状腺疾病是孕龄妇女常见疾病之一；妊娠前半期筛查临床甲减、亚临床甲减、TPOAb 阳性检出率较高。

而大多育龄期女性并没有针对甲状腺疾病进行特殊的咨询与系统检查，难免忽略潜在的相关疾病。考虑到以上疾病对妊娠结局和子代神经智力发育存在不同程度的影响，我国支持有条件的医院和妇幼保健部门对妊娠早期妇女开展甲状腺疾病筛查。筛查指标选择血清TSH、FT4、TPOAb。筛查时机选择在妊娠 8 周之前，最好在妊娠前筛查。

加强孕前咨询和检查，及时发现并制定个性化的治疗方案，不仅极大程度减轻妊娠期检查压力、改善了妊娠结局，还减少了医疗资源的浪费。

胎儿甲状腺功能评估及疾病

胎儿甲状腺在妊娠大约 12 周时开始浓缩碘并合成甲状腺激素。也就是说，产妇 T4 在整个妊娠期间可转移到胎儿身上，对胎儿大脑的正常发育非常重要，特别是在胎儿甲状腺开始功能之前。

母亲有甲状腺疾病史，特别是妊娠期间使用PTU 或MMI，或已知的母亲甲状腺受体抗体史，应告知新生儿专家或儿科医生，这些药物和抗体会影响新生儿的甲状腺功能。