贫困学生家庭基本情况调查表
郑州市家庭经济困难学生认定调查表
医疗行确定） 家庭成员医疗费用个人负担部分在 1 万- 2 万之
选） 间； （具体金额由各班级按地区差异自行确定）
20
家庭成员罹患重大疾病，医疗支出超出家庭负担能力
21
近两年内未出现家庭变故；
22
家庭变 故（单 选）
近两年内家庭成员出现伤残、失踪或意外事故造成财 产损失等情况 ；
5
家庭经
父母双方有一人或两人因身体或其他原因无法就业、 失踪（联）或去世
6
济因素
父母 （监护
父母两人均为身体健康，有劳动能力
7
人）劳 父母双方只有一人身体健康且有一定劳动能力
8
动能力 父母双方有一人或两人为3-4级伤残有一定劳动能力
9
（单 选）
父母双方有一人或两人为1-2级伤残，没有劳动能力
10
家庭生 家庭其他成员有劳动能力或固定收入。
就学人 口（单 选）
就学人口1人； 就学人口2人及以上
32
定性 部分
特别困 难家庭 类型
请在选 项框中 填写所 属群体 序号
1.建档立卡贫困家庭学生；2.最低生活保障家庭学 生；3.特困供养学生；4.事实无人抚养儿童；5.孤残 学生；6.烈士子女；7.家庭经济困难残疾学生及残疾 人子女；8.困境儿童
评分结果（总分）
评审小组成员签字
备注：1、本表供学校对学生家庭经济状况进行调查时使用，可复印。 2、请根据家庭实际状况在符合条件的选项框中划“√”，学生消费因素由班主任 填写，其它项由学生或监护人填写。 3、得分项由学校评议小组依据量化标准和对申请学生家庭经济状况的调查结论综 合判断后填写。
23
近两年内家庭成员出现重大伤残、意外死亡或重大变 故
(贫困助学)家庭情况调查表、国家助学金申请表、认定表、承诺书、家庭贫困证明
高等学校学生及家庭情况调查表
乡镇或街道民政部门核实盖章后交到学校。
高等学校家庭经济困难学生认定申请表
普通本科高校、高等职业学校国家助学金申请表
普通高等学校国家助学金申请表
本人承诺
本人申请理由和所提供材料真实。
如有弄虚作假行为，愿意无条件退回所获奖（助）学金，并接受相应处理。
承诺人：
年月日
家庭贫困证明
学校：
贵校学生其家长属本地居民，其家庭基本情况如下；
一、家庭人口人，家庭年收入约元
二、主要收入来源：（填写）
三、目前家庭主要困难：□收入来源单一□劳动力较少□医疗支出较大□其他填写
确属贫困家庭，特此证明。
村委会（街道居委会）乡、镇（含）或
或家庭联系人所在街道民政部门
单位盖章盖章
年月日年月日
盖章单位联系电话：盖章单位联系电话：。
家庭情况调查表&贫困认定表
影响ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ庭经济
状况有关信息
家庭人均年收入（元）。学生本学年已获资助情况无
家庭遭受自然灾害情况：无。家庭遭受突发意外事件：无
家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况：
家庭成员失业情况：无业。家庭欠债情况：负债累累
其他情况：
签章
学生本人
学生家长或监护人
学生家庭所在地乡镇政府或当地民政部门
经办人签字：
单位名称：
（加盖公章）
年月日
政府或
民政部
门信息
详细通讯地址
邮政编码
联系电话
（区号）－
高等学校家庭经济困难学生认定申请表
学校：湖南城市学院
学生本人基本情况
姓名
性别
出生年月
民族
汉
身份证
号码
政治面貌
家庭人均
年收入
学院（部）
专业
房地产经营与管理
学号
年级
班级
在校联系电话
学生陈述申请认定理由
1、家庭经济困难，确实无力承担在校期间的学费和生活费
高等学校学生及家庭情况调查表
学校：学院：专业：班级：学号：
学生本人基本情况
姓名
性别
出生
年月
民族
身份证号码
政治面貌
入学前
户口
□农村
家庭人口数
毕业
学校
西宁市第二十八中
个人
特长
孤残
□否
单亲
□否
烈士子女
□否
家庭通讯信息
详细通讯地址
邮政编码
联系电话
（区号）－
家庭成员情况
姓名
年龄
与学生
关系
家庭情况调查表国家助学金申请表认定表承诺书家庭贫困证明
高等学校学生及家庭情况调查表
院（系)：专业年级:班级:
注:此表供学生申请家庭经济困难认定和申请国家助学贷款用。
可复印。
请如实填写,到家庭所在地乡镇或街道民政部门核实盖章后交到学校。
高等学校家庭经济困难学生认定申请表
普通本科高校、高等职业学校国家助学金申请表
本人承诺
本人申请理由和所提供材料真实。
如有弄虚作假行为，愿意无条件退回所获奖（助)学金,并接受相应处理。
承诺人：
年月日
家庭贫困证明
学校:
贵校学生其家长属本地居民,其家庭基本情况如下;
一、家庭人口人,家庭年收入约元
二、主要收入来源: （填写）
三、目前家庭主要困难：□收入来源单一□劳动力较少□医疗支出较大□其他
填写
确属贫困家庭，特此证明。
村委会(街道居委会) 乡、镇（含)或
或家庭联系人所在街道民政部门
单位盖章盖章年月日年月日盖章单位联系电话：盖章单位联系电话:。
贫困生学生及家庭情况调查表
学校：院（系）：专业：年级：
学生
本人
基本
情况
姓 名
性 别
出生年月
民族
身份证号码
政治
面貌
入学前户口
□城镇 □农村
家庭
人口数毕业学校个人 Nhomakorabea特长
孤 残
□是 □否
单 亲
□是 □否
烈士子女
□是 □否
家庭通讯信息
详细通讯地址
邮政编码
联系电话
区号+号码
家
庭
成
员
情
况
姓名
年龄
与学生关系
工作（学习）单位
经办人签字：
单位名称：
（加盖公章）
年月日
民政部门信息
详细通讯地址
邮政编码
联系电话
区号+号码
学生资助管理中心
职业
年收入
（元）
健康
状况
工
影响
家庭
经济
状况
有关
信息
家庭人均年收入（元）。学生本学年已获资助情况
。家庭遭受自然灾害情况：。家庭遭受突发意外事件：。家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况：。家庭成员失业情况：。家庭欠债情况：。
其他情况：。
签
章
学生
本人
学生
家长
或
监护人
学生家庭
所在地乡
镇或街道
民政部门
该生家庭经济是否困难：
家庭情况调查表和贫困生认定表
学校：中州大学学院：特殊教育学院专业：年级：
学生本人基本情况
姓名
性别
出生年月
民族
身份证号码
政治面貌
入学前户口
□城镇□农村
家庭人口数
毕业学校
个人特长
孤残
□是□否
单亲
□是□否
烈士子女
□是□否
家庭通讯信息
详细通讯地址
年龄
与学生关系
工作（学习）单位
工作组组长签字：
年月日
学校学生资助管理机构意见
经学生所在院（系）提请，本机构认真核实，
□同意工作组和评议小组意见。
□不同意工作组和评议小组意见。调整为：
。
负责人签字：
年月日
（加盖部门公章）
职业
年收入（元）
健康状况
影响
家庭
经济
状况
有关
信息
家庭人均年收入（元）。
学生本学年已获资助情况。
家庭遭受自然灾害情况：。
家庭遭受突发意外事件：。
家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况：。
家庭成员失业情况：。
家庭欠债情况：。
其他情况：。
村委会（街道居委会或父母所在单位）
关于该生家庭经济状况的证明
乡、镇政府（街道办事处或区政府）民政部门
关于该生家庭经济状况的证明
（加盖公章）
经办人签字：
年月日
盖章单位联系电话：
邮政编码：
（加盖公章）
经办人签字：
年月日
盖章单位联系电话：
邮政编码：
签章
学生（签字加手印）
家长、监护人（签字加手印）
高等学校家庭经济困难学生认定申请表
家庭贫困调查表
状况有关信息
家庭人均年收入（元）。学生本学年已获资助情况
。
家庭遭受自然灾害情况：。家庭遭受突发意外事件：。
家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况：。
家庭成员失业情况：。家庭欠债情况：。
其他情况：。
签章
学生本人
学生家长或监护人
学生家庭所在地乡镇或街道民政部门
经办人签字：
单位名称：
（加盖公章）
高等学校学生及家庭贫困调查表
学校：学院：专业：年级：
学生本人基本情况
姓名
性别
出生年月
民族
身份证号码
政治面貌
入学前
户口
□城镇□农村
家庭人口数
毕业
学校
个人
特长
孤残
□是□否
单亲
□是□否
烈士子女
□是□否
家庭通讯信息
详细通讯地址
邮政编码
联系电话
家成员情况
姓名
年龄
与学生
关系
工作（学习）单位
职业
年收入（元）
健康状况
年月日
民政部门信息
详细通讯地址
邮政编码
联系电话
（区号）－
注：此表可复印使用。请如实填写，并到家庭所在地乡镇或街道民政部门盖章后，交到学校
家庭贫困调查表
单位名称：
（加盖公章）
年月日
民政部门信息
详细通讯地址
邮政编码
联系电话
（区号）－
注：本表供学生申请家庭经济困难认定和申请国家助学贷款用。可复印。请如实填写，到家庭所在地的乡（镇）或街道民政部门核实、盖章后，交到学校。
与学生
关系
工作（学习）单位
职业
年收入（元）
健康状况
影响家庭经济
状况有关信息
家庭人均年收入（元）。学生本学年已获资助情况
。
家庭遭受自然灾害情况：。家庭遭受突发意外事件：。
家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况：。
家庭成员失业情况：。家庭欠债情况：。
其他情况：。
签章
学生本人
学生家长或监护人
学生家庭所在地乡镇或街道民政部门
附表：
高等学校学生及家庭情况调查表
学校：院（系）：专业：年级：
学生本人基本情况
姓 名
性 别
出生年月
民 族
身份证号 码
政治面貌
入学前
户 口
□城镇 □农村
家 庭
人口数
毕业
学校
个人
特长
孤 残
□是□否
单 亲
□是□否
烈士或优抚对象子女□是□否家 Nhomakorabea通讯信息
详细通讯地址
邮政编码
联系电话
（区号）－
家庭成员情况
姓名
年龄
贫困学生家庭调查表、申请表(填写格式样表)
家庭人均
年收入
元
学院
系
专业
年级
班
在校联系电话
先生
陈述
申请
认定
理由
先生签字：年月日
注：可另附具体情况说明.
民
主
评
议
推
荐
档
次
A．家庭经济普通困难□
陈
述
理
由
评议小组组长签字：
年月日
B．家庭经济特殊困难□
C．家庭经济不困难□
认
定
决
定
院
（系）
意
见
经评议小组推荐、本院（系）
认真审核后
□同意评议小组定见.
职业
年收入
（元）
健康
情况
影响
家庭
经济
情况
有关
信息
家庭人均年收入（元）.先生本学年已获帮助情况.家庭蒙受天然灾祸情况：.家庭蒙受突发不测事件：.
家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况：.
家庭成员失业情况：.家庭欠债情况：.
其他情况：.
签
章
先生
本人
先生家长或监护人
先生Байду номын сангаас庭
所在地乡
镇或街道
民政部分
该生家庭经济是否困难：经办人签字：
□分歧意评议小组定见.调整为：
.
工作组组长签字：
年月日
黉舍
先生
帮助
管理
机构
定见
经先生所在院（系）提请，本机构认真核实，
□同意工作组和评议小组定见.
□分歧意工作组和评议小组定见.调整为：
.
负责人签字：
年月日
（加盖部分公章）
贫困学生家庭基本情况调查表
贫困学生家庭基本情况调查表学生姓名性别民族政治面目系别班级相片学号学制父亲姓名母亲姓名父亲职业母亲职业家庭电话身份证号码宿舍门牌个人电话户口所在地邮政编码家庭地址邮政编码本人特长家庭类型双亲, ,～单亲, ,～离异, ,～烈属, ,～孤儿, ,～其他A、所在地经济发展缓慢～收入无法支付在校期间费用,B、家庭缺乏劳动力, 家庭经济困难 C、家庭所在地遭受自然灾害, D、家庭变故,患病、事故等,, 主要原因E、家庭子女读书人多, F、父,母,下岗, G、其他: 享受过何等A、政府最低生活保障金元～ B、社会资助基金元～资助 C、学校助学金元～ D、其他元。
,请详细说明,家庭经济困难其他基本情况《特困证》, , 《最低生活保障证》, , 家庭是否持有相关困难证件《社会扶助证》, , 持有请附相关复印件家庭成员, ,人～其中正在读书, ,人～家庭月人均收入, ,元。
您觉得自己的贫困程度是:贫困, ,、特困, ,保证以上情况属实～绝无虚假。
填表学生签名: 父母签名: 日期: 年月日1贫困学生家庭基本情况调查表性别学生姓名班级父亲姓名母亲姓名孤儿, ,～丧父, ,～丧母, ,家庭类型离异, ,～烈属, ,～家庭经济困难基本情况家庭是否持有《特困证》, , 《最低生活保障证》, , 相关困难证件《社会扶助证》, ,家庭成员, ,人～其中正在上学读书, ,人～您觉得自己的贫困程度是:贫困, ,、特困, ,保证以上情况属实～绝无虚假。
如有虚假,绝不享受照顾.填表学生签名: 班主任签名: 日期: 年月日2贫困学生家庭基本情况统计表学生姓名班级性别父亲姓名母亲姓名户口所在地孤儿, , 丧父, , 丧母, , 家庭类型父母离异, , 烈属, ,残疾(父或母伤残或持有残疾证) ( ) 家庭经济困难基本情况家庭成员, ,人～其中正在上学读书, ,人～你觉得自己家庭的贫困程度是:贫困, ,、特困, ,保证以上情况属实～绝无虚假。
贫困生调查表填写范文
贫困生调查表填写范文标题：寻找希望的道路——贫困生调查表填写范文引言：贫困是社会存在的一个长期问题，而贫困生更是贫困问题中最脆弱的群体之一。
为了更好地了解和关注贫困生的生活状况、学习情况以及他们所面临的困境和需求，我们进行了一次贫困生调查，并为他们准备了一份调查表。
以下是其中一份调查表的范文，通过填写调查表可以更好地了解贫困生的真实情况，并为他们提供帮助和支持。
一、基本信息：姓名：李明性别：男年龄：17岁所在地：农村二、家庭情况：1. 家庭成员：父亲、母亲、李明和两个弟弟2. 家庭收入：父亲是农民，年收入约为5000元；母亲是家庭主妇，没有固定收入。
3. 居住条件：家庭住在一间简陋的平房里，没有自来水和煤气，生活条件十分艰苦。
4. 健康状况：家人身体较为健康，没有大病，但缺乏基本的医疗保障。
三、教育情况：1. 学校情况：就读于当地的农村小学，学校设施简陋，教学条件有限。
2. 学习成绩：李明是班上的优秀学生，但由于家庭经济困难，无法接受更好的教育。
3. 学习动力：李明非常渴望上大学，改变自己和家人的命运，但面对困难，他常常感到无力和失望。
四、困境和需求：1. 经济困难：家庭收入有限，无法支付李明的学费和生活费，经常面临生活困境。
2. 学习资源匮乏：农村小学教学条件差，缺乏学习资源和良好的学习环境，影响李明的学习成绩。
3. 缺乏关爱和支持：李明渴望得到更多人的关注和帮助，希望有人能够理解和支持他的梦想。
结语：贫困生是社会中最需要关注和帮助的群体之一，他们面临着巨大的困境和难题。
通过这次贫困生调查表的填写，我们更加深入地了解了贫困生的真实情况和他们所面临的困境和需求。
我们应该积极行动起来，为贫困生提供更多的关爱和支持，共同努力创造一个更加公平和有机会的教育环境，让每个孩子都有机会实现自己的梦想，走出贫困的阴影，迈向幸福和希望的未来。
让我们携起手来，为贫困生寻找到通向希望的道路！。
经济困难学生家庭情况调查表填表细则
1、表格上交要求：本表一式三份，两份为原件，一份复印件，复印件自己保留，在网上申报贫困生时可做参考。
2、表格格式要求：本表格格式不准有任何改动，不准增删原表格文字，表头与表尾要与原表格保持一致。
且不能用往年的表格。
3、表格字面要求：本表原件要求打印后用黑色签字笔填写，非手写的无效,涂改无效。
4、表格填写要求：①学院、专业信息要求写全称，如：XX学院、XX工程与工艺。
②学生本人信息一栏，“毕业学校”写毕业高中全称，“个人特长”如实填写，没有的填“无”，政治面貌写“共青团员”、“中共预备党员”或“中共党员工③家庭有特殊情况的，如“孤残，单亲，烈士子女”必须提供相关证明。
④“家庭详细通讯地址”必须精确到村民组或社区、街道门牌号。
⑤家庭成员情况，每项必须填写完整；工作单位没有的，填写通讯地址，字尽量写小点，如果表格写不下整个通讯地址，可以只写到镇，不能写无，无收入写0,不能写无。
⑥影响家庭经济状况的有关信息务必如实填写，学校会向民政部门抽查部分人员家庭信息，如该类信息没有，则统一写“无二⑦民政部门信息一定要填写完整（经办人签字、时间、详细通讯地址、邮编、固定办公电话），缺一不可。
5、表格硬性要求：“签章”处只需要盖“乡（镇）或上级民政部门”的章，但多一两个章也没关系，民政部门可以是“民政局（所）、民政办公室或社会事务（所）办公室”，一般有“民政”和“社会事务”字样都可以，不能是“人民政府”的章，不能是村委会的章，盖章要清晰可辨，看不清字的章无效，不得拟造假章，如发现弄虚作假者，学校将按照有关规定严肃处理。
章不合格将无法获得贫困生资格。
6、表格要求重点总结：表头必须是与部门发的表格表头完全一致，民政部门章的字样必须清晰，表制必须与部门的要求一致，这三样任何一样不符，表格将作废。
贫困生家庭情况调查表填写模板
附表：
高校学生及家庭情况调查表
学校：广西师范学院院（系）：外国语学院专业：英语（师范）年级：2014级
或街道民政部门核实、盖章后，交到学校。
如乡（镇）或街道民政部门无专用公章，可由政府代章。
填表说明：
《高校学生及家庭情况调查表》是学生在申请家庭经济困难认定和申请校园地国家助学贷款或生源地信用助学贷款时必须提交的证明材料。
请学生如实填写该表，到家庭所在地的乡（镇）或街道民政部门核实、盖章。
如乡（镇）或街道民政部门无专用公章，可由政府代章。
申报家庭经济困难时，向学校提交一张盖章的《调查表》原件；申请校园地国家助学贷款或生源地信用助学贷款时，向学校或经办银行提交另一张盖章的《调查表》原件。
本表可复印使用，也可登录全国学生资助管理中心网站（）下载。
家庭贫困调查表
附表：
高等学校学生及家庭情况调查表
学校：院（系）：专业：年级：
学生本人基本情况姓名性别出生年月民族
身份证
号码
政治
面貌
入学前
户口
□城镇□农村家庭
人口数
毕业
学校
个人
特长
孤残□是□否单亲□是□否
烈士或优抚
对象子女
□是□否
家庭通讯信息详细通讯地址
邮政编码联系电话
家庭成员情况姓名年龄
与学生
关系
工作（学习）单位职业
年收入
（元）
健康状况
影响家庭经济状况有关信息家庭人均年收入（元）。
学生本学年已获资助情况。
家庭遭受自然灾害情况：无。
家庭遭受突发意外事件：。
家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况：。
家庭成员失业情况：。
家庭欠债情况：无。
其他情况：。
签章学
生
本
人
学生
家长
或监
护人
学生家庭
所在地乡
镇或街道
民政部门
经办人签字：
单位名称：
（加盖公章）
年月日
民政部门信息详细通讯地址
邮政编码联系电话（区号）－
注：本表供学生申请家庭经济困难认定和申请国家助学贷款用。
可复印。
请如实填写，到家庭所在地的乡（镇）或街道民政部门核实、盖章后，交到学校。
贫困生认定申请表及家庭情况调查表
详细通讯地址 邮政编码 姓名 年龄 与学生关系 联系电话 工作（学习）单位 （区号）－ 职业 健 年收入 健康状况 康 （元） 状
家 庭 成 员已获资助情况 。
影响家 家庭遭受自然灾害情况： 。家庭遭受突发意外事件： 庭经济 状况有 家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况： 关信息 家庭成员失业情况： 。家庭欠债情况： 其他情况： 经办人签字： 签 章 学生本人 学生家 长或监 护人 单位名称： 学生家庭所在地乡 镇或街道民政部门 （加盖公章） 年 民政部 门信息 详细通讯地址 邮政编码 联系电话 （区号）－ 月 日
。 。 。 。
附件1：
南京工程学院学生及家庭情况调查表
院系： 学 生 本 人 基 本 情 况 家庭通 讯信息 姓 名 身份证号码 专业： 性 别 政治面貌 户口 家庭人口数 孤 残 □是□否 单 亲 毕业 学校 □是□否 个人 特长 烈士子女 □是□否 班级：___________ 出生年月 入学前 □城镇 □农村 民 族
家庭经济困难情况调查表附件2、3
黔南民族师范学院家庭经济困难学生建档申请登记表
学生本人基本情况
姓 名
性 别
出生年月
一பைடு நூலகம்照片
身份证号码
政治面貌
民 族
学 号
入学前户口
□城镇 □农村
系 别
专 业
级 班
家庭人口数
孤 残 □是 □否
烈士子女 □是 □否
社会捐资就读 □是 □否
家庭遭遇
自然灾害 □是 □否
家庭通讯
信息
详细通讯地址
邮 政
编 码
家庭有效
联系电话
（区号）－
在校联
系电话
学生陈述申请建档理由及申请档次
A.家庭经济一般困难 □
B.家庭经济困 难 □
C.家庭经济特殊困难 □ 学生签字：
年 月 日
注：可另附详细情况说明。
注：此表一式两份，系、学生资助管理中心各保留一份。
附件3：
黔南民族师范学院家庭经济困难学生认定表
系：学号：序号：
姓名
性别
年级、班级
申
请
理
由
签字：
年月日
家
庭基本情况
关系
姓名
工作单位
职务
月收入
备注
家庭通讯地址
联系电话
学生承诺
本人向学院学生资助管理工作领导小组、系学生资助管理工作组和年级（或班级）评议小组承诺：所提供的家庭经济困难材料真切确实，无弄虚作假行为。若提供材料虚假、失真，造成一切后果由本人承担。
学生签字：
年 月 日
年级（或班级）评议小组意见
（全班人，参加评议人，辅导员（或班主任）签字：
同意该同学符合贫困生条件的人。）年月日
浠水实高贫困生家庭情况调查表
年月日
〇农村独生子女，
〇农村双女户
〇少数民族学生，
〇城镇低保户，
〇烈士子女，
申请人
家庭经
济状况
个人消
费状况
班委会评定
团支部评定
班主任意见
班长签字：
团支书签字：
班主任签字；
村委
会或
社区
意见
证实受助学生家庭经济情况：
公章：经办人签字：年月日
年级意见
证实学生思想品德及学习情况：
年级组长签字：年月日
学校
意见
公章：
浠水实高贫困生家庭情况调查表
填报班级填报日期年月日
学生姓名
性别
出生年月学生照片联系电话1身份证
号码
家庭住址
联系电话2
家庭人口
人均年收入
（元/年）
受助金额
家庭主要
成员状况
称谓
姓名
年龄
健康状况
职业
工作学习单位
家庭经济困难的原因
〇孤残学生，
〇单亲家庭经济困难，
〇家庭当年突发事件，
〇父母丧失劳动能力，
〇农村绝对贫困家庭，
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
宿舍
电话
项目
时间
金额
备注
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
贫困学生勤工助学情况登记表
学生姓名
性别
班级
学号
宿舍
电话
工作岗位：工作期限：
离岗原因：
工作表现（用工部门评价）：
用工部门负责人签章：年 月日
工作岗位：工作期限：
离岗原因：
工作表现（用工部门评价）：
用工部门负责人签章：年 月日
工作岗位：工作期限：
学生姓名
性另S
相片
民族
政治面目
系别
班级
学号
学制
父亲姓名
母亲姓名
父亲职业
母亲职业
家庭电话
身份证号码
宿舍门牌
个人电话
户口所在地
邮政编码
家庭地址
邮政编码
本人特长
家庭类型
双亲（、，单亲（、，离异（、，烈属（、，孤儿（、，其他
家庭经济 困难
主要原因
A所在地经济发展缓慢，收入无法支付在校期间费用；B、家庭缺乏劳动力；
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班 级 评 议
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所在系意见
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∕f∖ ∙g^l困 系 特 联 八
C、家庭所在地遭受自然灾害；D家庭变故（患病、事故等）；
E、家庭子女读书人多；F、父（母）下岗；G其他：
享受过何等 资助
A、政府最低生活保障金兀，B社会资助基金兀，
C、学校助学金元，D其他元。
家庭 经济 困难 其他 基本 情况
（请详细说明）
宀宀曰木蛀若如乂用雄、工林〈〈特困证》（）〈〈最低生活保障证》（）
离岗原因：
工作表现（用工部门评价）：
用工部门负责人签章：年 月日
豕庭疋否持有相大困难证件《社会扶助证》（）持有请附相关复印件
家庭成员（）人，其中正在读书（）人，家庭月人均收入（）兀。
您觉得自己的贫困程度是：贫困（）、特困（）
保证以上情况属实，绝无虚假。
填表学生签名：父母签名：日期：年 月 日
学生家庭经济困难证明
村—居>委会意见
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该 人 定 责 确 负
贫困学生档案调整登记表
学生姓名
性别
原档次
班级
学号
申请档次
档案调整
提高档次（、、降低档次（、、撤消档案（、
档 案 调 整 月日
所在系意见
确定该生贫困类别：贫困（）、特困（）
负责人签名：年 月 日
贫困学生获资助情况登记表
学生姓名
性别
班级
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镇级-街道>民政部门
日 月
年 人馳 明I级 证≡
县级{区>民政部门
日
月
年 人g皿明级 证实
O
贫困学生在校情况调查表
200〜200学年第 学期
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号 学
学生所在宿舍评议
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