心电监护的基础知识

一、心电监护基础知识1、心电图—ECG的历史心电图英语缩写ECG，德文EKG，1903最先由Einthoven首创，心脏在机械收缩之前，先产生可传导到皮肤表面的心脏生物电流，简称“心电”。

用心电描记器从身体表面特定部位将一系列心电输入、放大并记录成连续的波状曲线即为心电图。

它是心电数量（标量）变化的记录，反映心脏的激动过程，其基础是单个心肌细胞活动期间产生的电流运动现象，即心肌细胞的动作电位。

全部心肌细胞动作电位的综合即形成心电图。

2、心脏的基本解剖特点▪心脏 heart位于胸腔的中纵隔内，第2-6肋软骨或第5-8胸椎之间。

2/3偏在身体正中线的左侧。

心脏的内部分为右心房、右心室、左心房和左心室四个腔室，心房位于心脏的上部，心室位于下部；两房之间以房间隔，两室之间以室间隔分隔。

心房和心室之间经房室口相通；房室口附有房室瓣，右心房、右心室间为三尖瓣，左心房、左心室间为二尖瓣。

右心房与上、下腔静脉相接，右心室发出肺动脉；左心房与肺静脉相接，左心室发出主动脉。

内有腔静脉、肺动脉、主动脉和肺静脉。

全身血液经上、下腔静脉回流到右心房，再经三尖瓣进入右心室，由右心室射入肺动脉。

肺内血液经肺静脉回流左心房，再经二尖瓣进入左心室，最后由左心室射入主动脉，供应全身组织、器官。

3、心脏的基本生理特征▪心脏的基本生理特征包括：收缩性;自律性;兴奋性;传导性3.1、动作电位：动作电位的产生基础是某些离子的跨膜运动▪心肌细胞在刺激下发生的除极化伴有明显而快速的电位变化，称为动作电位，它包括除极、复极二个阶段和0相、1相、2相、3相、4相等5个位相。

▪期前收缩与代偿性间歇收缩发生在窦房结兴奋所引起的正常收缩之前，称为期前收缩或额外收缩(compensatory pause)，也称早搏(premature pacemaker)。

在一次期前收缩之后，常有一段较长的心脏舒张期，称为代偿性间歇(compensatory pause) 。

4、心电图---ECG定义4.1、定义： ECG是从体表记录的心脏电位变化曲线，它反映出心脏兴奋的产生、传导和恢复过程中的生物电位变化。

目的：心脏的生理功能与心电图之间存在着密切的对应关系，当心脏生理功能发生失常时，均可以从心电图的波形变化上反映出来。

通过用肉眼观察或用波形分析技术判定、诊断出心脏生理功能失常的情况与变化趋势，对医学研究和临床都有重要意义。

4.2、、心脏电生理心脏的电活动引发心脏收缩，心肌规律的收缩使时，心脏完成泵血功能，维持正常的心律及全身血液循环。

收缩时的电活动称为除极。

舒张时的电活动称为复极。

这些生物电的活动可以通过放臵在体表的电极被检测和记录。

正常时，心脏电功能来源于以窦房结为主的起搏细胞，电活动的传导功能由一组贯穿心脏独立存在的起搏和传导系统来完成，即窦房结、房室结、房室束(希氏束) 、束支以及分支的网状结构。

窦房结发出电脉冲后除极周围的心房肌，并在整个心房中扩布，再经房室结缓慢传导后，电活动沿希氏束迅速下传到心室，并在室间隔分别经右束支和左束支下传，左束支又进一步分成两个分支，即左前分支和左后分支。

再向下，电活动沿更纤细的特殊传导组织—浦氏纤维缓慢下传，到达普通的心室肌，并从心内膜缓慢地向心外膜传导。

4.3、向量向量是一种既能表示方向又能表示力量大小的物理学名称，一般用“箭矢”表示。

4.4、心电向量与心电向量环心电向量环心脏是一个立体的脏器，在心脏除极和复极的过程中，每一瞬间都会形成和产生电流方向及电压大小瞬时变化的电动力或称瞬时心电向量，这些瞬时心电向量相互抵消形成综合心电向量，其方向、大小随时间发生变化。

把这些瞬时综合心电向量连接起来，就可构成一个空间向量环。

心电向量环为立体结构具有三个面，即额面、侧面(矢状面) 和水平面(横面) 。

当平行的光线照射向量环可得到三个平面的投影图像形成的向量图称为心电向量的第一次投影。

4.5、心电轴代表瞬时心电向量的轴心线称为瞬间心电轴。

将无数个瞬时心电向量进行综合、计算，得到整个除极或复极过程的平均心电轴，其代表除极或复极过程心电向量的平均方向。

平均心电轴简称电轴，包括P 电轴、QRS 电轴、T 电轴等。

只是P电轴和T 电轴的测量不如QRS 电轴重要，所以心电图学中的心电轴是指QRS 波的平均心电轴。

心脏除极顺序的变化直接影响平均心电轴方向的改变，临床可根据心电轴的方向对心电图进行评价。

▪平均心电轴的诊断标准国内和世界卫生组织推荐的标准略有不同，现以国内标准为例：①正常心电轴的范围0°～ + 90°，其中+ 30°～ + 90°电轴无偏移， +30°～0°电轴轻度左偏；②电轴左偏0°～ -90°,其中0°～30°为电轴中度左偏，-30°～ -90°电轴重度左偏; ③电轴右偏+ 90°～ + 180°，其中+ 90°～ + 120°为电轴轻度右偏， + 120°～ + 180°电轴显著右偏；④电轴重度右偏+ 180°～ -90°。

▪心电轴是评价心电图的一项重要指标，其中额面及水平面心电轴临床最常用，是心电图报告中的一项重要内容。

▪4.6、心电图的形成▪心电图是心电向量环经过第二次投影所产生的曲线图形，即心脏电活动通过放臵在体表10 个不同部位的电极检测，并经导线与心电图机相连描记出以时间为横坐标的曲线，心电图波形主要取决于投射在各导联轴正负侧的出现顺序，大小主要取决于在各导联轴上投影的长度。

同一心电向量环在不同导联上投影所成的波形与大小不同。

4.7、心电图导联1905 年Einthoven 开始创立了心电图的3 个标准导联，即Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ导联，并形成Einthoven 三角：Ⅰ导联左臂为正极，右臂为负极；Ⅱ导联左腿为正极，右臂为负极；Ⅲ导联则是右腿为正极，左臂为负极。

导联中正极为探查电极，负极为回路电极。

其反映了心脏额面电活动的变化。

▪此后，Wilson 等补充完善了额面导联系统，在不增加电极的基础上，把三个肢体电极通过电阻联在一起称为中心电端。

导联中的三个负极分成2 组，其中与相应导联无关的2 个负极与中心电端相联后，在与相关的正、负极共同组成三个加压肢体导联，即aVR 、aVL 、aVF 导联。

这样每个导联的正、负极之间的角度为30 度，如果以Ⅰ导联为0 度，顺时针排列时分别为：Ⅰ、aVR 、Ⅱ、aVF 、Ⅲ、aVL ，形成了完整的额面6 轴系统。

在此基础上，Wilson 又进一步发展了导联系统，用一组电极的一端与肢体相连，而另一端通过吸附电极与胸前特定部分连接，产生了水平面(横面) 上的6 条轴线，即V1 、V2 、V3 、V4 、V5 和V6 六个胸前导联。

胸前的6 个不同位臵安放的探查电极是正极，负极由三个肢体导联通过电阻联在一起组成的中心电端。

胸前导联每个电极安放的部位以心前骨骼为标志，V1 导联位于第四肋间隙胸骨右侧，V2 导联位于第四肋间隙胸骨左侧，V4 导联位于锁骨中线第五肋间隙,V3 导联位于V2 、V4 导联连线的中点，V5 导联位于腋前线第五肋间隙，V6 导联位于腋中线第五肋间隙。

从1905 年到1942 年，心电图导联系统经过37 年的不断完善，最终成为至今沿用的12 导联心电图。

定义：对描记的心电图的电极位臵和引线与放大器的连接方式有严格的统一规定，这种电极组和其联接到放大器的方式称为心电导联。

标准肢体导联：I、II、III加压标准肢体导联：aVR、aVL、aVF胸部导联：V1-V6标准12导联特点是能比较广泛地反映出心脏的大概情况，如后壁心肌梗塞、心律失常等，符合临床诊断习惯。

双极标准导联▪I -RA +LA； II -RA +LL；III -LA +LL加压单极肢体导联▪aVR导联正极→右臂负极→中心电端▪aVL导联正极→左臂负极→中心电端▪aVF导联正极→左下肢负极→中心电端胸前导联▪V1：胸骨右缘第四肋间▪V2：胸骨左缘第四肋间▪V3：V2及V4之中点▪V4：左锁骨中线与第五肋间相交处▪V5：左腋前线与V4同一水平线相交处▪V6：左腋中线与V4同一水平线4.8、心电图分析基本要素▪节律；心率；P 波；P-R 间期；QRS 间期；QRS 形态；ST 段；T 波；Q-T 间期4.9、心电图的组成与测量4.9.1、正常的心电图各波段的命名及意义每个正常心动周期的心电图曲线由以下各波组成：第一个波为P波，是心房电活动波，第二个波为QRS波群，第三个波为T波，QRS－T波群为心室的电活动波。

▪P波：波组中第一个出现的小波，代表左、右心房除极过程。

I、II、avR，V3～V6正向，波顶园钝，光滑，可有轻微切迹，切迹间距<0.04，avR倒臵，III、avL、V1、V2可正、负双向，P波宽<0.115s（秒），P波电压肢导联<0.25mV，胸导联正向<0.15mV，双向<0.2mV。

▪P－R间期（P－Q间期）；自P波起点至QRS波群起点之间的时限，代表激动自窦房结经心房、房室交界区、房室束、左右束支、浦氏纤维到达心室，并引起心室兴奋所需的时间，正常成人0.12~0.20S，儿童0.12~0.18S、心率不同、P－R最高值也不同。

▪QRS波群：心室除极波的总称。

第一个向下的波为Q波，第一个向上波为R波，QS波：全部向下的波。

QRS波群各波的振幅高低深浅不同，分别以大小写的字母表示，如R、RS、qR、Rs、Rs、qRs、rSr等。

正常Q波振幅<1/4R，不超过0.3mV，波宽<0.04s，不应有切迹，V1、V2导联正常时不应有Q或q波，但可呈QS型。

一般R1<1.5mV ，avR<0.5mV，RavL<1.2mV，RV1<1.0mv，RVS<2.5mv。

QRS时限代表心室肌动过程所需时间，成人为0.06~0.10s。

▪ST段：由QRS波群终点至T波开始的一段，反映心室肌早期复极过程的电位变化，正常应基本在等电位线。

ST段偏移的正常范围：抬高：肢导联抬高<0.1mv，胸导联抬高V1～V3<0.3mvV5~V6<0.1mv。

压低：ST段压低除III导可达0.1mv外，余导联均<0.05mv。

▪T波：心室复极波，是紧接ST段后的一个较低而占时较长的波。

一般呈园钝状，平滑而宽大，一般无切迹，上升支缓慢，下降支较陡。

在I、II、V4～V6正向，AaR倒臵，TV3多正向。

T波正向导联不应低于同导R波的1/10。

▪Q－T间期：从QRS波群起始至T波终未间的时间间隔，代表心室除极复极过程所需的全部时间，正常范围应为0.36~0.44s。