尿管同意书
导尿、留置胃管知情同意书
（导尿）姓名：性别：住院号：病室：床号：诊断：目的：1、抢救危重、休克患者时正确记录尿量、测尿比重，以观察肾功能。
2、昏迷、截瘫或会阴部有伤口者，留置导尿保持会阴部清洁干燥。
3、为尿潴留患者放出尿液，以减轻痛苦。
4、为盆腔器官手术前排空膀胱，避免手术中误伤膀胱。
5、手术后，作留置导尿，以促进膀胱功能的恢复及切口的愈合。
6、用于协助诊断，如留取无菌尿标本作细菌培养，测量膀胱容量、压力机检查残余尿量，鉴别尿闭与尿潴留。
7、为膀胱肿瘤患者进行膀胱内化疗。
8、其他：定于年月日在无菌操作条件下行留置导尿术，该操作时有发生以下情况和危险性：1、插入不畅、尿路损伤、血尿。
2、尿路感染、漏尿。
3、拔管后导致尿潴留、排尿不畅。
4、其他：置管后注意事项：1、妥善固定、防止患者自行拔出，导致尿道损伤；2、定时更换尿袋，及时倾倒尿液，翻身时，请将引流管返折，防止尿液返流；3、尿袋及引流袋位置低于耻骨联合，防止尿液返流；4、每日用温水擦洗尿道口1—2次，男性患者擦净龟头及包皮污垢；5、护理人员每日用络合碘会阴抹洗2次，保持会阴清洁；6、保持导尿管通畅，避免受压、扭曲和堵塞。
鼓励多饮水，每日2000ml以上。
注意观察尿液的颜色、性质和量；7、注意病人适当可饮：清热解毒饮料：如：鱼腥草、车前草泡水代茶饮。
8、其他：对于上述可能出现的并发症或意外情况表示理解，同意接受该项治疗，并愿意承担医疗风险。
患者或法定代理人意见：患者或法定代理人签名：与患者关系：谈话医师或护士：年月日（留置胃管）姓名：性别：住院号：病室：床号：诊断：方法：将一根胃管经鼻腔轻轻插入胃内可留置时间：硅胶胃管：7天高分子材料胃管：30-42天目的：1、鼻饲流质：对不能由口进食的患者如昏迷、口腔疾患及口腔手术后或怒能张口、拒绝进食的患者，早产儿及病情危重的婴幼儿采用鼻饲法以供给营养，保证患者能摄入足够的蛋白质与热量。
2、胃肠减压：a、解除或者缓解肠梗阻所致的症状。
更换导尿管接受互联网+医疗服务知情同意书
更换导尿管接受互联网+医疗服务知情同
意书
尊敬的患者：
在接受互联网+医疗服务的过程中，我们需要您提供的明确同意。
在更换导尿管过程中，请您阅读以下内容，并在了解和同意后签署本知情同意书。
1. 目的：更换导尿管是为了确保您的尿液正常排泄，以维持您的健康。
2. 风险说明：尽管我们的医务人员将尽最大努力确保手术的安全性和有效性，但更换导尿管仍然存在一定的风险和并发症，包括但不限于感染、出血和尿道损伤等。
3. 过程：更换导尿管将由经验丰富的医务人员在专业的医疗环境下进行。
在手术前，您将会接受必要的准备，并可能需要进行相关的麻醉或镇静操作。
4. 其他选择：在更换导尿管之前，您也可以考虑其他治疗方法或方案。
我们的医务人员将根据您的具体情况进行评估并提供适合您的建议。
5. 隐私保护：为了确保您的个人隐私，我们将采取必要的措施保护您的个人信息，遵守相关法律法规的规定。
6. 合作与沟通：您的主治医生将与您进行充分的沟通，解答您的疑虑，并告知您手术后的注意事项和恢复过程。
7. 同意和授权：您理解并同意接受更换导尿管的过程，并对此承担相应的风险。
您也同意我们的医务人员进行相关操作，并愿意配合我们的治疗和后续随访。
请仔细阅读以上内容，如果您对手术过程、风险和其他方面有任何疑问，请及时向我们的医务人员咨询、沟通。
您的签字代表您已经了解并同意上述事项。
患者签字：________________
日期：________________。
手术同意书-(输尿管开放探查术)
12)血栓性静脉炎，以致肺栓塞、脑栓塞等；
13)术后多器官功能衰竭（心功能、肾功能、肝功能、呼吸功能、胃肠道功能等），凝血功能障碍，播散性血管内凝血DIC等，危及生命；
14)水电解质酸碱平衡紊乱；
15)诱发原有疾病恶化；
16)术后病理报告与术中冰冻活检结果不符，以最终病检结果为准；
疾病介绍和治疗建议：
医生已告知我患1、左侧输尿管结石伴左肾积水2、糖尿病3、高血压
需要行左输尿管上段开放探查术手术。
手术潜在风险和对策
医生告知我手术可能发生的一些风险如下，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术方式根据不同患者的情况有所不同。我可与医生讨论有关我手术的具体内容，有特殊问题我可与医生讨论。
我理解术后如果我的体位不当咳痰不力或不遵医嘱可能影响手术效我的医生已经告知我病情将要进行的手术方式该手术及术后可能发生的并发症和风险可能存在的其它治疗方法及其预后并且解答了我关于该手术的相关问题
四川省第二中医医院
手术知情同意书
科室：泌尿外科
床号：
患者姓名：
性别：
年龄：岁
身份证号：
登记号：
联系电话：
临床诊断：1、左侧输尿管结石伴左肾积水2、糖尿病3、高血压
1.我理解任何手术、麻醉都存在风险。
2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
3.我理解此手术可能发生的风险：
1)麻醉并发症（详见麻醉知情同意书）；
2)术中、术后大出血，严重者可致休克，甚至死亡；
3)术中根据具体病情改变手术方式；
4)术中损伤神经、血管及邻近器官；
联系电话：
导尿术知情同意书两篇
导尿术知情同意书两篇篇一：导尿术知情同意书
篇二：导尿术知情同意书
患者：年龄：岁性别：住院号：
根据你的病情，您需要进行导尿术治疗，目前无明显绝对禁忌症。
一般说来，操作和麻醉过程是安全的，因个体差异及某些不可预料的因素，可能会发生意外和并发症，严重者甚至会导致死亡。
现告知如下，包括但不限于：。
导尿术治疗可能出现以下情况：
1、尿道疼痛，患者症状不能缓解。
2、导尿术中、术后可能出现尿道出血；间断或持续血尿，出现相应的症状。
3、泌尿系感染或败血症。
4、前列腺肥大、尿道狭窄患者导致尿潴留时，存在插管困难可能，可能二次插管。
5、阴茎皮下血肿或阴囊血肿。
6、气囊破裂导致尿管脱落，须重新留置导尿管。
7、损伤尿道；可能会出现假道、尿道裂伤、心理性阳痿等。
8、急性尿潴留导尿后膀胱压力下降，可出现轻微肉眼血尿。
9、导尿管可能会阻塞，必要时重新置管。
病情因人而异，治疗中或治疗后可能出现各种难以预料的风险。
出现以上情况，治疗费用由患者及家属负担。
患者及家属通过医师的讲解，明白病情及导尿治疗可能出现的各种情况后：导尿术治疗，愿意承担风险及诊治费用。
签字时间：年月日时分
主管医师：。
(导尿术)知情同意书 2
仪陇县中医医院
侵入性操作（导尿术）知情同意书病人姓名性别年龄科别
床号住院号联系电话
诊断
依据遵医属实施：口一次导尿口留置导尿管术
日期：年月日
目的口协助诊断：口l作细菌培养口2进行膀胱造影
口3测量膀胱容量、压力
口4检查残余尿液口5其他；
口治疗需要：
口1为尿潴留患者引流尿液，以减轻患者痛苦。
口2手术病人排空膀胱，避免术中误伤。
口3尿失禁患昔引流尿液，进行膀胱训练，保持会阴清洁干燥。
口4泌尿系统疾病手术后留置导尿管，便于引流和冲洗，并减轻手术张力。
口5其他：
可能发生的意外及并发症等风险口实施操作引起尿道损伤。
口出血。
口泌尿道感染，男性生殖系感染，如急性附睾炎尿道损伤。
口术后尿道狄窄。
口留置导尿针过久致膀胱结石。
口大量放尿致血压下降导致虚脱。
口导尿插入失败。
口导尿管断裂、气囊破裂。
口神经发射导致心脏骤停。
口其他可能发生的无法预料或者不能防范的并发症等。
患方承诺
上述情况、医务人员已向我(当事人)讲明，经慎重考虑，我对该治疗措施可能出现的风险友示充分理解，愿意承担由于疾病本身或该项治疗措施而致医疗意外及并发症。
同意并配合医务人员对我(当事人)实施的该项治疗护理措施。
患者(或抄权人)签字：与患者关系：
日期：年月日告知护士：日期：年月日。
护理中正确使用导尿管的技巧
护理中正确使用导尿管的技巧协议书甲方：护理机构/医疗机构名称地址：xxxx联系人：xxxx电话：xxxx乙方：导尿管使用者/护理人员姓名（以下简称“乙方”）地址：xxxx联系电话：xxxx经双方友好协商，就乙方在护理中正确使用导尿管的技巧达成以下协议：一、协议目的本协议的目的是明确乙方在护理过程中正确使用导尿管的技巧，确保患者的安全和卫生。
二、技巧要求1. 乙方在使用导尿管前必须进行充分的洗手，并确保采用洗手液或酒精等适当的清洁剂进行手部消毒；2. 导尿管使用前，乙方需确认导尿管的完整性和无损坏；3. 乙方在操作过程中，必须保持手术区域的清洁，避免细菌交叉感染；4. 乙方在置入导尿管时，必须根据患者个体差异选择合适的尺寸，并遵循规范的操作步骤；5. 乙方应确保导尿管与患者的尿道连接紧密，避免导尿管脱落或拔出；6. 乙方在取出导尿管时，需采取标准的操作流程，避免对患者和导尿管造成不必要的伤害；7. 乙方应及时清洗和更换导尿袋，避免导尿袋溢尿或感染的风险；8. 乙方应定期检查患者的尿路情况，并根据需要调整导尿管及相应操作。
三、义务与责任1. 甲方负责向乙方提供规范的导尿管使用培训，并保证导尿材料的质量和合格；2. 乙方应按照培训要求进行学习和实践，确保正确使用导尿管；3. 乙方需定期参加相关培训或考核，以确保导尿技巧的更新和提升；4. 乙方在使用导尿管过程中，如发现异常情况或困难，应及时报告甲方，并寻求必要的指导和支持；5. 乙方需保证与患者的沟通顺畅，了解患者的需求和感受，并妥善处理患者的投诉或疑虑；6. 乙方在护理过程中，应严格遵守相关的法律法规和伦理要求，保护患者的隐私和尊严。
四、保密条款乙方在执行护理工作过程中，可能会接触到患者的隐私信息。
乙方承诺对患者隐私进行保密，未经患者同意不得以任何方式泄露、散布或使用该隐私信息。
五、争议解决对于本协议的执行和解释发生争议的，双方应友好协商解决。
如协商不成，双方有权向有管辖权的人民法院提起诉讼解决。
拔除导尿管同意书
科室外科拔甲手术同意书住院号201706011
患者姓名：杨清性别：女年龄：12岁床号：床
目前诊断（拟诊)：1：双脚趾甲沟炎:
拟定手术：1：双脚趾甲沟炎
术中和术后可能出现的并发症、手术风险向病人或亲属说明如下：
1、术中术后出血；
2、术后有可能排尿困难，有可能再次导尿；
3、术中术后疼痛；
4、术后感染，有可能再次手术；
5. 术后复发。
病人患双脚趾甲沟炎疾病，需行手术治疗。
本医生针对病人病情，告知了目前可行的治疗方案，且说明了优、缺点。
经向患方充分告知，医患达成一致，选择上述治疗方案。
由于病情的关系及个体差异，依据现有医学科学技术的条件，施行该手术可能出现无法预料或者不能防范的不良后果和医疗风险。
本医师已充分向病人（病人近亲属、代理人）交代说明，一旦发生所述情况，可能加重病情或危及生命，医务人员将按医疗原则予以尽力抢救，但仍可能产生不良后果。
是否同意，请书面表明意愿并签字。
医师签名：_____________
日期______年___月___日
本人系病人（或受病人委托的代理人），（病人）因双脚趾甲沟炎疾病，需治疗。
经医师向我交代各种治疗方案的优、缺点后，我决定接受/拒绝手术治疗，并承担相应的风险和后果。
病人（或代理人）签名_______________
与病人的关系：_____________________
日期：_________年_____月_____日。
取出输尿管支架管手术同意书
手术知情同意书姓名：*** 住院号：***姓名：*** 性别：男年龄：49岁住院号：***疾病介绍和治疗建议医生已告知我患有1.取出输尿管支架管（右侧）2.输尿管结石术后（右侧）3.输尿管支架置入术后（右侧），需要在局部麻醉下进行右侧输尿管支架取出术手术。
替代医疗方案：（不同的治疗方案、手术方式及优缺点介绍）根据您的病情，目前我院主要有如下治疗方法和手术方式：1.取出输尿管支架管2.更换输尿管支架管3.继续留置输尿管支架管手术目的：①进一步明确诊断②切除病灶（可疑癌变/癌变/功能亢进/其他）③缓解症状④其他预期效果：①疾病诊断进一步明确②疾病进展获得控制/部分控制/未控制③症状完全缓解/部分缓解/未缓解④其他医生告知我如下输尿管支架管取出术可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
1.我理解任何手术麻醉都存在风险。
2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
3.我理解此手术可能发生的风险：1）术中出血，术后血尿；2）术中可能会损伤周围毗邻脏器，如尿道，膀胱，输尿管口，血管，神经等；严重时可引起输尿管撕脱，可致输尿管狭窄，如无法修复需行输尿管皮肤造瘘甚至肾切除；手术知情同意书姓名：*** 住院号：***3）手术医师可能会在术中根据探查情况改变手术方式，如出现输尿管支架管移位则需行输尿管镜下输尿管支架管置换或取出术；4）因尿道狭窄或输尿管狭窄导致膀胱镜或输尿管镜无法置入，需行开放手术；5）术后出血需进一步处理，包括膀胱持续冲洗等；如为活动性出血，可能再次手术止血；6）术后可能会出现感染，包括：泌尿系、呼吸系统、伤口局部等；7）术后患者可能会出现尿道狭窄，排尿困难；膀胱壁损伤从而导致漏尿、尿外渗；术后出现尿频等下尿路刺激症状；如输尿管管口狭窄可致肾积水，肾功能不全等；如损伤尿道外括约肌可能导致尿失禁的发生；8）术中输尿管支架管取出困难或断裂残留，需行开放手术取管；9）术后再次出现输尿管狭窄或结石梗阻输尿管，需再次置入输尿管支架管或其他进一步治疗；10）患者合并其他内科疾病，手术中或术后可能出现原有内科疾病加重；11）如遇其他不可预知意外，我们将即时诊断并给与相应处理。
手术同意书-输尿管支架置换术
患者姓名：蔡玉金
性别：女
年龄：89岁
床号：1953
住院号：725872
病情诊断及拟实施医疗（手术）方案：1来自疾病诊断：右侧输尿管支架置入术后
2．拟实施医疗（手术）方案：右侧输尿管支架置换术
3．麻醉方式：尿道表麻
手术潜在风险和对策的告知：
手术可能发生以下风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的治疗方式根据不同病人的情况可能有所不同。有关手术的具体内容或特殊的问题患者可以提出与医师进行讨论。
1、局麻药物过敏、中毒反应。
2、术中损伤周围血管，神经、器官。
3、术中、术后出血、感染等可能。
4、因输尿管畸形、结石梗阻等原因，可能出现D-J管逆插失败。
5、术中需内置D-J管，术后需拔除DJ管，可能出现拔管困难。
6、术后肾功能无法完全恢复，术后需再进一步处理结石。
（以上共六点）
患者如果患有高血压、心脏病、肺功能不好、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至危及生命。
我同意在手术中医师可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。
我理解我的手术需要多位医师共同进行。
我并未得到手术百分之百成功及达到预期效果的许诺。
我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。
我明白除了医师告知的危险以外，医疗方案实施过程中有可能出现其他危险或者预想不到的情况，在此我也授权医师，在遇到紧急、危险情况时，按照医学常规积极采取应对措施。
患者签名签名日期年月日
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日
导尿及留置导尿知情同意书
导尿及留置导尿知情同意书尊敬的患者：在进行导尿或留置导尿前，您必须签署一份“导尿及留置导尿知情同意书”。
该同意书是在您了解可能的风险和利益后同意进行导尿或留置导尿的书面文件。
在您签署同意书之前，请先详细阅读以下内容，以了解导尿及留置导尿的相关信息。
一、导尿导尿是一种医疗操作，旨在通过插入一根软管（导尿管）将尿液从膀胱中排出。
导尿可能会被用于解决以下情况：1. 临时协助流尿，如在某些手术中或因为尿路感染而导致的排尿疼痛。
2. 帮助确定泌尿系统问题，例如测量残余尿量。
3. 长期导尿的患者中，如多发性硬化症或脊髓损伤，它可以是必要的治疗手段。
导尿可能会引起不适或疼痛感，尤其是在插尿管时和在最初的一段时间内。
有时，导尿可能会引起感染，但维护良好的个人卫生和通常的医生禁忌是可以减少风险的。
在进行导尿操作之前，请确保您已知晓这些风险。
二、留置导尿留置导尿是将导尿管插入膀胱内并保留在内部的程序。
留置导尿可能会应用于以下情况：1. 解决尿路闭塞和阻塞问题的长期处理，以及有时需要手术治疗。
2. 因身体虚弱、残疾或神经系统疾病等患者无法自行排尿时的处理。
留置导尿具有导尿操作的相同风险和利益，但提高了引发感染和泌尿系统损伤的风险，尤其是导管留置时间较长的情况下。
因此，请确保您已了解留置导尿的风险，并与您的医生讨论留置导尿的必要性和可用性。
三、知情同意书知情同意书是对您进行导尿或留置导尿之前必须签署的文件。
您的签名表明您已阅读并理解了上述所有信息，并同意进行导尿或留置导尿。
如果您不确定，请随时询问医生或护士，在您明确所有问题和遗漏之前请勿签署同意书。
因此，我們建議您在作出决定前先考虑一下自己的健康和对手术的了解程度，并咨询医生的意见，权衡利弊，做出更明智的选择。
最后，我们保证将为您提供最好的医疗服务，提高您的接受治疗的成功率。
胃管、导尿管置入同意书
中国人民解放军第三0二医院
胃管、导尿管置入同意书
姓名：性别：年龄：住院号：
目前诊断：上消化道出血
实施操作：胃管尿管
操作缘由：上消化道出血
可能发生的并发症和意外情况：
1.心脑血管意外
2.胃管、置入和留置过程中可能造成呛咳、返流、误吸，引起窒息、肺炎
3.损伤食管、胃黏膜及曲张血管
4.损伤尿道黏膜
5.损伤食管壁及胃壁组织致穿孔
6.损伤尿道致尿道狭窄
7.发生尿路逆行性感染
8.置管困难，需要反复进行操作
9.胃管、尿管发生脱出、断裂以及拔管困难
10.胃管还可能致鼻腔、咽部水肿及疼痛不适
11.能造成食道-气管漏
12.尿管可能致外阴水肿
13.其他未能预料的可能并发症
签字人姓名：与患者关系：
医师：年月日。
放置尿管知情同意书
胃肠减压术知情同意书注：1. 本同意书原则上应由患者亲自签具，家属可以但并非必须同时签字。
2. 在患者本人丧失行为能力或因保护性医疗无法签字时，需由其法定代理人或委托代理人作为家属签字。
此时本《知情同意书》依患者同代理人签署的《患者授权书》的存在而生效。
化疗知情同意书2. 在患者本人丧失行为能力或因保护性医疗无法签字时，需由其法定代理人或委托代理人作为家属签字。
此时本《知情同意书》依患者同代理人签署的《患者授权书》的存在而生效。
腹腔穿刺术知情同意书注：1. 本同意书原则上应由患者亲自签具，家属可以但并非必须同时签字。
2. 在患者本人丧失行为能力或因保护性医疗无法签字时，需由其法定代理人或委托代理人作为家属签字。
此时本《知情同意书》依患者同代理人签署的《患者授权书》的存在而生效。
气管插管、呼吸机辅助呼吸使用知情同意书注：1. 本同意书原则上应由患者亲自签具，家属可以但并非必须同时签字。
2. 在患者本人丧失行为能力或因保护性医疗无法签字时，需由其法定代理人或委托代理人作为家属签字。
此时本《知情同意书》依患者同代理人签署的《患者授权书》的存在而生效。
气管切开知情同意书2. 在患者本人丧失行为能力或因保护性医疗无法签字时，需由其法定代理人或委托代理人作为家属签字。
此时本《知情同意书》依患者同代理人签署的《患者授权书》的存在而生效。
放置尿管知情同意书注：1. 本同意书原则上应由患者亲自签具，家属可以但并非必须同时签字。
2. 在患者本人丧失行为能力或因保护性医疗无法签字时，需由其法定代理人或委托代理人作为家属签字。
此时本《知情同意书》依患者同代理人签署的《患者授权书》的存在而生效。
放置胃肠管知情同意书注：1. 本同意书原则上应由患者亲自签具，家属可以但并非必须同时签字。
2. 在患者本人丧失行为能力或因保护性医疗无法签字时，需由其法定代理人或委托代理人作为家属签字。
此时本《知情同意书》依患者同代理人签署的《患者授权书》的存在而生效。
导尿及留置尿管知情同意书
导尿及留置尿管知情同意书科别床号姓名住院号尊敬的患者：您好！根据您的病情需要，我们将为您进行导尿术，现将有关事项向您说明如下，请你在接受治疗前务必仔细阅读。
如您有任何不明之处，敬请及时提出，您将会得到详细的解答，感谢您的配合。
导尿术的目的：□腹部手术前导尿，排空膀胱，避免术中误伤；□尿失禁或会阴部有损伤的患者，可以保持局部清洁干燥，感觉舒适；□做尿细菌培养导尿，可直接从膀胱导出不受污染的尿标本，以保证细菌培养的准确性；□测量膀胱容量时导尿，检查残余尿量，鉴别无尿及尿潴留；□在抢救休克和危重患者时导尿，为准确记录尿量、尿比重，以观察休克是否纠正和肾功能的状况。
□做某些泌尿系统疾病手术后导尿，为促使膀胱功能的恢复及切口的愈合；□进行膀胱灌注，以利检查或防止膀胱内细菌感染；□为尿潴留患者引流出尿液，以减轻痛苦。
导尿术中及导尿后配合事项：1、在导尿过程中您会有一点不适或疼痛感，请您配合护士及医生做放松动作。
2、导尿后如需保留时，请您根据医生及护士的交待不要随意定期开放尿管，导尿管不要扭曲，护士会经常巡视患者尿管情况。
下床活动时，尿袋的高度不要高过膀胱，以免尿液逆流，引起感染。
3、尿管会刺激尿道有不适感，切记不要擅自拔除尿管以免损伤尿道粘膜，甚至大出血。
4、如有不适请立即告知我们医护人员予以处理。
5、如需带尿管出院，请按指定的时间回院更换尿管或拔管等。
留置导尿可能出现情况告知如下：1. 尿道损伤；2.导尿失败；3.继发感染；4.血尿或血尿加重；5．留置导尿过程中的疼痛诱发心脏骤停、严重心律失常等意外。
特此对家属告知。
护士或医生签名：年月日再次确认：我已仔细阅读（或由家属/护士向我宣读）上文并理解其含义，了解可能发生的风险。
对于我提出的问题，护理人员已经进行了详细的解答。
我申请并同意医院为我进行导尿术。
患者本人或代理人签字：与患者的关系：年月日。
置尿管知情同意书
置尿管知情同意书
一般信息：
根据患者病情需要，需行导尿术：
口协助诊断；
口治疗需要；
口为尿潴留患者引流尿液，以减轻患者痛苦。
口手术病人排空膀胱，避免术中误伤；手术需要术中观察；
口重危病人或尿失禁患昔引流尿液，进行膀胱训练，保持会阴清洁干燥，避免继发感染；
口泌尿系统疾病手术后留置导尿管，便于引流和冲洗，并减轻手术张力；
口5其他：
留置尿管可能出现的风险和并发症：
我理解在置管过程中和留置期间，可能出现以下风险和并发症，尤其是对患有心脑血管疾患、泌尿系自身疾病患者，风险性可能加大，严重者可危及患者生命。
1、突发心脑血管意外；
2、泌尿道狭窄或生理变异，置管困难，可能扩张尿道或反复置管；
3、尿道粘膜损伤、出血；
4、泌尿道感染，男性生殖系感染；
5、术后尿道狄窄；
6、留置导尿时间过久可能致膀胱结石；
7、大量放尿致血压下降导致休克；
8、常规导尿失败，因病情需要可能改行金属导尿管导尿或膀胱造瘘；
9、导尿管断裂、气囊破裂需行相应处理；
10、留置尿管期间因保护不当或自行拔除可能致尿道撕裂、大出血可能危及生命；
11、其他不可预料的意外和并发症：
对于上述可能发生的风险和意外，医护人员会采取积极全面的预防措施。
沟通医师签名：
日期：
患者意见：签名：
监护人/委托人意见：监护人/委托人签名：
与患者关系：
日期：年月日。
留置导尿管知情同意书
留置导尿管知情同意书患者姓名：[患者姓名]患者年龄：[患者年龄]诊断：[患者的诊断]手术日期：[手术日期]亲属或法定代理人姓名：[亲属或法定代理人姓名]亲属或法定代理人与患者的关系：[亲属或法定代理人与患者的关系]导尿管植入手术是一种在特定情况下必要的医疗操作，为了确保您的权益和安全，我们需要您提供知情同意。
在您进行手术之前，我们将向您解释手术目的、过程、可能的风险和并发症，并回答您的问题。
请您仔细阅读以下内容，并在理解后签字同意。
1. 我已经理解并被告知，导尿管植入手术是为了控制患者排尿功能的需要。
手术将会在专业医生的指导下进行。
2. 我明白，植入导尿管存在一些风险，包括但不限于：- 静脉出血或感染；- 导尿管被堵塞或移位；- 尿道或膀胱损伤；- 尿路感染；- 尿路反流；- 不适感，如疼痛或刺激感；- 过敏或其他药物反应。
3. 尽管植入导尿管可能存在某些风险，但我认为这种手术是必要的，并且风险比不植入导尿管更为合理。
4. 我知道，在手术过程中，医疗团队会尽力确保植入导尿管的安全和有效性，但他们无法保证手术的100%成功。
5. 我了解，手术后可能需要一段恢复时间，并可能需要额外的护理和随访。
6. 我被告知，我有权了解手术的详细信息，并可以随时询问医生或相关医护人员。
7. 如果在手术过程中发现其他问题或需要额外的操作，医生有可能必须在手术中进行决策。
我同意医生在为我或我的亲属提供最佳医疗服务的情况下，进行必要的操作。
通过签字，我声明我理解了上述内容，并同意在手术期间进行导尿管植入手术。
患者（或亲属或法定代理人）签字：_____________日期：_____________。
输尿管、膀胱手术及风险知情同意书
输尿管、膀胱手术及风险知情同意书一、病情、诊断和检查方案本人因等不适症状入该医院治疗。
入院后，经治医师对我的病史进行了详细询问，对我的身体进行了全面检查，并做了必要的辅助检查，涉及我健康问题的相关科室的专家也进行了会诊。
经治医师告诉我，目前对我的病症考虑如下诊断。
对于该病症，医师已经将目前比较好的治疗方法向我作了介绍，结合我的具体情况和医师的建议，我最终考虑可以接受以下的检查（手术）治疗方案：。
二、拟施手术方案可能发生的并发症在我明确表示接受该手术方案之前，医师已经将手术的方法、麻醉方式和术中、术后的并发症及其他风险都已经向我做了交待，本人对医师告知的内容已经清楚交理解。
我知道手术治疗是一种创伤性的治疗手段，也是一种有效的治疗手段，但术中和术后可能发生的意外情况和并发症包括但不限于：1、麻醉并发症，严重者可致休克，危在生命（另附麻醉知情同意书）。
2、术中因解剖位置及关系变异变更术式。
3、术中损伤神经、血管及邻近器官，如：下腔静脉、十二指肠、结肠、肝脏、脾脏、胸膜损伤等，。
4、伤口感染、裂开、不愈合，瘘管及窦道形成。
5、术中、术后伤口渗血、出血。
6、手术不能切净病灶，或肿瘤残体存留，术后复发。
7、术后手术部位出血。
8、合并肾积水、积脓。
9、输尿管手术部位坏死。
10、术后出现尿路感染。
11、可能需要进行二次手术。
12、术后肾功能衰竭。
13、术后肝功能衰竭。
14、心脏并发症：心律失常、心肌梗死、心衰、心跳骤停。
15、血栓性静脉炎，以致肺栓塞、脑栓塞。
16、多脏器功能衰竭（包括弥散性血管内凝血）。
17、水电解质平衡紊乱。
18、诱发原有疾病恶化。
19、因病灶或患者健康的原因，终止手术。
20、呼吸并发症：肺不张、肺感染、胸腔积液、气胸等。
21、除上述情况外，本例手术尚有可能发生的其他并发症或者需要提请患者及家属特别注意的其他事项，如：内容。
医师向我交待的手术风险包括以上项目：（填写以上列出的已经向患者交待的并发症编号）。
输尿管手术同意书
输尿管手术同意书
输尿管手术同意书
一、接受输尿管手术的患者,虽然已经有过详细的检查,但仍可能会发
生以下的情况:
1.伤口感染或慢性脓疡
2.出血
3.输尿管尿液瘘溢
4.周围的血管或脏器损伤
5.继发性输尿管狭窄,需要进一步治疗
6.结石患者可能有残留结石或结石发生移位无法取出,须要再做其他辅助治疗
7.因出血而给予必要性的输血后,可能引发过敏及一些传染病,如:肝炎等
8.全身偶发性并发症有:脑中风、心率不齐、心肌梗死、肺炎、肺栓塞、肺扩
张不全、深部静脉血栓、败血症及上胃肠出血等疾病
二、患者如有下列情形,则上述发生比率要比正常人高:
年纪大、慢性内科疾病(如:心脏病、高血压、糖尿病、肝病、中风、慢性阻塞性肺疾病、肺结核等)、抽烟、酗酒。
三、在手术中给予的药物,均不排除发生药物过敏的可能
四、患者或患者家属对以上说明如有疑问,请在签署同意书前询问有关
医师。
手术同意书-(输尿管镜窥察)
手术同意书-(输尿管镜窥察)
尿管结石手术的同意书，常规的方面和其他手术的同意书大致一样，比如麻醉意外、术中术后心脑血管的意外、大量出血的可能、危重病人术后转入重症监护病房的可能，这些都与其他的手术同意书一样。
特殊的方面：
一、术中因解剖位置及关系变异，无法输尿管镜手术治疗，可能改为开放手术。
二、有损伤周围脏器的可能，比如尿道损伤、膀胱穿孔、输尿管穿孔。
三、术后输尿管，尿道，膀胱出血的可能。
四、术中要留置输尿管支架管，术后一到三个月内必须拔除。
五、术后结石复发的可能。
六、术中结石漂移造成结石残余的可能。
七、因结石位置及解剖等意想不到的原因造成结石无法取出的可能。
八、术后泌尿系感染的可能。
九、术后输尿管狭窄的可能。
(完整版)留置尿管同意书
(完整版)留置尿管同意书
留置尿管同意书
患者姓名：年龄：病区：床号：住院号：
目前诊断:
拟行治疗方案：放置尿管
风险告知部分：
患者因□尿潴留/□尿失禁/□留取超负荷运转尿标本/□或其他化验检查需要进行导尿操作存在一定的医疗风险，特此郑重向患者或减少告知，导尿或留置尿管过程情况和并发症，包括但不限于:导尿过程中：
1.一次放置尿管不成功，需反复放置，可能损伤尿道粘膜。
2.血尿。
3.疼痛.
尿管留置时间:
1.感染。
2.尿道损伤，血尿。
3.气囊破裂尿管脱出或膀胱异物。
4.尿道狭窄。
5.尿液自尿道溢出。
6.腹痛及异物感.
7.尿管过敏尿道口红肿、疼痛。
拔尿管时：
1.拔管困难.
2。
拔管后尿道疼痛。
3.拔管后尿道出血。
医生签字：
操作志愿申请及授权委托部分：
经过医生的纤细告知,我已经充分了解病情，施行操作的原因及其必要的理解这是目前医学上难以避免的风险，经过认真考虑，我同意接受此项操作,愿意承担可能面临的风险。
患者本人或法律委托人签字
与患者关系：年月日时分。
取出输尿管支架管手术同意书
取出输尿管⽀架管⼿术同意书⼿术知情同意书姓名：*** 住院号：***姓名：*** 性别：男年龄：49岁住院号：***疾病介绍和治疗建议医⽣已告知我患有1.取出输尿管⽀架管（右侧）2.输尿管结⽯术后（右侧）3.输尿管⽀架置⼊术后（右侧），需要在局部⿇醉下进⾏右侧输尿管⽀架取出术⼿术。
替代医疗⽅案：（不同的治疗⽅案、⼿术⽅式及优缺点介绍）根据您的病情，⽬前我院主要有如下治疗⽅法和⼿术⽅式：1.取出输尿管⽀架管2.更换输尿管⽀架管3.继续留置输尿管⽀架管⼿术⽬的：①进⼀步明确诊断②切除病灶（可疑癌变/癌变/功能亢进/其他）③缓解症状④其他预期效果：①疾病诊断进⼀步明确②疾病进展获得控制/部分控制/未控制③症状完全缓解/部分缓解/未缓解④其他医⽣告知我如下输尿管⽀架管取出术可能发⽣的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的⼿术术式根据不同病⼈的情况有所不同，医⽣告诉我可与我的医⽣讨论有关我⼿术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医⽣讨论。
1.我理解任何⼿术⿇醉都存在风险。
2.我理解任何所⽤药物都可能产⽣副作⽤，包括轻度的恶⼼、⽪疹等症状到严重的过敏性休克，甚⾄危及⽣命。
3.我理解此⼿术可能发⽣的风险：1）术中出⾎，术后⾎尿；2）术中可能会损伤周围毗邻脏器，如尿道，膀胱，输尿管⼝，⾎管，神经等；严重时可引起输尿管撕脱，可致输尿管狭窄，如⽆法修复需⾏输尿管⽪肤造瘘甚⾄肾切除；⼿术知情同意书姓名：*** 住院号：***3）⼿术医师可能会在术中根据探查情况改变⼿术⽅式，如出现输尿管⽀架管移位则需⾏输尿管镜下输尿管⽀架管置换或取出术；4）因尿道狭窄或输尿管狭窄导致膀胱镜或输尿管镜⽆法置⼊，需⾏开放⼿术；5）术后出⾎需进⼀步处理，包括膀胱持续冲洗等；如为活动性出⾎，可能再次⼿术⽌⾎；6）术后可能会出现感染，包括：泌尿系、呼吸系统、伤⼝局部等；7）术后患者可能会出现尿道狭窄，排尿困难；膀胱壁损伤从⽽导致漏尿、尿外渗；术后出现尿频等下尿路刺激症状；如输尿管管⼝狭窄可致肾积⽔，肾功能不全等；如损伤尿道外括约肌可能导致尿失禁的发⽣；8）术中输尿管⽀架管取出困难或断裂残留，需⾏开放⼿术取管；9）术后再次出现输尿管狭窄或结⽯梗阻输尿管，需再次置⼊输尿管⽀架管或其他进⼀步治疗；10）患者合并其他内科疾病，⼿术中或术后可能出现原有内科疾病加重；11）如遇其他不可预知意外，我们将即时诊断并给与相应处理。
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夹江康复专科医院
放置尿管知情同意书
姓名：性别：年龄：科别：床号：住院号：临床诊断：
拟行治疗方案：导尿并留置尿管
风险告知部分：
患者因尿潴留/尿失禁/留取超负荷运转尿标本/或其他化验检查需进行导尿或留置导尿，但本项操作存在一定的医疗风险，特此郑重向患者或家属告知，导尿或留置尿管过程中可能发生的意外情况和并发症，包括但不限于：
导尿过程中：
1、一次性放置尿管不成功，需反复放置，可能损伤尿道粘膜。
2、血尿。
3、疼痛。
尿管留置期间：
1、感染。
2、尿道损伤，出血。
3、气囊破裂尿管脱出或膀胱异物。
4、尿道狭窄。
5、尿液自尿道口溢出。
操作自愿申请及授权委托部分：
经过医生的详细告知，我已经充分了解病情，施行操作的原因及其必要性，以及上述风险，并理解这是目前医学上难以避免的风险，经过认真考虑，我同意接受此项操作，并有充分的思想准备愿意承担可能面临的风险。
患者签字：日期：年月日家属签字：与患者关系：日期：年月日
操作拒绝声明部分：
经过医生的详细告知，我已经充分了解病情及不进行操作可能发生的后果。
经认真考虑，我自主决定拒绝操作治疗，并且愿意承担因不施行操作而发生的一切后果。
特此签字声明。
患者签字：日期：年月日家属签字：与患者关系：日期：年月日。