腹痛的诊断思路

急性腹痛的诊断思路
一、概述
急性腹痛（又叫急腹症）是临床上一组常见症状。

病种多、起病急、发展快、病情重、病因复杂是其特点。

临床实际工作中容易出现误诊、漏诊、错误治疗。

二、急腹症的概念及分类
急腹症：是指各种原因所致的腹部脏器的急性疾病和表现以急性腹部症状为特征的一组疾病的总称。

它是以急性腹痛为特征，常伴有胃肠功能紊乱、急性全身症状。

具有起病急、发展快、病情重、变化多、病因复杂的特点。

1. 按学科分类（四类）：
内科急腹症外科急腹
妇产科急腹症儿科急腹症
2．按病变性质分类（六类）：
炎症性急腹症破裂或穿孔性急腹症
梗阻或绞窄性急腹症出血性急腹症
损伤性急腹症引起急腹症或急性腹部症状的其它疾病（非真性急腹症）
三、腹痛的生理学基础要点
腹腔内脏器对各种刺激的性质、强度和部位不能准确的区别，因而缺乏准确的定性和判别能力。

因为腹腔内脏器是由脏层腹膜覆盖，由交感神经和副交感神经支配，而
腹壁和壁层腹膜是受相应的脊神经支配，对刺激的感觉敏锐，分辨能力强。

腹腔内脏器引起的疼痛是通过内脏神经和脊神经两个方面来表达。

腹痛的生理学基础要点
内脏痛和壁层腹膜痛，腹腔脏器的感觉不象皮肤或感觉的多样化，当刺激达到一定的强度时，都以疼痛来表现，而对疼痛的描述，常常是模糊不清。

之所以感觉疼痛，是因为其局部的神经末稍受到强烈刺激。

腹痛的生理学基础要点
凡能广泛地刺激内脏神经末稍，均可产生不同的疼痛，如内脏缺血、化学刺激、平滑肌痉挛、空腔脏器的痉挛或膨胀、系膜或韧带的索引、实质性脏器包膜的急性膨胀等，均可产生明显的，有时是剧烈的内脏痛。

腹痛的生理学基础要点
刺激所产生的冲动沿脏器的传入神经纤维经后根
神经节传入相应的脊髓平面，当两个脏器传入神经的平面非常接近时，产生的内脏痛从部位上很难区别。

如胃是胸7～9节段，而胆囊主要是来自胸8～9节段二者在临床上常常难于区别，慢性胆囊炎疼痛常诊断为“胃病”。

四、腹痛的分类与临床特点
腹痛：是指腹部神经受到局部或全身理化因素刺激后，所引起的一系列保护性防御反应的警戒信号。

1．按神经支配、传导途径不同分类：
躯体性腹痛（又称体干性腹痛、体性痛）：腹部脊神经受刺激
内脏性腹痛：内脏神经受刺激
感应性腹痛（又称牵涉痛、放射痛）：内脏发生病变时常在体表的一定区域产生感觉过敏或疼痛，这种现象称为感应性腹痛。

这一感觉过敏或疼痛区称为海德氏带（Head’s Zones）。

躯体性腹痛的特点：①痛阈较低、痛觉敏感②疼痛常伴有腹膜刺激症③定位明确④植物神经反射缺如或少见体格检查特点是肌紧张、反跳痛。

内脏性腹痛的特点：
①痛阈较高，对针刺、切割不敏感，对炎症、缺血、牵拉敏感②疼痛范围广泛而弥散，定位含糊③疼痛性质和程度与脏器结构有关④疼痛部位与脏器胚胎起源有关⑤常伴有植物神经反射, 体格检查特点为压痛或深压痛。

2．按引起的病变部位不同分为：
真性腹痛（腹部本身脏器病变引起）
非真性腹痛（腹部以外脏器病变引起）
3．按疼痛的性质和主观感觉不同分为：
阵发性腹痛持续性腹痛持续性伴阵发性加重腹痛突然减弱或消失
烧灼样腹痛刀割样腹痛顶钻样腹痛搏动性腹痛
胀痛钝痛（隐痛）
五、急腹症的诊断方法
急腹症的诊断原则和要求：
“稳、准、快”贯穿整个诊断过程
“三定”（定位、定性、定因诊断）
稳：指不要在弄清诊断之前即贸然决定治疗方针，盲目的剖腹探查，只会使治疗陷于被动。

准：指在选择治疗方法时，一定要掌握好适应证，根据病情和病人条件，全面地进行分析，使治疗方法切合病人实际，治疗效果比较理想、满意。

快：指诊断一旦确立和治疗方针一旦决定之后，一切处理和治疗措施均应迅速进行，争分夺秒，任何无意义的拖拉和浪费时间均会影响病人的最后治疗效果。

急腹症具有发病急、病情复杂多变、病情重的特点，能否及时正确诊断，尽早给予有效的治疗，直接影响治疗效果甚或生命安危。

因此要遵循迅速、准确、安全的原则，不要过份依赖复杂的检查。

诊断方法及要点：
1．收集病史是打开诊断门户的钥匙
要求：
对病人热情，取得病人信任和配合;
既要针对性系统化，又要注意提问方式，以防暗示或诱导;
艺术性与真实性相结合，最终达到系统、真实而又重点突出。

内容：
一般项目：姓名、性别、年龄、籍贯、婚姻……
主诉和现病史；
既往史；
个人史：婚姻、生育、月经史、家族史
而重点是腹痛。

腹痛起病情况
有无先驱症状，因为内科急腹症常先有发热、呕吐而后才有腹痛，外科急腹症则往往出现腹痛，相继出现发热等。

腹痛从开始至达到最高峰的时间长短，比单纯描述为“突然”的剧烈腹痛更有诊断意义。

如胃穿孔急性腹膜炎与急性胰腺炎所引起的突然腹痛是有所区别的。

急性胰腺突从腹痛开始至高峰之间需经历一段时间，虽然这段时间有时是很短暂的。

可能的诱发因素：多脂餐、饮餐、饮酒、进餐后激烈活动等。

腹痛部位
一般情况腹痛起始和最明显的部位，往往是病变所在的部位。

根据脏器的解剖位置，可作出病变所在器官的初步判断。

并应注意仔细询问有无转移性疼痛，放射性疼痛。

局限性？泛发性？
具体的部位（指局限性的）？
最痛的部位？疼痛开始的部位？
全腹痛：
胃、十二指肠溃疡穿孔阑尾炎穿孔胆囊穿孔
急性胰腺炎肠梗阻肠系膜血栓腹主动脉瘤破裂左上腹痛：
胃穿孔膈下脓肿脾破裂、脾梗塞左肾结石
肠梗阻左下肺炎胸膜炎心绞痛急性胰腺炎脾区综合征、脾周围炎
上腹痛：
胃十二指肠溃疡穿孔急性阑尾炎早期肠梗阻
急性胰腺炎胃痉挛心绞痛心肌梗塞
糖尿病酸中毒
右上腹痛：
急性胆囊炎胆道蛔虫症胆石症
十二指肠球部溃疡穿孔右肾结石肠梗阻
膈下脓肿肝脓疡右下肺炎胸膜炎
脐周痛：
肠蛔虫症肠痉挛急性阑尾炎早期肠梗阻
局限性肠炎慢性腹膜炎
左下腹痛：
附件炎左输尿管结石乙状结肠扭转
卵巢囊肿蒂扭转肠梗阻左侧腹股沟嵌顿疝
溃疡性结肠炎菌痢阿米巴性结肠穿孔结肠癌右
下腹痛：
急性阑尾炎局限性肠炎右侧输尿管结石
肠系膜淋巴结炎小儿肠套叠卵巢囊肿蒂扭转
肠梗阻肠结核美克尔氏憩室炎右侧腹股沟嵌顿疝宫外孕破裂小肠穿孔附件炎肠梗阻盆腔脓肿。