5月小脑出血护理业务查房(个案)

标题：小脑出血的护理个案查房

时间：2016.5.23

地点：普内科7病室

主持人：刘红（护士长）

中心发言：赵苗苗

参加人员：详见签名册

主持人刘红（护士长）发言：大家好，今天，咱们组织小脑出血患者的护理个案查房，目的是让我们更好的掌握该疾病治疗和护理的有关知识，提高业务水平，丰富知识，积累经验，更好的为患者服务。

下面我们共同学习一下其基本概念：

小脑出血：是脑出血根据出血的部位和出血量以及临床表现所表现出的一种，约占脑出血的10%，多见于一侧半球，尤以齿状核处出血多见。常开始为一侧枕部的疼痛、眩晕、呕吐、病侧肢体共济失调，可能有脑神经麻痹、眼球震颤、两眼向病变对侧同向凝视，可无肢体瘫痪。由于临床表现并不具备明确特征，诊断存在一定困难。凡高血压病人突起一侧后枕部剧痛，呕吐，严重眩晕，凝视麻痹，意识障碍逐渐加重，无明显瘫痪者须考虑小脑出血的可能，头部CT检查可以明确诊断。

下面请责任护士介绍病情：

责任护士赵苗苗（N3）：患者刘银，男，83岁，以“头晕、呕吐、双下肢不灵2天”为主诉于2016年5月20日 11：30入院，查：T 36.1℃ P 81 次/分 R 20次/分 BP 140/70mmhg ，患者神志清醒，精神差，诉“头晕、恶心、呕吐、双下肢无力”查体：双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，直径约3mm,四肢肢体肌力均正常。做CT示：右侧小脑出血，出血量约7ml。经过7天治疗及护理，现患者生命平稳，诉“头晕、恶心明显减轻，肢体无力症状缓解”，睡眠正常，大小便正常，食欲一般，由于不能下床活动自理能力部分自理，心理状况良好。

在患者住院期间共提出5个护理问题：

1、有受伤的危险：与头晕、平衡失调等有关。

2、有皮肤完整性受损的危险：与绝对卧床休息有关。

3、知识缺乏：与缺乏本病的知识有关。

4、焦虑：与环境陌生，健康受到威胁，担心疾病后果有关。

5、潜在并发症：再出血。

问题一：有受伤的危险

护理措施：

1、绝对卧床休息，取舒适卧位，抬高床头15-20°。

2、严密监测呼吸、心率、血压情况。

3、加强观察神志改变以及头晕，恶心等症状。

4、告知患者卧床休息，避免下床，协助床上大小便，避免过剧搬动头部。

5、集中操作，保证充分的睡眠，将日常用品放于患者手边，便于拿取。

6、告知家属加强看护，悬挂警示标牌。

问题二：有皮肤完整性受损的危险

护理措施:

1、定时翻身，按摩受压部位皮肤，动作不宜过剧，避免搬动头部。

2、告知患者穿柔软、吸汗的棉布类衣裤。

3、保持床铺清洁、平整、无渣、无屑、无皱。

4、翻身时，避免托、拉、拽等动作，防止擦伤。

问题三：知识缺乏

护理措施:

1、帮助病人把学习的知识应用到日常生活中。

2、告知病人日常生活中应限制钠盐的摄入，观察血压的变化。

3、指导家属和病人学会观察排泄物的性质、次数，日常生活中应增加粗

纤维类食物如：芹菜、香蕉等，保持大便通畅，避免大便用力。

4、告知患者及家属急性出血期应绝对卧床休息，保持情绪稳定。

5、疾病恢复期应适当锻炼，劳逸结合，保持心情愉快如有不适及时就医。

问题四：焦虑

护理措施:

1、热情主动迎接病人做好入院宣教。

2、尽量主动满足病人生理、心理需求，让病人对医护人员产生信任感。

3、针对病人的顾虑确认、解释或指导。

4、介绍同室病友、互相交流，加强沟通。

5、耐心细致的讲解病人的症状，体征和病情发展，治疗过程。

6、做好解释工作，减轻病人紧张、不安和恐惧心理。

问题五：潜在并发症：再出血

护理措施:

1、加强观察生命体征和意识状况。

2、告知患者及家属绝对卧床休息的重要性，为病人提供安静、安全、舒适

的修养环境，限制探视，避免声、光刺激，治疗护理活动应集中进行。

3、告知患者及家属容易诱发再出血的各种诱因，指导病人与医务人员密切

配合，避免精神紧张、情绪波动、用力排便、屏气、剧烈咳嗽及血压过高等。如便秘时给予缓泻剂，血压过高时遵医嘱给予降压药物，烦躁时给予镇静处理。

4、护理人员应掌握的再出血的临床特点：首次出血后病情稳定情况下，突然再次出现剧烈头痛、头晕、恶心、呕吐、意识障碍加重、原有局灶症状和体征重新出现等。应密切观察病情变化，发现异常及时报告医生处理。

5、床边准备好各种抢救器械和药品，积极配合医生抢救。

主持人刘红：责任护士把该病人的护理问题和护理措施已讲述完毕，但脑出血属于急症，其中最重要的并发症应该是脑疝，下面有王鸿阁（N2）护士说一下对脑

疝的观察与护理：

王鸿阁（N2）：脑疝：在脑血管病的急性期，由于颅内压的极度增高，脑组织被挤压到压力较小的硬脑膜间隙或颅骨的生理孔道，引起嵌顿时就叫做脑疝。最常见两种类型，一种叫天幕裂孔疝，又叫颞叶疝、海马沟回疝；另一种叫枕骨大孔疝，又称小脑扁桃体疝。

一、观察要点

1、密切观察脑疝的前驱症状，及时早期发现颅内压增高。脑疝是颅内压增高所引起的一种危及患者生命的综合征，颅内压超过700cmH2O持续1h即可引起脑疝。颅内高压的临床表现：头痛、呕吐、视乳头水肿。一旦患者有剧烈头痛且呈进行性加重和频繁呕吐等颅内压增高症状，应警惕是脑疝前驱期。

2、意识观察：评估GLS意识障碍指数及反应程度；意识变化时脑疝出现前的重要表现。

3、瞳孔的监测：根据脑疝的五期临床表现，一侧瞳孔散大，对光反射消失已属于脑疝中晚期。

4、生命体征的观察：血压进行性升高，脉搏慢且洪大，呼吸深而慢，提示脑疝前驱期。若脑疝发展迅速，呼吸可突然停止，急性后颅内凹血肿时呼吸变慢有提示枕骨大孔疝的意义。

二、护理要点

⑴立即建立静脉通路，同时快速静脉滴注脱水药，并配以激素应用。有时可合用速尿以加强脱水作用

⑵消除引起颅内压增高的附加因素

⑶昏迷患者要保持呼吸道通畅，及时清除分泌物，必要时行气管切开，防止二氧化碳蓄积而加重颅内压增高。

⑷对呼吸骤停者，在迅速降颅压的基础上按脑复苏技术进行抢救；呼吸支持：气管插管或气管切开，加压给氧，予呼吸气囊或呼吸机支持呼吸；

循环支持：如心跳停止立即行胸外心脏按压，保持心脏泵血功能；药物支持：遵医嘱给呼吸兴奋剂、升压药、肾上腺皮质激素等综合对症处理。

⑸准确执行脱水治疗，严格记录24h出入量，注意电解质平衡的情况。

⑹迅速做好术前准备，以便手术治疗。

⑺体位：术后6h去枕平卧位，头偏向健侧或半侧卧位将床头抬高15~30°，每2h 更换体位一次。术后72h内，取头高位或半卧位，头部保持中位，避免前屈、过伸、侧转，以免影响脑部静脉回流，尽量避免过度刺激和连续性护理操作。

⑻呼吸道管理：

①保持呼吸道通畅，定时更换体位，拍背协助排痰，及时清除口、鼻腔及气道内分泌物；