医院PICC置管知情同意书

医院

外周穿刺中心静脉置管术（PICC）操作知情同意书

患者姓名：＿＿＿＿床号：＿＿＿＿性别：＿＿＿＿年龄：＿＿＿＿

科室：＿＿＿＿住院号：＿＿＿＿＿疾病诊断：＿＿＿＿

过敏史：1 □麻醉药品过敏史 2 □其他药品过敏史

由于患者所患的疾病在治疗过程中需要较长时间静脉输液/静脉化疗，经医生同意需要进行经外周中心静脉置管（PICC）操作，现将此操作的必要性及在实施过程中和置管后可能发生的意外和并发症，特此告知如下：1、穿刺过程中因解剖的个体差异导致神经、动脉损伤或穿刺置管失败或未能进入预期位置；

2、穿刺处疼痛、渗血，血肿形成可能；

3、置管期间，发生出血、感染、水肿、血栓形成可能；

4、置管期间，刺激神经诱发心律失常可能；

5、置管期间，发生各种静脉炎可能；

6、置管期间，发生导管断裂、导管移位、导管阻塞经处理不能复通；

7、穿刺或置管期间可能出现的其他无法预料的并发症及意外情况：如出院时仍需要带管者，须每周进行一次导管护理。

以上事项已告知患者（或委托人），患者（或委托人）对以上情况表示完全理解，已明白上述意外和并发症发生的可能性及其他不良后果，并对此有充分的思想准备。愿意承担各项相关风险及费用，愿意接受经外周静脉穿刺置中心静脉导管（PICC）术。

操作护士签名：谈话时间：

患者（或委托人）签名：与患者的关系：