引产病程
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首次病程记录
2014-9-29 10:30
患者胡银凤，女，31岁，席桥镇人，“因停经4+月，彩超示死胎，要求终止妊娠”。该妇平素月经规15 5-7/30, LMP:2014-05-15，平时月经规则，未次月经同以往，孕早期无不适。于昨因自觉阴道流血，量少，在本院就诊，予以查B 超示死胎。今持计生部门引产证明，就诊于本院要求终止妊娠，门诊拟：“死胎，引产。”收住入院。该妇孕期无不规则阴道流血，无腹痛，近期无畏寒、发热，饮食睡眠好，大小便如常。既往史：既往体建，无肝炎、结核、心脏病、高血压、糖尿病病史，无手术、外伤史，无药物、食物过敏史。个人史：生长于本地，无疫水接触史，生育史3-0-0-3。家族史：无家族遗传性病史及传染性病史可询。查体：T36.5℃，P76次/分，BP100/60mmHg,心肺未闻及异常，腹膨隆起如孕五月大小，腹软肝脾肋下未及，妇科检查：外阴：经产式。阴道：通畅。宫颈：光滑。宫体：增大如孕4—月大，可触及胎肢体。附件：双侧附件区未及异常。实验室及器械检查：（2014-09-28本院）B超示双顶径30mm,胎心无，胎盘附着于子宫前壁，羊水最大深度20mm。处步诊断：死胎，引产。诊断依据：1、“因停经4+月，死胎，要求终止妊娠”。2、妇检：宫体：增大如孕4—月大，可触及胎肢体。 3、（2014-09-28本院）B超示双顶径30mm,胎心无，胎盘附着于子宫前壁，羊水最大深度20mm。诊疗计划：1、完善相关检查2、暂于米非司酮促宫颈成熟，排除手术禁忌，行利凡诺羊膜腔引产术。观察腹痛及阴道流血情况。
记录医生：