抑郁症的识别与处理

坐立不定或 行动迟缓
兴趣缺失
DSM-IV. Washington, DC: APA; 1994.
乏力
体重变化
23
前驱症状
疲乏、无力 失眠 工作学习效率下降 各种内感性不适
24
下述症状的存在应考虑抑郁症
内科医生接诊难以名状或是无法解释的躯体症状: 如慢性疼痛（特别是头痛、腹痛、骨盆疼痛）、 性功能障碍、 耳鸣、 睡眠障碍、 或是激惹性结肠症状群等为主要临床表现的患
者时，应高度警惕患者可能是抑郁症。
25
综合医院就诊抑郁症患者的主诉症状
2.90% 32.70%
躯体症状 疼痛症状 其它原因 心理症状
0.90%
63.50%
26
抑郁症病人的躯体症状
睡眠障碍 疲乏 咽喉和胸部紧缩感 食欲障碍 便秘 体重减轻 头疼 身疼 胃肠症状
98% 83%
75% 71%
慢性
40%的患者第一次抑郁发作发生在<18岁时 75%的患者经历抑郁症复发 25%的患者抑郁发作持续时间 > 2年
家族性
> 50%患者的一级亲属伴有一种情感障碍
Fava et al. Psychol Med 2004;34:1299-1309
9
Fava et al. Can J Psychiatry 2006;51:823-835.
躯体化的最常见原因是抑郁症
17
造成抑郁症低识别率的原因
(1) 患者自身对抑郁症认识不足 对精神疾病存在误解，怕丢脸。 认为抑郁症是正常的情感反应。 不了解抑郁是一种精神心理障碍，
或没有意识到患有心理疾病的可能性 。
大多数患者是以躯体不适为主诉来应诊
18
造成抑郁症低识别率的原因
(2) 医生对抑郁症的重视程度不够 缺乏必要的认识和诊断处理技能。 重视器质性病症，而轻视功能性疾病，
79% no treatment others-tonics sedatives
21
抑郁症病人到综合性医院就诊比到精 神病医院更为普遍。
只有极少部分抑 郁患者(<5%)就诊
于精神科医生
其他医生诊治的 抑郁病人
(Watts, 1996)
抑郁症的主要症状
情绪低落
消极意念
自罪感/ 能力减退感
抑郁症
睡眠改变 注意力不集中
慢性疲劳、疑病、“神经衰弱”，可以是心境恶劣的表 现
抑郁症常有性欲抑制、阳痿、性高潮缺乏等性功能障碍
(Ari Kiev 1974)
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躯体化的概念
躯体化（Somatization）是一种临床现 象，但不是诊断名称，这种现象可见于许多 精神障碍。 ◆躯体化障碍（Somatization disorder） 是一个临床诊断名称，这种障碍并不多见， 不应和“躯体化”混为一谈。
MDE次数
6.0 (11.4)
当前MDE持续时间 (月)
24.6 (51.7)
病程 (年)
15.5 (13.2)
Trivedi et al., Am J Psychiatry, 163(1):28-40, 2006
8
¾ 是复发患者
---STAR*D样本的基线特征
抑郁是常见的…
共病
2/3的患者至少伴有一种一般内科情况 2/3的患者至少伴有一种其他精神病障碍 > 50%的患者伴随有焦虑
仅21.0%的抑郁症患者被识别
99%到非精神科医生处就诊
上海地区的抑郁症识别率仅为6.2 %， 治疗率为3.5 %。
15
抑郁症的躯体表现
由于躯体症状掩盖，很多抑郁症未被认识和
治疗：
胃肠道功能障碍常见于抑郁症，食欲障碍是抑郁症的一 部分
疼痛与抑郁、焦虑关系密切，主诉疼痛的患者抑郁症常 被忽略
3
抑郁症的定义
（major depression)
以显著的心境低落为主要特征 对平时感到愉快的活动丧失兴趣或愉快感 • 伴有相应的整体活动水平（思维和行为）的改变 • 往往有显著的躯体症状 • 有反复发作的倾向，间歇期完全缓解。
4
抑郁症的高患病率
美国最近完成的全美流行病学调查：人群抑郁 症的终生患病率为16.2%，年患病率为6.6% （JAMA 2003，289：3095）
如果以上两题有任一题答案为“是”，请继续 做完以下的测试。如果以上两题的答案都为 否定，您不太可能患有抑郁症。
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1. 体重剧增或剧减？ 或食欲剧增或剧减？ 2. 睡眠紊乱？ 3. 感觉行动迟缓，无休无止或者超常忙碌？ 4. 感觉疲惫无力？
感觉自己很没用？ 或 感觉非常愧疚？ 或 对本不应感到愧疚的事情愧疚？ 5. 很难集中精力？ 或 很难思考问题？ 或 非常犹豫不决？ 6. 常常想到死亡？
3: Rapoport MJ, McCullagh S: The Clinical Significance of major depression following traumatic brain injury.
Psychosomatics. 2003: 31-37;
4: Gillen R, Tennen H et al: Depressive symptoms and history of depression predict rehabilitation efficiency in stroke
12
patients. Arch Rehab Med. 2001, 1645-1649
Burden of neuropsychiatric disease in DisabilityAdjusted Life Years (DALYs%) in China
Neuropsychiatric Disease
已成为发病和导致生活质量下降的常见原因 伴发抑郁症给躯体疾病患者带来更多的功能损害、更差
的预后及更高的医疗费用
1: Mathers C, Vos T: The Burden of Disease and injury in Australia. AIHW. 1999.
2: Hermann N, Black SE et al: The Sunnybrook Stroke Study. Stroke 1998: 618-624;
抑郁症的识别与处理
复旦大学附属华山医院 王立伟
2008－10－17
提纲
什么是抑郁症？ 抑郁症有什么表现？ 如何早期识别抑郁症？ 如何诊断抑郁症？ 我们能为他们做些什么？
2Hale Waihona Puke Baidu
什么是抑郁症？
正常的心境（mood) 情绪反应(reaction) 综合征(syndrome) 疾病(disease, disorder)
高90%的再复发风险3
1. AHCPR. Rockville, Maryland: US Dept of Health and Human Services; 1993. Publication 93-0551.
7
2. Belsher G, Costello CG. Psychol Bull. 1988;104(1):84-96.
Major depression Bipolar Schizophrenia OCD Dementia Alcoholism Panic disorder Epilepsy Subtance dependence PTSD Others
Suicide/Self Injury
1990
14.2 6.2 1.8 1.3 1.1 0.7 0.7 0.5 0.4
29
如有下列高危因素，更应注意
过去有抑郁史及焦虑发作史； 目前正处于产后时期； 家族成员中有抑郁症患者； 存在物质滥用（烟、酒、药物）； 存在应激生活事件 ； 存在躯体疾病； 缺乏社会支持； 老年人； 经济状况差； 女性。
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您是否患有抑郁症？
您是否超过两个星期： 总是感觉伤心、低落或难过 对一些您常从事的活动失去兴趣或乐趣
1.3 3.9
1998
15.1 5.9 1. 9 1.3 1. 3 0.8 0. 8 0.6 0. 4 0. 1 0.2 0. 9 4.2
2020
15.5 7.3 1. 9 1.2 1. 2 1.3 0. 7 0.6 0. 4
1. 1 4.7
13
Disease Burden of Depression-Related Disorders (DALYs%)
抑郁症的高复发率 ---随访1年患者的复发率
完全缓解后
未完全缓解后
33.5%
58.6%
10 Rush AJ et al. Am J Psychiatry 163:11, 1905-1917, 2006
抑郁症的高自杀率
15%
11
抑郁症的高残障率
抑郁障碍造成的疾病负担已居中国所有疾病负担的第二 位，居各类精神障碍的首位
32
请把划勾的题相加算出您的总分： 得分解释： （在您对第一、二题任一题的答案为肯定的
前提下） 少于4：您不太可能患有抑郁症 多于5：您有可能已患有抑郁症 若需进一步的确认，请与您的家庭医生联系
33
抑郁症的诊断标准
1、症状标准。以心境低落为主，并至少有下列4项 （1）兴趣丧失，无愉快感 （2）精力减退或疲乏感 （3）精神运动性迟滞或激越 （4）自我评价过低、自责、或有内疚感 （5）联想困难或自觉思考能力下降 （6）反复出现想死的念头、或有自杀自伤行为 （7）睡眠障碍如失眠、早醒、或睡眠过多 （8）食欲降低或体重明显减轻 （9）性欲减退
14
12
10
3.9
8
1.8
6
4
6.2
2
0 1980
4.2 1.9 5.9
1990
4.7 1.9 7.3
2020
suiside/self-injury bipolar depression unipolar depression
14
Low recognition of depression in primary care in Shanghai
34
2、严重标准 社会功能受损，给本人造成痛苦 或不良后果。
3、病程标准:符合症状标准和严重标准至少持 续2周。
4、排除标准 排除器质性、精神活性物质和非 成瘾物质所致的精神障碍。
35
36
抑郁症患者躯体症状特点
74.3 %的患者以躯体不适和睡眠障碍为主要临床 表现,抑郁症状不十分典型。
睡眠障碍，包括入睡困难，睡眠浅，早醒等形式， 凌晨早醒是抑郁障碍的突出特征。
或认为抑郁是躯体疾病的“正常”反应。 抑郁症是精神科的事，把患者推给精神科。
将抑郁症误诊为躯体疾病
19
抑郁症误认为躯体疾病
抑郁症 231例 误认为躯体疾病74例
（32.0%）
（徐俊冕 1991）
20
Treatment of recognized cases of depression
14% 7%
3. Kupfer DJ. J Clin Psychiatry. 1991;52(suppl):28-34.
平均发作6次---STAR*D样本的基线特
征
均数 (标准差)
HRSD17 (ROA) QIDS-SR16 首次发病年龄 (岁)
21.8 (5.2) 16.2 (4.0) 25.3 (14.4)
根据WHO研究报告和中国卫生部有关资料 有20%的人有抑郁症状(1996,WHO) 有7%的人患有重性抑郁症
5
6
抑郁症的高复发率
25% 患者中断4个月治疗后将在2个月内病情复 燃1
超过1/3的患者(占37%-54%)病情缓解后一年 之内病情复发2
多数成年患者在最初的4个月内病情复燃2 老年患者治疗12月后病情易复发2 发作一次的患者有50％的复发可能，每次复发提
躯体疾病伴发抑郁的患病率
一般人群 慢性疾病 住院病人 老年住院病人 癌症门诊病人 癌症住院病人 脑中风 心肌梗塞 帕金森病
5.8% 9.4%
0%
10%
20%
33%
36%
33%
42%
47%
45%
39%
30%
40%
50%
WPA/PTD Educational Program on Depressive Disorders. Gavard JA, et al. Diabetes Care.1993;16(8):1167-1178.
*大多数患者反复就诊于临床各科室,其症状表现与 相应的体格和实验室检查不符,对症治疗效果不明 显。
67% 63%
42% 42% 36%
27
可能为抑郁症的信号：
反复出现的疲劳感 严重的躯体疾病(神经系统、代谢内分泌系统 、心
血管疾病、肿瘤) 查无实据的多种躯体症状 服用某些药物(抗精神病药、抗癫痫药、抗结核病药、
降压药、糖皮质激素、抗帕金森病药等)
(Tylee et al 1993; Tylee et al 1995; Burack & Carpenter 1983) 28