医院合作模式
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费用折扣
分级转诊
付费方式
理赔方式
简单协议合作模 式
网下—少—事后
小 无 无 无
个别项目 少
按项目付费 日额津贴
与病人结算
深度业务合作模 式
联网—多—实时
大 少 中 少
少 有
按项目付费 日额津贴
与医院结算
资本合作模 式
联网—多—实时
大 多 多 多 多 有 四种都有
与医院结算或 无理赔过程
看完记得删最后一页 第一个1700-1800之间 第三,四个1400-1500之间 第五个-第八个1680元之间 电子产品便宜不了多少.
1. 提供者选择(有明确的标准); 2. 将其组织起来为被保险人提供服务; 3. 按规定保证服务质量; 4. 有效的费用管理。
三、管理式医疗的运作模式(1/5)
(一)HMO(健康维护组织):是医疗保障和医疗服务提供的混合体 有三种形式:
团体模式:
医师团体
服务
费用
协议
•参保人向HMO缴保费; •HMO与医师团体或医院签约, 确定医疗服务价格,并将一定
四、管理式医疗的医疗费用控制手段(4/6)
按病种给付(Diagnosis Related Group):
– 含 义:将疾病根据其治疗难度和花费大小,分为若干组群,每个组群制定 相应的赔付金额。参保人一旦被明确疾病诊断,保险人就向提供者支 付相应的费用,而不管治疗实际花费多少。
– 针对情况:医院、专科医生 – 优 点:赔付与疾病挂钩,保障力度较合理。对提供者约束较大。 – 缺 点:标准制定难度大,医师会有意加重疾病诊断。
网络模式:
参保人
服务 医师团体
保费 费用
合同
协议
协议 医师团体
费用
HMO
Baidu Nhomakorabea
协议 医师团体
费用
服务 保费 合同 合同 保费 服务
参保人
参保人
•原理与团体模式一样; •HMO与多个医师团体 签定协议,向不同参保 人群提供医疗保障。
三、管理式医疗的运作模式(4/5)
(二)PPOs(优先医疗服务提供者组织)
(五)初级保健医生管理
(六)转诊制度
五、我国可行的医--保合作模式(1/5)
现有健康险经营模式难以控制不合理医疗费用 最终会致使三方利益受损
提供者
服务 医疗费
医疗服务需求被抑制 医疗欠费情况严重 医疗事业发展受影响
被保人
合同
保险人
难以承受高昂 的医疗费用
疾病不能得到 应有的治疗
无法享受高层 次医疗服务
•运作模式:根据标准挑选提供者 提供服务
签约
以优惠价格和规定质量
三、管理式医疗的运作模式(5/5)
(三)EPOs(排他性医疗服务提供者组织) (Exclusive Provider Organizations)
•是PPOs的极端形式; •参保人到网络外的医生处看病,费用全部自担。
(四)POS(服务点计划)(Point of Service Plans)
提供者
服务 医疗费
被保人
合同(理赔金) 保险人
保费
•第三方付费; •被保人与提供者是利益共同体, 而保险人不是; •医疗服务的信息不对称性使提 供者成为绝对的主导者。
二、管理式医疗的概念(1/2)
管理式医疗是一个处于发展中的概念,目前还没有一 个公认的标准定义。在此,可将管理式医疗定义为:把医 疗服务的提供与提供医疗服务所需资金的供给结合起来的 一种系统,这种系统的医疗服务对象为加入该系统的成员, 并使用以下一种或几种运作手段:
四、管理式医疗的医疗费用控制手段(5/6)
(二)对Providers的管理
• 合同 • 折扣价 • 根据表现决定是否续约 • 费用激励机制
(三)医疗管理机制
• 共同确定治疗方案 • 长期和综合病例的同期管理 • 帮助提高医生水平
四、管理式医疗的医疗费用控制手段(6/6)
( 四)信息系统服务
• 提供大量医学进展信息,远程诊断 • 电子信息交换:财务往来 • 医疗费用监测 • 电子档案系统
医-保双方进一步在资本 层面合作。 医疗服务和健康保险都 成为充分竞争的市场。
➢更多的业务合作; ➢通过保费包干,相互参 股,共同开办医院,甚 至保险公司开办医院等 方式形成资本层面的合作。
风险共担,利益共享, 费用控制作用强。
五、我国可行的医--保合作模式(5/5)
信息交流
保险公司参与度
医 病案管理 疗 费 疾病管理 用 控 医疗协调 制
未来发展
– 公共和私营系统的积极互动 如HMO承办政府的医疗保障项目,政府提供法律和政策支持
– 医疗服务质量的重要性 + 如何评估、监控 + 如何保证和提高
– 保障项目取舍的技术评估 + 哪些项目应纳入保障 + 哪些项目应退出保障
二、管理式医疗的概念(1/2)
传统健康险经营模式中保险人处于先天的弱势地位
•是HMO和PPO的杂交体; •参保者在签约医生中挑选一名初级医生为自己服务,并由其负责转诊; •到自己的医生处看病不必付费,也不用理赔; •找别的医生看病需先付费,然后找保险人理赔,但自付比例高。
小结
•除这四种模式外,还有不少其他模式; •各种运作模式间相互借鉴,分界愈来愈模糊; •医疗服务提供者与保险人逐渐融合; •Managed Care 逐渐从一个医疗提供系统演变成一个医疗保险系统。
低收入人群
功能的变迁: 医疗服务
提供稳定医 疗保障
医疗费用 控制
医疗保险 商业化经
营
举办人的变迁:
少数诊所和 医生
医院和医 师团体
独立的机 构
举办实体 的多样化
时间
1910-1930 1930-1970 1970-1985
发展阶段划分
萌芽期
初期
成长期
1985成熟期
一、管理式医疗的过去、现在和未来(2/2)
医院不承担风险,医疗费 用控制作用弱。
医-保双方有实质性的业 务合作。
医疗市场自由竞争环境 形成,健康保险业务规 模较大。
➢保险公司针对医院的服 务能力和项目开发产品; ➢限制客户到定点以外的 医院诊治; ➢定点医院按要求提 供服务并控制医疗费用。
医院承担部分风险,医 疗费用控制作用强。
资本合作模式
四、管理式医疗的医疗费用控制手段(3/6)
按日给付(Per diem):
– 含 义:参保人看病后,按合同约定的固定金额,根据住院天数或门诊次数 得到保险人的赔付。超出部分由参保人自付。
– 针对情况:住院、门诊 – 优 点:对参保人过度使用医疗费用的约束较大,管理简单。 – 缺 点:保障低;对提供者的约束不明显。
注意服务质量和病人满意度。
四、管理式医疗的医疗费用控制手段(2/6)
按项目收费(Fee for Service):
– 含 义:每项服务都有明确收费标准(但对参保人有折扣优惠),参保人看 病后,凭帐单找保险人索赔,或由提供者与保险人结帐。
– 适用情况:专科医生 – 优 点:明码实价,参保人心理感受好 – 缺 点:费用控制作用小
五、我国可行的医--保合作模式(4/5)
简单协议合作模式
深度业务合作模式
概念
医-保双方通过签订协议规 定各自所承担的义务。
市场环境 医院处于市场垄断地位,
医疗服务供不应求,健
康险业不发达。
主 要 合 作 内 容
特征
➢保险公司规定或引导客 户客户到合同医院诊治, ➢医院为理赔审核提供帮助; ➢少量业务合作,如绿色 通道,特需服务,核保 体检等。
参保人
合同 保费
HMO
比例保费拨给医师团体; •参保人从签约医师处得到服务。
三、管理式医疗的运作模式(2/5)
雇员模式:
HMO 工资
医师
保费 服务
参保人
• 医师是HMO的雇员,从HMO领取工资; • 参保人向HMO交保费; • 参保人从HMO的医师处得到服务; • 省却了理赔环节。
三、管理式医疗的运作模式(3/5)
1522元 1522元 1447元 1447元 1575元 1575元 1575元
20支 此报价含税、运费; 含盒子、手提袋;
20支
20支 20支 20支 20支 20支
26
四、管理式医疗的费用控制手段(1/6)
(一)医疗费支付方式:采取合适的支付方式,对于控制 医疗服务过度提供至关重要
按人头包干(Capitation):
– 含 义:保险人按参保人数量,将一定比例保费预先支付给提供者,看病时 不再收费
– 适用情况:初级保健医生 – 优 点:充分发挥提供者控制医疗费用的积极性 – 缺 点:医生为节省费用而造成医疗服务提供不足 – 缺点克服办法:病人来年有重新挑选医生的权利,医生为稳定病人数量,必须
五、我国可行的医--保合作模式(3/5)
建立三方责任协调机制:
服务
提供者
提供必要、合理的医疗 服务
杜绝医疗服务过度提供 协议 和保险欺诈
费用
提供人性化的优质服务
被保人
合同
保费 按时、足额缴纳保费
杜绝医疗服务过度使 用和保险欺诈
保险人
保证医疗费用的及时支付 提供更多更全面产品 提供包括健康管理内容的 客户服务
因病致贫
保费
医疗险经营亏损
不能提供价格便宜的产 品
业务萎缩
五、我国可行的医--保合作模式(2/5)
达到三方利益平衡:
服务
提供者
协议
费用
病源稳定和增长 减少医疗欠账
开展高新技术和高层次医 疗服务
提高管理效率
被保人
合同
享受更高保障
保费
得到更好的医疗服务
健康维护
保险人
保证适当经营利润 扩大客户量 提升业务规模
1.通过与经过挑选的医疗服务提供者(医院)达成的协 议向该系统加入者提供一系列的医疗服务;
2.制定选择医疗服务提供者的明确标准; 3.制定正式的计划来进行医疗服务质量的改善与医药 使用的审核; 4.强调要保持加入者的身体健康,以减少对医疗服务 的使用; 5.建立经济上的奖励机制,以鼓励加入者使用与管理 式医疗计划有关的医疗服务提供者所提供的服务。
产品报价单
产品名称
市场指导价 供货价格 起订数量
促销内容
卓尔纯黑丽雅格子纹金夹 墨水笔
卓尔纯黑丽雅格子纹白夹 墨水笔
卓尔纯黑丽雅金夹 墨水笔
卓尔纯黑丽雅白夹 墨水笔
卓尔玫瑰金 墨水笔
卓尔汉白玉 墨水笔
卓尔金镶玉 墨水笔
2398元 2398元 2288元 2288元 2398元 2398元 2398元
二、管理式医疗的概念(2/2)
•HMO≠Managed Care ≠Managed Care 技术 Managed Care是一种医疗保险的运作模式 •是一种集医疗服务和经费管理为一体的医疗保险模式 •关键--保险人直接参与医疗服务体系的管理,通过保险人与提供者
的协调,改变医疗服务的使用方式。 •四个要素:
从管理式医疗谈我国的医-保合作模式
云南分公司健康管理部
2005.11
主要内容
一、管理式医疗的过去、现在和未来 二、管理式医疗的概念 三、管理式医疗的运作方式 四、管理式医疗的费用控制技术 五、我国可行的医--保合作模式
一、管理式医疗的过去、现在和未来(1/2)
管理式医疗从发生到发展经历了巨大的变迁:
•70年代末80年代初出现; •发展迅速,到94年已有1687个机构,现在参保人数量已超过HMO; •举办人:保险公司,大企业的自保组织或医疗服务提供者团体; •目的:以较低的费用得到好的医疗服务; •与HMO的主要区别:
– 财务风险仍在保险人一方; – 病人可以到网络外的提供者处治疗,但自付费用大。
分级转诊
付费方式
理赔方式
简单协议合作模 式
网下—少—事后
小 无 无 无
个别项目 少
按项目付费 日额津贴
与病人结算
深度业务合作模 式
联网—多—实时
大 少 中 少
少 有
按项目付费 日额津贴
与医院结算
资本合作模 式
联网—多—实时
大 多 多 多 多 有 四种都有
与医院结算或 无理赔过程
看完记得删最后一页 第一个1700-1800之间 第三,四个1400-1500之间 第五个-第八个1680元之间 电子产品便宜不了多少.
1. 提供者选择(有明确的标准); 2. 将其组织起来为被保险人提供服务; 3. 按规定保证服务质量; 4. 有效的费用管理。
三、管理式医疗的运作模式(1/5)
(一)HMO(健康维护组织):是医疗保障和医疗服务提供的混合体 有三种形式:
团体模式:
医师团体
服务
费用
协议
•参保人向HMO缴保费; •HMO与医师团体或医院签约, 确定医疗服务价格,并将一定
四、管理式医疗的医疗费用控制手段(4/6)
按病种给付(Diagnosis Related Group):
– 含 义:将疾病根据其治疗难度和花费大小,分为若干组群,每个组群制定 相应的赔付金额。参保人一旦被明确疾病诊断,保险人就向提供者支 付相应的费用,而不管治疗实际花费多少。
– 针对情况:医院、专科医生 – 优 点:赔付与疾病挂钩,保障力度较合理。对提供者约束较大。 – 缺 点:标准制定难度大,医师会有意加重疾病诊断。
网络模式:
参保人
服务 医师团体
保费 费用
合同
协议
协议 医师团体
费用
HMO
Baidu Nhomakorabea
协议 医师团体
费用
服务 保费 合同 合同 保费 服务
参保人
参保人
•原理与团体模式一样; •HMO与多个医师团体 签定协议,向不同参保 人群提供医疗保障。
三、管理式医疗的运作模式(4/5)
(二)PPOs(优先医疗服务提供者组织)
(五)初级保健医生管理
(六)转诊制度
五、我国可行的医--保合作模式(1/5)
现有健康险经营模式难以控制不合理医疗费用 最终会致使三方利益受损
提供者
服务 医疗费
医疗服务需求被抑制 医疗欠费情况严重 医疗事业发展受影响
被保人
合同
保险人
难以承受高昂 的医疗费用
疾病不能得到 应有的治疗
无法享受高层 次医疗服务
•运作模式:根据标准挑选提供者 提供服务
签约
以优惠价格和规定质量
三、管理式医疗的运作模式(5/5)
(三)EPOs(排他性医疗服务提供者组织) (Exclusive Provider Organizations)
•是PPOs的极端形式; •参保人到网络外的医生处看病,费用全部自担。
(四)POS(服务点计划)(Point of Service Plans)
提供者
服务 医疗费
被保人
合同(理赔金) 保险人
保费
•第三方付费; •被保人与提供者是利益共同体, 而保险人不是; •医疗服务的信息不对称性使提 供者成为绝对的主导者。
二、管理式医疗的概念(1/2)
管理式医疗是一个处于发展中的概念,目前还没有一 个公认的标准定义。在此,可将管理式医疗定义为:把医 疗服务的提供与提供医疗服务所需资金的供给结合起来的 一种系统,这种系统的医疗服务对象为加入该系统的成员, 并使用以下一种或几种运作手段:
四、管理式医疗的医疗费用控制手段(5/6)
(二)对Providers的管理
• 合同 • 折扣价 • 根据表现决定是否续约 • 费用激励机制
(三)医疗管理机制
• 共同确定治疗方案 • 长期和综合病例的同期管理 • 帮助提高医生水平
四、管理式医疗的医疗费用控制手段(6/6)
( 四)信息系统服务
• 提供大量医学进展信息,远程诊断 • 电子信息交换:财务往来 • 医疗费用监测 • 电子档案系统
医-保双方进一步在资本 层面合作。 医疗服务和健康保险都 成为充分竞争的市场。
➢更多的业务合作; ➢通过保费包干,相互参 股,共同开办医院,甚 至保险公司开办医院等 方式形成资本层面的合作。
风险共担,利益共享, 费用控制作用强。
五、我国可行的医--保合作模式(5/5)
信息交流
保险公司参与度
医 病案管理 疗 费 疾病管理 用 控 医疗协调 制
未来发展
– 公共和私营系统的积极互动 如HMO承办政府的医疗保障项目,政府提供法律和政策支持
– 医疗服务质量的重要性 + 如何评估、监控 + 如何保证和提高
– 保障项目取舍的技术评估 + 哪些项目应纳入保障 + 哪些项目应退出保障
二、管理式医疗的概念(1/2)
传统健康险经营模式中保险人处于先天的弱势地位
•是HMO和PPO的杂交体; •参保者在签约医生中挑选一名初级医生为自己服务,并由其负责转诊; •到自己的医生处看病不必付费,也不用理赔; •找别的医生看病需先付费,然后找保险人理赔,但自付比例高。
小结
•除这四种模式外,还有不少其他模式; •各种运作模式间相互借鉴,分界愈来愈模糊; •医疗服务提供者与保险人逐渐融合; •Managed Care 逐渐从一个医疗提供系统演变成一个医疗保险系统。
低收入人群
功能的变迁: 医疗服务
提供稳定医 疗保障
医疗费用 控制
医疗保险 商业化经
营
举办人的变迁:
少数诊所和 医生
医院和医 师团体
独立的机 构
举办实体 的多样化
时间
1910-1930 1930-1970 1970-1985
发展阶段划分
萌芽期
初期
成长期
1985成熟期
一、管理式医疗的过去、现在和未来(2/2)
医院不承担风险,医疗费 用控制作用弱。
医-保双方有实质性的业 务合作。
医疗市场自由竞争环境 形成,健康保险业务规 模较大。
➢保险公司针对医院的服 务能力和项目开发产品; ➢限制客户到定点以外的 医院诊治; ➢定点医院按要求提 供服务并控制医疗费用。
医院承担部分风险,医 疗费用控制作用强。
资本合作模式
四、管理式医疗的医疗费用控制手段(3/6)
按日给付(Per diem):
– 含 义:参保人看病后,按合同约定的固定金额,根据住院天数或门诊次数 得到保险人的赔付。超出部分由参保人自付。
– 针对情况:住院、门诊 – 优 点:对参保人过度使用医疗费用的约束较大,管理简单。 – 缺 点:保障低;对提供者的约束不明显。
注意服务质量和病人满意度。
四、管理式医疗的医疗费用控制手段(2/6)
按项目收费(Fee for Service):
– 含 义:每项服务都有明确收费标准(但对参保人有折扣优惠),参保人看 病后,凭帐单找保险人索赔,或由提供者与保险人结帐。
– 适用情况:专科医生 – 优 点:明码实价,参保人心理感受好 – 缺 点:费用控制作用小
五、我国可行的医--保合作模式(4/5)
简单协议合作模式
深度业务合作模式
概念
医-保双方通过签订协议规 定各自所承担的义务。
市场环境 医院处于市场垄断地位,
医疗服务供不应求,健
康险业不发达。
主 要 合 作 内 容
特征
➢保险公司规定或引导客 户客户到合同医院诊治, ➢医院为理赔审核提供帮助; ➢少量业务合作,如绿色 通道,特需服务,核保 体检等。
参保人
合同 保费
HMO
比例保费拨给医师团体; •参保人从签约医师处得到服务。
三、管理式医疗的运作模式(2/5)
雇员模式:
HMO 工资
医师
保费 服务
参保人
• 医师是HMO的雇员,从HMO领取工资; • 参保人向HMO交保费; • 参保人从HMO的医师处得到服务; • 省却了理赔环节。
三、管理式医疗的运作模式(3/5)
1522元 1522元 1447元 1447元 1575元 1575元 1575元
20支 此报价含税、运费; 含盒子、手提袋;
20支
20支 20支 20支 20支 20支
26
四、管理式医疗的费用控制手段(1/6)
(一)医疗费支付方式:采取合适的支付方式,对于控制 医疗服务过度提供至关重要
按人头包干(Capitation):
– 含 义:保险人按参保人数量,将一定比例保费预先支付给提供者,看病时 不再收费
– 适用情况:初级保健医生 – 优 点:充分发挥提供者控制医疗费用的积极性 – 缺 点:医生为节省费用而造成医疗服务提供不足 – 缺点克服办法:病人来年有重新挑选医生的权利,医生为稳定病人数量,必须
五、我国可行的医--保合作模式(3/5)
建立三方责任协调机制:
服务
提供者
提供必要、合理的医疗 服务
杜绝医疗服务过度提供 协议 和保险欺诈
费用
提供人性化的优质服务
被保人
合同
保费 按时、足额缴纳保费
杜绝医疗服务过度使 用和保险欺诈
保险人
保证医疗费用的及时支付 提供更多更全面产品 提供包括健康管理内容的 客户服务
因病致贫
保费
医疗险经营亏损
不能提供价格便宜的产 品
业务萎缩
五、我国可行的医--保合作模式(2/5)
达到三方利益平衡:
服务
提供者
协议
费用
病源稳定和增长 减少医疗欠账
开展高新技术和高层次医 疗服务
提高管理效率
被保人
合同
享受更高保障
保费
得到更好的医疗服务
健康维护
保险人
保证适当经营利润 扩大客户量 提升业务规模
1.通过与经过挑选的医疗服务提供者(医院)达成的协 议向该系统加入者提供一系列的医疗服务;
2.制定选择医疗服务提供者的明确标准; 3.制定正式的计划来进行医疗服务质量的改善与医药 使用的审核; 4.强调要保持加入者的身体健康,以减少对医疗服务 的使用; 5.建立经济上的奖励机制,以鼓励加入者使用与管理 式医疗计划有关的医疗服务提供者所提供的服务。
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卓尔汉白玉 墨水笔
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2398元 2398元 2288元 2288元 2398元 2398元 2398元
二、管理式医疗的概念(2/2)
•HMO≠Managed Care ≠Managed Care 技术 Managed Care是一种医疗保险的运作模式 •是一种集医疗服务和经费管理为一体的医疗保险模式 •关键--保险人直接参与医疗服务体系的管理,通过保险人与提供者
的协调,改变医疗服务的使用方式。 •四个要素:
从管理式医疗谈我国的医-保合作模式
云南分公司健康管理部
2005.11
主要内容
一、管理式医疗的过去、现在和未来 二、管理式医疗的概念 三、管理式医疗的运作方式 四、管理式医疗的费用控制技术 五、我国可行的医--保合作模式
一、管理式医疗的过去、现在和未来(1/2)
管理式医疗从发生到发展经历了巨大的变迁:
•70年代末80年代初出现; •发展迅速,到94年已有1687个机构,现在参保人数量已超过HMO; •举办人:保险公司,大企业的自保组织或医疗服务提供者团体; •目的:以较低的费用得到好的医疗服务; •与HMO的主要区别:
– 财务风险仍在保险人一方; – 病人可以到网络外的提供者处治疗,但自付费用大。