新生儿听力筛查登记表
新生儿（儿童）听力筛查（复查）报告单（共五则范文）
新生儿（儿童）听力筛查（复查）报告单（共五则范文）第一篇：新生儿(儿童)听力筛查(复查)报告单新生儿（儿童）听力筛查（复查）报告单检查单位：编号：家长姓名：新生儿姓名：性别：出生：年月日时初查日期：年月日时复查日期：年月日时检查方法：1.耳声发射（TEOAE、DPOAE）2.快速脑干诱发电位（AABR）检查结果：右耳（1）通过（2）未通过左耳（1）通过（2）未通过意见：１．通过２．未通过，请于婴儿出生后42天到本院（所）或当地妇幼保健机构复查。
３．复查未通过，请于婴儿出生后３个月到诊断机构检查。
检查者签名：报告时间：年月日备注：1.“通过”说明您的孩子目前外周听觉器官功能正常，但在儿童发育过程中，听力会受多种因素影响，如疾病、噪音等，请您继续关注孩子的听力与语言发育，发现异常及时就诊。
2.“未通过”表示在您孩子外耳道未记录到耳声发射反应，可能是孩子的听力有问题，也可能是由于测试环境噪音过大或婴儿耳道内分泌物堵塞引起，因此需要复查，请按时前来，谢谢！第二篇：新生儿听力筛查报告单新生儿（儿童）听力初筛报告单检查单位：编号：家长姓名：新生儿姓名：性别：出生日期：年月日时初筛日期：年月日时复查日期：年月日检查方法：耳声发射（DPOAE）检查结果：右耳：通过（）；未通过（）左耳：通过（）；未通过（）检查者签名：报告时间：年月日新生儿（儿童）听力初筛报告单检查单位：编号：家长姓名：新生儿姓名：性别：出生日期：年月日时初筛日期：年月日时复查日期：年月日检查方法：耳声发射（DPOAE）检查结果：右耳：通过（）；未通过（）左耳：通过（）；未通过（）检查者签名：报告时间：年月日第三篇：新生儿听力筛查实施方案长春市新生儿听力筛查工作实施方案为提高人口素质、保护儿童身心健康，对儿童的听力障碍做到早发现、早诊断、早干预，减少因听力障碍影响儿童语言发育和其他神经发育的发生，根据《中华人民共和**婴保健法实施办法》和卫生部《新生儿听力筛查技术规范》及《全国新生儿听力筛查发展规划及实施方案（2009—2015）》，特制定本实施方案。
听力检查预约登记表内表
受检者姓名 性别 出生日期
联系方式
预约时间
是否可提前
就诊时间
备注(改约原因等)
体重（公斤） 孕周 病史、过敏史、腹泻发热、两 镇静用药量 天内预防接种注射等（有无） 10%,0.5ml/0.3ml
镇静用药时间
镇静起效时间
镇静清醒时间
受检者离 备注（镇静方式、效 开时间 果，有无过敏反应、
相关处理等）
受检者姓名 性别 出生日期
联系方式
预约时间
是否可提前
就诊时间
备注(改约原因等)
体重（公斤） 孕周 病史、过敏史、腹泻发热、两 镇静用药量 天内预防接种注射等（有无） 10%,0.5ml/0.3ml
镇静用药时间
镇静起效时间
镇静清醒时间
受检者离 备注（镇静方式、效 开时间 果，有无过敏反应、
相关处理等）
受检者姓名 性别 出生日期
联系方式
预约时间
是否可提前
就诊时间
备注(改约原因等)
体重（公斤） 孕周 病史、过敏史、腹泻发热、两 镇静用药量 天内预防接种注射等（有无） 10%,0.5ml/0.3ml
镇静用药时间镇静起效时间 Nhomakorabea镇静清醒时间
受检者离 备注（镇静方式、效 开时间 果，有无过敏反应、
相关处理等）
受检者姓名 性别 出生日期
联系方式
预约时间
是否可提前
就诊时间
备注(改约原因等)
体重（公斤） 孕周 病史、过敏史、腹泻发热、两 镇静用药量 天内预防接种注射等（有无） 10%,0.5ml/0.3ml
镇静用药时间
镇静起效时间
镇静清醒时间
受检者离 备注（镇静方式、效 开时间 果，有无过敏反应、
相关处理等）
听力筛查诊断报表及相关逻辑说明
医院 活产数 1 听力筛查 人数 2 初筛率 3 填报人 听力初筛 参加复筛 不通过人 人数 数 4 5 复筛率 6 填表日期 NICU初筛 复筛不通 复筛不通 未通过人 过人数 过率 数 7 8 9
年
季
“1”中 按照出生 按照检测 “2”中 “5”中 转入NICU 日期统计 “1”中 日期统计 3=2/1*10 任何一个 6=5/4*10 任何一个 初筛任何 9=7/5*10 当季度本 进行听力 当季度参 0% 耳朵不通 0% 耳朵不通 一个耳朵 0% 院分娩活 筛查人数 加复筛人 过人数 过人数 不通过人 产数 数 数
报表（
年
季度）
应随访 人数 12 实际随访 人数 13 转诊 流失率 14
实际转诊 人数 10
转诊率 11
按照转诊 11=10/ 日期统计（7+8） 当季度转 *100% 诊人数
按照出生 14= 日期统计 对“12” （7+8“4”中 进行了随 10）/ 未复筛的 访的人数 （7+8） 人数 *100%
关于规范听力筛查报表填写规范和责任
关于规范平阳县听力筛查报表填写规范和责任有关报表：表1 儿童听力筛查登记表（在出生医院由护士填写交给儿童监护人去做听力筛查，筛查人员收集保存）表2 听力筛查异常儿童登记表（每月有转诊儿童时候必须报，无转诊不必报）表3（1）原来的已经作废，现在改为浙江省儿童听力筛查年报表（每月一张，全年统计）表3（2）浙江省儿童听力筛查月报表（异常儿童情况）--------转诊时候必须填写表4 浙江省新生儿（儿童）听力诊断登记表（温州中心返回的）表5 转诊单------------转诊时候必须填写表6 知情同意书表7 听力筛查报告单各个筛查机构（设在接产单位或当地妇幼保健机构）：承担：完成新生儿生后48小时至出院前的初筛；负责对初筛未通过者及漏筛者（重点为早出院未筛者）的召回，要求于42天内进行双耳复筛。
对复筛未通过者，开具转诊单并填写听力筛查异常儿童登记表（表2）交由儿童监护人，建议转诊至市级听力诊断中心。
上报资料：每月5日前上报浙江省听力筛查月报表（表3（1）、（2））听力筛查异常儿童月报表（表3（2））至所辖妇幼保健机构。
备注：表3（2）为复筛未通过儿童资料表1的填写：儿童监护人口述，护士如实填写表2的填写：每月有转诊儿童时候和转诊单一起填写，一式两份，一份给儿童监护人带到市诊断中心，一份留底保存，注明报告单编号。
表3（1）的填写：统计每月数据，如实填写，复筛召回和确诊暂时不用填写表3（2）的填写：对照表1如实填写，注明报告单编号，确认联系方式正确和有效。
表5的填写：需要转诊时候填写，注明报告单编号，确认联系方式正确和有效。
表6的填写：如实向儿童监护人告知，取得知情同意并由监护人签字。
表7的填写：做完听力筛查后填写，一式两份，存档一份，给监护人一份（贴在儿童保健册）各个筛查机构每月清点各类报表，如有缺少及时与县机构联系，及时补全。
县（市、区）听力筛查管理中心（设在同级妇幼保健机构）承担：广泛开展新生儿听力筛查多种形式的健康宣教，提高人群知晓率、争取儿童监护人配合听力筛查工作。
云南省新生儿听力筛查报告单
云南省新生儿听力筛查报告单
（一式两联）
筛查机构：
母亲姓名婴儿姓名：性别：出生日期：年月日时初筛日期：年月日时
复筛日期：年月日时
新生儿是否具有听力损失高危因素：无有（）
检查方法：1.耳声发射（OAE） 2.自动听性脑干反应（MBR'）
检查结果：左耳（1）通过（2）未通过右耳（1）通过（2）未通过
意见：1.无听力损失高危因素
（1）初筛通过
（2）初筛朱通过，请于婴儿出生后42天内到本院复筛。
（3）复筛通过，请密切关注孩子的听力与语言发育，发现异常及时就诊。
（4）复筛未通过，请于婴儿出生后3个月内到新生儿听力障碍诊断中心进行确诊查。
2.有听力损失高危因素
（1）初筛通过，请每年至少随访1次至3岁，同时密切关注孩子的听力与语言发育，发现异常及时就诊。
（2）初筛未通过，请于婴儿出生后3个月内到新生儿听力障碍诊断中心进行确诊查。
筛查者签名：
监护人签名：筛查机构（签章）
报告时间：年月日
备注1.通过。
说明你的孩子目前外周听觉器官功能正常，但在儿童发育过程中，听力会，受多种因素影响，如疾病、噪音等，请您继续关注孩子的听力与语言发育，发现异常及时就诊。
2.未通过一表示在你的孩子可能是由于测试环境噪音或婴儿耳道内分泌物堵塞引起，但也有可能是孩子的听力有问题，因此需要复筛，请您按时前来。
妇幼儿保健院听力筛查报告单
新生儿（儿童）听力筛查（复查）报告单检查单位：编号：家长姓名：新生儿姓名：性别：出生：年月日时初查日期：年月日时复查日期：年月日时检查方法：1、耳声发射（TEOAE、DPOAE）2、快速脑干诱发电位（AABR）检查结果：右耳（1）通过（2）未通过左耳（1）通过（2）未通过意见：１．通过２．未通过，请于婴儿出生后42天到本院（所）或当地妇幼保健机构复查。
３．复查未通过，请于婴儿出生后３个月到诊断机构检查。
检查者签名：报告时间：年月日备注：1.“通过”说明您的孩子目前外周听觉器官功能正常，但在儿童发育过程中，听力会受多种因素影响，如疾病、噪音等，请您继续关注孩子的听力与语言发育，发现异常及时就诊。
2.“未通过”表示在您孩子外耳道未记录到耳声发射反应，可能是孩子的听力有问题，也可能是由于测试环境噪音过大或婴儿耳道内分泌物堵塞引起，因此需要复查，请按时前来，谢谢！新生儿听力筛查申请单科别：病床：母亲姓名：母亲年龄：分娩方式：高危因素：住院号：性别：民族：胎龄(周)：出生体重：出生日期：申请日期：申请医师：妇幼保健院新生儿听力筛查申请单科别：病床：母亲姓名：母亲年龄：分娩方式：高危因素：住院号：性别：民族：胎龄(周)：出生体重：出生日期：申请日期：申请医师：妇幼保健院人流手术同意书姓名：年龄：岁职业：籍贯：工作单位：住址：电话：术前诊断：拟行手术名称：人工流产术（负压吸引术、钳刮术）手术日期: 年月日人工流产手术为宫腔内操作手术，手术不能在眼睛直视下操作，而只能凭借术者手感，在操作过程中可能出现子宫穿孔、漏吸、人流不全、人工流产综合征、出血、失血休克、羊水栓塞、药物过敏、术后宫腔粘连、感染等情况，一旦出现以上情况，会积极采取补救措施，但必要时行剖腹探查术。
关于手术过程，手术中可能出现意外情况，已详细向患者或者家属交待，若表示理解，同意手术，请签名。
同意人签名：与患者的关系：医生签名：日期：年月日妇幼保健院手术同意书姓名：年龄：职业：籍贯：工作单位：住址：电话：术前诊断：拟行手术名称：1、人工流产术（负压吸引术、钳刮术）2、放环术；3、取环术；4、清宫术；5、诊断性刮宫术；6、扩宫通水术；以上手术为宫腔内操作手术，手术不能在眼睛直视下操作，而只能凭借术者手感，人工流产术、清宫术在操作过程中可能出现子宫穿孔、漏吸、人流不全、人工流产综合征、出血、失血性休克、术后宫腔粘连、感染、药物过敏等情况，一旦出现以上情况，会积极采取补救措施，但必要时行剖腹探查术。
新生儿听力筛查
准备阶段
从事听力筛查和检测的技术人员必须经上级卫生部门考核 批准，经岗前培训，取得合格证后方可上岗。
筛查人员：
经过听力学专门培训技（护）师以上职称的人员担任听力 筛查工作。
（1）业务负责人由具有高级职称的专业人员担任，负责听 力诊断的业务工作。
（2）听力测试人员由从事听力学或耳鼻喉科临床工作3年 以上的专业人员担任。
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4
新生儿听力筛查的目的及意义
儿童语言快速发展阶段主要在0-3岁，听力正常的婴儿一般 在4到9个月，最迟不超过11个月便牙牙学语，这是语言发 育的重要阶段性标志；如不能再出生后11个月内进入牙牙 学语期，那么在语言发育最关键的2-3岁内就不能进行正 常的语言学习，发育的滞后还可影响儿童心理、智力和社 会交往能力的发展，给家庭及社会带来沉重负担。
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UNHS的基本原则（八） 多学科合作
建立一个由卫生行政部门牵头的由产科、儿科、 耳鼻咽喉科、听力、卫生统计、特殊教育和康复 专家、残联组织及聋儿家长代表参加的联合工作 组，根据本地情况，制定工作计划，进行分工合 作。
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新生儿听力筛查的步骤
准备阶段 筛查阶段 诊断阶段 干预、康复阶段
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25
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14
对OAE/AABR方案的评价
OAE的信号发生于外毛细胞，不反映内毛细胞和神经活动的 功能状态。
AABR是在传统ABR基础上发展的，缺乏频率特性。准确识别 率：OAE和AABR无明显差异。
AABR与OAE联合应用于听力筛查，可较全面地检查婴幼儿 耳蜗、听神经传导通路，脑干的功能状况，尽早发现由于 某些病理状态做导致的蜗性或蜗后异常，降低听力筛查的 假阴性率。
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准备阶段
听力筛查结果登记表
筛查结果 右耳：P( ) F( ) 右耳：P( ) F( ) 右耳：P( ) F( ) 右耳：P( ) F( ) 右耳：P( ) F( ) 右耳：P( ) F( ) 右耳：P( ) F( ) 右耳：P( ) F( ) 右耳：P( ) F( ) 右耳：P( ) F( ) 右耳：P( ) F( ) 右耳：P( ) F( ) 右耳：P( ) F( ) 右耳：P( ) F( ) 右耳：P( ) F( ) 右耳：P( ) F( ) 右耳：P( ) F( ) 右耳：P( ) F( ) 右耳：P( ) F( ) 右耳：P( ) F( ) 右耳：P( ) F( ) 右耳：P( ) F( ) 右耳：P( ) F( ) 右耳：P( ) F( ) 右耳：P( ) F( ) 右耳：P( ) F( ) 右耳：P( ) F( ) 右耳：P( ) F( ) 右耳：P( ) F( ) 右耳：P( ) F( ) 右耳：P( ) F( ) 右耳：P( ) F( ) 右耳：P( ) F( ) 右耳：P( ) F( ) 右耳：P( ) F( ) 右耳：P( ) F( ) 右耳：P( ) F( ) 右耳：P( ) F( ) 右耳：P( ) F( ) 右耳：P( ) F( )
听力筛查结果登记表
单位：
班级
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数： 人 可疑人数： 人 登记者：