护理文书
2024版护理文书书写规范
护理文书书写规范目录•护理文书概述•护理记录书写规范•护理计划书写规范•护理评估报告书写规范•护理文书管理规范•护理文书书写技巧与注意事项01护理文书概述定义与重要性定义护理文书是医疗护理工作中的重要记录，是护理人员对患者病情观察、评估、护理措施及效果的客观、真实、准确的记录。
重要性护理文书是医疗护理工作的重要组成部分，是医疗、护理、教学、科研的重要资料，也是医院管理、评价医疗护理质量的重要依据。
护理计划单根据患者的病情和护理需求，制定个性化的护理计划，明确护理目标和措施。
护理交班报告护理人员之间交接工作时填写的报告，包括患者的病情、护理措施及效果等。
护理评估单对患者进行全面的护理评估，包括生理、心理、社会等方面的评估，为制定护理计划提供依据。
护理记录单包括一般护理记录单和危重患者护理记录单，用于记录患者的病情变化、护理措施及效果等。
护理文书的种类A BC D护理文书的书写原则客观真实护理文书必须客观真实地反映患者的病情和护理措施，不得虚构或夸大事实。
完整连贯护理文书的书写必须完整连贯，包括患者的病情变化、护理措施及效果等各个方面。
准确及时护理文书的书写必须准确及时，不得拖延或遗漏重要信息。
规范整洁护理文书的书写必须规范整洁，字迹清晰易认，不得涂改或乱写乱画。
02护理记录书写规范03客观评估病情根据患者的症状、体征和检查结果，客观评估病情严重程度，为医生制定治疗方案提供参考。
01准确描述患者症状详细记录患者的主诉、症状表现、体征变化等，以便医生全面了解病情。
02及时记录病情变化随时观察患者的病情变化，包括症状缓解、加重或出现新的症状等，确保医疗团队掌握最新信息。
病情观察及记录明确护理措施详细记录对患者实施的护理措施，包括生活护理、心理护理、治疗性护理等。
评估护理效果根据护理措施的实施情况，及时评估护理效果，如患者症状缓解、舒适度提高等。
调整护理计划根据患者病情变化和护理效果评估结果，及时调整护理计划，确保患者得到最佳的护理。
护理文书 的概念
护理文书的概念护理文书是指护理工作中记录、整理和汇总患者信息和护理记录的文件。
它主要用来记录患者的基本信息、病史、诊断情况、护理计划、护理记录、护理措施、用药情况、护理效果等内容。
护理文书是护理工作中不可缺少的一部分，它直接关系到患者的护理质量和医疗安全。
其主要作用有以下几个方面：首先，护理文书能规范护理记录和信息传递。
在护理工作中，护理人员会面对大量的患者信息和护理记录，如果没有统一的规范和格式，容易造成混乱和信息遗漏。
而通过使用护理文书，可以规范护理记录的内容、格式和要求，确保护理记录的完整性和准确性。
同时，护理文书也能方便护理人员之间的信息传递和交流，提高工作效率和协作效果。
其次，护理文书是质量监控和质量评估的重要依据。
通过对护理文书的内容和记录进行审查和分析，可以及时发现护理工作中存在的问题和不足，有针对性地进行改进和提高护理质量。
同时，护理文书也是评估护理工作质量和护理效果的重要依据，它可以反映出患者的病情变化和护理效果，为医疗决策和诊疗提供客观依据。
再次，护理文书是患者护理安全和合法权益的保障。
护理文书中记录了患者的病情、护理措施和用药情况等重要信息，它能够帮助护理人员及时掌握患者的最新状况，及时发现并处理患者的异常情况，确保患者的安全和护理质量。
同时，护理文书也是患者合法权益的重要证据，它能够帮助患者维护自己的合法权益，保障医疗安全和医疗质量。
最后，护理文书是护理教学和科研的重要依据。
通过对护理文书的研究和分析，可以总结护理工作中的经验和教训，为护理教学和培训提供重要依据和案例。
同时，护理文书也是护理科研的重要数据来源，通过分析护理文书中的信息和记录，可以为护理研究提供重要参考和依据，推动护理科研的发展和进步。
总之，护理文书在护理工作中具有重要的作用和意义，它不仅仅是一份记录和汇总患者信息的文件，更是护理工作中不可或缺的一部分。
只有充分重视和规范护理文书的记录和使用，才能够保障患者护理质量和医疗安全，促进护理工作的健康发展。
护理文书名词解释
护理文书名词解释护理文书是护士从事服务活动的过程中，按照专业的护理诊断准则，结合病人护理需要，用专业医疗表达方式写成的一种文书，它把护理过程中发生的各种活动记录在一起，并用于评价和证明病人护理实践水平，了解病情变化及处理过程，为社会保险报销充当依据，以便帮助医务人员完成对病人护理情况的理解和诊断，用以保障病人护理质量和有效性。
护理文书包括病历、护理记录、病人出入院记录、医嘱执行记录、体温单、干预护理报告、医学教育记录、术前准备记录、术中管理记录、输血记录、输液记录、病患出院小结、死亡小结等。
病历是护士和医生根据病人的病史、观察录、诊断结果、临床护理记录、实验室检查结果及日常护理行为等，整理病情出现转变情况，病人健康状况及护理情况，用途明确、细致全面的简历形式记录在一起，并定期跟踪追踪病人病情变化，以便护士和医生能全面掌握病人病情，为临床决策和科学护理提供依据。
护理记录是病人护理活动中护士进行非计划性护理、指导病人自我护理、实施病人看护、辅助医生实施仪式手术以及机械性护理活动过程中，护士根据一定的护理流程，记录病人当时情况、诊断护理、宣教及所采取的护理措施等，以便护士和其他团队成员能够更好地了解病人的护理情况。
病人出入院记录是记录病人进入医院以及出院的情况的文书，其中包括进出院时间、进出院病情状况、医嘱执行情况及保险给付等。
医嘱执行记录是记录护士在病人诊疗过程中执行的医嘱，记录内容主要是医生医嘱的发布、执行时间及负责护士等，旨在检查和核实医嘱执行的情况，以及护士是否按照执行说明进行执行。
体温单是记录病人进出院时、日常护理及就诊期间，病人体温及体征情况的文书。
干预护理报告是护士在实施护理活动中及时发现病人的异常情况，指导病人的症状调节，提出有效的护理干预措施，并记录病人状态观察及护理活动过程等，旨在建立一次护理干预成功案例，用以指导下次护理活动。
医学教育记录是医学教育工作者向病人、家属、社区等推广医学知识及健康知识时，对教育内容、授课方式、教育效果及改善措施等记录在文书上的记录，以便评价医学教育工作的有效性和成效，并不断提高医学教育的水平。
护理文书_精品文档
护理文书护理文书的定义护理文书是指护士在执行护理工作时编写的记录文书，旨在对患者的护理状态进行系统和全面的记录。
这些文书包括护理评估、护理计划、护理措施、护理记录和护理评价等。
护理文书的内容1. 护理评估表：护理评估表是护士在初次接触患者后，对患者进行全面和系统的评估所形成的文书。
护理评估表主要包括患者的基本信息、生理指标、心理状态、社会支持和家庭背景等内容。
这些评估信息有助于护士更好地了解患者的病情和需求，从而制定合理的护理计划。
2. 护理计划：护理计划是根据护理评估结果，制定的详细的护理工作计划。
它包括护理目标、护理措施和护理评估指标。
护理计划的编写应考虑到患者的个体差异，制定出针对性强、可操作性高的护理措施。
3. 护理措施记录：护理措施记录是记录护士在执行护理计划中所采取的相关措施的文书。
这些措施包括患者的基础护理、技术护理和心理护理等内容。
护士在执行护理措施时，应认真记录相关操作的具体细节和效果，以便今后的护理评估和调整。
4. 护理记录：护理记录是对患者在护理过程中各项指标、变化和护理效果进行记录的文书。
护理记录包括了患者的生命体征、疼痛程度、特殊情况、药物使用、检查结果等信息。
合理的护理记录有助于医务人员及时了解患者的状况，作出相应的干预和治疗。
5. 护理评价：护理评价是针对护理过程中护理措施的有效性以及患者康复程度等进行的客观评价。
护理评价需要根据患者的病情、护理计划和实施情况进行，确保评价结果准确、全面和客观。
护理文书的编写要点1. 准确性：护理文书应准确反映患者的实际情况。
在记录时，应客观地描述患者的病情变化、护理措施和效果等，不得有主观臆测和夸大以及省略关键信息的情况。
2. 完整性：护理文书应包含患者的全面信息，不应遗漏重要的资料。
护士在编写护理文书时，应细致入微地记录患者的生理指标、病史、用药情况等重要信息，确保文书的完整性。
3. 规范性：护理文书的编写需要符合规范化的要求。
护理文书书写规范
护理文书具有重要的法律意义和医疗 价值，它记录了患者的病情和护理过 程，为医生诊断和治疗提供参考，也 为医疗纠纷处理提供证据。
护理文书的分类
按记录形式
可分为表格类和文字类。表格类 包括体温单、护理记录单等；文 字类包括护理计划、护理小结等 。
按内容性质
可分为病情记录和护理措施记录 。病情记录包括患者生命体征、 病情变化等；护理措施记录包括 实施的护理操作、用药等。
定期评估反馈
对护理人员的书写进行定期评估和反馈，指出不足之处并提供改 进建议。
建立监督与评估机制
制定评估标准
制定护理文书书写规范评估标准，以便对护理人员的书写质量进 行评估和监督。
设立质量检查小组
设立质量检查小组，定期对护理人员的文书书写进行检查和评估。
建立奖惩机制
根据评估结果建立奖惩机制，对表现优秀的护理人员进行表彰和奖 励，对存在问题的护理人员进行批评和指导。
电子护理文书的发展
优势
电子护理文书具有存储方便、查 询快捷、节省空间等优点，能够 提高医疗工作效率和患者满意度
。
安全性问题
电子护理文书的存储和使用需要保 障数据安全和隐私保护，防范黑客 攻击和信息泄露。
法规与标准
需要完善相关法规和标准，规范电 子护理文书的格式、内容、存储和 使用等，以确保其法律效应和医疗 价值。
书写原则
及时性
护理文书应按时、按需书写，特别是对于危重病人的护理记录， 应做到随时记录，确保资料的准确性和时效性。
客观性
护理文书应客观记录病人的病情、体征、护理措施和效果，避免主 观臆断和虚假陈述。
完整性
护理文书应全面记录病人接受护理的全过程，包括病情变化、医嘱 执行情况、效果评价等，确保资料的系统性和完整性。
住院患者护理文书包括
住院患者护理文书包括一、住院患者护理文书概述住院患者护理文书是指护理人员在住院患者诊疗、护理过程中，为保障患者安全、提高护理质量而制作的各类书面资料。
护理文书是护理工作的重要组成部分，对于记录患者病情、评估患者需求、指导诊疗措施等方面具有重要意义。
二、护理文书的主要类型及内容1.护理记录单：护理记录单是护理文书中最常见的一种，主要包括患者基本信息、病情观察、护理措施、患者主诉和家属需求等内容。
2.护理计划单：护理计划单是根据患者病情和护理评估结果，为患者制定的一份护理计划。
内容包括护理目标、护理措施、实施时间、评价时间等。
3.护理查房记录：护理查房记录是护理人员对患者进行查房过程中，对患者病情、护理措施执行情况、新问题及解决方法等进行记录的文书。
4.护理会诊记录：护理会诊记录是在患者诊疗过程中，护理人员针对患者病情进行的跨科室会诊的交流记录。
内容包括会诊原因、会诊科室、会诊意见等。
5.护理操作记录：护理操作记录是护理人员对患者进行各项护理操作的书面记录，包括操作名称、操作时间、操作人员签名等。
三、护理文书的书写要求与规范1.基本要求：护理文书书写应遵循真实性、准确性、及时性和完整性的原则。
真实反映患者病情、护理过程和结果，确保信息准确无误。
2.书写规范：（1）字体、字号和行间距：采用宋体，字号大小适中，行间距合适，便于阅读。
（2）标题和编号：护理文书标题应简洁明了，编号应统一规范，便于管理。
（3）时间和日期：护理文书应准确标注时间和日期，以便于审查和追溯。
（4）签名和盖章：护理文书应有护理人员签名和科室盖章，以示负责。
四、护理文书的管理与审查1.护理文书保管期限：根据国家和地方相关规定，护理文书保管期限应为3年。
2.护理文书审查制度：（1）自我审查：护理人员在完成护理文书书写后，应进行自我审查，确保文书的真实、准确、及时和完整。
（2）上级审查：护理文书应定期接受上级护理人员的审查，对文书质量进行把控。
护理文书基本要求
护理文书基本要求
以下是 8 条关于护理文书基本要求的内容：
1. 书写要准确呀！就像医生开药方一样，不能有丝毫错误。
比如记录病人的体温，你可不能写错啦，不然会误导后续的治疗呢！
2. 一定要及时记录哦！不要等事情都过了好久才写，那可就像追悔莫及的感觉哦。
比如病人刚用过药，马上就记录下来嘛。
3. 内容得详细全面呀！这可不能偷懒哟。
好比你描述一件宝贝，得把它的每个细节都说到呀。
像病人的症状表现，都得详细写写呀！
4. 表述要清晰明白啊！不能模棱两可让人猜。
就如同给人指路一样，得明明白白说清楚。
例如描述病情变化，要让人一看就懂呀！
5. 语言要简洁易懂呀！别整那些复杂绕口的词。
就像是跟朋友聊天，简单直接多好。
写护理措施的时候，就直说重点就行啦！
6. 得注意格式规范呀！这可不是能随便乱来的。
好比排队要整齐一样，得有规矩嘛。
比如各种项目要按顺序记录清楚呀！
7. 要客观真实哟！不能凭想象瞎写。
就好像拍照片，得拍出真实的样子呀。
病人的实际情况是怎样就怎样写呀！
8. 要保持认真的态度啊！这可不是能敷衍的事呀。
就像对待珍贵的宝物一样认真对待护理文书嘛。
我觉得呀，护理文书真的太重要啦，可千万不能马虎对待，一定要严格按照这些要求来做呀！。
护理文书的概念
护理文书的概念护理文书的概念一、引言护理文书是指护理人员在工作中记录和报告病人病情、护理措施和效果的一种专业文书。
它是医院管理和医疗质量保障的重要组成部分，也是护理人员日常工作中不可或缺的一部分。
二、护理文书的种类1. 护理评估表：包括入院评估表、转科评估表、手术前评估表等，用于对病人进行全面的身体和心理状态评估。
2. 护理计划：根据评估结果制定出具体的护理目标、措施和时间安排，为后续工作提供指导。
3. 护理记录单：包括日常生活活动记录单、体温脉搏呼吸记录单、输液记录单等，用于记录病人各项生命体征指标及其他相关情况。
4. 护理交接班记录单：用于交接班时传递信息，使后续工作能够顺利开展。
5. 抢救记录单：用于紧急情况下对病人进行急救时的详细记录。
三、护理文书的重要性1. 为医院管理提供依据：护理文书是医院管理中不可或缺的一部分，它能够为医院领导提供病人病情和护理工作的详细信息，为决策提供依据。
2. 为医疗质量保障提供支持：护理文书能够记录病人的各项生命体征指标及其他相关情况，能够及时发现问题并采取措施，从而保证医疗质量。
3. 为护理人员提供指导：护理文书是护理人员日常工作中不可或缺的一部分，它能够对工作进行指导和监督，使得工作更加有条不紊。
四、护理文书的编写要求1. 准确性：护理文书应当准确记录病人各项生命体征指标及其他相关情况，避免出现错误和遗漏。
2. 完整性：护理文书应当包含必要的信息，并且要完整记录。
不能出现漏填、漏写等情况。
3. 规范性：护理文书应当符合规范化要求，包括字迹清晰、格式规范等。
4. 及时性：护理文书应当及时记录，不能出现延迟填写或漏填的情况。
5. 保密性：护理文书中包含病人的隐私信息，应当严格保密，避免泄露。
五、护理文书的管理1. 存储管理：护理文书需要进行存储管理，包括分类、整理、归档等工作。
存储环境要求干燥、通风、防潮。
2. 查阅管理：护理文书需要进行查阅管理，包括查阅权限设置、查阅记录等。
护理文书书写原则
护理文书书写原则
护理文书是护士在日常工作中记录患者情况、护理措施和效果的重要文件，书写原则对于保证护理文书的准确性、完整性和可读性非常重要。
准确性：护理文书应当准确反映患者的病情、护理措施和医嘱执行情况，避免错误或模糊的描述。
完整性：护理文书应当包括患者的基本信息、病情变化、护理记录、医嘱执行情况等内容，确保信息的完整性，不得漏填漏记。
及时性：护理文书应当及时进行记录，避免长时间延误，保证信息的实时性和连续性。
易读性：护理文书的书写应当清晰、工整，使用规范的词语和术语，便于他人阅读和理解。
无歧义：避免使用模糊的词语或含糊的表达，确保护理文书中的信息清晰明了，不至于引起误解或歧义。
隐私保护：在书写护理文书时要严格遵守患者隐私保护的原则，不得泄露患者的个人隐私信息。
规范性：护理文书书写应当符合相关的规范和标准，比如医疗行业的术语规范、护理记录的格式要求等。
护理文书的书写原则包括准确性、完整性、及时性、易读性、无歧义、隐私保护和规范性，这些原则能够保证护理文书的质量和可靠性，为患者的治疗和护理提供有力支持。
1。
护理文书的定义
护理文书的定义护理文书，这四个字听起来是不是有点专业，有点神秘？其实啊，它就像是护理工作的“小日记”，记录着患者护理过程中的点点滴滴。
咱先来说说护理文书到底是啥。
简单来讲，护理文书就是护士在护理病人的过程中，把所做的事儿、观察到的情况、采取的措施等等，用文字、数据、图表等形式记录下来的东西。
它就像是一个详细的“账本”，把护理的每一个环节都明明白白地记着。
比如说，有一次我在医院工作的时候，遇到了一位骨折的病人。
从他入院的那一刻起，护理文书就开始发挥作用啦。
护士先记录下他的基本信息，像姓名、年龄、性别，还有受伤的原因和时间。
然后，每次给他量体温、测血压、检查伤口，这些数据和情况都会被仔细地写在护理文书里。
而且啊，护理文书可不仅仅是简单的记录。
它还是护士和医生沟通的重要工具呢。
医生通过查看护理文书，能了解病人的最新状况，从而调整治疗方案。
有一次，病人的伤口突然出现了红肿，护士在护理文书里详细地描述了症状，还提出了自己的看法。
医生看到后，马上采取了相应的措施，避免了病情的恶化。
再比如说，病人的饮食、睡眠情况，护士也会在护理文书里写清楚。
如果病人晚上睡不好，护士会分析原因，是因为疼痛，还是环境太吵，然后想办法解决。
这些看似琐碎的小事，在护理文书里可都是重要的信息。
护理文书还能为医疗纠纷提供证据呢。
假如出现了什么争议，它就可以站出来“说话”，证明护理工作是规范、合理的。
总之，护理文书虽然看起来只是一些文字和数据，但它的作用可大着呢。
它就像是护理工作的无声证人，默默地记录着一切，为病人的康复保驾护航。
所以啊，咱们可不能小看这一份份护理文书，它们背后承载的是护士们的责任和关爱，是保障患者健康的重要一环。
《护理文书》ppt课件
问题二：内容不完整
总结词
内容不完整、缺乏细节描述、漏记重要信息
详细描述
护理文书要求记录患者的重要信息，包括生命体征、病情变化、护理措施等。然 而，有些护理人员在记录时，往往出现内容不完整的问题。例如，缺乏细节描述 ，漏记重要信息，导致无法准确评估患者的病情和制定有效的护理措施。
问题三：记录不及时
完整性
记录应全面、详细，涵盖病人的 所有护理过程和病情变化。
03
02
准确性
记录应客观、准确，避免主观臆 断和人为修改。
合规性
文书书写应符合相关法律法规和 医院规定，确保合法合规。
04
03
护理文书管理规定
文书保管规定
文书应由专人管理， 并保证文书存储安全 。
文书保管地点应具备 防潮、防火、防盗等 安全措施，确保文书 安全。
销毁方式应确保不会对环境造 成污染，一般采用焚烧或深埋 等方式。
04
护理文书实际应用案例
案例一：入院护理文书
要点一
总结词
详尽、规范、及时的入院护理文书能够有效地提高医 院的工作效率和质量。
要点二
详细描述
入院护理文书是记录患者入院信息和护理过程的重要 工具。它包括患者的基本信息、入院原因、生命体征 、医嘱等内容。在书写时，需要注意字迹清晰、规范 ，不得随意涂改，同时要保证信息的及时、准确录入 。通过使用入院护理文书，医护人员可以更加便捷地 了解患者的病情，制定科学合理的护理计划，提高护 理质量和患者满意度。
《护理文书》ppt课 件
汇报人： 2023-11-16
目录
• 护理文书概述 • 护理文书书写规范 • 护理文书管理规定 • 护理文书实际应用案例 • 护理文书常见问题与对策 • 护理文书未来发展趋势与展望
护理文书书写规范
同时，医院和科室也应该加强护理文书书写规范的管理和培训，建立完善的质量控制体系，确保护理文书的真实、完整、规范和安全
通过共同努力，为病人提供更加优质、高效的医疗服务
护理文书书写规范是提高护理质量和保障病人权益的重要保障
每一位护理人员都应该充分认识到护理文书的重要性，严格遵守书写规范，不断提高书写水平
保护隐私：应注意保护病人的隐私，避免泄露个人信息和敏感数据
护理文书书写的常见问题及注意事项
规范签名：签名应规范、清晰，注明日期和时间
01
核对内容：在书写过程中，应核对内容是否准确、完整，避免出现遗漏或错误
02
特殊情况说明：对于特殊情况或突发事件，应详细说明情况、处理应遵循相关法律法规的要求，如《医疗事故处理条例》、《医疗机构病历管理规定》等
护理文书书写的常见问题及注意事项
护理文书书写的常见问题及注意事项
在护理文书书写过程中，可能会遇到一些常见问题，需要注意以下事项
时间格式：时间应按照规定格式书写，如"2023-07-06 14:30"的形式
用词准确：用词应准确、专业，避免使用模糊或含糊不清的词语
记录及时：应及时记录病人的病情变化和护理措施，避免遗漏或延误
护理文书的意义和价值
记录病人病情
护理文书详细记录了病人的病情变化、治疗措施和护理过程，为医生对病人的诊断和治疗提供了重要的参考依据
保障病人权益
通过护理文书的书写和管理，能够有效地保护病人的隐私权、知情权等合法权益，提高病人的满意度和信任度
提高护理质量
促进医护沟通
辅助教学和科研
应对医疗纠纷
结语
结语
04
保存和管理：护理文书应及时归档保存和管理，避免丢失或损坏。同时，也应定期进行整理和更新，以便随时查阅和使用
护理文书内容包括
护理文书内容包括
【实用版】
目录
1.护理文书的定义与重要性
2.护理文书的主要内容
3.护理文书的编写要求与规范
4.护理文书的作用与意义
正文
一、护理文书的定义与重要性
护理文书，是指在护理过程中，为了记录、报告、交流和评价护理工作，按照一定的格式和要求书写的文字材料。
护理文书是护理工作的重要组成部分，对于保障护理质量、提高护理水平、预防护理纠纷等方面具有重要的意义。
二、护理文书的主要内容
护理文书主要包括以下几个方面：
1.病人信息：包括病人的基本信息、入院时间、诊断等。
2.护理计划：包括护理目标、护理措施、护理时间等。
3.护理记录：包括护理过程、护理结果、护理问题等。
4.护理报告：包括护理情况报告、护理查房报告、护理会诊报告等。
5.护理评价：包括护理效果评价、护理质量评价等。
三、护理文书的编写要求与规范
护理文书的编写要求准确、真实、完整、规范。
具体来说，要求如下：
1.文字清晰，语言简练。
2.内容真实，不得捏造、篡改。
3.描述完整，不得遗漏重要信息。
4.符合护理规范，遵循护理原则。
四、护理文书的作用与意义
护理文书的作用主要体现在以下几个方面：
1.提高护理质量：通过护理文书的记录、评价和反馈，可以及时发现和解决护理问题，提高护理质量。
2.保障护理安全：护理文书可以记录和报告护理过程中的各种情况，有利于防范和处理护理纠纷。
3.促进护理交流：护理文书可以记录和传递护理信息，有利于护理人员之间的交流和合作。
护理文书内容包括
护理文书内容包括摘要：一、护理文书概述二、护理文书的基本类型与作用三、护理文书的撰写要求和技巧四、护理文书在护理工作中的应用五、护理文书管理的注意事项六、提高护理文书质量的策略正文：一、护理文书概述护理文书是指在护理过程中，护士为保障患者安全、提高护理质量而撰写的各类文件。
护理文书不仅是护理工作的记录，还是护理研究、临床教学和质量管理的重要资料。
护理文书包括但不限于：护理记录、护理计划、护理评估、护理诊断、护理措施、病情汇报等。
二、护理文书的基本类型与作用1.护理记录：实时记录患者的病情、护理过程和效果，为患者提供连续、全面的护理服务。
2.护理计划：根据患者病情、护理诊断和护理目标，制定具体的护理措施和时间表。
3.护理评估：全面评估患者的生理、心理、社会等方面的需求，为制定护理计划提供依据。
4.护理诊断：通过对患者病情、病史、检查结果等进行分析，确定患者的护理问题。
5.护理措施：针对患者的护理问题和需求，实施具体的护理操作和干预。
6.病情汇报：向医生、家属和其他护理人员及时汇报患者病情变化，促进医疗护理团队协作。
三、护理文书的撰写要求和技巧1.真实性：护理文书应真实反映患者的病情和护理过程，严禁伪造、篡改。
2.及时性：护理文书应尽快完成，确保信息的准确性和完整性。
3.客观性：护理文书应客观描述患者的病情和护理措施，避免主观臆断。
4.规范性：护理文书应遵循国家和行业的相关规定，统一格式、术语和表述。
5.连续性：护理文书应保持时间顺序，反映护理过程的动态变化。
6.针对性：护理文书应针对患者的具体病情和需求，制定个性化护理方案。
四、护理文书在护理工作中的应用护理文书在护理工作中具有重要作用，它们有助于：1.保障患者安全，降低医疗纠纷风险；2.提高护理质量，促进患者康复；3.加强护理管理，提高工作效率；4.促进医护、护患沟通，增进相互理解；5.为护理研究、临床教学和质量管理提供依据。
五、护理文书管理的注意事项1.严格审核制度，确保文书的真实性和准确性；2.建立完善的归档、查阅和借阅制度，保证文书的安全和保密；3.定期对护理文书进行质量评价，不断提高文书质量；4.加强护理文书培训，提高护士的文书撰写能力；5.关注患者反馈，及时调整和改进护理文书内容。
什么是护理文书护理文书的概述
什么是护理文书护理文书的概述护理文书即医护记录，是医院重要的档案资料，又称病历，那么你对护理文书了解多少呢?以下是由店铺整理关于什么是护理文书的内容，希望大家喜欢!护理文书的概述病案是病人就医的全部医疗、护理记录，由门诊病案和住院病案两部分组成。
门诊病案包括首项、副页、各种检查报告单。
住院病案包括①医疗记录，是医生采集病史和检查、诊治的记录，有医嘱单、入院记录、病程记录、病历、出院记录、转科记录、会诊记录等。
②护理记录，是护士记录病人的病情变化、治疗情况和所采取的护理措施，有体温单、医嘱单、医嘱记录单、特别护理记录单、护理交班记录、责任制护理记录等。
③检验记录，是各种检验的报告单和诊断性检查的报告单，有心电图、胸透、同位素、超声波、病理检查报告单，以及内窥镜检验报告单等。
④各种证明文件，有病员所在单位的有关证明、住院通知单、病危通知单等。
(一)医疗文件的意义1.诊断治疗护理的依据病案是医务人员临床初中的原始记录文件，完整的病案记录是诊断、治疗、护理的重要依据。
当病人出现危急情况，或再次入院治疗时，都需要根据既往的病案资料加以综合判断分析，才能作出正确的处理。
3.医院管理考核的重要信息和参考病案的书写与记录可反映医院的服务质量和技术水平，它既是医院管理的重要信息，又是考核医护人员的参考资料。
4.医学统计的原始记录病案资料是医学统计的原始记录，可提供防病治病和流行病学的调查。
医嘱与处理医嘱是医生为病人制定的各种检查、治疗、护理等具体措施，是护士完成诊治计划查核的依据;由医生开写，医护人员共同执行。
(一)医嘱的内容医嘱内容包括医嘱日期、时间、床号、姓名，护理常规，护理级别，饮食，卧位，隔离种类，药物治疗及其它治疗(药物治疗应写明药名、浓度、剂量、用法、时间;手术治疗应写明手术时间，麻醉种类、手术名称、术前用药等)，特殊检查与化验，医生签名等。
(1)长期备用医嘱有效期在24小时以上，无停止医嘱一直有效;需要时使用。
护理_文书书写规范与示例
容包括：患者、入院日期、科别、床号、诊断、病历号、日期、日数、手术、产后日数、时间、体温、脉搏、呼吸、血压、体重、液体入量、尿量、大便次数、其他排出量、试敏试验、患者住院周数(日)等.
(二)用蓝黑墨水笔填写下列各项：
1.眉栏：
(1)
(2)入院日期：年份必须填写4位数，格式为年—月—日。例如：2022-07-06
护理文书书写基本原则与要求
一、遵循卫生部、国家中医药管理局下发的《病历书写基本规(试行)》和《医疗机构病历管理规定》的要求，护理文书记录应当客观、真实、准确、及时、完整。
二、护理人员对住院患者实行分级护理，按护理级别执行各项护理措施并记录。
三、各类护理文书眉栏共同项目包括：患者、科别、诊断、床号和住院号。
(七)测量频率：
新入院患者每天测体温、脉搏2次(6：00、14：00)，连续3天，无异常者改为每日14：00测体温、脉搏1次；体温达到37.5℃及以上者，每日测体温、脉搏4次(6：00、10：00、14：00、18：00)，至体温恢复正常3天后改为每日1次(14：00)。呼吸遵医嘱测量并记录。
(八)其他：
体温单只能单面使用，不可以正反面印刷和使用。长期住院的精神、康复科患者，体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征无异常表现，可采取自制记录单记录生命体征的测量值。
护理记录书写规与示例
一、护理记录书写规
护理记录是患者住院期间护理过程的客观记录。容包括记录日期、时期、病情、护理措施及效果、护士签名。
1.护士交班及危重护理记录实行交接者双签名。
月—日，遇到新的年度，填写年—月—日。
3.住院日数：从住院当天起为第一天写“1”，连续写至出院当日。
4.底栏：
在体温单绘制图以下栏包括血压、体重、体液入量、尿量、大便次数、其他排出量、药敏试验名称等。项目栏已经注明计量单位名称的，只须填写数字，不必记录单位。
护理文书内容包括
护理文书内容包括一、什么是护理文书护理文书是指护士在工作中记录和汇总患者信息、护理措施和效果的文件。
它是护理工作的重要组成部分，有助于护士提供高质量的护理服务，促进患者健康恢复。
二、护理文书的重要性2.1 为患者提供连续护理护理文书记录了患者的基本信息、病史、体征和护理计划等内容，有助于护士全面了解患者的情况。
通过护理文书，护士可以对患者进行连续的护理，确保护理方案的连贯性和有效性。
2.2 促进团队合作护理文书是护士之间交流的重要工具。
护士可以通过查阅护理文书了解患者的情况，从而更好地协作工作。
此外，护士还可以通过护理文书与其他护理人员交流，提高团队合作效率。
2.3 提供法律依据护理文书是护士提供护理服务的法律依据。
在患者发生意外或医疗纠纷时，护理文书可以作为证据，帮助护士维护自己的权益，减少法律风险。
三、护理文书的内容3.1 基本信息基本信息包括患者的姓名、性别、年龄、联系方式等。
这些信息是护士进行护理工作的基础，有助于护士对患者进行个体化的护理。
3.2 病史记录病史记录包括患者的病情描述、既往病史、家族病史等。
这些信息有助于护士全面了解患者的健康状况和疾病发展趋势，为制定护理计划提供依据。
3.3 体征观察体征观察包括患者的生命体征、疼痛程度、意识状态等。
护理人员需要记录这些信息，以监测患者的病情变化，并及时采取相应的护理措施。
3.4 护理计划和护理措施护理计划和护理措施是护理文书的核心内容。
护士需要根据患者的病情和需求，制定个体化的护理计划，并记录实施的护理措施和效果。
这些信息有助于护士评估护理效果，及时调整护理方案。
3.5 护理评估护理评估是对护理效果进行综合评价的过程。
护理人员需要记录患者的病情变化、护理效果和患者的反馈等信息，以评估护理的有效性和可行性。
3.6 护理记录护理记录是护理人员对护理过程和结果的详细描述和总结。
护理记录应包括护理措施的具体操作、患者的反应和护理效果等内容，以便于护理人员和其他医护人员查阅和交流。
护理文书内容包括
护理文书是用于记录和传达患者护理过程、观察结果和医疗信息的重要文件。
下面是一些常见的护理文书内容：
1. 护理评估：记录患者的基本信息、生理状况、主诉和症状等，以便评估患者的护理需求。
2. 护理计划：根据评估结果制定的个性化护理目标和实施计划，包括预期结果和相关护理措施。
3. 护理记录：详细记录每位患者的护理过程、操作步骤和护理观察结果，如给药记录、更换敷料、入量出量记录等。
4. 体征观察：记录患者的生命体征，如体温、血压、心率、呼吸频率等，以便监测患者的健康状况。
5. 疼痛评估与管理：记录患者的疼痛程度和特征，并描述采取的疼痛管理措施和效果。
6. 输液记录：记录患者的静脉输液情况，包括输液种类、剂量、速度和开始结束时间等。
7. 排泄记录：记录患者的排尿和排便情况，包括次数、性状、颜色和异常情况等。
8. 健康宣教记录：记录对患者进行的健康宣教内容和效果评估。
9. 护理交接：记录交接班时的重要信息和护理注意事项，确保连续性和安全性。
10. 病程记录：详细记录患者的病情变化、治疗过程和医疗团队的观察和干预措施。
以上是一些常见的护理文书内容。
具体的护理文书内容可能根据医疗机构的要求和临床实际情况有所不同。
在编写护理文书时，护士应遵循规范的格式和准确的语言，确保文书的完整性、可读性和可靠性。
护理文书书写内容与格式
附件：护理文书书写内容与格式一、护理文书的组成主要包括体温单、医嘱单、手术清点记录、护理记录单（含病重病危护理）、护理评估单、血糖监测单、血液透析治疗记录单，在患者出院后归档。
推荐使用患者导管意外危险因素评估单、患者跌倒坠床危险因素评估单等，医疗机构酌情归档。
二、基本要求1、护理文书是病历资料的组成部分，书写应当客观、真实、准确、及时、规范。
内容应与其他病历资料有机结合，避免重复和矛盾。
使用蓝黑墨水或碳素墨水。
2、使用中文、通用的外文缩写和医学术语。
无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
使用规定的点、线、圈。
3、内容简明扼要，重点突出，表述准确，不主观臆断；文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点符号正确，书写者签全名。
4、书写过程中出现错字时，用原色双横线划在错字上，需修改的文字当时在双横线右侧连续书写，保留原记录清楚、可辨，之后修改的用红笔在双横线上方书写，并注明修改时间及签名。
不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
5、实习生或试用期护理人员书写的护理文件，须经本医疗机构已执业注册的护理人员审阅修改，用红笔加签全名并注明日期；进修护士由接受进修的医疗机构核定其执业资格后方可书写。
三、书写内容（一）体温单体温单为表格式，七天为一页，用于绘制患者体温、脉搏、呼吸的曲线，记录患者的生命体征及有关情况，内容包括患者姓名、科别、床号、入院日期、住院病历号（或病案号）、日期、住院、手术、分娩后天数；入院、出院、手术、分娩、死亡、转科、转院、体温、脉搏、呼吸、血压、出入量、大便次数、体重、页码等。
分为楣栏、一般项目栏、生命体征绘制栏、特殊项目栏。
填写说明如下：1、楣栏、一般项目栏、特殊项目栏均使用蓝黑墨水、碳素墨水书写；药敏试验结果阳性和脉搏绘制用红笔；数字除特殊说明外，均使用阿拉伯数字表述，不书写计量单位。
2、楣栏项目包括：姓名、科别、床号、入院日期、住院病历号，均使用正楷字体书写。
什么是护理文书护理文书的概述
什么是护理文书护理文书的概述护理文书的概述。
护理文书是指护士在工作中记录患者护理情况、医疗操作和护理措施等相关信息的文件。
它是护理工作中非常重要的一部分，不仅可以记录患者的病情变化和护理过程，还可以为医疗团队提供重要的参考信息，帮助医生更好地了解患者的病情和护理情况，从而更好地制定治疗方案和护理计划。
本文将从护理文书的定义、作用、种类、填写要求和注意事项等方面进行详细介绍。
一、护理文书的定义。
护理文书是指护士在工作中记录患者护理情况、医疗操作和护理措施等相关信息的文件。
它是护理工作中必不可少的一部分，可以反映患者的病情变化和护理过程，为医疗团队提供重要的参考信息。
二、护理文书的作用。
1. 提供信息，护理文书可以记录患者的基本信息、病情变化、护理措施和医疗操作等内容，为医疗团队提供重要的参考信息。
2. 沟通交流，护理文书可以作为护士与医生、护士与护士之间进行沟通交流的工具，帮助医疗团队更好地了解患者的情况。
3. 法律证据，护理文书可以作为医疗事故的证据，对医疗纠纷的调查和处理起到重要的作用。
三、护理文书的种类。
1. 护理记录单，记录患者的基本信息、病情变化、护理措施和医疗操作等内容。
2. 护理评估表，对患者进行全面的护理评估，包括生理、心理、社会和精神等方面的评估内容。
3. 护理计划，根据护理评估的结果，制定出针对性的护理计划，明确护理目标和护理措施。
4. 护理交接班记录，记录护士交接班时患者的情况和护理要点，确保护理工作的连续性和稳定性。
四、护理文书的填写要求。
1. 规范性，护理文书的填写要规范、清晰、准确，不能有错漏和模糊之处。
2. 及时性，护理文书要及时填写，不能拖延和遗漏。
3. 完整性，护理文书要内容完整，不能有遗漏和缺失。
4. 签名，护理文书要有填写者的签名和日期，确保真实性和可追溯性。
五、护理文书的注意事项。
1. 保密性，护理文书要保持患者的隐私和机密，不能随意泄露患者的信息。
2. 精益求精，护理文书要求填写者要精益求精，不能马虎和草率。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
护理文书管理制度2
❖ 3.护士应熟悉护理记录单、专科护理单等各种类护 理文书的适用范围、使用护士层级（权限）、书写 内容和方法。
❖ 4.护理文书是解决医疗事故争议的重要证据，每个 护士要重视自己 的法律权利，做好住院病历的管理， 病理车加锁，注意防止病历被盗、抢夺。
护理文书管理制度3
❖ 5.护理文书解决争议过程中的重要举证资料，护理 文书或记录必须按照《医疗机构病历管理规范》的 要求严格管理，健全相关资料的保存制度，严禁任 何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。 保证其准确性、完整性、真实性，纳入病案资料一 并保存。
体温单的记录法：
❖ 楣栏及日期、日数、时间的填写要求：
❖ 一、楣栏：姓名、年龄、性别、入院日期、病区、床号、住 院号。入院日期填写格式为年-月-日，例如：2003-01-10。 转科/床的填写格式：在楣栏原病区后加箭号“ ”并写上转 至的病区/床。例如：病人从消化内科转入胃肠外科，病区： 消化内科 胃肠外科，床号：15 30
❖ 五、时间：体温单绘制一般4小时为一间隔。如： 4-8-12-4-8-12或2-6-10-2-6-10。上午、下午隔开。
❖ 六、体温单总体要求：均统一用蓝（黑）笔书写， 除指定用红笔的部分；没涂、刮 ，版面整洁。
40℃横线以上的内容填写 （红笔）：
在相应的时间内，纵向顶格填写入院、 出院、转入、手术、分娩、死亡，除手 术不写时间外，其它均应写出相应时间， 要求具体到时和分，转入时间由转入病 区填写，转入与转入时间之间的竖折号
体温断开不连接。
脉搏记录法：
1、脉搏记录每小格表示4次。红圆点表示脉搏率（次/分）， 红圆圈表示心率（次 /分）。
2、相邻两次脉搏率之间用红线相连，若脉搏率在粗线上不必 连接。
3、脉搏率与其它生命体征重叠时的表示法：脉搏率与体温重 叠时，用黑叉外画红圆圈的符号表示；脉搏率与肛温重叠时， 用黑（蓝）圆圈表示心率，红圆点的符号表示；脉搏率与口
温重叠时，用黑（蓝）圆点外画红圆圈符号表示。 4、脉搏短绌病人测脉搏的同时必须测心率，并在体温单上描 绘结果，以红圆圈表示心率，红圆点表示脉搏，两者之间头
尾用红线相连。
呼吸记录法：
1、 呼吸不作常规测试，特殊需要时按医嘱或 根据病情需要执行并记录。
2、 呼吸次数用数字表示，在呼吸栏相应时间 内填写，相邻两次呼吸上下错开，先上后下，
护理记录单
❖、内分
泌、肾病等专科） ❖ 2.外科（普外、骨外、泌外、神经外、心胸
外等专科） ❖ 3.妇产科（妇科、产科） ❖ 4.儿科（普儿、新生儿）
护理记录单书写说明1
❖ 1.眉栏填写完整，统一使用蓝（黑）笔书写 ❖ 2. 日期按“年-月-日”的格式填写，如2013-
护理文书质量的分级管理
❖ 科室护理文书质量分三级管理：一级为责任护士、二级为护 理组长、三级为护士长及专科护士。
❖ 各级人员应对临床护理文书质量进行定期的分析、总结，并 提出改进意见和跟进实施效果。
❖ 各层级人员的职责应在护理实践中得到良好的体现，并反应 在相应的护理文书 上。
❖ 临床护理文书由责任护士实时记录，独立完成，直接反映患 者的病情转归和治疗护理过程，护士记录的质量取决于护理 文书质量分级管理的组织运作及其水平和效率，取决于各级 护士能否清楚掌握护理文书管理相关制度且能否有效实施， 并能否 得到上级护士的及时指导，获得充分的培训和带教。
梁芳
护理文书的概念
❖ 临床护理文书是指护士在临床活动过程中形 成的全部文字、符号、图表等资料的总和， 是护士在观察、评估、判断病人护理问题， 及为解决病人问题而执行医嘱、护嘱或实施 护理行为过程的记录。
临床护理文书书写基本原则1
❖ 1.符合卫生部《病历书写基本规范》及《广东省病 历书写规范》的要求
护理记录单书写说明3
❖ 6.可复印的护理资料：体温单、护理记录单、手术 专科护理记录单；不可复印的护理资料：首次护理 记录单、专科护理单、交班本。
护理文书管理制度4
❖ 7.各病区要妥善保管医嘱执行单，严格执行 “谁执行谁签字”的规定，各种执行单保管 时间为一年，按照时间顺序排放，以利查询。
❖ 8.各护理单元可根据专科特点，提出修改护 理文书书写格式的要求，经过院护理部护理 质量管理委员会和专科护理委员会同意备案 后，方可在临床使用。
7-18，时间采用24小时制，具体到分钟，如 “20：16”。 ❖ 3.T、P/HR、R、BP按常规或遵医嘱记录， 只写数字，不写单位
❖ 4.意识状态：以“清醒、嗜睡、昏睡、浅昏 迷、深昏迷、谵妄”来描述
护理记录单书写说明2
❖ 5.出入量：在“出/入”栏内记录内容可简化， 可不必写具体药名，只写“静滴”“500”、 “稀饭”“200” 、“尿”“800”就可；每天 7:00进行24小时总结或根据医嘱4小时、12 小时小结。
❖ 3.护理文书应当按照规定的格式和内容书写，文字 工整、字迹清析、表述准确、语句通顺、标点正确。 书写过程中出现错字时，应当划双线在错字上，再 改正，并签名，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或 去除原来的字。
护理文书书写基本要求2
❖ 4.护理文书应当由相应的护士签全名，并清晰容易 辨认。实习生或试用期护士书写的护理记录，由持 有护士执业资格证并注册的护士审阅后签名方可生 效。进修护士由护理部根据其胜任本专业工作的实 际情况做出认定后方可书写护理记录；认定前，进 修护士书写的护理记录必须由本院执业护士修改后 并签名。
❖ 二、日期：每页一日填写格式为年-月-日（例如：03-3-28）， 其余6天，只填表写日期；如遇到新的月份，应填月—日 （例如：4-20)，遇到新的年度，填写年-月-日
❖ 三、住院日数：从入院当天起为第一天，连续写至出院。
❖ 四、手术或产后日数：（用红笔填写）手术当日 写0，次日开始记数，连续填写10天；如遇第二次 手术则停写第一次手术日期，改写为II—0，依次 填写到手术后10天止。
己注明单位，只填写数字即可。
3. 总入液量、排出量记录法：根据护理常 规或医嘱分次记录时，每24小时统计一次总 量（ml），并将总量填入体温单下栏的“总 入液量”、“排出量”栏内。观察、测量和
记录时，保证时间和量的准确。 4.尿量记录法：如为导尿，尿量则以“/c”记
录之。小便失禁时用“*”字表示。
❖ 2.符合《护理工作管理规范》（广东省卫生厅编）、 ❖ 3.有利于保护医患双方合法权益，减少医疗纠纷 ❖ 4.客观、真实、准确、及时、完整 ❖ 5.重点记录患者病情发展变化和医疗护理全过程 ❖ 6.体现护理行为的科学性、规范性，体现护理专业
自身的特点、专业内涵和发展水平
临床护理文书书写基本原则2
❖ 8.因抢救而未及时书写的记录，有关人员应 在抢救后6小时内及时据实补记。
护理文书管理制度1
❖ 1.危重患者护理记录随时检查，保证记录的真实性。 ❖ 2.护理文书质量管理实施分级管理制度。要重视护
士的书写和表达能量的培养，重视护理文书书写过 程质量控制，护理文书质量控制权限下放到组长， 高级责任护士、专科护士、护士长要及时审查和修 改下级护士书写的护理记录。
❖ 10.明确权限和职责，谁执行，谁签字，谁负责 ❖ 11.健全临床护理文书书写和管理制度
❖ 12.在建立前瞻性护理文书质量管理的同时，充分发挥护理文书质
量评价的作用，促进护理文书质量持续改进
护理文书书写基本要求1
❖ 1.护理文书的书写应当客观、真实、准确、及时、 完整。
❖ 2.护理文书书写应当使用中文和医学术语。通用的 外文缩写或无正式中文译名的症状、体征、疾病名 称等可以使用外文。
新启页也应先上后下。 3、 人工辅助呼吸的病人用黑（蓝）笔在 35℃以下，相应的时间格内写上“辅助呼吸”
或“停辅助呼吸”。
下栏内容的填写：
1. 下栏内容包括：总入液量、排出量 (大便、尿量、其它)、血压mmHg 、体
重kg 、皮试、其它等。 2.下栏各项除皮试阳性用红笔填写（十） 外，其余各项均用黑（蓝）笔填写，因
6.BP的记录方法：QD/BID测得的血压记录在体温单 上, TID以上的除早7、晚7的血压记录在体温单上， 其余血压受体温单格式的限制，应记录在护理护理 单上。
医嘱单
❖ 1.使用蓝（黑）笔书写 ❖ 2.眉栏填写完整，无涂刮，页码连接正确 ❖ 3.同一时间的医嘱可封头、封尾，中间用直线连接，
签全名，双人签名以分子为老师，分母为学生或下 级护士 ❖ 4.取消医嘱医师、护士在空白处签名 ❖ 5.采用24小时制 ❖ 6.对有疑义或不符要求的医嘱，必须问清楚再执行
❖ 7.护理文书书写的时间：护理文书书写应当体现‘实时性’， 即在完成护理观察、评估或措施后即刻书写
❖ 8.护理文书书写的场所和方式。各类护理文书书写场所应当 随着‘流动护理工作站（车）’前移到病房或任何护理场所。 护士在哪里工作就在哪记录，随时做随时记
❖ 9.护理文书的书写方式要体现和适应临床还是分层管理、连 续排班和责任制全人护理工作模式
大便记录法： 大便每24小时统计一次，统计前一天15： 00至当天15：00时的大便次数或量，并 将大便次数或量填写在体温单下栏相应 表格内。如大便失禁或假肛，用“*”记 录之。根据护理常规或医嘱分次记录时， 可将次数、量和性状记录在“护理记录
单“内。
灌肠后排便的记录方法： 1、 灌肠后排便1次，记录为：1/E 2、 灌肠后无大便，记录为：0/E 3、 灌肠前有1次大便，灌肠后又有
医嘱）。
其它： 根据医嘱或病情需要可将24小时 痰量、呕吐量、身高、腹围、特殊治疗
等记入其它栏内。 住院周数：用阿拉伯数字填写。
T、 P 、R、BP 测量常规
❖ 1.T、P、R:新入、手术、体温在37.5-38.9° 的患者，常规测量4次（8-12-16-20），连测 3天正常后改每日1次；
❖ 2.体温≧39°及危、重患者每4小时测量1次 （或遵医嘱），体温恢复正常3天或停病危重 后改每日1次。