感染性休克

3．神经体液、内分泌机制和其他体液 介质。 交感肾上腺髓质系统释放的儿茶酚 胺、肾素血管紧张素系统、血栓素A2、 血小板活化因子和白三烯等。
三、临床表现
小儿感染性休克特点：起病急、进 展快、早期症状不典型。
三、临床表现
1．休克代偿期 以脏器低灌注为主表现。 患者神志尚清，但烦躁焦虑，面色和皮肤 苍白，口唇和甲床轻度发绀，肢端湿冷， 呼吸、心率代偿性增快，血压正常或略低。 2．休克失代偿期 脏器低灌注进一步加重， 患者烦躁或意识不清，面色青灰，四肢厥 冷，唇、指（趾）端明显发绀，皮肤毛细 血管再充盈时间＞3秒，心音低钝，血压 下降。
5．纠正凝血障碍 早期可给予小剂量 肝素5~10μg/kg皮下或静脉输注（注 意肝素钠不能皮下注射），每6小时1 次。若已明确有DIC，则应按DIC常规 治疗。
6．其他治疗
• ①保证氧供及通气，充分发挥呼吸代偿 作用。可应用NCPAP，必要时小婴儿更 需积极气管插管及机械通气，以免呼吸肌 疲劳。儿童肺保护策略与成人相似。 • ②注意各脏器功能支持，维持内环境稳定。 • ③保证能量营养供给，注意监测血糖、血 电解质。
一、病因
常见疾病 • 暴发性流行性脑膜炎、中毒型细菌性痢疾、 G-杆菌败血症、大叶性肺炎、出血性坏死 性肠炎等病的患儿。 • 在有全身免疫功能缺陷时，极易诱发G-菌 感染而时致感染性休克。
二、发病机制
• 多种因素相互作用，互为因果的综合结 果。 • 机体由全身炎症反应综合症（SIRS）、 严重败血症发展为多脏器功能衰竭 （MOF）过程中的急性循环衰竭。
四、实验室检查
4．血液生化及血气分析 血清电解质测定：血钠 偏低，血钾高低不一，取决于肾功能状况。血 清酶的测定：血清丙氨酸氨基转移酶（ALT）， 肌酸磷酸激酶（CPK），乳酸脱氢酶同工酶的 测定可反映组织脏器的损害情况。 5．血液流变学和有关DIC的检查 发生DIC时，血 小板计数进行性降低，凝血酶原时间及凝血活 酶时间延长，纤维蛋白原减少，纤维蛋白降解 产物增多，凝血酶时间延长，血浆鱼精蛋白副 凝试验（3P试验）阳性。
婴儿及儿童系统脏器功能衰竭的诊断标准的建议
呼吸系统
1．呼吸频率：体温正常，安静状态，连续测定1 分钟，婴儿<15次/分或>90次/分；儿童<10次/分 或>70次/分。 2．PaCO2>65 mmHg。 3．PaO2<40 mmHg（不吸氧，除外青紫型心 脏病）。 4．需机械通气（不包括手术后24小时内的患 儿）。 5．PaO2/FiO2<200 mmHg（除外青紫型心脏 病）。
五、诊断
儿科感染性休克（脓毒性休克）诊疗推荐方案。
1．感染性休克代偿期（早期） 临床表现符合以下6 项之中的3项。
⑴意识改变：烦躁不安或萎靡，表情淡漠，意识模 糊甚至昏迷、惊厥。 ⑵皮肤改变：面色苍白发灰，唇周、指趾发绀，皮 肤花纹，四肢凉。如有面色潮红、四肢温暖、皮 肤干燥为暖休克。
五、诊断
⑶心率脉搏：外周动脉搏动细弱，心率、脉搏增快。 ⑷毛细血管再充盈时间≥3秒（需除外环境因素影 响）。 ⑸尿量＜1ml/（kg· h）。 ⑹代谢性酸中毒（除外其他缺血缺氧及代谢因素影 响）。
局部感染 ACTH和内皮素释放 凝血系统激活 细菌细胞壁产物 原炎症因子
补体系统激活
（TNF、IL1、IL6、IFN-γ）
内皮细胞/白细胞炎症因子激活 剌激血管舒 张素/激肽 继发性炎症因子 血小板活化因子等 休克 剌激多形 核白细胞
血管扩张和内皮损害
毛细血管渗出和内皮损伤
多脏器功能衰竭
1．微循环障碍 在休克发生过程中，微血管
2．血管活性药物
⑸正性肌力药物：伴有心功能障碍，疗效不佳时可使 用正性肌力药物。常用多巴酚丁胺5~10μg/ （kg· min）持续静脉泵注，根据血压调整剂量，最 大量不宜超过20μg/（kg· min）。对多巴酚丁胺抵 抗，可用肾上腺素。若存在儿茶酚胺抵抗，可选用 磷酸二酯酶抑制剂氨力农、米力农。 ⑹硝普钠：心功能障碍严重且又存在高外周阻力的患 儿，在液体复苏及应用正性肌力药物的基础上可使 用半衰期短的血管扩张剂，如硝普钠0.5~8μg/ （kg· min），应从小剂量开始，避光使用。
六、治疗
1．液体复苏 ：是逆转病情、降低死亡率最 关键措施。迅速建立2条静脉或骨髓输液 通道。条件允许应放置中心静脉导管。 一早二快三足量 ⑴第1小时快速输液：常用0.9%氯化钠，首 剂20ml/kg，10~20分钟静脉推注。评估循环 与组织灌注情况（心率、血压、脉搏、毛 细血管再充盈时间等）。若循环无明显改 善，可再予第2剂、第3剂，每次均为 20ml/kg。总量最多可达40~60ml/kg。
1 ．液体复苏
⑵继续和维持输液： • 继续输液可用1/2~2/3张液体，可根据电解质 测定结果进行调整，6~8小时内输液速度为 5~10ml/（kg· h）。 • 维持输液用1/3张液体，24小时内输液速度为 2~4ml/（kg· h），
1 ．液体复苏
• 24小时后根据情况进行调整。在保证通 气前提下，根据血气分析结果给予碳酸 氢钠，使pH达7.25即可。 • 可以适当补充胶体液,如血浆等。一般不 输血，若HCT＜30%，应酌情输红细胞 悬液或鲜血，使Hb＞100g/L。
经历痉挛、扩张和麻痹三个阶段。
初期α受体支配的微血管收缩外周阻力↑毛细血管 网灌注↓→缺血、缺氧，毛细血管静脉压↓→β 受体支配的动-静脉短路开放。 休克进展 无氧代谢产物↑，组胺和缓激肽等血管 活性物质释放，微动脉与毛细血管前括约肌 舒张，而微静脉持续收缩。加上白细胞附壁 粘着、嵌塞→微循环内血浆外渗、血液浓缩 →缺氧和酸中毒更明显，氧自由基生成↑→广 泛细胞损伤。 晚期血液进一步浓缩、血细胞聚集、血液粘滞性↑； 血管内皮损伤等原因凝血系统激活DIC→微血 管床堵塞、出血、灌注↓↓→MOF→休克难以 逆转。
效果评价
治疗目标：维持正常心肺功能，恢复正常灌 注及血压。 • ①毛细血管再充盈时间<2秒； • ②外周及中央动脉搏动均正常； • ③四肢温暖； • ④意识状态良好； • ⑤血压正常； • ⑥尿量>1 mg/（kg· h）。
2．免疫炎症反应失控 全身局部感染时，病 原体剌激机体细胞（主要是血管内皮细胞、 中性粒细胞和单核-巨噬细胞）产生多种促 炎和抗炎介质，主要炎性介质：TNFα、IL1、6、8、12、IFNα、血栓素、白三烯、血 小板活化因子等；主要抗炎介质：IL-4、10、 13、糖皮质激素、转化生长因子（TGF）等。 由于促炎/抗炎平衡失调，产生SIRS或代 偿性抗炎反应综合症（CARS）。
感染性休克
定义
• 发生在严重感染基础上,由致病微生物及 其产物所引起的急性循环障碍,有效循环 血容量减少,组织血流灌注不足而致的复 杂综合病征
一、病因
• 多种病原微生物感染均可伴发感染性休克， 其中尤以G-菌所致者最多见。 • 常见病原菌：痢疾杆菌、脑膜炎球菌、铜 绿假单胞菌、大肠杆菌、克雷白杆菌、沙 门菌属及变形杆菌等。
婴儿及儿童系统脏器功能衰竭的诊断标准的建议
心血管系统 1．血压（收缩压）：婴儿<40mmHg，儿童 <50mmHg或需持续静脉输入药物如多巴胺>5μg/ （kg· min）可以维持上述血压。 2．心率：体温正常，安静状态，连续测定1分 钟，婴儿<60次/分或>200次/分；儿童<50次/分或 >180次/分。 3．心搏骤停。 4．血清pH<7.2（PaCO2不高于正常值）。
三、临床表现
3．休克不可逆期 患儿表现为血压明显 下降，心音极度低钝，常合并肺水肿 或ARDS、DIC、肾衰竭、脑水肿和 胃肠功能衰竭等多脏器功能衰竭 。
四、实验室检查
1．外周血象 白细胞计数大多增高，在（10-30） ×109/L之间；中性粒细胞增多伴核左移现象。 血细胞压积和血红蛋白增高为血液浓缩的标志。 2．病原学检查 在抗菌药物治疗前常规进行血或 其他体液、渗出液、脓液培养（包括厌氧菌培 养）。分离得到致病菌后作药敏试验。 3．尿常规和肾功能检查 发生肾衰时，尿比重由 初期的偏高转为低固定（1.010左右）；尿/血肌 酐比值＞15，尿/血毫渗透量之比＜1.5，尿钠排 泄量＞40mmol/L。
婴儿及儿童系统脏器功能衰竭的诊断标准的建议
神经系统 1．Glasgow昏迷评分≤7。 2．瞳孔固定、散大（除外药物影响）。 血液系统 1．急性贫血危象：Hb<50g/L 2．白细胞计数<2×109/L 3．血小板计数<20×109/L
婴儿及儿童系统脏器功能衰竭的诊断标准的建议
肾脏系统 1．血清BUN>35.7mmol/L(100mg/dl) 2．血清肌酐>176.8μmmol/L (100mg/dl) 3．因肾功能不良需输血。 胃肠系统 1．应激性溃疡出血需输血。 2．出现中毒性肠麻痹，高度腹胀。 肝脏系统 总胆红素>85.5μmol(5ml/dl)及AST或LDH 为正常的2倍以上(无溶血)。
2．血管活性药物
• 在液体复苏基础上休克难以纠正 ⑴多巴胺：5~10μg/（kg· min）持续静脉泵 注，根据血压监测调整剂量，最大量不宜 超过20μg/（kg· min）。 ⑵肾上腺素：0.05~2μg/（kg· min）持续静 脉泵注，冷休克或有多巴胺抵抗时首选。
2．血管活性药物
⑶去甲肾上腺素：0.05~0. 3μg/（kg· min） 持续静脉泵注，暖休克或有多巴胺抵抗时 首选。对儿茶酚胺反应的个体差异很大， 用药要注意个体化原则。若有α受体敏感 性下调，出现对去甲肾上腺素的抵抗，有 条件可试用血管紧张素或精氨酸血管加压 素，这类药物发挥作用不受α受体的影响。 ⑷莨菪类药物：主要有阿托品、山莨菪碱 （654-2）、东莨菪碱。
3．控制感染和清除病灶 病原未明确前 使用广谱高效抗生素静滴，同时注意保 护肾脏功能并及时清除病灶。 4．肾上腺皮质激素 对重症休克疑有肾 上腺皮质功能低下（如流脑）、ARDS、 长期使用肾上腺皮质激素或出现儿茶酚 胺抵抗性休克时可以使用。目前主张小 剂量、中疗程。氢化可的松3~5mg/ （kg· d）或甲泼尼龙2~3mg/（kg· d）， 分2~3次给予。