临时起搏器植入术前知情同意书
植入术前知情同意书
植入术前知情同意书亲爱的患者，在您决定进行植入手术之前，我们需要确保您充分了解与该手术相关的信息和风险。
为此，我们要求您签署本《植入术前知情同意书》，以确认您已充分了解并同意接受这些植入手术的相关事项。
1. 目的本植入手术的目的是（简要说明植入手术的目标或目的）。
2. 手术过程（请在此处提供手术过程的具体描述，包括麻醉方式、手术时间以及可能涉及的其他细节。
）3. 风险和并发症请您注意，植入手术可能伴随以下风险和并发症：- 出血：手术过程中可能发生大量出血，需要通过相应的措施进行控制和处理。
- 感染：手术部位可能发生感染，导致局部或全身感染症状。
- 疼痛和不适：手术后可能出现疼痛、刺激或不适感。
- 核医学评估风险：在植入手术中使用核医学技术时，存在经过核医学评估的潜在风险。
- 设备失败或损坏：植入设备可能在手术后发生故障或损坏，需要额外的修复或更换。
（请根据具体情况在此列举植入手术可能的风险和并发症）4. 替代选择在植入手术之前，您应该了解到还存在其他替代选择。
这些替代选择可能包括但不限于药物疗法、行为矫正、物理疗法等。
您应该与医生讨论这些替代选择，并根据您的具体情况来选择最适合您的方案。
5. 后续治疗和护理手术后，您可能需要接受一些后续治疗和护理。
这可能包括定期检查、医药治疗、康复训练等。
请按照医生的建议，并在需要时及时寻求医疗帮助。
6. 同意声明我已经仔细阅读了本《植入术前知情同意书》，并对植入手术相关的目的、过程、风险、并发症、替代选择以及后续治疗和护理有所了解。
我已经向医生提出了所有问题，并且我对个人健康状况和其他相关因素做出了充分的考虑。
我明白并同意，植入手术可能伴随风险与并发症，并且我自愿决定接受该手术。
签署日期：__________________签字：_______________________请您仔细阅读并理解本《植入术前知情同意书》中的所有内容。
如果您对任何事项有疑问，请随时向您的医生咨询。
永久起搏器知情同意书
黄河三门峡医院
心脏起搏器植入术知情同意书
姓名：性别：年龄：科室：住院号：
诊断：
1、临时起搏器植入术
2、永久起搏器植入术
术中术后可能出现的并发症如下：
1、出血：穿刺伤口局部血肿，皮下囊袋出血、血肿，血管破裂大出血，消化道出血，脑出血，心脏破裂出血，心包填塞等；
2、过敏性反应：术中所用药物可能引起过敏性休克，输液反应，溶血反应等；
3、栓塞：全身各脏器（心、脑、肾、肺、四肢等）血管的栓塞，造成各脏器的坏死及功能障碍；
4、导管或电极打结、断入体内、动脉夹层，移动电极损伤健索或心房、心室壁等；
5、严重的心律失常：室速、室颤、心脏骤停等；
6、气胸和/或血胸等；
7、切口、囊袋感染：可出现在住院期间，也可出现在住院后，患者应保护好伤口及囊袋；
8、电极脱位；
9、术中由于患者本身心肌的病变，普通的电极无法完成手术，需要使用螺旋电极，螺旋电极也无法完成手术的，只能放弃手术；
10、各种严重并发症中，个别患者可能需立即行开胸心脏手术，出现抢救无效死亡或虽抢救有效但致终生残废或植物人等；
11、术后起搏器的保险年限以各公司的保修卡为准，术后满3个月来我院第一次随访，以后根据具体病情定期随访（一般一年随访一次），有特殊不适时随时就诊；
12、患者术后应避免过度抬高及/或过度活动值入起搏器侧的上肢，远离强磁场；
13、有心房纤颤的患者并发脑血管意外（脑栓塞）的可能性比较大；
14、其他可能出现的心脑血管意外及其他意外；
15、部分耗材需自费。
出现以上情况，我们会立即采取措施积极救治，抢救过程不再通知家属，请患者及家属仔细阅读、慎重考虑，决定是否手术。
患者或家属意见：
患者家属签字：医生签字：
年月日年月日。
使用植入类或III级医用耗材知情同意书
或患者的监护人/委托代理人/近亲属签名：与患者的关系：
签字时间：
注：Ⅲ级医用耗材是指按照医疗技术管理有关规定，由具有有关技术操作资格的卫生技术人员使用的耗材。
XX医院
使用植入类或Ⅲ级医用耗材知情同意书
患者姓名： 性别： 年龄： 科室： 病案号：
拟用耗材名称
型号
规格
价格
数量
国产/进口
备注
不良反应
1.排斥反应：机体对植（注）入物出现排异现象，有时需手术取出；
2.植（注）入失败：因术中意外或个体异常导致无法按计划植（注）入；
3.植入物异位：因为植入位置欠佳或患者个体因素导致植入物移位；
4.术后出血、感染；
5.植入物破损、断裂Leabharlann 阻塞；6.其他难以预料的情况。
替代耗材名称
医师签名：签字时间：
患方明确意见
我已逐条详细阅读以上内容，且医务人员给予了通俗、详细的解释，已充分了解使用上述耗材的必要性及可能出现的并发症、医疗风险和医疗意外、其他替代耗材的具体情况以及本同意书全部内容的含义，理解术中医师可能根据具体情况对拟用耗材的规格及型号做适度调整。我明确认同这些风险并愿意承担相应的医疗结果。经慎重考虑，（手写“我同意使用”或“我不同意使用”）上述耗材，同意医师在术中据病情对使用耗材的规格、型号等做出适度调整。
使用植入性医疗器械知情同意书
使用植入性医疗器械知情同意书姓名金柱性别男年龄51 科室骨住院号205455病情简介v 病例特点：1.乌仁其木格、女、35岁2.左下肢车祸外伤、血肿1天3.该患者于17小时前因车祸伤及左下肢皮肤挫伤大小约1.5cm×1.5cm，压痛明显，活动受限,未经任何处置,急来我院,拍X线：左侧胫腓骨质未见明显异常。
为进一步治疗收入我科。
病程中无昏迷，无大汗淋漓。
无呼吸困难，无腹痛，无发热，无心悸、气短，二便未排。
4.既往史：既往体健，否认肝炎结核病史，否认药物过敏史，否认有高血压糖尿病史。
三年前以及及今年做剖腹产手术，20年前做阑尾手术。
5.查体：T36.3℃，P78次/分，R20次/分，BP120/80mmHg 神志清晰、语言流利、发育正常、营养中等，平车推入病房，查体合作。
全身浅表淋巴结：未触及肿大。
皮肤黏膜无黄染，头颅五官及颈部：头颅大小形态正常，双眼结膜无血，眼睑无水肿，瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。
鼻无畸形，鼻中隔无偏曲，双侧鼻道通畅，无流血、分泌物；外耳道无畸形，无分泌物，粗测双耳听力可。
口唇红润，口角无歪斜，伸舌居中，甲状腺无肿大。
颈软，气管居中，胸廓对称，双肺呼吸音清，无干湿性啰音，心前区无隆起，心率78次/分，律齐，各瓣膜区无病理性杂音，腹部平坦、腹软，肝脾未触及肿大，肠鸣音4次/分，移动性浊音阴性，脊柱无畸形，生理弯曲存在，左下肢皮肤挫伤大小约1.5cm×1.5cm，左下肢活动受限，其他各关节活动自如。
生理反射存在，病理反射未引出。
6.辅助检查：1.X线示：左侧胫腓骨质未见明显异常。
2.血常规示：血常规：WBC:5.6×10^9/L诊断依据：1.青年、女性2.既往体健，否认肝炎结核病史，否认药物过敏史，否认有高血压糖尿病史。
三年前以及及今年做剖腹产手术，20年前做阑尾手术。
3.17小时前因车祸伤及左下肢皮肤挫伤大小约1.5cm×1.5cm4.查体：脊柱无畸形，生理弯曲存在，左下肢皮肤挫伤大小约1.5cm×1.5cm ，压痛明显，活动受限,其他各关节活动自如。
心脏病手术知情同意书
心脏病手术知情同意书亲爱的患者：在您接受心脏病手术之前，请您仔细阅读以下内容。
此知情同意书旨在向您提供有关手术过程、风险和可能结果的必要信息。
请确保您已经理解这些内容，并且有足够的时间仔细考虑是否愿意进行手术。
术前评估：在手术进行之前，我们的医生会对您的健康状况进行全面评估。
这一评估包括心脏功能测试、体格检查以及必要的实验室检查。
我们会根据评估结果为您制定个性化的治疗方案。
手术过程：心脏病手术是一种复杂的医疗过程，旨在改善您的心脏功能或进行修复。
手术过程通常包括麻醉、切口、血液泵补充功能、血管搭桥或心脏搏动辅助装置等步骤。
我们将会根据您的具体情况和需要选择适合的手术方式。
手术风险：心脏病手术是一种高风险的过程，其中包括但不限于以下风险：感染、出血或血液凝块、心律失常、呼吸困难、伤及周围器官或组织、需要进一步手术或治疗等。
尽管我们会采取一切必要的预防措施，但这些风险无法完全消除。
请确保您已经了解这些潜在风险，并准备好接受可能的并发症。
手术后恢复：手术后的恢复过程因个人情况而异。
我们会制定一份个性化的康复计划，以帮助您尽快恢复，包括特定的药物治疗、康复运动和定期随访。
请您遵守医生的建议，并及时报告任何身体异常或疑虑。
替代选择：在决定进行心脏病手术之前，我们会与您讨论可能的替代治疗选择，如药物疗法或其他非手术治疗。
我们会评估这些选择的适用性，并根据您的情况制定最佳的治疗方案。
请您确保已经理解替代选择的利与弊，并在与医生充分讨论后做出决定。
法律责任：作为医疗机构，我们将尽最大努力提供专业的医疗服务。
然而，我们无法对手术过程中出现的不可预见的并发症或负面结果承担法律责任。
我们鼓励您在手术前阅读并签署一份同意书，以接受手术风险并确认自己的决定。
同意：我在阅读并理解了上述内容后，愿意接受心脏病手术及其风险。
我确认已与医生充分讨论过相关问题，并愿意遵循医生的建议进行治疗和康复。
患者姓名：_______日期：_______。
临时起搏器置入术知情同意书
患者及授权家属意见：
1.对上述医生的通俗告知已详细阅读,并充分理解。经过慎重考虑，决定进行该项检查（手术）治疗，对手术危险性与可能发生的问题表示理解，并愿意承担由此带来的风险。
2.对医院按照规范操作发生的不良后果，不与医院发生纠纷。
3. 确认手术部位为：
患者签名: 签名日期： 年 月 日
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
患者授权亲属签名： 与患者关器置入术谈话记录
患者姓名
性别
年龄
入院初步诊断：
手术方式： 临时起搏器置入术
麻醉方式：
手术风险、术中和术后可能出现的问题和并发症(1) 严重心律失常，心源性猝死(2) 气胸、胸腔积液(3) 肺栓塞及其他血管栓塞(4) 外周血管损伤、血栓形成导致外科手术(5) 出血
(6) 感染(全身或局部)(7) 伤口愈合不佳(8) 电极微脱位(9) 心肌应激性不良，手术失败谈话医生签名：手术医生签名：
使用植入型医疗器材知情同意书
使用植入型医疗器材知情同意书
姓名：性别：年龄：
科室：床号：住院号：
入院日期：ID号：
工作单位：
临床诊断：
拟行手术方案：
一、术中使用的植入型医疗器材：
名称：生产厂商：
费用：个人支付费用：
二、植入型医疗器材的性能、作用：
三、可能出现的不良反应和副作用：
四、术后注意事项：
五、其他情况：
以上情况，医生已向患者或患者家属详细阐明，经慎重考虑，家属完全理解，同意使用上述植入型医疗器材，签字为证。
患者家属签字：与患者关系：
医师签字：科主任签字：
医院审批：负责人签字：
年月日。
植入手术治疗知情同意书
1.排斥反应：机体对植（注）入物出现排异现象；
2.植（注）入失败：因为术中意外或患者个体异常导致无法按计划植（注）入；
3.植入物异位：因为植入位置欠佳或患者个体因素导致植入物异位；
4.术后出血感染；
我明白在该手术中在不可预见的情况下可能需要其他附加操作或变更手术方案我授权医师在遇有紧急情况时为保障我的生命安全实施必要的救治措施并保证承担全部所需费用
患者
性别
年龄
身份证号码
科室
床号
住院日期
病案号
临床诊断
治疗目的
治疗方法
麻醉术治疗（以下称手术）。该手术是一种有效的治疗手段，一般来说，手术和麻醉是安全的，但由于该手术具有创伤性和风险性，因此医师不能向您保证手术效果。
5.其他：
我已详细阅读以上内容，对医师护士的告知表示完全理解，经慎重考虑，我决定做此手术。
我明白在该手术中，在不可预见的情况下，可能需要其他附加操作或变更手术方案，我授权医师在遇有紧急情况时，为保障我的生命安全实施必要的救治措施，并保证承担全部所需费用。
我明白在此手术开始之前，我可以随时签署《拒绝医疗同意书》，以取消本同意书的决定。
患者/法定监护人/委托代理人/签名
日期：年月日时分
主治医师或获得授权的医务人员签名日期：年月日时分
科主任（上级医师）签名日期：年月日时分
临时起搏器安置术操作规范
临时起搏器安置术操作规范
【适应症】
1、药物中毒等引起的有症状的窦性心动过缓、、窦性停搏等。
2、可逆性的或一过性的房室传导阻滞或室内三分支阻滞伴有阿-斯综合症或类似晕厥发作。
3、保护性起搏，用于潜在性窦性心动过缓或房室阻滞须做大手术或分娩者。
4、尖端扭转型室性心动过速，协同药物治疗。
【术前准备】
1、术前检查：血常规、凝血功能、肝肾功能、电解质、血型、传染病检查、床边心电图、床边胸片、床边心脏彩超等。
2、术前查房，对患者全身及心脏情况做全面评价，调整水电解质平衡、改善心功能。
3、患者及其家属知情同意并签字。
6、术前小结。
8、建立静脉通道。
【操作方法】
1、采用经皮股静脉或锁骨下静脉穿刺的方法，在X线透视下，将起搏导管置入右心室心尖部。
2、确认电极导管接触右心尖满意后，测定起搏阈值小于1V，将导管的尾部与起搏器连接，以3倍阈值电压行按需起搏。
3、将静脉鞘退出皮肤外，穿刺处缝一针或以消毒胶布固定导管，加压包扎。
【术后处理】
1、患肢制动，平卧位或左侧卧位。
2、心电图监测起搏和按需功能。
3、临时起搏器放置一般不超过7天。
【并发症及处理】
1、穿刺部位局部出血和血肿，予加压包扎。
2、近期阈值增高或感知不足，可提高输出电压，调整感知灵敏度。
3、导管移位，应在X线和心电监测下渐退导管，重新调整导管位置。
同时做好心包穿刺的准备，必要时行手术修补。
4、穿刺部位局部或经导管引起全身感染，使用合适抗生素，尽早撤出电极导管。
心内科常用医疗知情同意书
8)冠状动脉痉挛，严重者可致急性缺血或急性心肌梗死；
9)严重心律失常（有室速、室颤、心室停博、三度房室传导阻滞、需要安装永久性起搏器及紧急电除颤等）；
10)导管断裂、打结；介入器械的断裂需外科取出；
11)术中损伤神经、血管及邻近器官；
12)下肢静脉血栓、肺栓塞、脑栓塞；
1.我理解任何手术麻醉都存在风险。
2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
3.我理解此手术可能发பைடு நூலகம்的风险及医生的对策：
1）麻醉及造影剂并发症：造影剂过敏者轻度皮疹、恶心，严重者可致过敏性休克，危及生命；造影剂引起肾损害（造影剂肾病甚至肾功能衰竭需要长期血透治疗）；
2）感染（包括局部及全身）；
3）冠脉痉挛、穿孔、夹层、血栓、气栓引起的急性心肌缺血或心肌梗死甚至猝死；
4）术中、术后可能出血及血肿形成，主动脉夹层、动静脉瘘、假性动脉瘤、腹膜后血肿，大出血需输血治疗，必要时需外科手术等；
5）急性心衰、休克；
6）急性、亚急性、晚期支架内血栓；血栓支架晚期贴壁不良，支架断裂，靶血管再狭窄等；
特殊风险或主要高危因素
我理解根据我个人的病情，我可能出现未包括在上述所交待并发症以外的风险：
一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。
患者知情选择
我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。
我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。
其他心导管检查，包括左、右心导管检查术,可以通过导管到达指定部位，测定心血管各部分的压力及血氧含量，计算心排血量、分流量及血流阻力，分析压力曲线的波形和数值，了解解剖结构变化，以帮助诊断和鉴别诊断，为治疗提供依据，并判断治疗效果。
临时心脏起搏器植入术前准备
临时心脏起搏器植入术前准备
选择植入方式： 1、无创性经皮（胸壁）临时心脏起搏 2、经食管心脏起搏 3、经静脉心内膜心脏起搏 4、经心外膜心脏起搏
临时心脏起搏器植入术前准备
1、药品：消毒用聚维酮碘或碘酊，70％乙醇溶液，局部麻醉药，1％利多卡因或1％普鲁卡因。挽救基本 药物（肾上腺素，多巴胺，阿托品，利多卡因，生理盐水）。
评估患者情况： 1、患者生命体征； 2、患者植入紧急与否； 3、患者的合作情况， 4、可能的病因， 5、能做到的相关检查， 6、能了解到的用药情况。
临时心脏起搏器植入术前准备
临时心脏起搏器植入术前准备
评估患者情况： 4、能做到的相关检查：
实验室检查：血常规、心肌酶、肝肾功能、血糖、电解质及出凝血时间等 。 辅助检查：心电图、心脏彩超、胸部X线正位片、动态心电图。
临时心脏起搏器植入术前准备
评估患者情况： 5、能了解到的用药情况： 特别注意 1）对血凝系统有影响的医药：如肝素、阿司匹林、氯吡格雷、华法林、及活血化瘀中成药等，以防术中 术后出血、形成血肿等。 2）抗心律失常药。
临时心脏起搏器植入术前准备
植入适应症确认： 1、紧急临时心脏起搏； 2、预防性或保护性临时心脏起搏； 3、其他（过渡性临时起搏）； 4、诊断或研究性心脏起搏。
临时心脏起搏器植入术前准备
5 、植入场所准备 床旁植入应注意病房环境是否适合操作。 心导管室相关准备工作，机房内必须要有视屏的Ｘ线机。
临时心脏起搏器植入术前准备
知情同意： 进行知情谈话者，应具备相应资质，应尽可能由参与手术过程的医师承担。 患者签字人员确认。 紧急临时心脏起搏是一种急救措施，在无患方代理人时，可由于院方决定。 主持手术医师必须对全过程进行确认。
谢谢！
心脏手术知情同意书模板
心脏手术知情同意书模板操作目的适用手术心脏手术知情同意书适用于下列心脏手术：1. 冠状动脉搭桥手术2. 心脏瓣膜置换手术3. 心脏移植手术4. 心脏起搏器植入手术5. 其他相关心脏手术（请在下方详细描述）手术风险以下是可能出现的手术风险，请详细阅读并确认您已了解。
1. 术前麻醉风险2. 手术中出血或血栓形成3. 心脏骤停或心脏衰竭4. 器械感染或手术切口感染5. 术后并发症（如肺炎、尿路感染等）6. 其他可能的风险（请在下方详细描述）手术过程请详细描述手术过程，包括但不限于以下内容：1. 麻醉方法2. 切口位置和大小3. 手术器械使用4. 拟进行的手术步骤5. 心肺转流（如适用）6. 其他相关手术细节术后护理请详细描述术后护理措施，包括但不限于以下内容：1. 住院时间2. 饮食限制和注意事项3. 特殊药物使用和注意事项4. 术后检查和随访安排5. 术后身体活动限制6. 其他相关护理细节替代方案如果您不接受该手术，是否存在其他可行的替代方案？请详细描述。
同意声明我已阅读并详细了解上述内容，并经协商得到医生对我的问题的解答。
我理解并愿意接受上述风险，并同意进行心脏手术。
患者签名：________________________日期：________________________医生签名：________________________日期：________________________其他说明请在此处提供任何其他的重要说明或细节，以便患者能够更充分地了解手术相关内容。
xiugai人工心脏起搏器安置术知情同意书
永久人工心脏起搏器安置术知情同意书住院号：姓名_________ 性别______ 出生_______年_____月____日年龄______ 婚姻_______职业___________民族_______工作单位电话________________邮编__________________联系人___________关系________________ 联系人地址_____________________________________________________________________ 1.病历摘要2.心电图电生理检情况3.临床诊断4.安置心脏起搏适应症的依据5.安置心脏起搏器与患者或家属谈话内容及签名一、患者经过临床和实验室的各项检查和专业会诊讨论，认为该患者应予安置人工心脏起搏器。
但该手术只能解决心率慢的问题，无助于心脏其他病变及原发病之进展。
二、手术可能有下列并发症和意外，务必请家属理解，如同意该项手术请签名。
并发症与意外：1. 麻醉意外、过敏、呼吸心跳骤停; 2. 术中损伤心脏、血管引起大出血; 术中损伤周围脏器，如动脉、肺、胸导管等；3. 感染; 4. 电极脱位，有时需重新手术; 5. 心肌穿孔; 6. 起搏阈值增高; 7. 感知功能不良; 8. 皮肤坏死; 9. 局部肌肉跳动; 10.电极断裂或起搏器故障。
如保险期內出现起搏器功能障碍，且确系起搏器质量问题（不包括电极问题），我院负责与销售部联系，赔偿同型号的起搏器，所涉医疗费用及其它费用由患者自己负担。
11. 起搏综合症, 12. 恶性心侓失常,13 术中仍有可能发生心绞痛、心肌梗塞、III度A VB、心室停搏、猝死。
14.导管断裂心内。
15.其它不可预知情况。
患者签字或委托人签字三、鉴于患者病情的复杂和严重，建议转上级医院行手术等治疗。
委托人签字四、鉴于患者病情的复杂和严重，建议请上级医院会诊行手术等治疗。
委托人签字谈话者__________________ 记录时间。
心脏起搏器植入手术协议书
心脏起搏器植入手术协议书《心脏起搏器植入手术协议书》甲方（患者）：____________________身份证号：____________________乙方（医疗机构）：____________________医疗机构执业许可证号：____________________鉴于甲方因疾病需要接受心脏起搏器植入手术，乙方作为具备相关资质的医疗机构，同意为甲方提供该项医疗服务。
为明确双方权利义务，经甲乙双方友好协商，特订立本协议书。
一、手术名称：心脏起搏器植入手术二、手术原因：甲方因___________（疾病名称）需要接受心脏起搏器植入手术。
三、手术风险：乙方将竭尽所能为甲方提供安全、有效的医疗服务，但心脏起搏器植入手术具有一定的风险，包括但不限于：1. 手术过程中可能出现出血、感染等并发症；2. 心脏起搏器可能出现功能故障、导线断裂等情形；3. 手术后可能出现排斥反应、囊袋感染等并发症；4. 心脏起搏器植入后可能需要定期更换电池。
四、手术费用：甲方应支付的心脏起搏器植入手术费用为人民币___________元（大写：_________________________元整），包括但不限于手术费、心脏起搏器费、导线费、麻醉费、监护费等。
乙方应按照相关法律法规和医疗机构的收费标准收取费用。
五、付款方式：甲方同意按照乙方的收费标准，在手术前一次性支付全部手术费用。
六、手术及康复时间：甲方应按照乙方的安排进行手术，手术后需在乙方指定的病房进行康复，具体时间根据手术情况和甲方康复状况而定。
七、乙方义务：1. 按照医疗规范和操作程序为甲方进行手术；2. 确保手术过程中甲方的人身安全；3. 为甲方提供必要的医疗服务和护理；4. 向甲方解释手术风险、费用等相关事项；5. 术后定期跟踪甲方的情况，并提供必要的复查和维修服务。
八、甲方义务：1. 如实向乙方告知病情、过敏史、药物过敏史等；2. 按照乙方的要求进行术前检查、术中和术后康复；3. 支付约定的手术费用；4. 术后按照乙方的建议进行定期复查。
医疗植入物知情同意书
怀宁县人民医院
医疗植入物知情同意书
患者姓名_________性别____年龄____床号____________住院号___________ 诊断__________________________________________________________ 医疗植入物名称____________________________________________________
1、该植入物系治疗疾病所需。
2、该植入物为进口□或国产□产品。
3、该产品系经有关部门审批国内生产□或进口□，并由我院设备科统一采购、进货。
4、该产品的质量保证由厂商提供。
5、手术医师有可能在术中依据病情实际情况更换植入物，或不使用植入物。
6、该植入物材料费由患者或其监护人自费支付。
7、植入该产品可能发生的风险及防范措施：
以上各项已告知患者（监护人）或受患者委托人。
患者（监护人）或受患者委托人对以上情况表示完全理解，同意使用该医疗植入物。
患者（监护人）意见______________签名____________签字日期____________ 监护人与患者关系_____________________
受委托人意见__________________签名____________签字日期____________ 受委托人与患者关系___________________
谈话医师签名_______________________
签字日期________________。
植入性医疗器械使用知情同意记录单
植入性医疗器械使用知情同意记录
患者姓名：性别：年龄：科室：床位：住院号：
术前诊断：
拟行手术名称：
拟植入医疗器械名称及数量：
供应商：
生产厂商：
生产编号：型号规格：
生产批号：灭菌批号：
产品有效期：合格证：
主管医生向家属告知记录：
根据患者疾病手术治疗的情况，需要植入以上所提到的医疗器械。
医务人员将本着认真负责的工作态度，尽可能避免和防止手术意外及并发症的发生，但所植入的医疗器械仍有可能出现以下问题：
1. 植入物异物排斥反应、过敏反应。
2. 钢板、螺钉、钉棒等松动断裂、脱出，内固定失效。
3. 关节假体磨损、松动、断裂、脱位、关节废用。
4. 不同内固定物之间可能出现电解反应。
5. 植入医疗器械存在的其他潜在风险。
6. 其他：
主管医生签名：年月日
手术护士签名：年月日
病人或家属：此文本系医院提供，有关内容是医师向我告知时填写。
医师已向我详细交代和解释了手术需植入的医疗器械，本人清楚本次手术中可能发生的手术意外和并发症以及植入医疗器械的风险，同意施行本手术和植入上述医疗器械。
患者本人签名：患者家属签名：
联系地址及电话：与患者关系：
年月日时年月日时。
医院临时起搏器置入术知情同意书
医院临时起搏器置入术知情同意书姓名性别出生日期病历号1.这是一份有关临时起搏器置入术的知情同意书。
目的是告诉您，医生建议您/家属进行临时起搏器置入术的相关事宜。
请您仔细阅读，提出与本次置入术相关的任何疑问，并决定是否同意进行临时起搏器置入术。
2.由于已知或未知的原因，临时起搏器置入术有可能：达不到预期结果;出现并发症，发生损伤甚至死亡等。
因此，医生不能对临时起搏器置入术是否成功或最终疗效作出任何保证。
您有权知道临时起搏器置入术的过程和目的、存在的风险、预期的效果及对人体的影响。
在没有令您知情并获得您签署的书面同意前，医生不能对您/家属施行临时起搏器置入术。
在临时起搏器置入术实施前的任何时间，您都有权选择接受或拒绝本次手术。
3.担任本次操作的医生：助手：4.您/家属目前的诊断：5.医生会用通俗易懂的语言向您解释以下内容。
5.1 临时起搏器置入术的手术简介、目的、预期的效果：临时心脏起搏植入术是根据患者的实际情况，将临时起搏电极导线在X线的指导下经周围血管送到心脏的指定部位，通过测试确定起搏和感知功能良好后，与体外临时起搏器相连，进行临时性心脏起搏，治疗心动过缓或终止心动过速等的一种治疗方法。
目的是通过心脏起搏，缓解缓慢性心律失常的症状或降低猝死的发生率，部分患者通过心脏再同步化治疗达到部分缓解心衰症状，降低死亡率。
5.2 可能伴随的不适、并发症或风险，包括但不限于：（1）麻醉并发症，严重者可致过敏性休克，危及生命。
（2）难以控制的出血，严重者可导致休克，以及在抢救过程中因输血引起不良后果。
（3）心律失常，严重者可出现心室颤动、传导阻滞、心搏骤停。
（4）术中、术后出现急性心肌缺血、心肌梗死及急性心力衰竭等。
（5）术中、术后发生感染（包括局部及全身）。
（6）穿刺造成血胸、气胸、血气胸。
（7）穿刺部位出现皮下血肿、动静脉瘘、假性动脉瘤、腹膜后血肿，必要时需外科手术等。
（8）术中损伤心脏血管，发生心肌穿孔、心脏破裂及动脉夹层等;术中损伤周围神经及邻近器官等。
临时起搏器植入术前知情同意书
临时起搏器植入术前知情同意书姓名性别年龄身高体重住址电话诊断：临时起搏器植入术适应症□心脏停跳。
□病态窦房结综合症□房室传导阻滞□急性心肌梗死心功能Killp分级级。
□各种急性病理状态引起的暂时性缓慢性心律失常的过渡性治疗，如：急性心肌炎、药物中毒及其他中毒、电解质紊乱等。
□植入永久性起搏器的过渡性保驾措施，尤其是需更换起搏器的起搏器依赖者。
□临床诊断治疗过程中可能发生严重心律失常或心脏骤停者，作为预防性或保护性措施□快速性心律失常，药物复律无效或不宜进行药物复律电复律，需超速起搏予以终止者。
□其他：起搏方法:床旁无透视经静脉插管紧急起搏：导管植入途径：□锁骨下静脉左/右□颈内静脉左/右□股静脉左/右可能发生的情况和准备采取的对策：□局部穿刺造成假性动脉瘤的形成，严重者需手术纠正。
□插管失败，局部出血组织损伤，血肿，血栓形成，气栓，气胸，血胸，皮下气肿等。
□插管后可导致淋巴液和静脉血液回流受阻，肢体肿胀，插管部位感染，导管阻塞影响治疗效果，以致不能继续治疗等。
□麻醉意外。
□手术出血，神经损伤，远端肢体组织缺血综合征，肢体坏死，截肢。
□感染，败血症等。
□由于患者自身血管条件原因可导致动－静脉瘘手术失败。
□动－静脉瘘成形术后加重心脏负荷，可能导致心力衰竭、心律失常，严重者导致死亡。
□临时心脏起搏并发症：心律失常、导管脱位、感染、心肌穿孔、心脏压塞、导管断裂或不完全断裂、导管打结等。
□其他料想不到的情况上述情况有的后果严重，甚至威胁生命，当发生合并症后，医院保证给患者以积极的治疗抢救，治疗或抢救所有费用均由患者负担。
如同意，请签字。
患者意见:我已认真阅读、聆听并完全理解上述条款，我愿意并自愿配合医护人员进行必要的相关医疗行为。
患者签字：日期家属(或法定代理人)意见:我己认其阅读、聆听所并完全理解上述条款，我同意患者目前治疗.因患者病情所需，我代表患者及家属在此签字，并承担一切与此相关的法律。
家属(或法定代理人)签字：日期医生签字：日期。
临时起搏器知情同意书
**县人民医院
临时起搏器安置术知情同意书
姓名：性别：年龄：科室：床号：住院号：
该技术是一种有创伤性方法，是对某些心血管疾病的重要的治疗方法之一，但在检查或治疗过程中，由于病变的性质和程度等原因，可能有如下并发症：
1、出血、穿刺伤口局部血肿（包括假性动脉瘤及囊袋血肿）、大出血、血管破裂、消化道、泌尿道及脑出血、心包填塞等；
2、过敏性反应：术中所用药物可致皮肤过敏、呼吸困难、过敏性休克、溶血反应等；
3、休克：低血容量性休克、心源性休克、迷走反射等；
4、栓塞：全身各脏器（心、脑、肺、肾、四肢等）血管栓塞及导管断入体内、动脉夹层等并发症等；
5、严重的心律失常：致命的心律失常、心动过缓、室颤、心跳骤停、猝死等；
6、少数病人由于卧床出现腹胀、腰痛、大小便不适而需导尿治疗；
7、由于起搏器选择和起搏方式不同，个别患者可出现起起搏器介导的心律失常；
8、由于患者个体差异或平时注意不够出现起搏器导线脱位或致瓣膜关闭不全甚至出现心功能不全等并发症或因此需行重新安置；
9、各种严重的并发症中个别需要立即行开胸手术、出现抢救无效死亡或虽抢救有效但致终生残废和植物人等，倘若出现上述情况，我们将尽力抢救。
以上情况均与家属详谈，家属表示理解并同意该项检查或治疗。
患者签名：患者委托家属签名：
谈话医生签名：
年月日。
XXX医院临时起博器电极植入术志愿书
xxx医院临时起搏电极置入术志愿书患者姓名性别年龄科室床号住院号/门诊号：一、病情诊断及拟实施医疗方案1、疾病名称（可以为初步诊断）：2、拟实施的医疗方案：心脏临时起搏电极置入术3、实施本医疗方案的原因和目的：经股静脉心脏临时电极置入后改善心动过缓所致器官功能缺血。
4、拟实施医疗方案及其风险和注意事项：实施本医疗方案可能发生的医疗意外及并发症包括但不限于：（1）局部感染或败血症：局部穿刺点发生红、肿、热、痛，或全身感染如发热、寒战等；（2）局麻药过敏，药物毒性反应；（3）穿刺部位局部血肿，动脉瘤、动静脉瘘。
（4）局部器官、神经损伤；（5）置入失败，置入导线脱落，需重新置入。
（6）渗液、渗血；（7）穿刺管折断、遗留、堵塞等；静脉血栓形成，血栓脱落致肺栓塞可能；（8）血管迷走反射；（9）心血管症状：穿刺期间可发生心脏破裂、心包填塞、高血压、脑血管意外、心律失常、室性心动过速、室颤、心跳呼吸骤停等；（10）患者心率持续未能恢复可能需置入永久起博器。
除上述情况外，本医疗措施尚有可能发生的其他并发症或者需要提请患者及家属特别注意的其他事项，如：。
二、医师声明1、根据患者的病情，患者需要进行上述诊断、治疗措施。
该措施是一种有效的诊断、治疗手段，一般来说是安全的，但由于该措施具有创伤性和风险性，因此医师不能向患者保证措施的效果。
一旦发生上述风险或其他意外情况，医师将从维护患者利益出发积极采取应对措施。
2、我已经尽量以患者所能了解之方式，解释该措施的相关信息，特别是下列事项：□实施该措施的原因、目的、风险；□并发症及可能处理方式；□不实施该措施可能发生的后果及其它可替代诊疗方式；□如另有关于此措施的相关说明资料，我已经交付患者。
3、我已经给予患者充足时间，询问下列有关拟实施医疗措施的问题，并给予答复（如无请填写“无”）：（1）（2）医师签名：日期：年月日时间：时分三、患方声明1、医师已向我解释，并且我已经了解实施该医疗措施的必要性、步骤、风险、成功率之相关信息。
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***医院临时起搏器植入术前知情同意书姓名性别年龄身高体重住址电话
诊断：
临时起搏器植入术适应症
□心脏停跳。
□病态窦房结综合症
□房室传导阻滞
□急性心肌梗死心功能Killp分级级。
□各种急性病理状态引起的暂时性缓慢性心律失常的过渡性治疗，如：急性心肌炎、药物中毒及其他中毒、电解质紊乱等。
□植入永久性起搏器的过渡性保驾措施，尤其是需更换起搏器的起搏器依赖者。
□临床诊断治疗过程中可能发生严重心律失常或心脏骤停者，作为预防性或保护性措施□快速性心律失常，药物复律无效或不宜进行药物复律电复律，需超速起搏予以终止者。
□其他：
起搏方法:床旁无透视经静脉插管紧急起搏：
导管植入途径：
□锁骨下静脉左/右□颈内静脉左/右□股静脉左/右
可能发生的情况和准备采取的对策：
□局部穿刺造成假性动脉瘤的形成，严重者需手术纠正。
□插管失败，局部出血组织损伤，血肿，血栓形成，气栓，气胸，血胸，皮下气肿等。
□插管后可导致淋巴液和静脉血液回流受阻，肢体肿胀，插管部位感染，导管阻塞影响治疗效果，以致不能继续治疗等。
□麻醉意外。
□手术出血，神经损伤，远端肢体组织缺血综合征，肢体坏死，截肢。
□感染，败血症等。
□由于患者自身血管条件原因可导致动－静脉瘘手术失败。
□动－静脉瘘成形术后加重心脏负荷，可能导致心力衰竭、心律失常，严重者导致死亡。
□临时心脏起搏并发症：心律失常、导管脱位、感染、心肌穿孔、心脏压塞、导管断裂或不完全断裂、导管打结等。
□其他料想不到的情况
上述情况有的后果严重，甚至威胁生命，当发生合并症后，医院保证给患者以积极的治疗抢救，治疗或抢救所有费用均由患者负担。
如同意，请签字。
患者意见:我已认真阅读、聆听并完全理解上述条款，我愿意并自愿配合医护人员进行必要的相关医疗行为。
患者签字：日期
家属(或法定代理人)意见:我己认其阅读、聆听所并完全理解上述条款，我同意患者目前治疗.因患者病情所需，我代表患者及家属在此签字，并承担一切与此相关的法律。
家属(或法定代理人)签字：日期
医生签字：日期。