Vigileo_血流动力学监测
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Pupert Pearse et la,Critical Care 2005
160 135 110 85 60 0
T0
50
T1 T2
100 150 200
T0
50
T1 T2
100 150 200
Time/mins
Heart Rate
120 110
Time/mins
pHi
7.45 7.4
pHi
Heart Rate/bpm
100 90 80 70 60 50 40 0
7.35 7.3
PPV (%)
45 40 35
• 当SVV或PPV＞13％时，能通过扩容来增加CO或SV 30
n = 24 • 当SVV或PPV＜13％时，扩容并不能增加CO或SV 25
20
Non-responders
13 %
15
10 5
Responders
n = 16
Michard et al. AJRCCM 2000
实时心排量 监测
被动抬腿Passive Leg Raising - PLR
实时心排量 Байду номын сангаас测
CO或SV增加小于10％ 不予液体治疗
带自主呼吸模式的机械通气病人
PLR引起的△ABF ≥10％说明血容量不足，
△ABF ＜10％说明血容量充足
10%
△ABF＜15%
△ABF≥15%
△ABF＜15%
△ABF≥15%
经外周动脉连续心排量监测技 术
爱德华（上海）医疗用品有限公司
唐杰
Edwards Lifesciences
• 爱德华是血流动力学监测领域的领导者 • 市场份额在全球占有率为76%
Edwards 50年风雨历程
Mr. Edwards 一个 当Edwards遇到年轻的 60岁的退休老人， 外科医生Dr. Albert 拥有63项个人专利。Starr，他们合作研发出 于1958年设立了世 世界上第一个人工机械 界上第一个心脏中 的球笼二尖瓣，并用 Starr-Edwards 命名。 心。
高
常规监测
年龄
ASA 合并症 手术范围 创伤手术 急诊手术 失血 大量的体液转移
SVV液体管理流程
SVV应用的条件
• 潮气量≥8ml/kg
• 无自主呼吸的机械通气模式（CMV）
• 心律整齐
胸膜内压力变化减小
每搏量
小的∆SV
∆P
大的 ∆SV
低潮气量 自主呼吸
左心前负荷
高危患者筛选
全身炎症反应综合征（SIRS） 2个表现 + 全身组织 缺氧表现 体温<36℃或≥38℃ ≤90mmHg 心率>90次/分 呼吸>20次/分或PaCO2<32mmHg 4mmol/L WBC>12,000/mm3或<4000/mm3 或幼稚杆状核细胞>10% 收缩压
或 乳酸≥
给氧±气管内插管和机械通气
左心室血量增多，导 致此时 SV 立刻上升
肺静脉系统血量 供给下降
肺静脉系统血 量输出上升
肺静脉系统血量空虚
左心室血量补给减少，延迟性SV
SVV的产生机制
每搏量
SVV小
∆P
∆SV
SVV大
∆SV ∆P
呼吸导致每搏量的变化可判断 当前所处FS曲线的具体位点
左心前负荷
∆P = 每次机械通气引起前负荷的变化
纠正SVV不是目标，SVV仅仅是一个工具
预先优化患者状态可以改善预后
早期优化改善治疗效果, 但仅限于高 危人群
Kern & Shoemaker. Crit Care Med 30:1686-92, 2002
高风险外科手术病人
基于SVV围术期液体管理流程
对外科手术的危险性进行评估
低
中
考虑 CO、SV、 ScvO2 监测
中心静脉氧定量导管和连续动脉压监测
镇静、肌松（如 有插管） 晶体 胶体 血管活性药物
输血至红细胞压积大 于30% 达标 正性肌力药物
住院
试验结果
2001年Dr. Rivers在 NEJM 发表了试验结果
– 死亡率降低34% – 费用节约$12,000 – 住院天数减少3.8天
外伤和失血性休克
Scalea等对以中心静脉氧饱和度（CVO2）为 工 具，来判断送到ED的外伤病人是否存在失血 进行了 研究 。有39%的病人CVO2不足65%，这些 病人的 失血量比估计的要大得多（800ml以上），伤 情也比
Monnet et la.Crit Care Med 2006
无机械通气的自主呼吸病人
PLR引起的△CO或△SV ≥12％说明血容量不
足，△CO或△SV ＜12％说明血容量充足
△CO＜12%
△CO≥12%
△CO＜12%
△CO≥12%
Maizel et la.Intensive Care Med 2007
Scalea TM et al.J Trauma 1990
外伤和失血性休克
Scalea TM et al.J Trauma 1990
中心静脉氧饱和度是明确外伤病人失血的一项 更可 靠的指标，能帮助早期确认需要输血的病人。
高危外科病人
Pearse分析了118例患者的数据,发现术后 ScvO2在 64.4％以下的病人发生并发症的风险更大， 未发 大手术后ScvO2降低是很常见的，与术后并发 并发症的患者术后8小时内ScvO2的平均值是 症的 75% 增加相关。
-Rivers, Central Venous Oximetry in the critically ill patients
Systolic Blood Pressure
Systolic BP/mmHg
Stroke Volume
120
Stroke Volume/mls
110 100 90 80 70 60 0
是
不输液 （强心、扩 血管）
是否心律规则？
是
输液 (或降低Vt或 /和PEEP)
<13%
SVV结果
>13%
?
•低潮气量 •自主呼吸 •心律失常
SVV无法应用
其它预测容量反应的指标
• 快速液体负荷RFL
• 被动抬腿PLR
被动抬腿Passive Leg Raising - PLR
CO或SV增加10％以上 给予液体治疗
齐全的产品
完善的服务
提供齐全的治疗终末期心血管疾病的产品 和服务:
–心脏外科手术类产品
–麻醉及重症监护类产品
–血管类产品
围手术期液体管理
Vigileo提供的参数
标签
参数
心排量
正常范围/单位
4.8－ 8 L/min
CO
ScvO2**
中心静脉血氧饱和度
混合静脉血氧饱和度
60 － 80%
60 － 80% 2.5－4.0L/min/m2
T0
50
T1 T2
100
7.25
150 200
0
T0
50
T1 100 T2
Time/mins
150
200
Time/mins
T0 –基础值
T1–出血后
T2–输血前
Hamilton-Davis et al. Int Care Med 1997;23:276-81
CVP不能准确预测前负荷状况
△CI≥15% △CI＜15%
0
心功能对SVV的影响
每搏量
心功能亢奋
心功能正常
心功能衰竭
左心前负荷
PEEP对SVV的影响
每搏量
心功能正常
左心前负荷
PEEP＝10 PEEP＝0
潮气量对SVV的影响
每搏量
小的∆SV
∆P
大的 ∆SV
低潮气量 自主呼吸
左心前负荷
∆P = 每次机械通气引起前负荷的变化
不能因为SVV高，就对病人进行简单的液体治疗
每搏量变异度SVV-精确指导容量管理
SVV =
SVmax - SVmin
SVmean
正常值＜13％
SVV的产生机制
机械通气吸气相 胸腔内压 肺静脉毛细血管内大量血 液被挤压入左心室
肺静脉毛细血 肺静脉毛细血管 管被挤压，使 被挤压，使得肺 得肺血管阻力 血管阻力 PVR立 PVR立刻上升 刻上升
1960年9月21日，52岁的农 场主Philip Amundson 成为 世界上第一个使用人工机械 二尖瓣的病人，并存活了十 多年，最终由于其他原因病 逝。1961年Edwards又推出 世界上第一个主动脉瓣膜。
Edwards 50年风雨历程
Dr. Jeremy Swan and Dr. William Ganz
是否动脉压力波形非常准确？（进行冲洗试验）
是
病员是否存在自主呼吸干扰？ 或潮气量< 8mL/kg 或存在心律失常？ 不输液 （强心、扩 △SV<10% 血管）
是
输液 △SV>10% (或降低 PEEP)
PLR结果
中心静脉血氧饱和度 ScvO2
ScvO2
什么是ScvO2 ?
ScvO2是上腔静脉血氧饱和度
• 测定心输出量是否与组织氧需求相一致，
如果不是... • 决定需要纠正哪些血流动力学指标来重
新建立氧供需平衡以达到最佳心功能和
混合静脉血氧饱和度储备
为什么传统的生命体征监测是 不够的？
• “发生失血时，SVR 相应增加，即使CO 已经显著下降， MAP 仍可维持正常，直到失血量达到总血容量的 18%。”
-Pinsky, Payan, Functional hemodynamic monitoring, Pg 93
• “在某些情况下，单纯依靠血压监测可能导致死亡率上升。”
-Pinsky, Payan, Functional hemodynamic monitoring, Pg 93
• 血压反映 心输出量(CO) & 外周血管阻力(SVR)之间的关系 • “50%以上从休克中复苏回来的患者，即使生命体征正常，仍然 存在低灌注现象( 乳酸升高, ScvO2低) ”
SVV 23% SVV 45%
SVV 12% SVV 05%
SVV、 △PP、CVP、PCWP的关系
• SVV和△PP能正确反应前负荷变化 • CVP和PCWP的变化与输液无明显关 系
M.Cannesson,et al. European Journal of Anaesthesiology 2007
• 1970年Swan-Ganz导管在爱德华 实验室诞生
脱胎换骨 更臻完美
爱德华实验室曾被美国医疗用品公司收购;
1985年被美国百特医疗用品有限公司收购,成为百特
公司的心血管产品部;
2000年4月1日脱离美国百特医疗用品有限公司, 成为
一家在美国NASDAQ独立上市的公司, 定名为
爱德华生命科学世界贸易公司(EW)
PLR和RFL产生机制
每搏量
∆P
∆SV
∆SV ∆P
左心前负荷
∆P = 每次机械通气引起前负荷的变化
PLR临床特点
• 操作简单 • 利用自身体液进行可逆的RFL • 避免了不必要的并且可能对机体有害的RFL 的应用（如肺水肿）
临床使用PLR指南
是否病员需要调整SV或CO
（通过临床检查、SV、CO或ScvO2监测，乳酸水平和肾功能情况等） 是
Osman et al. Crit Care Med 2007
肺动脉楔压不能准确预测前负荷状况
△CI≥15% △CI＜15%
Osman et al. Crit Care Med 2007
如何进行容量管理
Bellamy M. BJA 2006;97:755-7
帮助液体管理的参数
• • • • 心排量CO 每搏量SV 每博量变异度SVV或脉搏压变异度PPV 中心静脉血氧饱和度ScvO2
ScvO2代表在组织水平上氧供和氧耗平衡的结
果;
ScvO2＝氧供－氧耗
ScvO2正常值： 60-80%
与SvO2有很好的相关性
临床应用
• • • • • • 严重感染和感染性休克 外伤和失血性休克 高危外科病人 急性充血性心力衰竭失代偿 心脏停搏 心脏停搏复苏后
Cindy Goodrich.Crit Care Nurs Clin N Am 18(2006)203-209
∆P = 每次机械通气引起前负荷的变化
临床使用SVV指南
Anesthesiology 2005
是否病员需要调整SV或CO
（通过临床检查、SV、CO或ScvO2监测，乳酸水平和肾功能情况等） 是
动脉压力波形是否准确？（进行冲洗试验）
是
病员是否存在自主呼吸干扰？（临床检
查、气道压力曲线） 否
潮气量是否> 8mL/kg
SvO2**
CI SV SVI SVV SVR SVRI
心指数 每搏量 每搏指数 每搏量变异度 全身血管阻力 全身血管阻力指数 60－100ml/beat 33-47ml/beat/ m2 ＜13% 800－1200dynes-sec/cm5 1970－2390 dn-s/cm5
血流动力学监测的目的是评估循 环功能:
严重感染和感染性休 克
• 1998年 Dr. Rivers提出了早期目标引导性治 疗(EGDT) 方案: EGDT在治疗严重脓毒血 症及败血症休克中的应用 • 爱德华在Irvine为Dr. Rivers发明了中心静脉 血氧饱和度监测导管。
Rivers, E. et. al. N Engl J Med 2001;345:1368-1377
160 135 110 85 60 0
T0
50
T1 T2
100 150 200
T0
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T1 T2
100 150 200
Time/mins
Heart Rate
120 110
Time/mins
pHi
7.45 7.4
pHi
Heart Rate/bpm
100 90 80 70 60 50 40 0
7.35 7.3
PPV (%)
45 40 35
• 当SVV或PPV＞13％时，能通过扩容来增加CO或SV 30
n = 24 • 当SVV或PPV＜13％时，扩容并不能增加CO或SV 25
20
Non-responders
13 %
15
10 5
Responders
n = 16
Michard et al. AJRCCM 2000
实时心排量 监测
被动抬腿Passive Leg Raising - PLR
实时心排量 Байду номын сангаас测
CO或SV增加小于10％ 不予液体治疗
带自主呼吸模式的机械通气病人
PLR引起的△ABF ≥10％说明血容量不足，
△ABF ＜10％说明血容量充足
10%
△ABF＜15%
△ABF≥15%
△ABF＜15%
△ABF≥15%
经外周动脉连续心排量监测技 术
爱德华（上海）医疗用品有限公司
唐杰
Edwards Lifesciences
• 爱德华是血流动力学监测领域的领导者 • 市场份额在全球占有率为76%
Edwards 50年风雨历程
Mr. Edwards 一个 当Edwards遇到年轻的 60岁的退休老人， 外科医生Dr. Albert 拥有63项个人专利。Starr，他们合作研发出 于1958年设立了世 世界上第一个人工机械 界上第一个心脏中 的球笼二尖瓣，并用 Starr-Edwards 命名。 心。
高
常规监测
年龄
ASA 合并症 手术范围 创伤手术 急诊手术 失血 大量的体液转移
SVV液体管理流程
SVV应用的条件
• 潮气量≥8ml/kg
• 无自主呼吸的机械通气模式（CMV）
• 心律整齐
胸膜内压力变化减小
每搏量
小的∆SV
∆P
大的 ∆SV
低潮气量 自主呼吸
左心前负荷
高危患者筛选
全身炎症反应综合征（SIRS） 2个表现 + 全身组织 缺氧表现 体温<36℃或≥38℃ ≤90mmHg 心率>90次/分 呼吸>20次/分或PaCO2<32mmHg 4mmol/L WBC>12,000/mm3或<4000/mm3 或幼稚杆状核细胞>10% 收缩压
或 乳酸≥
给氧±气管内插管和机械通气
左心室血量增多，导 致此时 SV 立刻上升
肺静脉系统血量 供给下降
肺静脉系统血 量输出上升
肺静脉系统血量空虚
左心室血量补给减少，延迟性SV
SVV的产生机制
每搏量
SVV小
∆P
∆SV
SVV大
∆SV ∆P
呼吸导致每搏量的变化可判断 当前所处FS曲线的具体位点
左心前负荷
∆P = 每次机械通气引起前负荷的变化
纠正SVV不是目标，SVV仅仅是一个工具
预先优化患者状态可以改善预后
早期优化改善治疗效果, 但仅限于高 危人群
Kern & Shoemaker. Crit Care Med 30:1686-92, 2002
高风险外科手术病人
基于SVV围术期液体管理流程
对外科手术的危险性进行评估
低
中
考虑 CO、SV、 ScvO2 监测
中心静脉氧定量导管和连续动脉压监测
镇静、肌松（如 有插管） 晶体 胶体 血管活性药物
输血至红细胞压积大 于30% 达标 正性肌力药物
住院
试验结果
2001年Dr. Rivers在 NEJM 发表了试验结果
– 死亡率降低34% – 费用节约$12,000 – 住院天数减少3.8天
外伤和失血性休克
Scalea等对以中心静脉氧饱和度（CVO2）为 工 具，来判断送到ED的外伤病人是否存在失血 进行了 研究 。有39%的病人CVO2不足65%，这些 病人的 失血量比估计的要大得多（800ml以上），伤 情也比
Monnet et la.Crit Care Med 2006
无机械通气的自主呼吸病人
PLR引起的△CO或△SV ≥12％说明血容量不
足，△CO或△SV ＜12％说明血容量充足
△CO＜12%
△CO≥12%
△CO＜12%
△CO≥12%
Maizel et la.Intensive Care Med 2007
Scalea TM et al.J Trauma 1990
外伤和失血性休克
Scalea TM et al.J Trauma 1990
中心静脉氧饱和度是明确外伤病人失血的一项 更可 靠的指标，能帮助早期确认需要输血的病人。
高危外科病人
Pearse分析了118例患者的数据,发现术后 ScvO2在 64.4％以下的病人发生并发症的风险更大， 未发 大手术后ScvO2降低是很常见的，与术后并发 并发症的患者术后8小时内ScvO2的平均值是 症的 75% 增加相关。
-Rivers, Central Venous Oximetry in the critically ill patients
Systolic Blood Pressure
Systolic BP/mmHg
Stroke Volume
120
Stroke Volume/mls
110 100 90 80 70 60 0
是
不输液 （强心、扩 血管）
是否心律规则？
是
输液 (或降低Vt或 /和PEEP)
<13%
SVV结果
>13%
?
•低潮气量 •自主呼吸 •心律失常
SVV无法应用
其它预测容量反应的指标
• 快速液体负荷RFL
• 被动抬腿PLR
被动抬腿Passive Leg Raising - PLR
CO或SV增加10％以上 给予液体治疗
齐全的产品
完善的服务
提供齐全的治疗终末期心血管疾病的产品 和服务:
–心脏外科手术类产品
–麻醉及重症监护类产品
–血管类产品
围手术期液体管理
Vigileo提供的参数
标签
参数
心排量
正常范围/单位
4.8－ 8 L/min
CO
ScvO2**
中心静脉血氧饱和度
混合静脉血氧饱和度
60 － 80%
60 － 80% 2.5－4.0L/min/m2
T0
50
T1 T2
100
7.25
150 200
0
T0
50
T1 100 T2
Time/mins
150
200
Time/mins
T0 –基础值
T1–出血后
T2–输血前
Hamilton-Davis et al. Int Care Med 1997;23:276-81
CVP不能准确预测前负荷状况
△CI≥15% △CI＜15%
0
心功能对SVV的影响
每搏量
心功能亢奋
心功能正常
心功能衰竭
左心前负荷
PEEP对SVV的影响
每搏量
心功能正常
左心前负荷
PEEP＝10 PEEP＝0
潮气量对SVV的影响
每搏量
小的∆SV
∆P
大的 ∆SV
低潮气量 自主呼吸
左心前负荷
∆P = 每次机械通气引起前负荷的变化
不能因为SVV高，就对病人进行简单的液体治疗
每搏量变异度SVV-精确指导容量管理
SVV =
SVmax - SVmin
SVmean
正常值＜13％
SVV的产生机制
机械通气吸气相 胸腔内压 肺静脉毛细血管内大量血 液被挤压入左心室
肺静脉毛细血 肺静脉毛细血管 管被挤压，使 被挤压，使得肺 得肺血管阻力 血管阻力 PVR立 PVR立刻上升 刻上升
1960年9月21日，52岁的农 场主Philip Amundson 成为 世界上第一个使用人工机械 二尖瓣的病人，并存活了十 多年，最终由于其他原因病 逝。1961年Edwards又推出 世界上第一个主动脉瓣膜。
Edwards 50年风雨历程
Dr. Jeremy Swan and Dr. William Ganz
是否动脉压力波形非常准确？（进行冲洗试验）
是
病员是否存在自主呼吸干扰？ 或潮气量< 8mL/kg 或存在心律失常？ 不输液 （强心、扩 △SV<10% 血管）
是
输液 △SV>10% (或降低 PEEP)
PLR结果
中心静脉血氧饱和度 ScvO2
ScvO2
什么是ScvO2 ?
ScvO2是上腔静脉血氧饱和度
• 测定心输出量是否与组织氧需求相一致，
如果不是... • 决定需要纠正哪些血流动力学指标来重
新建立氧供需平衡以达到最佳心功能和
混合静脉血氧饱和度储备
为什么传统的生命体征监测是 不够的？
• “发生失血时，SVR 相应增加，即使CO 已经显著下降， MAP 仍可维持正常，直到失血量达到总血容量的 18%。”
-Pinsky, Payan, Functional hemodynamic monitoring, Pg 93
• “在某些情况下，单纯依靠血压监测可能导致死亡率上升。”
-Pinsky, Payan, Functional hemodynamic monitoring, Pg 93
• 血压反映 心输出量(CO) & 外周血管阻力(SVR)之间的关系 • “50%以上从休克中复苏回来的患者，即使生命体征正常，仍然 存在低灌注现象( 乳酸升高, ScvO2低) ”
SVV 23% SVV 45%
SVV 12% SVV 05%
SVV、 △PP、CVP、PCWP的关系
• SVV和△PP能正确反应前负荷变化 • CVP和PCWP的变化与输液无明显关 系
M.Cannesson,et al. European Journal of Anaesthesiology 2007
• 1970年Swan-Ganz导管在爱德华 实验室诞生
脱胎换骨 更臻完美
爱德华实验室曾被美国医疗用品公司收购;
1985年被美国百特医疗用品有限公司收购,成为百特
公司的心血管产品部;
2000年4月1日脱离美国百特医疗用品有限公司, 成为
一家在美国NASDAQ独立上市的公司, 定名为
爱德华生命科学世界贸易公司(EW)
PLR和RFL产生机制
每搏量
∆P
∆SV
∆SV ∆P
左心前负荷
∆P = 每次机械通气引起前负荷的变化
PLR临床特点
• 操作简单 • 利用自身体液进行可逆的RFL • 避免了不必要的并且可能对机体有害的RFL 的应用（如肺水肿）
临床使用PLR指南
是否病员需要调整SV或CO
（通过临床检查、SV、CO或ScvO2监测，乳酸水平和肾功能情况等） 是
Osman et al. Crit Care Med 2007
肺动脉楔压不能准确预测前负荷状况
△CI≥15% △CI＜15%
Osman et al. Crit Care Med 2007
如何进行容量管理
Bellamy M. BJA 2006;97:755-7
帮助液体管理的参数
• • • • 心排量CO 每搏量SV 每博量变异度SVV或脉搏压变异度PPV 中心静脉血氧饱和度ScvO2
ScvO2代表在组织水平上氧供和氧耗平衡的结
果;
ScvO2＝氧供－氧耗
ScvO2正常值： 60-80%
与SvO2有很好的相关性
临床应用
• • • • • • 严重感染和感染性休克 外伤和失血性休克 高危外科病人 急性充血性心力衰竭失代偿 心脏停搏 心脏停搏复苏后
Cindy Goodrich.Crit Care Nurs Clin N Am 18(2006)203-209
∆P = 每次机械通气引起前负荷的变化
临床使用SVV指南
Anesthesiology 2005
是否病员需要调整SV或CO
（通过临床检查、SV、CO或ScvO2监测，乳酸水平和肾功能情况等） 是
动脉压力波形是否准确？（进行冲洗试验）
是
病员是否存在自主呼吸干扰？（临床检
查、气道压力曲线） 否
潮气量是否> 8mL/kg
SvO2**
CI SV SVI SVV SVR SVRI
心指数 每搏量 每搏指数 每搏量变异度 全身血管阻力 全身血管阻力指数 60－100ml/beat 33-47ml/beat/ m2 ＜13% 800－1200dynes-sec/cm5 1970－2390 dn-s/cm5
血流动力学监测的目的是评估循 环功能:
严重感染和感染性休 克
• 1998年 Dr. Rivers提出了早期目标引导性治 疗(EGDT) 方案: EGDT在治疗严重脓毒血 症及败血症休克中的应用 • 爱德华在Irvine为Dr. Rivers发明了中心静脉 血氧饱和度监测导管。
Rivers, E. et. al. N Engl J Med 2001;345:1368-1377