医院药物临床应用评价制度2016版
2016卫计委最新发布《医疗质量管理办法》
医疗质量管理办法中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会令第10号中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会2016-10-14第10号《医疗质量管理办法》已于2016年7月26日经国家卫生计生委委主任会议讨论通过，现予公布，自2016年11月1日起施行。
主任：李斌2016年9月25日医疗质量管理办法第一章总则第一条为加强医疗质量管理，规范医疗服务行为，保障医疗安全，根据有关法律法规，制定本办法。
第二条本办法适用于各级卫生计生行政部门以及各级各类医疗机构医疗质量管理工作。
第三条国家卫生计生委负责全国医疗机构医疗质量管理工作。
县级以上地方卫生计生行政部门负责本行政区域内医疗机构医疗质量管理工作。
国家中医药管理局和军队卫生主管部门分别在职责范围内负责中医和军队医疗机构医疗质量管理工作。
第四条医疗质量管理是医疗管理的核心，各级各类医疗机构是医疗质量管理的第一责任主体，应当全面加强医疗质量管理，持续改进医疗质量，保障医疗安全。
第五条医疗质量管理应当充分发挥卫生行业组织的作用，各级卫生计生行政部门应当为卫生行业组织参与医疗质量管理创造条件。
第二章组织机构和职责第六条国家卫生计生委负责组织或者委托专业机构、行业组织（以下称专业机构）制订医疗质量管理相关制度、规范、标准和指南，指导地方各级卫生计生行政部门和医疗机构开展医疗质量管理与控制工作。
省级卫生计生行政部门可以根据本地区实际，制订行政区域医疗质量管理相关制度、规范和具体实施方案。
县级以上地方卫生计生行政部门在职责范围内负责监督、指导医疗机构落实医疗质量管理有关规章制度。
第七条国家卫生计生委建立国家医疗质量管理与控制体系，完善医疗质量控制与持续改进的制度和工作机制。
各级卫生计生行政部门组建或者指定各级、各专业医疗质量控制组织（以下称质控组织）落实医疗质量管理与控制的有关工作要求。
第八条国家级各专业质控组织在国家卫生计生委指导下，负责制订全国统一的质控指标、标准和质量管理要求，收集、分析医疗质量数据，定期发布质控信息。
粒细胞缺乏伴发热处理
初始经验性抗菌药物治疗
• 在感染危险度和耐药评估后应当立即经验性使用抗菌药物。 • 初始经验性抗菌药物治疗旨在降低细菌感染所致的严重并发症和病死率。 • 其原则是覆盖可引起严重并发症或威胁生命的最常见和毒力较强的病原菌， 直至获得准确的病原学培养结果。 • 有效的经验性抗菌药物治疗需要综合评估患者（危险度分层、感染部位、脏 器功能、耐药危险因素）、细菌（当地以及本单位／科室的流行病学和耐药 监测数据）以及抗菌药物本身（广谱、药物代谢动力学／药物效应动力学、 不良反应等）等多方面因素，选择具有杀菌活性、抗假单胞菌活性且安全性 良好的广谱抗菌药物，并需注意与治疗原发病药物（如造血系统肿瘤的化疗 药物、免疫抑制剂等）之间是否存在不良反应的叠加。
• ANC（absolute neutrophil count） • *正常范围：1.8－6.0×109/L；
• *中性粒细胞数目越低，感染的机会越大；
• • &当ANC<0.5×109/L ，感染几率增加； &当ANC<0.1×109/L，特别是持续时间> 1周，感染的几 率 大大增加；
•Байду номын сангаас
&极低ANC持续时间>2周，几乎不可避免地发生任何严重和 难治性感染。
低危患者
• 初始治疗可以在门诊或住院接受口服或静脉注射经验性抗菌药 物治疗。
• 推荐联合口服环丙沙星、阿莫西林-克拉维酸、左氧氟沙星或莫 西沙星。 • 在门诊接受治疗的低危患者，应得到密切的临床观察和恰当的 医疗处理，如病情加重最好能在1 h内到达医院。 • 不能耐受口服抗菌药物治疗或不能保证在病情变化时及时到达 医院的患者应住院治疗。
粒细胞缺乏伴发热处理
黔西南州人民医院血液科
临床药物使用评估标准
临床药物使用评估标准引言本文档旨在制定一套临床药物使用评估标准，以帮助医生和临床药师对药物使用进行评估和监控。
本标准应根据国家和地区的法规和准则进行调整和适用。
以下是制定这一标准的考虑因素和主要内容。
考虑因素- 药物安全性：评估药物在患者身体内的吸收、代谢和排泄等因素对安全性的影响。
- 药物疗效：评估药物对疾病的治疗效果和预防功效。
- 患者特征：考虑患者的年龄、性别、病史、病情等个体差异。
- 用药规范：依据药物的适应症和禁忌症，确定使用药物的规范。
评估标准内容药物安全性评估评估药物的安全性应包括以下方面：- 药物的毒性和不良反应：评估药物在正常剂量下可能引起的毒性和不良反应。
- 药物相互作用：评估药物与其他药物、食物或饮料之间的相互作用。
- 药物废物处理：评估药物在排泄后对环境的影响。
药物疗效评估评估药物疗效应包括以下方面：- 疾病治疗效果：评估药物对疾病的治疗效果，如缓解症状、改善患者生活质量等。
- 预防效果：评估药物对预防疾病的效果，如疫苗的预防力等。
患者特征考虑考虑患者特征应包括以下方面：- 年龄和性别差异：评估药物在不同年龄和性别患者中的安全性和疗效差异。
- 病史和病情：评估药物在不同病史和病情患者中的适用性和疗效。
用药规范用药规范应包括以下方面：- 药物的适应症：明确药物的适应症范围，指导医生在何种情况下使用药物。
- 药物的禁忌症：明确药物的禁忌症范围，指导医生在何种情况下禁止使用药物。
结论制定一套临床药物使用评估标准，有助于提高药物使用的安全性和疗效。
该标准应根据国家和地区的法规和准则进行调整和适用，以确保医生和临床药师在药物使用过程中能够科学且规范地进行评估和监控。
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医院药品评价制度
医院药品评价制度
1.为保证患者使用药物安全、有效、经济，建立药物评价制度。
2.药物评价主要针对近 3 年内医院购进的新药。
3.原则上每季度对需要评价的药物进行一次全面的评价。
评价内容为;药物安全性评价（包括一般不良反应、严重不良反应等）;药物有效性评价（包括药品的治疗作用、治疗范围、治疗效果等）;药物经济性评价（包括药品使用费用和相对治疗费用的评价等）。
4.根据评价结果，选择疗效高、毒副反应低的药物，淘汰疗效差、毒性大的药品，为医院药品药物与治疗学委员会决策购进新药提供可靠信息。
5.搜集、评价、分析和解释药物评价数据，达到促进医院合理用药的目的，保证药学服务质量。
医疗质量管理办法(2016年版)
《医疗质量管理办法》已于2016年7月26日经国家卫生计生委委主任会议讨论通过，现予公布，自2016年11月1日起施行。
主任：李斌2016年9月25日医疗质量管理办法第一章总则第一条为加强医疗质量管理，规范医疗服务行为，保障医疗安全，根据有关法律法规，制定本办法。
第二条本办法适用于各级卫生计生行政部门以及各级各类医疗机构医疗质量管理工作。
第三条国家卫生计生委负责全国医疗机构医疗质量管理工作。
县级以上地方卫生计生行政部门负责本行政区域内医疗机构医疗质量管理工作。
国家中医药管理局和军队卫生主管部门分别在职责范围内负责中医和军队医疗机构医疗质量管理工作。
第四条医疗质量管理是医疗管理的核心，各级各类医疗机构是医疗质量管理的第一责任主体，应当全面加强医疗质量管理，持续改进医疗质量，保障医疗安全。
第五条医疗质量管理应当充分发挥卫生行业组织的作用，各级卫生计生行政部门应当为卫生行业组织参与医疗质量管理创造条件。
第二章组织机构和职责第六条国家卫生计生委负责组织或者委托专业机构、行业组织（以下称专业机构）制订医疗质量管理相关制度、规范、标准和指南，指导地方各级卫生计生行政部门和医疗机构开展医疗质量管理与控制工作。
省级卫生计生行政部门可以根据本地区实际，制订行政区域医疗质量管理相关制度、规范和具体实施方案。
县级以上地方卫生计生行政部门在职责范围内负责监督、指导医疗机构落实医疗质量管理有关规章制度。
第七条国家卫生计生委建立国家医疗质量管理与控制体系，完善医疗质量控制与持续改进的制度和工作机制。
各级卫生计生行政部门组建或者指定各级、各专业医疗质量控制组织（以下称质控组织）落实医疗质量管理与控制的有关工作要求。
第八条国家级各专业质控组织在国家卫生计生委指导下，负责制订全国统一的质控指标、标准和质量管理要求，收集、分析医疗质量数据，定期发布质控信息。
省级和有条件的地市级卫生计生行政部门组建相应级别、专业的质控组织，开展医疗质量管理与控制工作。
医院抗菌药物临床应用监测与评价制度
医院抗菌药物临床应用监测与评价制度
一、医务部负责对本院抗菌药物临床应用情况的监督检查。
二、全院住院患者抗菌药物使用率控制在5%以下，门诊患者抗菌药物处方比例控制在5%以下，急诊患者抗菌药物处方比例控制在10%以下，抗菌药物使用强度力争控制在每百人天5DDDs以下。
三、药剂科每月对全院抗菌药物使用量、使用率和使用强度等情况进行评价，对抗菌药物处方和医嘱实施专项点评,并予以通报。
四、临床科室每季度对科内抗菌药物应用情况进行总结、分析、考核、评价，制定改进措施。
五、医务部每年负责对全院抗菌药物临床应用知识培训并测评，并负责抗菌药物各项制度的实施，感染管理科负责日常监督。
六、医务部对存在抗菌药物临床不合理应用问题的医生第一次警告，第二次限制其抗菌药物处方权并按照医院医疗质量考核规定进行处罚；第三次到医务部报到，视情节参加为期1至3个月的学习，学习期间暂停处方权。
七、药师连续3次以上未按照规定审核抗菌药物处方与医嘱，或者发现处方不适宜、超常处方未进行干预且无正当理由的，取消其抗菌药物调剂资格。
八、医师处方权和药师药物调剂资格取消后，在6个月内不
得恢复。
九、医师出现下列情形之一的，医院取消其抗菌药物处方权：
1.抗菌药物培训考核不合格的；
2.未按照规定开具或使用抗菌药物处方造成严重后果的;
3.开具抗菌药物处方牟取私利的。
医疗质量管理办法2016版(卫生部)
医疗质量管理办法2016版（卫生部）医疗质量管理办法第10号《医疗质量管理办法》已于2016年7月26日经国家卫生计生委委主任会议讨论通过，现予公布，自2016年11月1日起施行。
主任：李斌2016年9月25日医疗质量管理办法第一章总则第一条为加强医疗质量管理，规范医疗服务行为，保障医疗安全，根据有关法律法规，制定本办法。
第二条本办法适用于各级卫生计生行政部门以及各级各类医疗机构医疗质量管理工作。
第三条国家卫生计生委负责全国医疗机构医疗质量管理工作。
县级以上地方卫生计生行政部门负责本行政区域内医疗机构医疗质量管理工作。
国家中医药管理局和军队卫生主管部门分别在职责范围内负责中医和军队医疗机构医疗质量管理工作。
第四条医疗质量管理是医疗管理的核心，各级各类医疗机构是医疗质量管理的第一责任主体，应当全面加强医疗质量管理，持续改进医疗质量，保障医疗安全。
第五条医疗质量管理应当充分发挥卫生行业组织的作用，各级卫生计生行政部门应当为卫生行业组织参与医疗质量管理创造条件。
第二章组织机构和职责第六条国家卫生计生委负责组织或者委托专业机构、行业组织（以下称专业机构）制订医疗质量管理相关制度、规范、标准和指南，指导地方各级卫生计生行政部门和医疗机构开展医疗质量管理与控制工作。
省级卫生计生行政部门可以根据本地区实际，制订行政区域医疗质量管理相关制度、规范和具体实_VZ_A、〉、施^方^案。
县级以上地方卫生计生行政部门在职责范围内负责监督、指导医疗机构落实医疗质量管理有关规章制度。
第七条国家卫生计生委建立国家医疗质量管理与控制体系，完善医疗质量控制与持续改进的制度和工作机制各级卫生计生行政部门组建或者指定各级、各专业医疗质量控制组织（以下称质控组织）落实医疗质量管理与控制的有关工作要求。
第八条国家级各专业质控组织在国家卫生计生委指导下，负责制订全国统一的质控指标、标准和质量管理要求，收集、分析医疗质量数据，定期发布质控信息。
医院临床检验手册2016版(一)
目录
一、**医院检验科开展检验项目组合一览表 (2)
二、临床采血管具体选择明细 (12)
三、** 医院检验科临床检验项目 (15)
一、**医院检验科开展检验项目组合一览表一、生化系列
**医院检验科开展检验项目组合一览表二、微生物系列
**医院检验科开展检验项目组合一览表三、免疫系列
**医院检验科开展检验项目组合一览表四、化学发光方法学检测
**医院检验科开展检验项目组合一览表五、常规系列
二、临床采血管具体选择明细
注：血沉专用管（黑帽）为备用采血管，用于手工血沉实验检测。
三、** 医院检验科临床检验项目
** 医院检验科临床检验项目
** 医院检验科临床检验项目
** 医院检验科临床检验项目
** 医院检验科临床检验项目
** 医院检验科临床检验项目
** 医院检验科临床检验项目
** 医院检验科临床检验项目
** 医院检验科临床检验项目
** 医院检验科临床检验项目
** 医院检验科临床检验项目
** 医院检验科临床检验项目
验科临床检验项目
** 医院检
** 医院检验科临床检验项目
** 医院检验科临床检验项目。
2016年某院蔗糖铁注射液临床使用评价及分析
2016年某院蔗糖铁注射液临床使用评价及分析倪寂;冯伟民;范赟婷【摘要】目的为临床合理应用蔗糖铁注射液提供参考.方法选取医院信息系统(HIS)2016年1月至12月所有使用蔗糖铁注射液的住院病例,对患者一般情况、临床诊断、用法用量、注意事项等资料进行回顾性分析.结果 429例患者蔗糖铁注射液使用基本合理,其中不合理应用主要为贫血类型未明确诊断、用法用量不当及溶剂品种选择不适宜等情况.结论医院临床使用蔗糖铁注射液时,需强化血清铁、血清铁蛋白等的监测,甄别贫血类型,对明确诊断为缺铁性贫血的患者方可使用该药.%Objective To provide a reference for clinical rational application of Iron Sucrose Injection. Methods All of the hospitalized patients used Iron Sucrose Injection were selected from HIS in our hospital from January to December in 2016,the general situation, clinical diagnosis,usage and dosage,precautions and other data of the patients were retrospectively analyzed. Results In 429 patients,the use of Iron Sucrose Injection was basically rational,among them,the irrational use was not clear in the diagnosis of the anemic types, usage and dosage,selection of the solvent varieties and so on. Conclusion When Iron Sucrose Injection is used in clinic,it is necessary to strengthen the detection of serum iron and serum ferritin,examine and distinguish the anemia types. The drug can only be used in the patients with definite diagnosis of iron-deficiency anemia.【期刊名称】《中国药业》【年(卷),期】2017(026)022【总页数】4页(P89-92)【关键词】蔗糖铁注射液;住院患者;用药分析;合理用药【作者】倪寂;冯伟民;范赟婷【作者单位】上海市第十人民医院崇明分院药剂科,上海 202157;上海市第十人民医院崇明分院药剂科,上海 202157;上海市第十人民医院崇明分院药剂科,上海202157【正文语种】中文【中图分类】R969.3;R954;R973+.3蔗糖铁注射液为静脉用铁剂，为多核氢氧化铁（Ⅲ）－蔗糖复合物溶液，适用于口服铁剂效果不好而需静脉铁剂治疗的患者。
卫计委令第10号-医疗质量管理办法(2016版)
医疗质量管理办法中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会令第10号《医疗质量管理办法》已于2016年7月26日经国家卫生计生委委主任会议讨论通过，现予公布，自2016年11月1日起施行。
主任：李斌2016年9月25日医疗质量管理办法第一章总则第一条为加强医疗质量管理，规范医疗服务行为，保障医疗安全，根据有关法律法规，制定本办法。
第二条本办法适用于各级卫生计生行政部门以及各级各类医疗机构医疗质量管理工作。
第三条国家卫生计生委负责全国医疗机构医疗质量管理工作。
县级以上地方卫生计生行政部门负责本行政区域内医疗机构医疗质量管理工作。
国家中医药管理局和军队卫生主管部门分别在职责范围内负责中医和军队医疗机构医疗质量管理工作。
第四条医疗质量管理是医疗管理的核心，各级各类医疗机构是医疗质量管理的第一责任主体，应当全面加强医疗质量管理，持续改进医疗质量，保障医疗安全。
第五条医疗质量管理应当充分发挥卫生行业组织的作用，各级卫生计生行政部门应当为卫生行业组织参与医疗质量管理创造条件。
第二章组织机构和职责第六条国家卫生计生委负责组织或者委托专业机构、行业组织（以下称专业机构）制订医疗质量管理相关制度、规范、标准和指南，指导地方各级卫生计生行政部门和医疗机构开展医疗质量管理与控制工作。
省级卫生计生行政部门可以根据本地区实际，制订行政区域医疗质量管理相关制度、规范和具体实施方案。
县级以上地方卫生计生行政部门在职责范围内负责监督、指导医疗机构落实医疗质量管理有关规章制度。
第七条国家卫生计生委建立国家医疗质量管理与控制体系，完善医疗质量控制与持续改进的制度和工作机制。
各级卫生计生行政部门组建或者指定各级、各专业医疗质量控制组织（以下称质控组织）落实医疗质量管理与控制的有关工作要求。
第八条国家级各专业质控组织在国家卫生计生委指导下，负责制订全国统一的质控指标、标准和质量管理要求，收集、分析医疗质量数据，定期发布质控信息。
省级和有条件的地市级卫生计生行政部门组建相应级别、专业的质控组织，开展医疗质量管理与控制工作。
浙卫办医政 [2016] 1号
![浙卫办医政 [2016] 1号](https://img.taocdn.com/s3/m/f261d51fa6c30c2259019e98.png)
浙卫办医政[2016] 1号浙江省卫生计生委办公室关于加强抗菌药物临床应用分级管理工作的通知浙卫办医政[2016] 1号各市、县（市、区）卫生计生委（局），省级医疗卫生单位：为加强抗菌药物临床应用管理，提高我省抗菌药物合理使用水平，根据原卫生部《抗菌药物临床应用管理办法》（卫生部令第84号）和国家卫生计生委办公厅《关于进一步加强抗菌药物临床应用管理工作的通知》（国卫办医发〔2015〕42号）精神，经研究，我委调整制定了《浙江省抗菌药物临床应用分级管理目录（2015版）》（附件1），现印发给你们，并就抗菌药物临床应用管理提出如下要求，请认真贯彻落实。
一、本目录为抗菌药物分级管理的依据和最低要求，各级各类医疗机构可根据本机构具体情况将“非限制使用级”品种上调为“限制使用级”，或将“限制使用级”品种上调为“特殊使用级”管理，但禁止下调抗菌药物管理级别。
二、各级医师均具有非限制使用级抗菌药物处方权，限制使用级和特殊使用级抗菌药物的使用权限按照《关于印发浙江省抗菌药物临床应用分级管理目录的通知》（浙卫发〔2012〕168号）执行。
三、限制使用级抗菌药物注射剂（除儿童医院和儿科）和特殊使用级抗菌药物不得在门诊使用。
急诊使用一次处方不得超过3天，特殊使用级抗菌药物应经具有会诊资格的医师或药师会诊同意后使用。
四、医疗机构应根据各自实际情况，确定在抗菌药物使用方面具有较高水平的感染性疾病科、呼吸科、重症医学科等学科具有高级专业技术职务任职资格的医师和已经从事临床药学工作五年以上的抗感染临床药师作为特殊使用级抗菌药物会诊人员，负责所在医疗机构特殊使用级抗菌药物的会诊工作。
五、因抢救生命垂危的患者等紧急情况，临床医师可以越级使用高于权限的抗菌药物，处方量仅限于1天用量。
越级使用抗菌药物应当详细记录用药指征，并应当于24小时内补充完成越级使用抗菌药物的必要手续。
下列情况可越级使用抗菌药物：（一）感染病情严重，具有相应级别处方权的医师无法及时到场处方药物；（二）免疫功能低下患者发生感染,或患者感染治疗需要，特殊使用级抗菌药物会诊人员无法及时会诊；（三）已有客观证据表明病原菌只对限制使用级或特殊使用级抗菌药物敏感的感染。
医疗质量管理办法(2016版)
医疗质量管理办法中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会令第10号《医疗质量管理办法》已于2016年7月26日经国家卫生计生委委主任会议讨论通过，现予公布，自2016年11月1日起施行。
主任：李斌2016年9月25日医疗质量管理办法第一章总则第一条为加强医疗质量管理，规范医疗服务行为，保障医疗安全，根据有关法律法规，制定本办法。
第二条本办法适用于各级卫生计生行政部门以及各级各类医疗机构医疗质量管理工作。
第三条国家卫生计生委负责全国医疗机构医疗质量管理工作。
县级以上地方卫生计生行政部门负责本行政区域内医疗机构医疗质量管理工作。
国家中医药管理局和军队卫生主管部门分别在职责范围内负责中医和军队医疗机构医疗质量管理工作。
第四条医疗质量管理是医疗管理的核心，各级各类医疗机构是医疗质量管理的第一责任主体，应当全面加强医疗质量管理，持续改进医疗质量，保障医疗安全。
第五条医疗质量管理应当充分发挥卫生行业组织的作用，各级卫生计生行政部门应当为卫生行业组织参与医疗质量管理创造条件。
第二章组织机构和职责第六条国家卫生计生委负责组织或者委托专业机构、行业组织（以下称专业机构）制订医疗质量管理相关制度、规范、标准和指南，指导地方各级卫生计生行政部门和医疗机构开展医疗质量管理与控制工作。
省级卫生计生行政部门可以根据本地区实际，制订行政区域医疗质量管理相关制度、规范和具体实施方案。
县级以上地方卫生计生行政部门在职责范围内负责监督、指导医疗机构落实医疗质量管理有关规章制度。
第七条国家卫生计生委建立国家医疗质量管理与控制体系，完善医疗质量控制与持续改进的制度和工作机制。
各级卫生计生行政部门组建或者指定各级、各专业医疗质量控制组织（以下称质控组织）落实医疗质量管理与控制的有关工作要求。
第八条国家级各专业质控组织在国家卫生计生委指导下，负责制订全国统一的质控指标、标准和质量管理要求，收集、分析医疗质量数据，定期发布质控信息。
省级和有条件的地市级卫生计生行政部门组建相应级别、专业的质控组织，开展医疗质量管理与控制工作。
抗菌药物合理应用评价2016
四、抗菌药物临床应用合理性评价途径
Ⅰ类切口围术期预防用药 用量较大的抗菌药物 大幅度超标的科室 处方(医嘱)审核 使用3线抗菌药物病历 各科室进行常规检查
临时下达的合理用药调查
(一) Ⅰ类切口围手术期预防用药调查
（腹股沟疝修补术、甲状腺疾病手术、乳腺 疾病手术、内固定植入（取出）等）
评价方法：从信息系统调取每月Ⅰ类手术切 口围术期患者基本信息，对围术期患者用 药进行评价分析并填写《 Ⅰ类切口调查情 况表》，对其用药情况进行分析并实行评 分。评价细则详见我院《围手术期预防性 使用抗菌药物管理规定》。
4、溶媒选择
按药物特性选择适宜的溶媒，一般常用 的有：0.9%氯化钠注射液、5%葡萄糖注射 液、10%葡萄糖注射液、葡萄糖氯化钠注射 液、注射用水等。
5、给药途径
（1）轻症感染者口服给药； （2）重症或全身感染者静脉给药，好转后可
改口服； （3）局部用药应尽量避免。
（二）根据抗菌药物每月使用消耗金 额排序情况对用量较大的抗菌药物进
行跟踪调查
评价方法：根据医院信息系统，统计每月抗 菌药物使用排序情况，对连续几个月消耗 排名靠前的抗菌药物进行调查分析，上报 我院药事管理委员会讨论制定相应控制措 施。
（三）对抗菌药物使用大幅度超标的 科室，进行跟踪调查分析
评价方法：参考每月临床科室抗菌药物消 耗金额与使用强度统计表，对较大幅度超 DDDs的科室，进行跟踪调查分析，必要时 予以干预，进行扣罚绩效等措施。
（六）接受限制使用级抗菌药物治疗的住院 患者抗菌药物使用前微生物检验样本送检 率不低于50%；接受特殊使用级抗菌药物 治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物送 检率不低于80%。
三、医院为各科室下达的抗菌药物 临床使用强度与使用率等控制指标
医院药物临床应用评价制度2016版
药物临床应用评价制度
1目的
为加强处方质量和药物临床应用管理，规范医师处方行为，保障患者用药安全。
依据：《中华人民共和国药品管理法》、《医疗机构药事管理规定》、《处方管理办法》、《医院处方点评管理规范（试行）》。
2范围
3
4内容
4.1
4.2确定评价的范围与目标
4.2.1每月点评门急诊处方100张
4.2.2每月点评住院医嘱30份（药物包含国家基本药物、血液制品、中药注射剂、肠外营养制剂、抗肿瘤药物、辅助治疗药物、激素等临床使用）
4.2.3抗菌药物专项点评（每月对25%的具有抗菌药物处方权的医师所开具的处方进行点评，重点关注特殊使用级抗菌药物、围手术期（尤其是Ⅰ类切口）的预防用药以及重症医学科、血液科、外科、呼吸科等科室抗菌药物应用）
4.3建立药物使用评价标准
抗菌
定。
4.4
4.5
4.6
若经过专
4.7检查评估干预结果与后续追踪
点评工作组针对不合理用药的科室和个人，三个月后进行回头看，查看有无整改。
每年进行一次点评工作小结，汇总全年工作量，指出存在问题，明确来年工作计划与重点。
临床用药评价制度
*******医院临床用药合理性评价办法为加强医德医风建设和管理，维护患者权益，规范医疗行为，促进临床科室、医生科学合理用药，特制定此办法
一、由医院药事管理委员与药物治疗学委员会、医务科负责组织用药合理性评价工作，参加评价人员不少于3人，其中临床医师不少于2人，药师不少于1人。
二、我院合理用药重点评价病种：精神分裂症、抑郁症、神经症。
三、开展合理用药点评工作：每月抽查每位医生1份归档病历和20张门急诊处方进行用药评价。
对存在用药问题的处方及病历在医院质量信息中公开点评和公示，并要求各临床科室组织医务人员认真学习，总结经验。
四、每月对调控药品销售金额前十位品种及抗菌药物销售金额前十名进行统计排名。
并抽查“双十”病历及所有使用抗菌药物病历，进行医嘱点评。
对存在不合理用药现象进行分析、汇总并在医院质量信息中公示。
五、临床药师深入临床参与合理用药：临床药师参加查房、会诊、病例讨论，协助医师选择治疗药物，对病人的药物治疗方案提出合理化建议，书写药历，对病人进行用药教育，对特殊患者药物治疗全过程进行监护。
六、评价结果应公正、公开，必要时可组织专家进行复评。
七、对临床用药明显不合理，或不合理用药比例较高的科室、医生，要仔细查找原因，采取相应措施，及时加以纠正。
八、对因用药不合理出现的不良后果，科室、医务人员本人应承担相应责任。
2016处方点评制度和实施细则
处方点评制度实施细则为切实加强处方管理，建立和完善我院处方评价制度，提高处方质量，规范医疗行为，促进合理用药，确保医疗安全，根据卫生部《处方管理办法》、《抗菌药物临床应用指导原则》等有关规定的要求，结合医院实际制定处方点评制度实施细则。
一、评价内容（一）处方书写1. 患者一般情况、临床诊断填写清晰、完整，并与病历记载相一致。
2. 每张处方限于一名患者的用药。
3. 字迹清楚，不得涂改；如需修改，应当在修改处签名并注明修改日期。
4. 药品名称应当使用规范的中文名称书写，没有中文名称的可以使用规范的英文名称书写；书写药品名称、剂量、规格、用法、用量要准确规范，药品用法可用规范的中文、英文、拉丁文或者缩写体书写，但不得使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清字句。
5. 患者年龄应当填写实足年龄，新生儿、婴幼儿写日、月龄，必要时要注明体重。
6. 西药和中成药分别开具处方，中药饮片应当单独开具处方。
7. 开具西药、中成药处方，每一种药品应当另起一行，每张处方不得超过5种药品。
8. 中药饮片处方的书写，一般应当按照“君、臣、佐、使”的顺序排列；调剂、煎煮的特殊要求注明在药品右上方，并加括号，如布包、先煎、后下等；对饮片的产地、炮制有特殊要求的，应当在药品名称之前写明。
9. 药品用法用量应当按照药品说明书规定的常规用法用量使用，特殊情况需要超剂量使用时，应当注明原因并再次签名。
10. 除特殊情况（患者隐私需保密）外，应当注明临床诊断。
11. 开具处方后的空白处划一斜线以示处方完毕。
12. 处方医师的签名式样和专用签章应当与院内药剂科留样备查的式样相一致，不得任意改动，否则应当重新登记留样备案。
（二）医师开具处方使用通用名称1. 同一种化合物使用同一药品通用名称开具处方。
2. 同一种化合物规格不同的，使用药品通用名称开具处方，通过规格的区别在医师处方和药师发药的过程中加以区分；3. 同一种化合物规格相同产地不同的，在药品通用名称后加括号，标注商品名以示区别；4. 可以使用由卫生部公布的药品习惯名称、新化合物的专利名称和复方制剂名称开具处方。
抗菌药物临床应用评估与持续改进制度
抗菌药物临床应用评估与持续改进制度为加强抗菌药物安全、规范、合理使用特制订本制度一抗菌药物管理工作组负责对医院菌药物临床应用与细菌耐药情况进行监测，定期分析、评估监测数据并发布相关信息，提出干预和改进措施。
二抗菌药物管理工作组对纳入《抗菌药物采购供应目录》的采购品种要进行临床评价，由临床医师、药师填写抗菌药物临应用床评估表，反馈意见。
内容包括该药物的不良反应监测结果，临床疗效评价结果，临床用量等情况。
三不良反应发生率频繁高、安全性低、效价低的品种，根据临床医师或临床药师填写药品不良反应监测报告和抗菌药物临床应用评估表，经抗菌药物管理工作组、药事管理委员会经调查评估，决定是否继续使用。
四定期发布细菌耐药信息，建立细菌耐药预警机制，对耐药率较高的抗菌药物，根据抗菌药物动态监测及超常预警制度，进行效价评估，采取相应措施。
五违规使用抗菌药物，如超适应证、超剂量使用的抗菌药物等，除按规定处理外，还应在全院通报警示,以防止再次发生。
六医院应定期组织感染性疾病专业医师、感染专业临床药师、临床微生物技术人员对全院抗菌药物使用情况进行分析、汇总、评估，同时结合国内外先进的抗菌药物临床应用及管理经验，提出适合本院的抗菌药物临床应用持续改进意见，并在全院推广实施。
七定期发布抗菌药物临床应用情报、信息。
共享抗菌药物临床应用理论知识。
八利用信息化手段，HISS系统及合理用药软件，不断地促进和提高抗菌药物合理应用水平。
抗菌药物遴选和定期评估制度为规范抗菌药物的遴选采购和临床的合理使用，特制定本制度：一医院抗菌药物应当由药学部门统一采购供应，其他科室或者部门不得从事抗菌药物的采购、调剂活动，不得在临床使用非药学部门采购供应的抗菌药物。
二医院应当按照药品监督管理部门批准并公布的药品通用名称购进抗菌药物，优先选用《国家处方集》、《国家基本药物目录》和《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》收录的抗菌药物品种。
三医院购进抗菌药物品种不得超过35种；同一通用名称杭菌药物品种，注射剂型和口服剂型各不得超过2种，处方组成类同的复方制剂1---2种。
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药物临床应用评价制度
1 目的
为加强处方质量和药物临床应用管理，规范医师处方行为，保障患者用药安全。
依据：《中华人民共和国药品管理法》、《医疗机构药事管理规定》、《处方管理办法》、《医院处方点评管理规范（试行）》。
2 范围
适用于全院。
3 定义和分类
药物使用评价（Drug use evaluation，DUE），是依据相关法规、技术规范对处方书写规范性与药物临床使用适宜性进行评价，发现存在或潜在的与用药有关的问题，进行必要的干预和采取适宜的改进措施。
4 内容
4.1 确定职责任务
4.1.1 医院药事会下设处方点评专家小组，负责领导医院处方和医嘱点评工作。
处方点评专家组负责制定并完善更新处方点评工作制度与实施细则。
4.1.2 处方点评的具体工作由医务处、药剂科、院感科、检验科等部门工作人员组织实施。
4.2 确定评价的范围与目标
4.2.1 每月点评门急诊处方100张
4.2.2 每月点评住院医嘱30份（药物包含国家基本药物、血液制品、中药注射剂、肠外营养制剂、抗肿瘤药物、辅助治疗药物、激素等临床使用）
4.2.3 抗菌药物专项点评（每月对25%的具有抗菌药物处方权的医师所开具的处方进行点评，重点关注特殊使用级抗菌药物、围手术期（尤其是Ⅰ类切口）的预防用药以及重症医学科、血液科、外科、呼吸科等科室抗菌药物应用）
4.3 建立药物使用评价标准
处方点评专家组依据各专科诊疗指南、专家共识及相关文献建立药物临床应用评价标准，抗菌药物要建立特殊级抗菌临床应用评价标准。
对某一案例用药是否适宜有争议时，应由点评专家组裁定。
处方点评结果分为合理处方和不合理处方。
不合理处方包括不规范处方、用药不适宜处方及超常处方。
4.4 实施动态监测、收集数据
点评工作组将处方和医嘱点评数据每月做一次汇总，并与同期数据比较，形成点评报告。
同时将该报告交给医务处、门诊部和专家组审阅，必要时交给分管院长审阅。
4.5 数据分析，公布点评结果与超常预警
点评专家组根据适时公布点评报告，针对有特殊异常情况进行超常预警
4.6信息反馈、干预、改进
针对点评报告中指出的不合理用药现象，临床科室可以提交书面报告申诉一次。
若经过专家组最终裁决不合理用药属实的，临床科室立即整改。
对于不合理用药现象较严重的科室或个人，与绩效挂钩，扣除一定数额的奖金。
4.7检查评估干预结果与后续追踪
点评工作组针对不合理用药的科室和个人，三个月后进行回头看，查看有无整改。
每年进行一次点评工作小结，汇总全年工作量，指出存在问题，明确来年工作计划与重点。