文件8-住院患者首次护理评估单填写说明
2021年[书写入院护理评估单] 入院病人护理评估单的书写
![2021年[书写入院护理评估单] 入院病人护理评估单的书写](https://img.taocdn.com/s3/m/27127ce3a32d7375a517800c.png)
[书写入院护理评估单] 入院病人护理评估单的书写书写入院护理评估单 1、资料的内容 (1)一般资料：如病人姓名、年龄、性别、民族、职业、婚姻状况、文化程度、家庭住址、宗教信仰、个人爱好等。
⑵现在健康状况：包括现病史、主要病情、目前治疗、用药情况等。
(3)过去健康状况：包括既往患病史、过敏史、传染病史、家族史等。
(4)生活状况及自理能力：如饮食、排泄、睡眠或休息、活动、清洁卫生状况等。
(5)护理体检：主要项目包括身高、体重、生命体征、意识、瞳孔、皮肤、口腔黏膜、四肢活动度、营养状况及心、肺、肝、肾的主要阳性体征。
(6)社会心理状况：包括病人的自我认识、一般心理状态、对疾病与健康的认识、应激水平与应对能力、病人的人际关系、 ___与支持程度、经济状况与医疗条件、工作环境等。
2、资料的 (1)病人：资料的主要。
(2)与病人有关的人员：家属、朋友等。
⑶其他医护人员：医生、营养师、理疗师等。
⑷健**健记录：病案、医疗护理文献等。
⑸参考资料：文献、 ___等。
3、评估方法（1）观察法（2）交谈法 1）安排合适的环境：谈话环境要安静、舒适、不受干扰，并有适宜的照明，让病人在较放松、较少压力的情况下，陈述自己的内心 ___。
2）说明交谈的目的及需要的时间：正式交谈前向病人交待交谈的目的、大约所需的时间，让病人有心理准备。
3）引导病人抓住交谈的主题：护士事先准备好交谈的提纲，交谈中引导病人按顺序讲出所需要的资料，首先收集一般资料，然后转向主诉、现病史，再引向过去史、个人史、家族史、社会心理情况等。
当病人叙述时，不要随意打断或提出新的话题，但要有意识地引导病人抓住主题。
交谈告一段落，可按交谈内容作一小结。
离开前要向病人致谢。
交谈中注意运用沟通技巧，关心体贴病人，通过交谈与病人建立起相互信任的关系。
(3)护理体检：是评估中收集客观资料的方法之一。
护士要运用视诊、触诊、叩诊、听诊等方法，对病人进行全面的体格检查。
重点放在护理评估中出现问题的地方，并侧重于身体各部分、各系统的基本功能。
首次护理记录单书写规范及三测单绘制
❖
口温用“●”表示
❖
腋温用“×”表示
❖
肛温用“⊙”表示
物理降温的绘制方法
物理降温半小时后测得的体温,划在物理降温前温度的同一纵 格内,用红圈“ ○”表示,以红虚线“-----”和物理降温前的温 度相连
物理降温后体温下降则向下连线 物理降温后体温上升则向上连线
脉搏曲线的绘制要求
ห้องสมุดไป่ตู้ 脉率用红点“ • ”表示,相邻二次脉搏之间用红线 “—”相连
患者因某种原因未测量脉搏而出现脉搏符号中断时, 相邻的二点之间不连线,与下次脉搏符号相连
体温和脉搏如在体温单的同一点上,先用蓝笔划体温 符号,再用红笔在体温符号外划一圆圈“○”
日期栏、住院天数的填写方法
首次护理记录单书写规范
[—]护理文件填写的总体说明
❖ 住院患者首次护理评估单是指患者入院 后由责任护士或值班护士书写的第一次 护理过程的记录,应当在患者入院后四小 时内完成,
病人相关信息
❖ 科别 重症医学科 床号 ICU-八 ❖ 姓名文逢军 年龄 五一 岁 ❖ 住院号 六八六六八七 ❖ 文化程度：□文盲□小学□初中 □高
□烫伤
□外伤
□其他 行Braden评分为 一四分 ,
❖ 饮 食：□普食 □半流质 □流 质 □禁食 □鼻饲 □治疗饮食
❖ 排 便：□正常 □便秘[一次/ 日;辅助排便:□无 □有 ] □腹 泻[ 次/日]□失禁 □造瘘[能 否自理：□能 □否 ] □其他
❖ 排 尿：□正常 □尿失禁 □ 尿潴留 □排尿困难 □留置尿 管 □ 其他
[二]三测单的绘制规范
❖ 目的： 一. 体温、脉搏和呼吸曲线的绘制和血压等的记录,可反映出
某种疾病的某一阶段,甚至反映出病情的好转及恶化, 二. 它们能够协助医生作出正确诊断并为预防、治疗和护理工
湖北省护理文书书写规范
不可将各种阳性症状或体征直接写在在空格 栏眉栏中，如“患肢水肿”，如空格栏内填写 “疼痛”，则应填写相应的疼痛评分分值，并 将处理措施填写在其他栏内；如空格栏内填写 “手指血糖(mmol/L)”或（基础代谢率%）时应填 写具体数值，用阿拉伯数字表示，不需在其数 字后面书写计量单位。 其他栏：未列出的观察项目，特殊病情变化及 处理措施等均可记录在其他栏内，尽量简化。
▲呼吸填写方式：如每日记录呼吸2次以上，应当 在相应的栏目内上下交错记录。 ▲大便次数应当每24小时记录1次前一天的大便次 数，如未解大便记录符号为“0”，大便失禁记录 符 号为“※”，灌肠符号为“E”，1/E表示灌肠后大便 1 次，0/E表示灌肠后无大便排出。11/E 表示自行排 便1次，灌肠后又排便1次。 ▲体重：患者入院时，护士应当测量患者体重并 记录在体温单的相应栏目内。
瞳孔：瞳孔对光反射如出现左、右瞳孔对光 反射不一致的情况，则以斜杠分隔记录，斜杠 的左上方反映左侧瞳孔的反射情况，右下方反 映右侧瞳孔的反射情况（非手术科室填写文件 14-非手术科室护理记录单.xls）。 意识：填写为清楚、嗜睡、模糊、昏睡、昏 迷；如患者使用镇静剂无法判断意识状态，可 在意识栏记录“镇静状态”。
4、填写注意点 （1）住院患者首次护理评估单，应在患者入院 后4小时内完成。 （2）医嘱告病重、病危患者必须建立护理记 录，护士根据医嘱和病情对患者住院期间护理过程 进行客观记录，应当根据相应的专科护理特点书 写。书写内容包括患者姓名、科别、住院号、床位 号、页码、记录日期和时间、出入液量、体温、脉 搏、呼吸、血压等病情观察、护理措施和效果、护 士签名等。记录时间应当具体到分钟。
出量：是指患者的排泄（小便、大便）量、 呕吐量、咯血量、痰量、胃肠减压液量、胸腹 腔抽出液量及各种引流量等，液体以毫升为单 位记录。出入液量的记录应当每24小时由夜班 护士于次日7时总结1次，并将总量记录在体温 单上前1日相应的栏目中。
首次护理记录单及填写说明
填写说明
四诊检查：在望、闻、问、切的理论指导下，全面评估患者整体情况，重点 要了解与主症有关的情况，以利辨证分析提出护理诊断。各项内容可选择打 钩，若不选择，在其他栏内描述清楚。
书写说明中的“护理诊断”是强调按照护理程序的工作方法进行护理，并非 下书面的护理诊断。
填写说明
生命体征（体温、 脉搏 、呼吸、血压）和 体重 填写时根据患者入院是所测得的数据如实填写，其后不填单位，因病重体重
填写说明
年龄填写应为实足年龄。若是7岁以内的患儿年龄要填写到实际年、月，如几 岁几月记录。
也可以用代分数的形式表示
填写说明
发病节气：应根据农历24节气如实填写。 太阳从黄经零度起，沿黄经每运行15度所经历的时日称为“一个节气”。每
年运行360度，共经历24个节气，每月2个。其中，每月第一个节气为“节 气”，即：立春、惊蛰、清明、立夏、芒种、小暑、立秋、白露、寒露、立 冬、大雪和小寒等12个节气；每月的第二个节气为“中气”，即：雨水、春 分、谷雨、小满、夏至、大暑、处暑、秋分、霜降、小雪、冬至和大寒等12 个节气。“节气” 和“中气”交替出现，各历时15天，现在人们已经把“节 气”和“中气”统称为“节气”。
填写说明
中、西医门（急）诊诊断：指患者在住院前，由门（急）诊接诊医师在住院 证上填写的中、西医门(急)诊诊断。
若门诊无中医诊断，则根据入院后管床医师的诊断填写。
填பைடு நூலகம்说明
过敏史：有过敏史者，应在其后的括号内填写具体的药物或食物名称，如： 青霉素、普鲁卡因、鱼、虾等；“其他”栏目可填写花粉、油漆等过敏。
首 次 护 住院病人首次护理评估单是指患者入院后由责任护士或值班护士书写
的第一次护理过程记录，应在患者入院后4小时内完成。
住院病人首次护理评估单
病历书写基本要求
第六条 病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清 晰，表述准确，语句通顺，标点正确。 第七条 病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字 上,保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不 得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。 上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任 第八条 病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员 签名。 实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医 疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。 进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认 定后书写病历。
病历书写基本要求
第九条 病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间， 采用24小时制记录。 第十条 对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应 当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力 时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由 其授权的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无 法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人 签字。 因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有 关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及 时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的， 由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。
住院病人首次护理评估单
住院病人首次护理评估单
科别 床号 姓名 年龄 岁 性别 住院号_______ 文化程度：□文盲 □小学 □初中 □高中/中专 □大专 □本科及以上 其他____ 入院时间： 年 月 日 时 分 发病节气： ______________________ 入院方式：□步行 □扶行 □轮椅 □平车 □担架 □其他 联系电话： 中医门（急）诊诊断：_______________________________________________ 西医门（急）诊诊断： _______________________________________________ 过敏史：药物：□无 □不详 □有 食物：□无 □不详 □有 其他 ____ 一、四诊检查 (一)望诊 望神：□有神 □萎靡 □倦怠 □烦躁 □嗜睡 □昏迷 □恍惚 □谵妄 □其他______ 面色：□如常 □红润 □两颧潮红 □白光白 □苍白 □萎黄 □青紫 □无光泽 □其他_____ 形态：□正常 □步履艰难 □步履蹒跚 □半身不遂 □蜷卧 □不得平卧 □其他_______ 形体：□正常 □肥胖 □消瘦 □其他 _____ 情志：□开朗 □忧虑 □易怒 □恐惧 □悲观 □思虑 □其他______ 皮肤：色泽：□正常 □黄染 □红斑 □紫绀 □潮红 □干燥 □甲错 □其他______ 完整性：□完整 □丘疹 □出血点 □破溃 □痈疖 □水肿 □其他______ 呼吸：□均匀 □喘息 □气短 □气息衰微 □气粗声重 □其他______ 咳嗽：□无 □有（□咳嗽痰多 □咳嗽痰少 □干咳无痰 □咳嗽阵作 □咳甚则喘 □其他______ 咳痰：□无 □有（痰量 □痰黄 □痰白 □黏稠 □稀薄 □不爽 □其他______ 舌苔：□薄白 □薄黄 □黄苔 □白苔 □腻腐 □白腻 □黄腻 □黑苔 □其他______ 舌质：□淡红 □淡白 □红绛 □青紫 □舌边尖红 □齿痕裂纹胖大 □瘦小 □其他______ （二）闻诊 声音：□正常 □音哑 □失音 □谵语 □呃逆 □呻吟 □语音低微 □喘息气粗 □咳声无力或重 浊气味：□无 □有（□臭 □腥臭 □其他_______ （三）问诊 寒热：□正常 □恶寒 □发热 □烦热 □潮热 □壮热 □其他______ 汗：□正常 □无汗 □有汗 □自汗 □盗汗 □大汗 □其他______ 感知：□疼痛 □瘙痒 □麻木 部位： 性质： 发作时间：_____ 口渴：□不渴 □口渴欲饮 □渴不欲饮 □其他_____ 听力：□正常 □下降 □耳聋（□左 □右） 视力：□正常 □下降 □失明（□左 □右） 睡眠：□正常 □夜难入寐 □夜梦纷纭 □易醒 □早醒 □其他 □辅助用药 饮食：□饮食如常 □纳呆 □饥不欲食 □食后作胀 □多食善饥 □厌油腻 □其他_______ 大便：□正常 □溏薄 □秘结 □柏油便 □便中带血 □完谷不化 □失禁 □造瘘 □其他_______ 小便：□正常 □清长 □短赤 □浑浊 □尿中带血 □淋漓不尽 □尿失禁 □其他_______ 经产：胎 产 人流 自然流产 经带 其他______
入院护理评估单 (2)
入院护理评估单
标题：入院护理评估单
引言概述：入院护理评估单是医院在患者入院时进行的一项重要工作，通过对患者的身体状况、病史、生活习惯等方面进行全面评估，为患者提供个性化的护理服务，确保患者得到最佳的医疗护理。
一、患者基本信息
1.1 患者姓名、性别、年龄等基本信息
1.2 家庭住址、联系电话等联系方式
1.3 入院时间、入院科室等入院相关信息
二、身体状况评估
2.1 生命体征评估：包括体温、脉搏、呼吸、血压等指标
2.2 体格检查：对患者的头部、颈部、胸部、腹部、四肢等进行详细检查
2.3 疼痛评估：了解患者的疼痛程度、部位、频率等情况
三、病史和诊断评估
3.1 详细了解患者的病史，包括既往疾病、手术史、药物过敏史等
3.2 评估患者的主要症状和体征，确立初步诊断
3.3 根据医生的诊断意见，制定个性化的护理计划和护理目标
四、生活习惯和心理评估
4.1 了解患者的饮食习惯、睡眠情况、排泄习惯等生活习惯
4.2 评估患者的心理状态，包括焦虑、抑郁、情绪波动等情况
4.3 根据评估结果，制定相应的心理护理措施，帮助患者调整心态，积极配合治疗
五、护理需求评估
5.1 根据患者的身体状况和病史，评估患者的护理需求
5.2 制定详细的护理计划，包括饮食护理、康复护理、疼痛管理等方面
5.3 定期对患者的护理计划进行评估和调整，确保患者得到全面的护理服务
结论：入院护理评估单是医院护理工作中的重要环节，通过全面评估患者的身体状况、病史、生活习惯等方面，为患者提供个性化的护理服务，确保患者得到最佳的医疗护理。
医护人员应严格按照入院护理评估单的要求进行评估和记录，为患者提供高质量的护理服务。
入院护理评估单
入院护理评估单标题：入院护理评估单引言概述：入院护理评估单是医院对患者进行全面评估的重要工具，通过评估单可以了解患者的身体状况、病史、症状等信息，为医护人员制定个性化的护理计划提供重要参考。
本文将从入院护理评估单的作用、内容、填写要点、注意事项和完善方式等方面进行详细介绍。
一、入院护理评估单的作用1.1 了解患者的基本情况1.2 制定个性化的护理计划1.3 为医疗团队提供重要参考二、入院护理评估单的内容2.1 个人基本信息：包括姓名、性别、年龄、联系方式等2.2 疾病史：包括既往病史、家族史、过敏史等2.3 生活方式：包括饮食习惯、睡眠情况、运动情况等三、入院护理评估单的填写要点3.1 仔细核对患者信息，确保准确无误3.2 详细记录患者症状和体征，如体温、血压、心率等3.3 注意患者言行举止，了解其心理状态和情绪变化四、入院护理评估单的注意事项4.1 保护患者隐私权，不得泄露个人信息4.2 注意评估单的保管和传递，避免遗失或泄露4.3 及时更新评估单内容，跟踪患者病情变化五、入院护理评估单的完善方式5.1 定期进行评估单的培训和学习，提高填写水平5.2 建立评估单的标准化流程，确保评估内容的全面性和准确性5.3 加强医护团队之间的沟通和协作，共同完善评估单的内容和质量结语：入院护理评估单作为医院护理工作的重要工具，对患者的护理和治疗起着至关重要的作用。
医护人员应严格按照评估单的要求进行填写，确保评估内容的准确性和全面性，为患者提供更加精准和个性化的护理服务。
同时，不断完善评估单的内容和流程，提高医护团队的整体素质，为患者的康复和健康保驾护航。
住院病人首次护理评估单
××人民医院住院病人首次护理评估单科别房床号姓名□男□女年龄住院号一、一般资料：资料来源：□患者□家属□其他联系电话：入院日期：入院诊断：入院方式：□步行□搀扶□轮椅□平车□担架□抱送□背送□其它民族：□汉族□黎族□苗族□其他职业：婚否：□未婚□已婚教育程度：□文盲□小学□初中□高中/中专□大专□本科及以上□不详费用支付方式：□自费□医保□城镇医保□新农合□其他二、基本情况评估既往病史：□无□有，所患疾病名称：过敏史：□无□有，过敏药物：过敏食物：□其它□不明确意识状态：□清醒□嗜睡□模糊□昏睡□浅昏迷□深昏迷□谵妄营养：□正常□肥胖□消瘦□恶液质□其它面容表情：□正常□淡漠□痛苦面容□慢性病面容□其它皮肤：□正常□潮红□苍白□发绀□黄染□水肿□疖肿□瘀斑□瘀点□皮诊□失水□破损□压疮□其它口腔粘膜：□完整□破损（□溃疡□其它）进食方式：□自理□协助□鼻饲食欲：□正常□增加□减退□厌食□其它排泄情况：排便：□正常□便秘□腹泻□失禁□造瘘（自理：□能□否）□其它排尿：□正常□失禁□排尿困难□留置尿管□膀胱造瘘□其它嗜好：□无□烟□酒□甜食□咸食□浓茶□咖啡□其它情绪：□稳定□焦虑□恐惧□紧张□抑郁□其它睡眠：□正常□入睡困难□易醒□多梦□失眠（安眠药：□无□有）视力：□正常□老花□近视□失明（□左□右□双侧）□视力下降□其它语言能力：□正常□障碍□失语□其它听力：□正常□障碍□耳鸣□耳聋（□左□右）□其它自理能力：□自理□缺陷（□进食□洗漱□排泄□其它）□完全依赖□其它活动能力：□正常□他人帮助□轮椅活动□卧床（自行翻身□是□否）□其它导管：□无□有类型：管道情况：坠床/跌倒风险：风险评分：分，□无□有（□低危□中危□高危）压疮风险：风险评分：分，□无□有（□低危□中危□高危）疼痛：□无□有（部位）程度：□1级□2级□3级（疼痛分级见附表）三、入院宣教：□自我介绍□主管医生/责任护士□科室主任/护士长□住院须知□环境设施□贵重物品保管□腕带使用□防跌倒/坠床措施记录时间年月日时分护士签名组长/护长护理部2014年01月08日修订。
入院护理评估单
入院护理评估单入院护理评估单是医院对患者进行全面评估的重要工具，用于采集患者的个人信息、病史、生活习惯以及身体状况等数据，以便为患者提供个性化的护理服务和制定合理的护理计划。
以下是入院护理评估单的标准格式和详细内容。
1. 患者基本信息- 姓名：张三- 性别：男- 年龄：60岁- 职业：退休工人- 家庭住址：XX市XX区XX街道XX号2. 主诉- 患者主诉：持续咳嗽、咳痰、气短、胸闷1周。
3. 现病史- 既往病史：高血压、糖尿病、冠心病。
- 过敏史：无。
- 个人习惯：吸烟30年，每天20支；饮酒适量。
4. 体格检查- 普通情况：神志清晰，面色苍白，体力活动耐受差。
- 皮肤：干燥，弹性差。
- 呼吸系统：双肺呼吸音减低，啰音增多。
- 心血管系统：心率80次/分，心律齐，血压140/90mmHg。
- 消化系统：腹部平整，无压痛。
5. 实验室检查- 血常规：白细胞计数11.0×10^9/L，红细胞计数4.5×10^12/L。
- 血生化：血糖6.8mmol/L，尿素氮10mmol/L，肌酐80μmol/L。
- 心电图：窦性心律，ST段轻度下移。
6. 诊断- 急性支气管炎合并慢性阻塞性肺疾病（COPD）。
- 高血压病。
- 糖尿病。
- 冠心病。
7. 入院护理诊断- 气道清晰度受损，呼吸难点。
- 活动耐受能力下降。
- 高血压未控制。
- 糖尿病未控制。
8. 护理计划- 目标1：改善患者气道通畅度，减轻呼吸难点。
- 方法：赋予吸氧治疗，使用支气管扩张剂。
- 评估指标：呼吸频率、血氧饱和度的改善。
- 目标2：提高患者活动耐受能力。
- 方法：进行适度的体力活动训练，如步行、上下楼梯等。
- 评估指标：活动耐受能力的增加。
- 目标3：控制高血压。
- 方法：赋予降压药物治疗，如ACEI、钙通道阻滞剂等。
- 评估指标：血压的稳定在正常范围内。
- 目标4：控制糖尿病。
- 方法：赋予胰岛素注射治疗，控制饮食。
入院护理评估单
入院护理评估单入院护理评估单是医疗机构在患者入院时进行的一项重要工作，旨在全面了解患者的身体情况、病史、生活习惯等信息，为患者提供个性化的护理服务。
以下是入院护理评估单的标准格式及内容要求。
1. 患者基本信息- 姓名：张三- 性别：男- 年龄：60岁- 住院号：123456- 入院日期：2022年1月1日- 联系电话：XXX-XXXX-XXXX2. 主诉- 患者入院时的主要症状或问题，例如：呼吸困难、胸痛等。
3. 病史- 过敏史：患者是否对某些药物、食物或环境过敏。
- 疾病史：患者曾经患有的疾病及治疗情况，包括手术史、传染病史等。
- 家族史：患者的近亲属是否有遗传性疾病或某种特定疾病。
4. 体格检查- 生命体征：测量患者的体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征数据。
- 一般情况：患者的意识状态、精神状态、营养状况等。
- 皮肤情况：观察患者皮肤的颜色、湿度、完整性等。
- 呼吸系统：听诊患者的呼吸音、观察呼吸频率、深度等。
- 心血管系统：听诊患者的心音、观察心率、心律等。
- 消化系统：观察患者的口腔、腹部、排便情况等。
- 泌尿系统：观察患者的尿量、尿色、尿频等。
- 神经系统：观察患者的意识、运动、感觉等。
5. 诊断- 根据患者的症状、体格检查结果和辅助检查结果，明确患者的初步诊断。
6. 护理需求评估- 活动能力评估：评估患者的日常生活活动能力，如进食、洗漱、行走等。
- 营养评估：评估患者的饮食状况、体重变化等。
- 疼痛评估：评估患者的疼痛程度、疼痛部位等。
- 睡眠评估：评估患者的睡眠质量、睡眠障碍等。
- 心理社交评估：评估患者的心理状态、社交支持等。
7. 护理诊断- 根据护理需求评估结果，确定患者的护理诊断，如活动能力受限、营养不良等。
8. 护理计划- 制定个性化的护理计划，包括护理目标、护理措施、预期效果等。
9. 护理措施- 根据护理计划，实施相应的护理措施，如协助患者进行日常活动、提供营养支持等。
10. 护理效果评估- 根据护理措施的实施情况，评估护理效果的达成程度。
首次护理记录书写说明书
首次护理记录单书写要求首次护理记录是责任护士对新入院患者进行的首次全面评估和提出护理重点的护理记录。
通过评估找出患者存在或潜在的身心健康问题，提出护理重点内容，为制定护理计划和提出具体护理措施提供事实依据。
首次护理记录的内容为护士提供一个系统完整收集资料的指南，收集资料的应是与护理有关的、护理能干预得到的、并能体现护理专业特色的内容。
（1）按照专科选用不同的首次护理记录单。
本书中提供了内、外、妇、产、新生儿、儿科、及老年患者首次护理记录单，内容包括了个人资料、护理评估、入院千知、护理重点四个部分，采取选项打“√”的方式填写。
（2）由初级/高级责任护士通过观察、交谈、体格检查、查阅记录及诊断报告等方式取得患者各项与护理相关的健康资料，经评估后逐项书写，要求在本班内完成。
如遇急症手术、抢救等特殊情况不能及时评估时，可在患者入院8h内完成，要求填写无漏项。
（3）首次护理记录完成后须经上级护士审阅、个性补充并签名，要求在24h内完成。
（4）首次护理记录单随其他文字资料一起归档。
一、内科首次护理记录单内科首次护理记录是对新入院的内科患者进行的首次全面评估和护理记录，由责任护士在患者入院8h 内完成。
（一）适用范围适用于内科各专科收治的所有患者。
（二）内容与格式内科首次护理记录单的内容包括患者的一般资料、护理评估、入院告知、护理重点等。
格式见表功3-2-1。
（三）书写说明1、护理评估（1）过敏史：询问患者有无过敏史，如有过敏史刚需注明过敏源。
（2）饮食：评估患者的进食方式，是否能自行进食，是否留置胃管、鼻肠管、造瘘管等。
评估患者的咀嚼能力和吞咽能力。
对自理能力缺陷的患者，护理人员应协助进食。
（3）口腔：评估患者的口腔黏膜情况。
（4）睡眠：评估患者近期的睡眠情况，是否存在睡眠障碍；如使用了辅助药物，需记录具体的药物名称。
（5）排泄：评估患者排尿情况。
有无尿路刺激征、有无尿失禁、尿潴留，有无留置尿管、膀胱造瘘等。
入院护理评估单
入院护理评估单入院护理评估单是指在患者入院时，护士根据患者的病情和个体特点，对其进行全面、系统的评估，以便制定科学、个性化的护理计划。
下面是入院护理评估单的标准格式。
1. 患者基本信息- 姓名：李华- 性别：男- 年龄：65岁- 职业：退休工人- 住址：XX市XX区XX街道XX号2. 主诉和病史主诉：患者因胸闷、气促、咳嗽已有1周，伴有咳痰、乏力等症状。
病史：患者有高血压病史10年，糖尿病病史5年，无手术史，无过敏史。
3. 体格检查- 普通情况：患者意识清晰，精神状况良好，面色稍苍白，体型适中。
- 皮肤：皮肤干燥，无皮疹、瘀斑等异常。
- 呼吸系统：双肺呼吸音清晰，无明显干湿罗音，呼吸频率20次/分钟。
- 心血管系统：心率80次/分钟，心律整齐，无杂音。
- 消化系统：腹部平整，无压痛，肝脾未触及。
4. 专科检查- 胸部X光：显示双肺纹理增多，右肺下叶可见片状阴影。
- 血常规：白细胞计数12.5×10^9/L，中性粒细胞占比80%。
- 心电图：窦性心律，心电图正常。
5. 入院诊断- 主要诊断：慢性阻塞性肺疾病急性加重期- 次要诊断：高血压、糖尿病6. 入院护理评估- 呼吸系统评估：患者存在胸闷、气促、咳嗽等症状，呼吸频率增快，需密切观察呼吸情况，监测血氧饱和度。
- 心血管系统评估：患者有高血压病史，需监测血压、心率，观察心律是否正常，注意心脏杂音等异常情况。
- 消化系统评估：患者无明显腹痛、恶心、呕吐等症状，需观察排便情况，监测血糖水平。
- 皮肤评估：患者皮肤较干燥，需进行皮肤护理，保持皮肤清洁、湿润。
- 精神状态评估：患者精神状态良好，需关注患者情绪波动、焦虑、抑郁等情况，提供心理支持。
7. 护理问题- 呼吸难点：患者存在胸闷、气促等症状，需观察呼吸频率、呼吸质量，提供氧气治疗，教育患者正确使用雾化器。
- 高血压：患者有高血压病史，需监测血压，控制饮食中的盐摄入量，教育患者合理用药。
- 糖尿病管理：患者有糖尿病病史，需监测血糖水平，控制饮食，教育患者胰岛素注射技巧。
入院护理评估单
入院护理评估单引言概述：入院护理评估单是医院护理部门在患者入院时进行的一项重要工作。
通过评估患者的身体状况、病史、生活习惯等方面的信息，护士能够更好地了解患者的需求，并制定出个性化的护理计划，为患者提供最佳的护理服务。
本文将详细介绍入院护理评估单的内容和作用。
一、患者个人信息1.1 基本信息：包括患者姓名、性别、年龄、身份证号码等基本身份信息，确保患者身份的准确性。
1.2 联系方式：记录患者的家庭地址、电话号码以及紧急联系人的姓名和电话号码，以便在需要时能够及时联系到患者或其家属。
1.3 既往病史：详细记录患者的既往疾病史、手术史、药物过敏史等，为后续的护理工作提供参考。
二、身体状况评估2.1 生命体征：包括测量患者的体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征，以评估患者的生命体征是否正常。
2.2 疼痛评估：通过询问患者的疼痛程度、疼痛部位、疼痛特点等信息，了解患者的疼痛情况，并制定相应的疼痛管理方案。
2.3 营养评估：评估患者的饮食习惯、体重变化、食欲情况等，以确定患者的营养状况，并制定个性化的饮食计划。
三、心理社会评估3.1 心理状态评估：通过与患者的交流和观察，了解患者的情绪状态、心理压力等，为患者提供相应的心理支持和护理措施。
3.2 家庭支持评估：了解患者的家庭情况、家庭支持体系等，以便在护理过程中与家属进行有效的沟通和合作。
3.3 社会资源评估：评估患者的社会资源、经济状况等，为患者提供相应的社会支持和帮助。
四、功能评估4.1 活动能力评估：评估患者的日常生活活动能力，包括自理能力、行走能力、排便排尿能力等，以便制定相应的康复护理计划。
4.2 感知觉评估：评估患者的感知觉功能，包括视觉、听觉、触觉等，以便提供适当的护理环境和帮助。
4.3 认知评估：评估患者的认知能力，包括记忆、注意力、思维等，以便制定个性化的护理计划和康复训练方案。
五、护理需求评估5.1 疾病教育需求评估：了解患者对自身疾病的了解程度，以及对疾病治疗和护理的需求，提供相应的健康教育和指导。
护理记录单的书写
• （10）皮肤情况。根据患者皮肤出现的异常情况 选择填写，如压疮、出血点、破损、水肿等。 • （11）静脉置管。根据患者置管情况填写，如静 脉置管、留置针、CVC等，并注明静脉置管的部 位。如静脉置管通畅、无脱管、穿刺处敷料干燥、 局部无红肿或其他异常的情况时，用“N”表示； 如有特殊变化或发生异常情况时应在相应的栏内 简明描述，如“穿刺”、“拔管”、“外渗”、 “堵塞”、“红肿”等，并在其他栏内如实描述 其异常表现、外渗的面积及护理措施。
• 5，基本情况评估: • （1）意识状态：嗜睡，模糊，昏睡，昏迷等。 • （2）体位：凡是评估为被迫体位的，需描述具体 的被迫体位。 • （3）皮肤黏膜：“其他”栏目可填写手术切口， 疤痕等。 • （4）饮食：凡选择治疗饮食的，需具体描述。 • （5）过敏史：“其他”栏目可写花粉，油漆过敏 等。
（12）导管及引流管： • 项目栏内应注明导管及引流管的名称，如腹腔、 胸腔、腋下、胸壁、胃管、尿管等，观察的内容 应包括固定、通畅、颜色、性质、量等，所有项 目均无异常情况或变化时，用“N”表示，其中 任何一项异常均不能用“N”表示。如发生异常 情况或有变化时，应在相应栏内简明描述，如 “置管”、“拔管”、“带入”，“堵塞”或 “出血”等，在其他栏内简要描述程度或异常表 现，并记录处理措施。如“腹腔”或“胸腔”引 流管有多根时应注明编号，并分别记录引流液的 量、颜色和形状。
• 6，跌倒风险评估: • （1）慢性病：“其他”栏应描写具体疾病名称。 • （2）其他:对以上未涉及内容的补充，如：眩晕， 下肢无力，中风病史等。
• 7，疼痛评估: • （1）疼痛者，应具体描述部位及进行疼痛评分。 • （2）疼痛程度：0分：无痛；1∽3分：轻微痛， 可忍受，能正常生活，睡眠；4∽6分：比较痛， 轻度影响睡眠，需要止痛药；7∽9分：非常痛， 影响睡眠，需要用麻醉止痛剂；10分：剧痛，影 响睡眠较重，伴有其他症状或被动体位。
入院护理评估单
入院护理评估单
标题：入院护理评估单
引言概述：入院护理评估单是医疗机构对患者进行全面评估和记录的重要工具，通过评估单可以全面了解患者的健康状况、病史和需求，为制定个性化的护理计划提供依据。
一、患者基本信息
1.1 患者姓名、性别、年龄等基本信息
1.2 家庭联系人及联系方式
1.3 入院时间及入院途径
二、生理状况评估
2.1 生命体征：包括体温、脉搏、呼吸、血压等
2.2 体重、身高、体质指数等身体测量数据
2.3 皮肤状况、黏膜颜色、水肿等外观特征
三、病史及诊断情况
3.1 现病史：主诉、发病时间、症状表现等
3.2 既往病史：包括手术史、疾病史、过敏史等
3.3 诊断情况：确诊疾病、医嘱治疗方案等
四、护理需求评估
4.1 生活自理能力评估：包括饮食、洗漱、排泄等
4.2 疼痛评估：疼痛程度、疼痛类型、疼痛缓解措施等
4.3 安全评估：跌倒风险、压疮风险、自杀风险等
五、心理社会评估
5.1 心理状态评估：焦虑、抑郁、恐惧等情绪状态
5.2 家庭及社会支持评估：家庭情况、社会资源等
5.3 沟通需求评估：语言沟通、文化背景等特殊需求
结论：入院护理评估单是护理工作的重要基础，通过全面评估患者的生理、病史、护理需求和心理社会状况，可以为患者提供个性化的护理服务，确保患者得到最佳的医疗护理。
护理人员应当认真填写评估单，及时更新评估信息，保证护理工作的科学性和有效性。
住院患者护理评估单书写规范
住院患者跌倒风险护理评估
住院患者跌倒风险护理评估要求： 1、成人跌倒风险评估表：总分≤24 分为无风险， 25～
住院患者护理评估单书写规范
1.目的 2.范围
3.定义
4.内容：①.住院患者护理评估范围
②.住院患者护理评估人员资质 ③.住院患者各种护理评估单书写规范 ④.住院患者发生以下情况需上报的项 目 ⑤.评估单填写的具体内容
目的
确保对住院患者进行及时准确的评估，全面了解患者的基
本情况、掌握患者的护理需求，制订出适合于患者的护理 计划，使患者得到满意的护理服务。
住院患者压疮风险护理评估
住院患者压疮护理评估要求： 1.评分在15-18分为低危,13-14分为中危,10-12分为高危,
≤9分为极高危。其中强迫体位患者自动列入高危患者。
2. 18分作为预测有压疮发生危险的诊断界值,评分≤18分
须建立（压疮危险评估表），并采取预防压疮的措施。评 分≤12分以下高危、极高危患者床头悬挂“防压疮” 标 识，同时根据情况采取预防压疮的措施。
范围
全院护理人员。
定义
患者护理评估：是指通过询问患者身体情况、跌倒风险、 专科护理需求等手段，对患者的护理需求、疾病严重程度 等做综合分析评价，以指导下一步对患者的护理计划。
住院患者护理评估范围
①住院患者入院评估、 ②住院患者压疮风险评估、 ③住院患者跌倒风险评估、 ④住院患者非计划性拔管风险评估、 ⑤住院患者静脉血栓栓塞症（ VTE）风险评估、 ⑥住院患者疼痛评估、
3.患者转科时，压疮评估表单随病历一并移交转往护理单
住院病人首次护理评估单
）
象。 拘急所致。 晦 其温 。 两颧潮红—→阴虚阳亢 如肺结核病人（血热促成皮肤络脉充盈） 白光白—→阳气不足 阳虚（阳气不足，气血运行无力，不能上荣于面 苍 白—→气血虚 若暴病面色苍白，常为阳气暴脱，血行迟滞之征 如面色苍白，腹痛剧烈或寒栗,多因阴寒凝滞，经脉 暗（黑色）—→尿毒症病人 （肾阳虚衰，则水寒阴盛，经脉失 养而拘急，血行不畅，故见黑色）
一、四诊检查
1 2
望 诊 闻 诊
3
4
问 诊
切 诊
（一）望诊
望神：□有神 □萎靡 □倦怠 □烦躁 □嗜睡
□昏迷 □恍惚 □谵妄 □其他
有神：两目灵活明亮有神，面色荣润表情
自然，
体态正常反应灵敏，言语清晰
意识清楚。
谵妄：指意识不清的病人说胡话，狂躁乱
（一）望诊
面色：□如常 □红润 □两颧潮红 □白光白 □苍白 □萎黄 □青紫
大便：□正常 □溏薄 □秘结 □柏油便 □便中带血 □完谷不化 □失禁 □造瘘 □其他 _______ 小便：□正常 经产：胎 □清长 产 □短赤 □浑浊 □尿中带血 人流 自然流产 □淋漓不尽 □尿失禁 经带 □其他_______ 其
住院病人首次护理评估单
（四）切诊
脉：□正常 □浮 □沉 □迟 □数 □弦 □滑 □涩 □洪 □细 □结代 □其他 _____ 脘腹：□正常 □胀满 □痛而喜按 □痛而拒按 □其他______
床上无诊断意义。）
（二）闻诊
• 声音：□正常 □音哑 □失音 □谵语 □呃逆 □呻吟 □语音低微 □喘息气粗 □咳声无
入院评估填写说明
护理评估表填写说明一、入院护理评估表:1、评估对象：所有新入院病人。
2、项目填写说明：1）既往史：无既往史填写“无”。
2）生命体征：准确填写入院时所测数值。
3）神志：按照病人入院当时情况准确填写，有意识障碍者，须检查瞳孔变化，并填写相应栏目。
4）自理能力：按照《Barthel指数评分表》进行评估，填写评估结果。
5）皮肤情况：压疮选项填报“高危”者，必须与“Waterlow压疮危险因素评估表”评分结果相符；对带入的压疮患者，不再填写入院评估中的“Waterlow压疮危险因素评估表”，并按“压疮管理考核标准”相关项目执行。
6）饮食：按入院医嘱填写。
7）睡眠情况：服镇静剂者，必须进行跌倒危险因素评估。
8）心理情况：通过询问、观察，综合评价后填写结果。
3、特殊说明：新病人入院评估一般在当班完成，最长不超过24小时；危重病人必须在当班完成。
二、Waterlow压疮危险因素评估表：1、评估对象：符合下列任意一条者必须评估：1）年龄≥70岁；2）神志评价为意识模糊及以上程度者；3）肢体活动评价为无力或障碍者；4）营养状况差；5）低蛋白水肿；6）危重病人；7）恶液质；8）高度衰弱；9）大小便失禁；10）皮肤状况差2、项目填写说明：1）营养状况栏：“不确定”指病人不了解消瘦前体重，但感觉体重明显下降；2）运动能力栏：①“限制的”：指术后病人短期内未苏醒、行肢体手术或肢体活动受限的病人；②“卧床”：指绝对卧床休息的病人；③“轮椅”:此项可忽略不计；3、特殊说明：1)再次评估时间为：手术时间>2小时、发生病情变化、高危压疮/压疮病人转科、使用镇静剂以及强迫体位严格限制翻身的病人及时进行评估；2)评分为“0”的项目填写“0”；3）“压疮管理考核标准”相关内容：评分>10分<20分（内科系统科室≤15分），在“压疮统计本”上登记并通过“班情交接记录表”进行交接；评分>15分在“科室危重及高风险患者护理质量日常监测指标表”上登记并重点交接；评分≥20分（内科系统科室>15分），除在“压疮统计本”上登记，通过“班情交接记录表”进行交接外，还应填写“Waterlow压疮危险因素及压疮评估登记表”（简称“登记表”）一式两份，一份留科室，一份上报护理部；虽评分<20分，但压疮风险较大者按分值≥20分要求执行。
护理评估书写标准
******医院护理评估书写标准住院患者须知1.入院即填写，转科无需重新填写，内容由办理入院护士填写。
2.患者签字与关系人签字填写一处即可，关系人签字需注明关系。
住院患者首次护理评估单1.眉栏部分填写完整，字迹清晰。
2.入院即评估，转科患者无需重新评估。
3.首次护理评估由当班责任护士完成。
4.各评估项目填写完整，在相应的“□”内划“√”。
5.风险评估处以各类风险评估单评分标准为准，如需填写风险评估表，则在相应的“□”内划“√”。
住院患者日常生活活动评估1.眉栏部分填写完整，字迹清晰。
2.在相应评估项目的空格内直接填写分数，不能划“√”。
3.自理能力等级与评分结果告知医生在相应的空格内划“√”。
4.评估标准：（1）入院、转科即评估，由当班责任护士完成；（2）无需依赖（100分）、轻度依赖（61-99分）评估一次即可，无需再次评估；（3）评分41-60分为中度依赖，需每周评估一次；（4）评分≤40分为重度依赖，需每天评估一次；（5）病情变化随时评估。
住院病人健康教育路径记录单1.眉栏部分填写完整，字迹清晰。
2.住院病人健康教育路径记录单由当班责任护士自行完成，评价时间在宣教指导24-72小时内完成。
3.指导时间与评价时间书写格式为：年、月、日。
4.责任人均为手写签名。
5.转科患者需再次指导并记录。
Braden压疮评估量表1.眉栏部分填写完整，字迹清晰。
2.在相应评估项目的空格内直接填写分数，不能划“√；总得分处写明所得总分；评估者处由评估护士签字；家属签字处由患者或家属签字。
3.护理措施：（1）根据所评估的风险，选择相应的护理措施，在空格内划“√”；（2）采取护理措施得当，与实际相符；（3）责任护士与审核者签字处由当班责任护士与护士长手写签字。
4.评估标准：（1）入院，转科即评估，由当班责任护士完成；（2）评分≤17分填写Braden压疮评估量表；（3）评分15-17分，提示有轻度危险，压疮多为Ⅰ度，需每周评估一次；（4）评分12-14分，提示有中度危险，压疮深度多为Ⅰ-Ⅱ度，需每周评估两次；（5）评分<12分，预示有高度危险，压疮深度多为Ⅱ度以上，需隔日评估，并签署压疮风险评估告知书；（6）评估≤9分，为极高危，需每天评估；（7）病情变化随时评估。
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住院患者首次护理评估单填写说明
1、住院患者首次护理评估单是指患者入院后由责任护士或值班护士书写的第一次护理过程记录，应当在患者入院后4小时内完成。
2、凡栏目前面有“□”，应当根据评估结果，在相应“□”内打“√”；有横线的地方，根据评估结果填写具体的内容。
3、年龄为实足年龄。
4、门（急）诊诊断：指患者在住院前，由门（急）诊接诊医师在住院证上填写的门（急）诊诊断。
（本院按照肛肠镜检查结果填写）
5、基本情况评估
（1）意识状态：“嗜睡”指持续睡眠状态，能被语言或轻刺激唤醒，醒后能正确回答问题，但很快又入睡；“模糊”程度较嗜睡深，表现为思维和语言不连贯，对时间、地点、人物的定向能力完全或部分障碍，可有错觉、幻觉、躁动不安、谵妄或精神错乱；“昏睡”指熟睡状态，不易唤醒，对强刺激可被唤醒，醒后答非所问，很快进入熟睡状态；“昏迷”严重意识障碍，意识大部分或完全丧失。
（2）体位：凡是评估为被迫体位的，需描述具体的被迫体位，如：端坐位、侧卧位等；列举项目以外的被迫体位填写在其他栏内。
（3）皮肤黏膜：评估皮肤黏膜异常，除选择正确的类别外，还应在后面的横线上描述具体部位、范围、程度等；“其他”栏目可填写手术切口、疤痕等
（4）饮食：凡选择治疗饮食者，需具体描述，如：高热能饮食、高蛋白饮食、低蛋白饮食、低脂肪饮食、低胆固醇饮食、低盐饮食、无盐低钠饮食、高纤维素饮食、少渣饮食等。
（5）过敏史：有过敏史者，应在其后的括号内红笔填写具体的药物或食物名称，如：青霉素、普鲁卡因、鱼、虾等；“其他”栏目可填写花粉、油漆等过敏。
6、跌倒风险评估
（1）慢性病：选项以外的需在“其他”栏内描写具体的疾病名称。
（2）其他：对以上评估未涉及内容的补充，如：眩晕、末梢感觉障碍、下肢无力、中风病史等。
7、疼痛评估
（1）疼痛者，应具体描述部位及进行疼痛程度评分。
（2）疼痛程度：(0分：无痛；1～3分：轻微痛，可忍受，能正常生活、睡眠；4～6分：比较痛，轻度影响睡眠，需用止痛药；7～9分：非常痛，影响睡眠，需用麻醉止痛剂；10分：剧痛，影响睡眠较重，伴有其他症状或被动体位。
)
8、其他：指在“住院患者首次护理评估单”中未被列入，但与患者身体情况及疾病相关的内容，如：无名氏、急救“120”护送入院不能自己叙述病情者应在此栏目内注明具体情况。