手术协议书
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邯郸大山医院手术同意书
患者姓名：▁▁▁▁▁▁▁ 性别：▁▁▁ 年龄：▁▁▁
地址及电话：▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁
目前诊断（初步诊断）：
▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁拟定手术：
▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁术中和术后可能出现的并发症、手术风险向病人或亲属说明如下：
▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁本人系病人（或受病人委托的代理人），（病人）因患
▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁疾病，需治疗。经医师向我交代各种治疗方案的优、缺点后，我决定接受/拒绝手术治疗，并承担相应的风险和后果。
医师签名：▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁
▁▁▁▁年▁▁▁▁月▁▁▁▁日病人（或代理人）签名：▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁
▁▁▁▁年▁▁▁▁月▁▁▁▁日